中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試講解脾胃病癥

1、第三單元脾胃病證胃痛【要點一】胃痛的概念胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。【要點二】胃痛的病因病機（一）病因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛。（二）病機基本病機胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。病位胃，及肝、脾的關(guān)系極為密切。病理因素氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。病理變化比較復(fù)雜。1.胃痛日久不愈，脾胃受損，可由實證轉(zhuǎn)為虛證。2.若因寒而痛者，寒邪傷陽，脾陽不足，可成脾胃虛寒證。3.若因熱而痛，邪熱傷陰，胃陰不足，則致陰虛胃痛。4.虛證胃痛又易受邪，如脾胃虛寒者易受寒邪。5.脾胃氣虛又可飲食停滯，出現(xiàn)虛實夾雜證?！疽c三】胃痛的診斷及類證鑒別診斷要點1.上腹近心窩處

2、胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。2.常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。3.發(fā)病特點：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史。發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。【要點三】胃痛的診斷及類證鑒別類證鑒別1.胃痛及真心痛 真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證，多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急。而胃痛多表現(xiàn)為脹痛、刺痛、隱痛，有反復(fù)發(fā)作史，一般無放射痛，伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃證候。2.胃痛及脅痛 脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱

3、惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吞腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。3.胃痛及腹痛 腹痛是以胃脘部以下、恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區(qū)別的。但胃處腹中，及腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別?！疽c四】西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷及鑒別1.急性胃炎（1）癥狀：上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀。 （2）體征：上腹壓痛、腸鳴音亢進等。（3）實驗室及其他檢查：幽門螺桿菌檢查陽性。糞便隱血試驗陽性。胃鏡檢查：發(fā)病后2448小時內(nèi)胃鏡

4、檢查，可明確診斷不同類型的胃炎。2.慢性胃炎（1）癥狀：可以出現(xiàn)上腹痛、飽脹不適，以餐后明顯；有時伴噯氣、反酸、惡心、嘔吐，少數(shù)患者有上消化道少量出血的表現(xiàn)。（2）體征：慢性胃炎除了上腹可有輕壓痛外，一般無明顯的腹部體征。（3）實驗室及其他檢查3.消化性潰瘍（1）癥狀：周期性上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀。（2）體征：潰瘍發(fā)作期上腹部可有局限性壓痛，但并無特異性，對診斷幫助不大，若并發(fā)梗阻、穿孔、出血時則出現(xiàn)重要體征。（3）實驗室及其他檢查（二）鑒別1.慢性胃炎及消化性潰瘍2.功能性消化不良及消化性潰瘍【要點五】胃痛的辨證論治辨證要點辨虛實寒熱；辨在氣在血 實痛劇，固定不移，拒

5、按，脈盛；虛痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。寒胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減；熱胃脘灼痛，喜冷惡熱。虛實疼痛日久，反復(fù)發(fā)作暴痛痛勢綿綿痛勢劇烈喜按，脈虛拒按，脈盛得食痛減食后痛甚勞倦加重，休息減輕痛而位置不移，痛無休止年高久病壯年新病攻而痛甚補而痛劇寒熱外受寒涼或過食生冷發(fā)病或加重絞痛灼痛、痛勢急迫得溫熨或飲熱湯則痛減得冷飲或冷熨而痛減口淡不渴或渴飲而不欲咽口干渴或口苦初病在氣，久病在血。在氣有氣滯、氣虛之分。氣滯脹痛，或涉及兩脅，或兼見噯氣頻頻，疼痛及情志因素顯著相關(guān)；氣虛脾胃氣虛，胃脘隱痛或空腹痛顯，兼見食少、便溏、乏力等。在血疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。氣滯、氣虛血瘀脹痛或

6、涉及兩脅疼痛及情志因素顯著相關(guān)隱痛或空腹痛顯，兼見食少、便溏、乏力針刺、刀割舌質(zhì)紫暗或有瘀斑伴有噯氣伴有吐血黑便游走不定、攻沖作痛痛處固定，捫之有積塊初病在氣久病入血胃肝脾初發(fā)反復(fù)發(fā)作久病外感、飲食引起情志不遂有關(guān)勞倦則重，休息則輕脹痛、悶痛、絞痛，痛無休止胃脘脹痛，連及脅肋隱痛，饑時為甚，進食可緩噯氣，大便不爽喜太息面色萎黃，疲乏無力，脈滑脈弦脈緩【要點五】胃痛的辨證論治治療原則基本原則理氣和胃（通降）止痛審證求因，從廣義的角度去理解和運用“通”法，如散寒、消食、疏肝、泄熱、化瘀、清肝、除濕、祛暑、理氣、養(yǎng)陰、益氣、溫陽等，總以開其郁滯、調(diào)其升降為目的，這樣才能把握住“胃以通為補"

7、的靈魂，靈活應(yīng)用“通”法。適當+辛香理氣之品1.寒邪客胃證證候主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。證機概要：寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機阻滯。治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方：香蘇散合良附丸加減。常用藥：高良姜、香附、吳茱萸、烏藥、陳皮、木香等。加減：1.兼見惡寒、身熱等風(fēng)寒表證加蘇葉、藿香等以疏散風(fēng)寒；2.兼見胸脘痞悶，胃納呆滯，噯氣或嘔吐等寒夾食滯加枳實、神曲、雞內(nèi)金、制半夏、生姜等以消食導(dǎo)滯，降逆止嘔；3.寒邪郁久化熱，寒熱錯雜用半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱并調(diào)。2.飲食傷胃證證候主癥：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐

8、后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。證機概要：飲食積滯，阻塞胃氣。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。代表方：保和丸加減。常用藥：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、半夏、陳皮、連翹等。加減：1.脘腹脹甚加枳實、砂仁、檳榔等以行氣消滯；2.胃脘脹痛而便閉者，可合用小承氣湯或改用枳實導(dǎo)滯丸（大黃 枳實 黃芩 黃連 神曲 白術(shù) 茯苓 澤瀉）以通腑行氣；3.胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥、便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。3.肝氣犯胃證證候主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。證機概要：肝氣郁結(jié)，橫

9、逆犯胃，胃氣阻滯。治法：疏肝解郁，理氣止痛。代表方：柴胡疏肝散加減（四逆散+川芎、香附、陳皮）常用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、佛手、甘草等。加減：1.如胃痛較甚加川楝子、延胡索以加強理氣止痛；2.痛勢急迫，嘈雜吐酸，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱之證改用化肝煎（化肝煎丹梔，青陳貝芍瀉）或丹梔逍遙散加左金丸以疏肝泄熱和胃。此時理氣藥應(yīng)選擇香櫞、佛手、綠萼梅等理氣而不傷陰的解郁止痛藥。4.濕熱中阻證證候主癥：胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕熱蘊結(jié)，胃氣痞阻。治法：清化濕熱，理氣和胃。代

10、表方：清中湯加減。香附 陳皮 黑山梔 金鈴子 延胡索 炙甘草 黃連醫(yī)學(xué)心悟常用藥：黃連、梔子、半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草等。加減：1.濕偏重加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾；2.熱偏重加蒲公英、黃芩清胃泄熱；3.氣滯腹脹者加厚樸、枳實以理氣消脹；4.納呆食少者加神曲、谷芽、麥芽以消食導(dǎo)滯。6.胃陰虧耗證證候主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細數(shù)。證機概要：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當歸、川楝子、芍藥、甘草。加減：1.胃脘灼痛、嘈雜泛酸加珍珠層粉、牡蠣、海螵

11、蛸或配用左金丸以制酸；2.胃脘脹痛較劇，兼有氣滯加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛；3.陰虛胃熱加石斛、知母、黃連養(yǎng)陰清胃。5.瘀血停胃證證候主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。證機概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。代表方：失笑散合丹參飲加減。常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁。加減：1.胃痛甚加延胡索、木香、郁金、枳殼以加強活血行氣止痛之功；2.四肢不溫，舌淡脈弱，氣虛無以行血加黨參、黃芪等以益氣活血；3.若口干咽燥，舌光無苔，脈細為陰虛無以濡養(yǎng)加生地、麥冬以滋陰潤燥。7.脾胃虛寒證證候主

12、癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。證機概要：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。治法：溫中健脾，和胃止痛。代表方：黃芪建中湯加減。（黃芪+小建中湯）小建中湯桂枝 芍藥 生姜 甘草 大棗 飴糖常用藥：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗。加減：1.泛吐清水較多加干姜、制半夏、陳皮、茯苓以溫胃化飲；2.泛酸去飴糖，加黃連、吳茱萸、烏賊骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；3.胃脘冷痛，里寒較甚，嘔吐，肢冷加理中丸以溫中散寒；4. 兼形寒肢冷，腰膝酸軟附子理中湯溫腎暖脾，和胃止痛；5.無泛吐清水，無手足不

13、溫改用香砂六君子湯健脾益氣，和胃止痛。亦可用李東垣的升陽益氣法以健脾益氣，方用補中益氣湯加減，重用黃芪、黨參?！疽c六】西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療（一）急性胃炎首先應(yīng)立即祛除病因，停用非留體消炎藥，給予流質(zhì)或軟食，嚴重嘔吐者應(yīng)禁食。（二）慢性胃炎1.一般措施2.抗菌治療3.保護胃黏膜4.對癥處理（三）消化性潰瘍1.一般治療適當休息，合理飲食，注意調(diào)節(jié)情緒。2.根除幽門螺桿菌（）3.抑制胃酸分泌4.保護胃黏膜5.非留體類抗炎藥相關(guān)潰瘍的治療6.外科治療【要點七】胃痛的預(yù)防調(diào)護了解【A2型題】患者胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。治方應(yīng)

14、首選A.血府逐瘀湯 B.桃紅四物湯 C.桃仁紅花煎 D.芍藥甘草湯 E.失笑散合丹參飲  正確答案E痞滿【要點一】痞滿的概念 痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本節(jié)主要討論以胃脘部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。【要點二】痞滿的病因病機（一）病因感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等。（二）病機病機關(guān)鍵中焦氣機不利，脾胃升降失職?；静∥晃?，及肝、脾關(guān)系密切。病理性質(zhì)虛實兩端。實即實邪內(nèi)阻（食積、痰濕、外邪、氣滯等），虛為脾胃虛弱（氣虛或陰虛）。痞滿常及中虛不運、升降無力有關(guān)，脾胃虛弱，易

15、招致病邪內(nèi)侵，形成虛實夾雜、寒熱錯雜之證?！疽c三】痞滿的診斷及類證鑒別診斷要點1.以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點。2.發(fā)病緩慢，時輕時重，反復(fù)發(fā)作，病程漫長。3.多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發(fā)?！疽c三】痞滿的診斷及類證鑒別類證鑒別1.痞滿及胃痛 兩者病位同在胃脘部，且常相兼出現(xiàn)。胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢多急，壓之可痛。胃痞起病較緩，壓無痛感。2.痞滿及鼓脹 兩者均為自覺腹部脹滿的病證。鼓脹以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主癥。胃痞以自覺滿悶不舒、外無脹形為特征。鼓脹發(fā)于大腹，胃痞則在胃脘。鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻

16、按之柔軟。3.痞滿及胸痹 胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內(nèi)外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。而胃痞則以脘腹?jié)M悶不舒為主癥，多兼飲食納運無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現(xiàn)。4.痞滿及結(jié)胸 兩者病位皆在脘部，然結(jié)胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃脘，以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點。【要點四】痞滿的辨證論治辨證要點 首辨虛實；次辨寒熱1.首辨虛實實痞痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實有力。虛痞饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無力。2.次辨寒熱寒痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀。熱痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃

17、，脈數(shù)?！疽c四】痞滿的辨證論治治療原則基本法則調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿。實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜補消并用。扶正健脾益胃，補中益氣，或養(yǎng)陰益胃。祛邪消食導(dǎo)滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕?！疽c四】痞滿的辨證論治證治分類1.飲食內(nèi)停證2.痰濕中阻證3.濕熱阻胃證4.肝胃不和證5.脾胃虛弱證6.胃陰不足證1.飲食內(nèi)停證證候主癥：脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。證機概要：飲食停滯，胃腑失和，氣機壅塞。治法：消食和胃，行氣消痞。代表方：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子、制半夏、陳皮、茯苓、連翹等。加減：（1）若食積較重者

18、，可加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以消食；（2）脘腹脹滿者，可加枳實、厚樸、檳榔等理氣除滿；（3）脾虛便溏者，加白術(shù)、扁豆等健脾助運，化濕和中，或用枳實消痞丸 （智識小痞 曲身拾桿絆住 令將謊破） 麥芽曲 人參 枳實 炙甘草 半夏曲 白術(shù) 茯苓 干姜 黃連 厚樸 消除痞滿，健脾和胃。2.痰濕中阻證證候主癥：脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。證機概要：痰濁阻滯，脾失健運，氣機不和。治法：除濕化痰，理氣和中。代表方：二陳平胃湯加減。常用藥：制半夏、蒼術(shù)、藿香、陳皮、厚樸、茯苓、甘草等。 加減：（1）痰濕盛而脹滿甚者，可加枳實、紫蘇梗、桔梗等，或合用

19、半夏厚樸湯加強化痰理氣作用。半瞎后婆，服下粕酥漿茯苓、半夏、厚樸、蘇葉、生姜（2）痰濕郁久化熱而口苦、舌苔黃者，改用黃連溫膽湯。3.濕熱阻胃證證候主癥：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕熱內(nèi)蘊，困阻脾胃，氣機不利。治法：清熱化濕，和胃消痞。代表方：瀉心湯合連樸飲加減。常用藥：大黃、黃連、黃芩、厚樸、石菖蒲、制半夏、蘆根、梔子、豆豉等。 加減：（1）若惡心嘔吐明顯者，加竹茹、生姜、旋覆花以止嘔；（2）納呆不食者，加雞內(nèi)金、谷芽、麥芽以開胃導(dǎo)滯；（3）寒熱錯雜，用半夏瀉心湯苦辛通降。伴俠寫信 親人早降下草簾黃芩 人參 大棗 干姜 半夏 炙甘草

20、黃連4.肝胃不和證證候主癥：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。證機概要：肝氣犯胃，胃氣郁滯。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳術(shù)丸加減。常用藥：香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、梔子、枳實、白術(shù)、荷葉等。加減：（1）氣郁明顯，脹滿較甚，改用五磨飲子加減以理氣導(dǎo)滯消脹；（2）郁而化火，口苦而干者，可加黃連、黃芩瀉火解郁；（3）噯氣甚者，加竹茹、沉香和胃降氣。實痞用藥宜忌治療實痞，常用辛溫燥濕之品，用量太過易傷胃陰；濕熱蘊結(jié)或肝氣郁久均易化火傷陰用砂仁、厚樸、陳皮、法半夏等辛燥藥治療時，謹防用藥太過，傷及胃陰。5.脾胃虛弱證證候主癥：脘腹?jié)M

21、悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。證機概要：脾胃虛弱，健運失職，升降失司。治法：補氣健脾，升清降濁。代表方：補中益氣湯加減。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草、升麻、柴胡、當歸、陳皮等。加減：1.四肢不溫，陽虛明顯者，加制附子、干姜溫胃助陽，或合理中丸以溫胃健脾；2.舌苔厚膩，濕濁內(nèi)蘊者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹。6.胃陰不足證證候主癥：脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)。證機概要：胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，和降失司。治法：養(yǎng)陰益胃，調(diào)中消痞。代表方：益胃湯加減。常用藥：生地、

22、麥冬、沙參、玉竹、冰糖、香櫞等。加減：（1）若津傷較重者，可加石斛、花粉等以加強生津；（2）腹脹較著者，加枳殼、厚樸花理氣消脹；（3）食滯者加谷芽、麥芽等消食導(dǎo)滯；（4）便秘者，加火麻仁、玄參潤腸通便?！疽c五】預(yù)防調(diào)護1.患者應(yīng)節(jié)制飲食，勿暴飲暴食，同時飲食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及生冷之品。2.注意精神調(diào)攝，保持樂觀開朗，心情舒暢。3.慎起居，適寒溫，防六淫，注意腹部保暖。4.適當參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。脾胃病證嘔吐【要點一】嘔吐的概念 嘔吐是指胃失和降，氣逆于上；迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔。臨床嘔及吐常同時發(fā)生，故合稱為

23、嘔吐。【要點二】嘔吐的病因病機（一）病因外邪犯胃、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、病后體虛。（二）病機病機總為胃失和降，胃氣上逆。病變臟腑胃，還及肝、脾有密切的關(guān)系。病理表現(xiàn)不外虛實兩類。實證外邪、食滯、痰飲、肝氣邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調(diào)，氣逆作嘔。虛證脾胃氣陰虧虛，運化失常，不能和降。其中又有陽虛、陰虛之別。一般初病多實，若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實轉(zhuǎn)虛。亦有脾胃素虛，復(fù)因飲食所傷，而出現(xiàn)虛實夾雜之證。【要點三】嘔吐的診斷及類證鑒別診斷要點1.嘔吐食物、痰涎、水液等，或干嘔無物。初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味。久病嘔吐，時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。常兼有胃痛、痞滿、腹痛、呃逆

24、、噯氣、惡心、納呆、泛酸嘈雜等胃腸癥狀。2.新病邪實，嘔吐頻頻，常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴精神萎靡、倦怠、面色萎黃、脈弱無力等癥。3.起病或急或緩，常先有惡心欲吐之感，常有飲食不節(jié)，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史?；蛞蚴褂没瘜W(xué)藥物、誤食毒物而致。【要點三】痞滿的診斷及病證鑒別類證鑒別1.嘔吐及反胃 同屬胃部的病變。病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現(xiàn)。反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出物多為未消化之宿食，嘔吐量較多，吐后即感舒適。嘔吐有感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和胃虛失和的不同，往往吐無定時，或輕或重，吐出物為

25、食物或痰涎清水，嘔吐量或多或少。反胃：胃或食管內(nèi)容物返流到口腔，不伴有惡心，亦不費力。若返流物有膽汁則有苦味。混有胃酸則有酸味，亦稱返酸。反胃 嘔吐病機：脾胃虛寒，胃中無火難于腐熟，食入不化 邪氣干擾或胃虛失和 臨床：食飲入胃，滯停胃中，表現(xiàn)：良久盡吐，吐后轉(zhuǎn)舒。朝食暮吐，暮食朝吐 有聲有物，惡心常作為嘔吐的前驅(qū)癥狀。實者食入即吐，或不食亦吐，無規(guī)律。虛者時吐時止或干嘔惡心，多吐當日之食 2.嘔吐及噎膈 兩者皆有嘔吐的癥狀。嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食梗噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預(yù)后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預(yù)后

26、欠佳?！疽c四】嘔吐的辨證論治辨證要點1.首辨可吐不可吐 2.次辨虛實 3.再辨嘔吐物 降逆止嘔為治療嘔吐的正治之法。但人體在應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下會出現(xiàn)保護性的嘔吐，使胃內(nèi)有害物質(zhì)排出體外，不需要運用止吐的方法。如胃有痰飲、食滯、毒物、癰膿等有害之物發(fā)生嘔吐時，不可見嘔止嘔，當使邪有出路。甚至當嘔吐不暢時，尚可用探吐之法，切不可降逆止嘔，以免留邪。2.次辨虛實實證嘔吐起病較急，病程較短，發(fā)病因素明顯，多為感受外邪、傷于飲食、情志失調(diào)等，嘔吐量較多，吐出物多酸臭，形體壯實，脈多實而有力；虛證嘔吐起病較緩，病程較長，或表現(xiàn)為時作時止，發(fā)病因素不甚明顯，吐出物不多，無酸臭，常伴精神疲乏，倦怠乏力，脈弱無力

27、等癥。3.再辨嘔吐物嘔吐有寒、熱、虛、實之別，詳審嘔吐物的性狀及氣味，有助辨證。嘔吐物酸腐量多，氣味難聞食積內(nèi)腐；嘔吐苦水、黃水膽熱犯胃；嘔吐酸水、綠水肝氣犯胃；嘔吐濁痰涎沫痰飲中阻；嘔吐清水脾中虛寒；泛吐少量黏沫胃陰不足?！疽c四】嘔吐的辨證論治治療原則治療原則和胃降逆實證祛邪和胃降逆 用藥應(yīng)主辛通苦降祛邪解表、消食、化痰、解郁虛證扶正降逆止嘔扶正健運脾胃、益氣溫通、滋養(yǎng)胃陰、柔潤和降。虛實夾雜適當兼顧+和胃降逆審其標本緩急主次而治。嘔吐患者一般飲食不馨，脾運不健，更是惡于藥味，因此施藥時應(yīng)盡量選用芳香悅脾之品，以求藥食盡入而不拒。【要點四】嘔吐的辨證論治證治分類1.外邪犯胃證2.食滯內(nèi)停證

28、3.痰飲內(nèi)阻證4.肝氣犯胃證5.脾胃氣虛證6.脾胃陽虛證7.胃陰不足證1.外邪犯胃證證候主癥：突然嘔吐，胸脘滿悶，發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。證機概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。治法：疏邪解表，化濁和中。代表方：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術(shù)、茯苓、生姜等。加減：（1）伴見脘痞噯腐，飲食停滯者，可去白術(shù)，加雞內(nèi)金、神曲以消食導(dǎo)滯；（2）如風(fēng)寒偏重，癥見寒熱無汗，頭痛身楚，加荊芥、防風(fēng)、羌活祛風(fēng)寒，解表邪；（3）兼氣機阻滯，脘悶腹脹者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。2.食滯內(nèi)停證證候主癥：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結(jié)，舌苔厚膩，脈

29、滑實。證機概要：食積內(nèi)停，氣機受阻，濁氣上逆。治法：消食化滯，和胃降逆。代表方：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、連翹等。加減：肉食山楂；米食谷芽；面食萊菔子，麥芽；食物中毒燒鹽方探吐。3.痰飲內(nèi)阻證候主癥：嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。證機概要：痰飲內(nèi)停，中陽不振，胃氣上逆。治法：溫中化飲，和胃降逆。代表方：小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥：半夏、生姜、茯苓、白術(shù)、甘草、桂枝。4.肝氣犯胃證候主癥：嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌淡紅，苔薄，脈弦。證機概要：肝氣不疏，橫逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理氣，和胃降逆。代表方：四七湯加減。半瞎后婆，服下粕

30、酥漿茯苓、半夏、厚樸、蘇葉、生姜常用藥：蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗。加減：1.胸脅脹滿疼痛較甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁。2.嘔吐酸水，心煩口渴，宜清肝和胃，辛開苦降，可酌加左金丸及山梔、黃芩等。3.兼見胸脅刺痛，或嘔吐不止，舌有瘀斑者，加桃仁、紅花等活血化瘀。5.脾胃氣虛證候主癥：食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，胸脘痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。證機概要：脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆。治法：健脾益氣，和胃降逆。代表方：香砂六君子湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁。6.脾胃陽虛證候主癥：飲食稍多即吐，時作時止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖惡寒

31、，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。證機概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。治法：溫中健脾，和胃降逆。代表方：理中湯加減。常用藥：人參、白術(shù)、干姜、甘草。久嘔不止，嘔吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖，脈沉細，可加制附子、肉桂等溫補脾腎之陽。7.胃陰不足證候主癥：嘔吐反復(fù)發(fā)作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈細數(shù)。證機概要：胃陰不足，胃失濡潤，和降失司。治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔。代表方：麥門冬湯。（邁門動桿 下人遭驚動）常用藥：甘草、半夏、人參、大棗、粳米、麥冬。【要點五】嘔吐的預(yù)防調(diào)護1.起居有常，生活有節(jié)，避免風(fēng)寒暑濕穢濁之邪的入侵。2.保持心情舒

32、暢，避免精神刺激，對肝氣犯胃者，尤當注意。3.飲食調(diào)理。脾胃素虛，飲食不宜過多，勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥物。4.嘔吐不止，應(yīng)臥床休息，密切觀察病情變化。盡量選擇刺激性、氣味小的藥物，否則隨服隨吐，更傷胃氣。服藥方法，應(yīng)少量頻服為佳，以減少胃的負擔(dān)。根據(jù)病人情況，以熱飲為宜，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒難下，逆而復(fù)出?！続2型題】患者，男性，40歲，午后突然出現(xiàn)嘔吐，多為清水痰涎，脘悶不食，不思飲食，舌淡，苔白膩，脈滑。此時最佳的方劑是（ ） A.理中湯B.香砂六君子湯 C.溫脾湯 D.小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯 E.小半夏湯合茯苓湯   正確答案D【B型題】A.藿香正氣散加

33、荊芥、防風(fēng)B.藿香正氣散加木香、枳殼C.藿香正氣散去白術(shù)，加雞內(nèi)金、神曲D.新加香薷飲E.黃連解毒湯1.外邪犯胃之嘔吐，若伴見脘痞噯腐，飲食停滯者，治療方宜（）   正確答案C 2.外邪犯胃之嘔吐，若風(fēng)寒偏重，寒熱無汗，治療方宜（）   正確答案A 3.外邪犯胃之嘔吐，若兼氣機阻滯，脘悶腹脹者，治療方宜（）   正確答案B噎膈【要點一】噎膈的概念噎膈是指吞咽食物梗噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨出現(xiàn)，而又每為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱?！疽c二】噎膈的病因病機（

34、一）病因七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病年老。（二）病機病位食道，屬胃所主，病變臟腑及肝、脾、腎有關(guān)。 基本病機脾、胃、肝、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致津枯血燥，氣郁、痰阻、血瘀互結(jié)，而致食管干澀，食管、賁門狹窄。病理因素氣、痰、瘀。病理性質(zhì)本虛標實。初期以標實為主，由痰氣交阻于食道和胃，故吞咽之時梗噎不順，格塞難下，繼則瘀血內(nèi)結(jié)，痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)，胃之通降阻塞，上下不通，因此飲食難下，食而復(fù)出。久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病由標實轉(zhuǎn)為正虛為主，病情由輕轉(zhuǎn)重。如陰津日益枯槁，胃腑失其濡養(yǎng)，或陰損及陽，脾胃陽氣衰敗，不能輸化津液，痰氣瘀結(jié)倍甚，多形成虛實夾雜之候?！疽c三】噎膈的診斷及類證鑒別診斷依據(jù)

35、1.輕癥患者主要為胸骨后不適，呈燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。2.重癥患者見持續(xù)性、進行性吞咽困難，咽下梗阻，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴重時伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進行性消瘦。3.患者常有情志不暢、酒食不節(jié)、年老腎虛等病史?！疽c三】噎膈的診斷及類證鑒別現(xiàn)代醫(yī)學(xué)范疇（拓展）食管癌、賁門癌以及賁門痙攣、食管憩室、食管炎、彌漫性食管痙攣等疾病，出現(xiàn)吞咽困難等表現(xiàn)時，可參考本病辨證論治?！疽c三】噎膈的診斷及類證鑒別類證鑒別1.噎膈及反胃 兩者皆有食入而吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽虛有寒，主要表

36、現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐。2.噎膈及梅核氣 兩者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之氣，咽中有梗塞不舒的感覺，但無吞咽困難及飲食不下的癥狀。【要點四】噎膈的辨證論治辨證要點 1.首辨虛實 2.次辨標本主次實因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，而致氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻者。新病多實，或?qū)嵍嗵撋?。吞咽困難，梗塞不順，胸膈脹痛者多實。虛因熱邪傷津，多郁多思，年老腎虛，而致津枯血燥、氣虛陽微者。久病多虛，或虛中夾實。食道干澀，飲食難下，或食入即吐者多虛。標實當辨氣滯、痰阻、血瘀三者之不同。氣結(jié)為主梗塞不舒，胸膈痞脹，噯氣則舒；血瘀為

37、主胸膈疼痛或刺痛，痛處固定不移；痰阻泛吐痰涎，胸膈滿悶。本虛多責(zé)之于陰津枯槁為主，癥見形體消瘦，皮膚干枯，舌紅干裂少津。發(fā)展至后期可見氣虛陽微之證，見面色（白光）白，形寒氣短，面浮足腫?！疽c四】嘔吐的辨證論治治療原則總的治療原則理氣開郁、化痰消瘀、滋陰養(yǎng)血潤燥。初期重在治標，治當開郁啟膈，和胃降逆，宜理氣、消瘀、化痰、降火為主；后期重在治本，宜滋陰潤燥或補氣溫陽為法。然噎膈為病，乃積漸而成，即使病處初期，陰津未必不損，故治療亦當顧護津液，辛散香燥之藥不可多用。后期津液枯槁，陰血虧損，法當滋陰補血，但滋膩之品亦不可過用，當時時顧護胃氣?！疽c四】噎膈的辨證論治證治分類1.痰氣交阻2.瘀血內(nèi)結(jié)3

38、.津虧熱結(jié)4.氣虛陽微1.痰氣交阻證候主癥：吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。證機概要：肝氣郁結(jié)，痰氣交阻，胃氣上逆。治法：開郁化痰，潤燥降氣。代表方：啟膈散加減。常用藥：郁金、砂仁殼、丹參、沙參、川貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂。2.瘀血內(nèi)結(jié)證候主癥：飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。證機概要：蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)。治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。代表方：通幽湯加減。常用藥：生地、熟地、當歸、桃仁、紅花、升麻、甘草。加

39、減：如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹以開膈降逆，隨后再服湯藥。山慈菇 紅大戟 千金子霜 五倍子 麝香 雄黃功效：化痰開竅，辟穢解毒，消腫止痛。適應(yīng)證范圍比較廣泛，其病機為感受穢惡痰濁之邪，腸胃氣機閉塞，升降失常，以致脘腹脹悶疼痛，吐瀉兼作。 3.津虧熱結(jié)證候主癥：食入格拒不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細數(shù)。證機概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤降。治法：滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。代表方：沙參麥冬湯加減。沙深埋洞，洞邊紛沙淤草桑麥冬 扁豆 天花粉 沙參 玉竹 生甘草 桑葉常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、

40、竹茹、蘆根、甘草。加減：煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱者，改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰；若食道干澀，口干咽燥，可用五汁安中飲以生津養(yǎng)胃。韭汁 牛乳 生姜汁 梨汁 藕汁 4.氣虛陽微證候主癥：水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面色（白光）白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。證機概要：脾腎陽虛，中陽衰微，溫煦失職，氣不化津。治法：溫補脾腎。代表方：補氣運脾湯加減。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗等?！疽c五】預(yù)防調(diào)護1.改變不良飲食習(xí)慣，戒煙酒，避免進燙食、吃飯?zhí)?、咀嚼不足以及喜食酸菜、泡菜等。避免食用發(fā)霉的食物，如霉花生、霉玉米。

41、管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量。加強營養(yǎng)，多食新鮮水果、蔬菜。2.及時治療食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、賁門失弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室和食管潰瘍等，防止癌變。3.加強護理，囑病人每餐進食后，可喝少量的溫開水或淡鹽水，以沖淡食管內(nèi)積存的食物和黏液，預(yù)防食管黏膜損傷和水腫。4.保持心情舒暢，適當鍛煉身體，增強體質(zhì)。【A1型題】噎膈的發(fā)病機制總屬（） A.氣、痰、食交結(jié) B.氣、痰、毒交結(jié)C.氣、痰、水交結(jié) D.氣、痰、熱交結(jié) E.氣、痰、瘀交結(jié)   正確答案E 【A2型題】患者吞咽梗阻，胸膈痞悶，情志舒暢時可稍減輕，口干咽燥，舌偏紅苔薄膩，脈弦滑。治療應(yīng)首選A

42、.通幽湯B.滌痰湯 C.溫膽湯 D.玉樞丹 E.啟膈散   正確答案E 脾胃病證呃逆【要點一】呃逆的概念呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證?！疽c二】呃逆的病因病機（一）病因飲食不當、情志不遂、體虛病后。（二）病機病位膈，關(guān)鍵臟腑在胃，還及肝、脾、肺、腎諸臟腑有關(guān)?；静C胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈。病理性質(zhì)有虛實之分。實證寒凝、火郁、氣滯、痰阻，胃失和降；虛證脾腎陽虛，或胃陰耗損等正虛氣逆。亦有虛實夾雜并見者。病機轉(zhuǎn)化決定于病邪性質(zhì)和正氣強弱?！疽c三 】呃逆的診斷及病證鑒別診斷依據(jù)1.呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲

43、，聲短而頻，不能自止為主癥，其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時間不定。2.常伴有胸膈痞悶、脘中不適、情緒不安等癥狀。3.多有受涼、飲食、情志等誘發(fā)因素，起病多較急?！疽c三 】呃逆的診斷及類證鑒別類證鑒別1.呃逆及干嘔 兩者同屬胃氣上逆的表現(xiàn)，干嘔屬于有聲無物的嘔吐，乃胃氣上逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲。呃逆則氣從膈間上逆，氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自制。2.呃逆及噯氣 兩者均為胃氣上逆，噯氣乃胃氣阻郁，氣逆于上，沖咽而出，發(fā)出沉緩的噯氣聲，常伴酸腐氣味，食后多發(fā)，及喉間氣逆而發(fā)出的呃呃之聲不難區(qū)分。【要點四】呃逆的辨證論治辨證要點1.首分虛、實、寒、熱實證呃逆聲高，氣涌有力，連續(xù)發(fā)作；虛

44、證呃逆時斷時續(xù)，氣怯聲低乏力；熱證呃聲洪亮，沖逆而出，口臭煩渴；寒證呃聲沉緩有力，得寒則甚，得熱則減。2.分清生理、病理。一時氣逆而發(fā)的暫時性呃逆，屬于生理現(xiàn)象，無需治療；若呃逆反復(fù)發(fā)作，兼次癥明顯，或出現(xiàn)在急慢性疾病過程中，則多屬病理反應(yīng)引起的呃逆，當辨證論治。【要點四】呃逆的辨證論治治療原則總由胃氣上逆動膈而成?；局畏ɡ須夂臀?、降逆止呃。寒祛寒 熱清熱 虛補虛 實瀉實在辨證的基礎(chǔ)上和胃降逆止呃。重危病證中出現(xiàn)的呃逆大補元氣，急救胃氣?！疽c四】腹痛的辨證論治證治分類1.胃中寒冷2.胃火上逆3.氣機郁滯4.脾胃陽虛5.胃陰不足1.胃中寒冷證候主癥：呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇

45、寒更甚，進食減少，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔白潤，脈遲緩。證機概要：寒蓄中焦，氣機不利，胃氣上逆。治法：溫中散寒，降逆止呃。代表方：丁香散加減。常用藥：丁香、柿蒂、高良姜、甘草。加減：1.寒氣較重，脘腹脹痛，加吳茱萸、肉桂、烏藥散寒降逆。2.寒凝食滯，脘悶噯腐，加萊菔子、制半夏、檳榔行氣降逆導(dǎo)滯。3.寒凝氣滯，脘腹痞滿，加枳殼、厚樸、陳皮以行氣消痞。4.氣逆較甚，呃逆頻作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理氣降逆。2.胃火上逆證候主癥：呃聲洪亮有力，沖逆而出，口臭煩渴，多喜冷飲，脘腹?jié)M悶，大便秘結(jié)，小便短赤，苔黃燥，脈滑數(shù)。證機概要：熱積胃腸，腑氣不暢，胃火上沖。治法：清胃泄熱，降逆止呃。代表方：竹

46、葉石膏湯加減。竹葉石高 竹動石靜夏草深竹葉 麥冬 生石膏 粳米 制半夏 炙甘草 人參常用藥：竹葉、生石膏、沙參、麥冬、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。加減：1.腑氣不通，痞滿便秘者，合用小承氣湯通腑泄熱，使腑氣通，胃氣降，呃自止。2.胸膈煩熱，大便秘結(jié)，用涼膈散攻下泄熱。兩個小侄聯(lián)合 敢擒大豬 樸硝 梔子 連翹 薄荷 炙甘草 黃芩 大黃 竹葉3.氣機郁滯證候主癥：呃逆連聲，常因情志不暢而誘發(fā)或加重，胸脅滿悶，脘腹脹滿，噯氣納減，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。證機概要：肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃氣上逆。治法：順氣解郁，和胃降逆。代表方：五磨飲子加減。（沉檳實木烏）常用藥：木香、烏藥、枳殼、沉香、檳榔、丁香、

47、代赭石。加減：1.肝郁明顯，加川楝子、郁金疏肝解郁。2.心煩口苦，氣郁化熱者，加梔子、黃連泄肝和胃。3.氣逆痰阻，昏眩惡心者，可用旋覆代赭湯加陳皮、茯苓（懸符帶者 將身遮下選干棗）生姜 人參 代赭石 半夏 旋復(fù)花 炙甘草 大棗），以順氣降逆，化痰和胃。4.氣滯日久成瘀，瘀血內(nèi)結(jié)，胸脅刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀湯加減以活血化瘀。4.脾胃陽虛證候主癥：呃聲低長無力，氣不得續(xù)，泛吐清水，脘腹不舒，喜溫喜按，面色（白光）白，手足不溫，食少乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。證機概要：中陽不足，胃失和降，虛氣上逆。治法：溫補脾胃止呃。代表方：理中丸加減。常用藥：人參、白術(shù)、甘草、干姜、吳茱萸、丁

48、香、柿蒂。加減：1.噯腐吞酸，夾有食滯，加神曲、麥芽消食導(dǎo)滯。2.脘腹脹滿，脾虛氣滯，加法半夏、陳皮理氣化濁。3.若呃聲難續(xù)，氣短乏力，中氣大虧者，加黃芪、黨參或改用補中益氣湯。4.病久及腎，腎陽虧虛，形寒肢冷，腰膝酸軟，呃聲難續(xù)，為腎失攝納，加肉桂、補骨脂、山萸肉、刀豆子補腎納氣。5.胃陰不足證候主癥：呃聲短促而不得續(xù)，口干咽燥，煩躁不安，不思飲食，或食后飽脹，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少而干，脈細數(shù)。證機概要：陰液不足，胃失濡養(yǎng)，氣失和降。治法：養(yǎng)胃生津，降逆止呃。代表方：益胃湯合橘皮竹茹湯加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、生地（+冰糖）、枇杷葉、柿蒂。加減：1.咽喉不利，陰虛火旺，胃火上炎者，加

49、石斛、蘆根以養(yǎng)陰清熱。2.神疲乏力，氣陰兩虛者，加黨參或西洋參、山藥以益氣生津。【A1型題】呃逆及干嘔、噯氣在病機上的共同點是（） A.胃氣上逆 B.寒氣上逆 C.肝胃氣逆 D.肺胃氣逆E.食積化熱上沖   正確答案A 腹痛【要點一】腹痛的概念腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證?！疽c二】腹痛的病因病機 （一）病因外感時邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及素體陽虛等可導(dǎo)致本病。（二）病機基本病機臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛"，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。發(fā)病涉及臟腑及經(jīng)脈較多肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱、胞宮等臟腑，及足三陰、足少陽、手足

50、陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈。病理因素寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質(zhì)寒、熱、虛、實四端。寒證寒邪凝注或積滯于腹中臟腑經(jīng)脈，氣機阻滯而成。熱證六淫化熱入里，濕熱交阻，使氣機不和，傳導(dǎo)失職。實證邪氣郁滯，不通則痛。虛證中臟虛寒，氣血不能溫養(yǎng)而痛。四者往往相互錯雜，或寒熱交錯，或虛實夾雜，或為虛寒，或為實熱，亦可互為因果，互相轉(zhuǎn)化。1.寒痛纏綿發(fā)作，可以寒郁化熱。2.熱痛日久，治療不當，可以轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交錯之證。3.素體脾虛不運，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實之證。4.氣滯影響血脈流通可導(dǎo)致血瘀，血瘀可影響氣機通暢導(dǎo)致氣滯。【要點三】腹痛的診斷及病證鑒別診斷依據(jù)1.凡是以胃脘以下、恥骨

51、毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，但一般不劇烈，且按之柔軟，壓痛較輕，無肌緊張及反跳痛。若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進一步辨病。2.注意及腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；寒凝肝脈痛在少腹，常牽引睪丸疼痛；膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。3.根據(jù)性別、年齡、婚況，及飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何臟何腑受病，明確病理性質(zhì)?！疽c三】腹痛的診斷及類證鑒別類證鑒別1.腹痛及胃痛 胃處腹中，及腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。2.腹痛及其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀 許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，此時的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，