冠心風(fēng)心肺心見習(xí)

1、見習(xí)何菲 女 58歲 X-075738 住-391815 勞力性心悸氣促20年余. 心尖部/6級(jí)Sm及Dm,胸骨左緣34肋間/6級(jí)Dm. 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 病變輕-中度者:可有明顯體征而無 癥狀，或只有輕度勞累后心悸； 病變較重者：心悸、疲乏、咳嗽、咯血、呼吸困難、肝大、下肢浮腫、頸靜脈怒張。心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音及震顫等。(1) 心臟輕中度增大，呈二尖瓣型；心臟輕中度增大，呈二尖瓣型；(2) 左心房增大（有左心房增大（有“定性定性”診斷意義）；診斷意義）； 二尖瓣或左房鈣化；二尖瓣或左房鈣化；(3) 肺淤血、肺循環(huán)高壓；肺淤血、肺循環(huán)高壓；(4) 右心室、右心房增大；右心室、右心房增大

2、；(5) 左心室不增大或縮小，主動(dòng)脈縮小。左心室不增大或縮小，主動(dòng)脈縮小。 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎瓣膜充血腫脹纖維蛋白 沉積瓣膜粘連、融合、鈣化瓣口狹窄； 二尖瓣狹窄左室和主動(dòng)脈血流減少縮小 左房壓力升高左房增大 肺靜脈、肺微環(huán)血管壓力升高 肺淤血 肺淤血久之, 則肺動(dòng)脈壓升高肺動(dòng)脈擴(kuò)張 右室增大 (1) 心臟輕中度增大，呈二尖瓣型；心臟輕中度增大，呈二尖瓣型；(2) 左心房增大（有左心房增大（有“定性定性”診斷意義）；診斷意義）； 二尖瓣或左房鈣化；二尖瓣或左房鈣化；(3) 肺淤血、肺循環(huán)高壓；肺淤血、肺循環(huán)高壓；(4) 右心室、右心房增大；右心室、右心房增大；(5) 左心室不增大或縮小，主動(dòng)脈縮小

3、。左心室不增大或縮小，主動(dòng)脈縮小。(1) 心臟輕中度增大，呈二尖瓣型；心臟輕中度增大，呈二尖瓣型；(2) 左心房增大（有左心房增大（有“定性定性”診斷意義）；診斷意義）； 二尖瓣或左房鈣化；二尖瓣或左房鈣化；(3) 肺淤血、肺循環(huán)高壓；肺淤血、肺循環(huán)高壓；(4) 右心室、右心房增大；右心室、右心房增大；(5) 左心室不增大或縮小，主動(dòng)脈縮小。左心室不增大或縮小，主動(dòng)脈縮小。 單純二狹表現(xiàn)單純二狹表現(xiàn) + 左室增大左室增大病理改變病理改變 瓣葉瓣葉收縮、卷曲，收縮、卷曲，瓣下瓣下鍵索、乳頭肌縮短變硬，收縮鍵索、乳頭肌縮短變硬，收縮期不能緊密閉合而產(chǎn)生關(guān)閉不全。期不能緊密閉合而產(chǎn)生關(guān)閉不全。 相當(dāng)

4、量額外血流相當(dāng)量額外血流往返于瓣膜上下，往返于瓣膜上下，兩端心腔容量負(fù)荷兩端心腔容量負(fù)荷增加而擴(kuò)張。增加而擴(kuò)張。X線片可見：肺淤血；心臟呈梨行、中度增大；雙房影、左心耳突出、心左緣四弓形成、主動(dòng)脈結(jié)正常、心尖不上翹；左側(cè)位片見心前接觸面增寬、食道左房段受壓、食道前間隙變窄X線片可見：肺淤血；心臟呈梨行、中度增大；雙房影、左心耳突出、心左緣四弓形成、主動(dòng)脈結(jié)正常、心尖不上翹；左側(cè)位片見心前接觸面增寬、食道左房段受壓、食道前間隙變窄二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 雙心房影明顯(左房向右明顯增大）（術(shù)前（術(shù)前 ） （ 換瓣術(shù)后）換瓣術(shù)后） 男 48歲 心悸氣喘十年，67年在本院做胃手術(shù)未發(fā)

5、現(xiàn)心臟病。檢查：主動(dòng)脈瓣區(qū)捫及收縮期貓喘，sm級(jí)，無DM,心尖部級(jí)sm。心超：主動(dòng)脈瓣狹窄，Bp.140/90mmHg.0.52(1). 主動(dòng)脈型心、心臟不大或經(jīng)度增大主動(dòng)脈型心、心臟不大或經(jīng)度增大;(2).左心室增大、升主動(dòng)脈左心室增大、升主動(dòng)脈(狹窄后狹窄后)擴(kuò)張，搏動(dòng)增強(qiáng)；擴(kuò)張，搏動(dòng)增強(qiáng)；(3).左心功能不全輕度左房增大及肺淤血；左心功能不全輕度左房增大及肺淤血；(4).主動(dòng)脈瓣鈣化。主動(dòng)脈瓣鈣化。瓣葉瓣葉增厚、交界粘連和增厚、交界粘連和收縮變形而形成狹窄或和關(guān)閉不全。收縮變形而形成狹窄或和關(guān)閉不全。血液通過狹窄口時(shí)，血液通過狹窄口時(shí)，形成噴射的湍流作形成噴射的湍流作用，用，。主動(dòng)脈瓣關(guān)

6、閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全( aortic insufficency , AI )(1).主動(dòng)脈型心，心臟及左室增大明顯；主動(dòng)脈型心，心臟及左室增大明顯；(2). 主動(dòng)脈升、弓部均擴(kuò)張；主動(dòng)脈升、弓部均擴(kuò)張；(3).左心功能不全；左心功能不全；(4).左室主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。左室主動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。瓣葉瓣葉增厚、交界粘連和增厚、交界粘連和收縮變形而形成狹窄或和關(guān)閉不全。收縮變形而形成狹窄或和關(guān)閉不全。關(guān)閉不全時(shí)，關(guān)閉不全時(shí)，額外血流來回于額外血流來回于。三尖瓣損害三尖瓣損害1.右房中度以上增大；右房中度以上增大；2.上腔靜脈增寬；上腔靜脈增寬；3.右房擴(kuò)張性搏動(dòng)右房擴(kuò)張性搏動(dòng)(三尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全

7、)。注： 幾乎所有病例都合并其他瓣膜損害，X線不能區(qū)別三尖瓣狹窄(tricuspid stenosis,TS)或三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid insufficency,TI)、器質(zhì)性或相對(duì)性。多種組合，多種組合，常見有：常見有：二尖瓣二尖瓣+主動(dòng)脈瓣二尖瓣二尖瓣+三尖瓣三尖瓣二尖瓣二尖瓣+主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣+三尖瓣三尖瓣瓣膜受累情況：瓣膜受累情況：狹窄或狹窄或/和關(guān)閉不全和關(guān)閉不全 當(dāng)受累瓣膜一輕一重時(shí)，當(dāng)受累瓣膜一輕一重時(shí)，X線反映受累較重者之線反映受累較重者之征象；兩者均重者表現(xiàn)為兩組瓣膜受累征象。征象；兩者均重者表現(xiàn)為兩組瓣膜受累征象。聯(lián)合瓣膜損害聯(lián)合瓣膜損害聯(lián)合瓣膜病聯(lián)合瓣膜病 主

8、動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 + 二尖瓣二尖瓣聯(lián)合瓣膜病聯(lián)合瓣膜病 二尖瓣二尖瓣 +三尖瓣三尖瓣61歲老年女性 不抽煙、不喝酒。9小時(shí)前胸前燒灼疼痛，高血壓病史10年，藥物控制，130/80mmHg冠心病是冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱。因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致的簡稱。因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致管腔狹窄、梗阻，而引起管腔狹窄、梗阻，而引起心肌缺血心肌缺血的一系列后果。的一系列后果。（一）病理改變（一）病理改變、粥樣斑塊形成、粥樣斑塊形成內(nèi)膜下脂質(zhì)沉著、纖維組織增生、向腔內(nèi)隆內(nèi)膜下脂質(zhì)沉著、纖維組織增生、向腔內(nèi)隆起。起。 、血管腔狹窄阻塞、血管腔狹窄阻塞粥樣斑塊增大、融合，表面潰

9、瘍而粥樣斑塊增大、融合，表面潰瘍而繼發(fā)血栓。繼發(fā)血栓。 、狹窄分度、狹窄分度: 級(jí)級(jí) 狹窄狹窄25%以下以下 級(jí)級(jí) 狹窄狹窄26-50% 級(jí)級(jí) 狹窄狹窄51-75% 級(jí)級(jí) 狹窄狹窄76%以上以上4、后果、后果 二級(jí)以下狹窄，或因側(cè)支循環(huán)的補(bǔ)償，可無癥狀；三級(jí)以上，側(cè)支循二級(jí)以下狹窄，或因側(cè)支循環(huán)的補(bǔ)償，可無癥狀；三級(jí)以上，側(cè)支循環(huán)不好，可引起不同程度的改變及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。環(huán)不好，可引起不同程度的改變及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。(1)心肌缺血心肌缺血 暫時(shí)性心肌缺血。暫時(shí)性心肌缺血。 (2)心肌梗塞心肌梗塞急性心肌壞死肉芽纖維組織增生、修復(fù)。急性心肌壞死肉芽纖維組織增生、修復(fù)。(3)心肌梗塞后并發(fā)癥：心

10、肌梗塞后并發(fā)癥：室壁瘤、心室破裂、室間隔穿孔、室壁瘤、心室破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂。乳頭肌斷裂。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 隱性冠心病、心絞痛、心肌隱性冠心病、心絞痛、心肌梗及心肌梗塞后并發(fā)癥，心率失常、梗及心肌梗塞后并發(fā)癥，心率失常、心衰和猝死等。心衰和猝死等。本病診斷主要靠癥狀、體征、心電圖本病診斷主要靠癥狀、體征、心電圖和生化酶學(xué)檢查。和生化酶學(xué)檢查。 1、普通普通X線線表現(xiàn)表現(xiàn) (1) 隱性冠心病及心絞痛隱性冠心病及心絞痛 心臟形態(tài)大小正常心臟形態(tài)大小正常 (2) 心肌梗塞心肌梗塞 半數(shù)以上心肺半數(shù)以上心肺X線正常線正常 a. 心臟不同程度增大心臟不同程度增大,以左室增大為主以左室增大為主;

11、 b. 心搏動(dòng)減弱、消失，少數(shù)反向不規(guī)則搏動(dòng)；心搏動(dòng)減弱、消失，少數(shù)反向不規(guī)則搏動(dòng)； c. 肺靜脈高壓；肺靜脈高壓； d. 心肌梗塞后綜合征（心肌梗塞后綜合征（ 少見少見,發(fā)生于急性心梗后數(shù)發(fā)生于急性心梗后數(shù)日至兩月）日至兩月） “三主征三主征”(心包炎、胸膜炎和肺質(zhì)炎心包炎、胸膜炎和肺質(zhì)炎)。 （3）室壁瘤）室壁瘤（平片發(fā)現(xiàn)率（平片發(fā)現(xiàn)率60-65%） a. 左室局??；左室局?。?b. “不自然不自然”的左室增大；的左室增大； c. 搏動(dòng)異常搏動(dòng)異常 減弱、消失、矛盾運(yùn)動(dòng)；減弱、消失、矛盾運(yùn)動(dòng)； d. 左室壁鈣化；左室壁鈣化； e. 左室緣縱隔左室緣縱隔-心包粘連心包粘連。 (4) 室間隔穿

12、孔室間隔穿孔 a.心臟（急性期）擴(kuò)大，左右室大以左室大為主；心臟（急性期）擴(kuò)大，左右室大以左室大為主； b.肺充血和肺淤血。肺充血和肺淤血。右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支中斷左冠狀動(dòng)脈前降支，多處狹窄。左冠狀動(dòng)脈 前降支鈣化左冠狀動(dòng)脈 前降支顯影； 可見狹窄。每當(dāng)天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)， 上呼吸道感染，病史長達(dá)10余年肺源性心臟病肺源性心臟病 肺源性心臟病多為慢性??； 原發(fā)病常為，慢性支氣管炎； 其它為肺實(shí)質(zhì)病變、胸廓畸形等； 引起肺循環(huán)阻力增加，致使肺動(dòng)脈壓 升高，導(dǎo)致右心增大； 伴有或不伴有充血性心力衰竭。臨床與病理臨床與病理 肺部病變使肺通氣功能減退或缺氧，逐 漸引起阻塞性肺氣腫，最后使右心增

13、大 病人多有慢性咳嗽、咳痰、氣短、心悸 等肺氣腫和慢性支氣管炎的體征。 病史多在10年以上，每當(dāng)天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)， 上呼吸道感染和肺部炎癥常導(dǎo)致呼吸與 心力衰竭（右心衰）。 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)1、主要為肺部有慢性病變：如肺纖維化與支 氣 管病變。2、肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)：為肺動(dòng)脈段突出，右下 肺 動(dòng)脈明顯增粗，周圍肺野動(dòng)脈驟然變細(xì)，形 成殘根狀，右心室增大。3、肺氣腫表現(xiàn)胸廓橫徑及前后徑相似（桶狀胸）， 明顯透亮，80為中度以上肺氣腫。4、右心室增大：以肥厚為主，心影不大，因同 時(shí)有肺氣腫，故心胸比率不大。慢性支氣管炎、肺氣腫；心臟中度增大；肺動(dòng)脈高壓 三年后三年后1、右下胸膜 增厚；2、心臟輕度 增大；3、有肺動(dòng)脈 高壓表現(xiàn)。1、有慢性支氣 管炎、肺氣 腫；2、有肺動(dòng)脈高 壓表現(xiàn)。高血壓性心臟病高血壓性心臟病(hypertensive heart disease)高血壓性心臟病繼發(fā)于長期高血壓引起的心臟改變。 早期高血壓不引起心臟增大，長期血壓持續(xù)升高才使左心室肥厚， 臨床與病理臨床與病理 原發(fā)性高血壓的發(fā)病基礎(chǔ)是全身小動(dòng)脈廣泛性痙攣，造成周圍血流阻力增高，動(dòng)脈血壓因而升高。左心為維持正常供血承擔(dān)壓力的過負(fù)荷，使心肌肥厚，心肌氧耗量增加，心肌缺氧，致使心肌收縮力差，不能排空，造成容量增加，左心衰竭。臨床主要為高血壓引起頭昏、頭痛、耳鳴、乏力、心悸、失眠等。左心衰時(shí)有呼吸困