內(nèi)科學(xué)——尿路感染

1、內(nèi)科學(xué)尿路感染1 1、掌握尿路感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、定、掌握尿路感染的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、定 位診斷、鑒別診斷及治療原則。位診斷、鑒別診斷及治療原則。2 2、熟悉尿路感染的實驗室檢查和其他檢查，復(fù)發(fā)、熟悉尿路感染的實驗室檢查和其他檢查，復(fù)發(fā)與再感染的區(qū)別。與再感染的區(qū)別。3 3、了解尿路感染的發(fā)病機制、病理解剖。、了解尿路感染的發(fā)病機制、病理解剖。講授目的和要求講授目的和要求 講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 概述概述病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷診斷治療治療 講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容概述概述病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

2、實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷診斷治療治療尿路感染概述尿路感染概述 尿路感染（簡稱尿感）是指各種病原微生物在尿路中尿路感染（簡稱尿感）是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。好發(fā)于育齡期婦女、生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。好發(fā)于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。老年人、免疫力低下及尿路畸形者。 尿路感染可根據(jù)感染發(fā)生部位分為上尿路感染（腎盂尿路感染可根據(jù)感染發(fā)生部位分為上尿路感染（腎盂腎炎）及下尿路感染（主要指膀胱炎）；又可根據(jù)起病緩腎炎）及下尿路感染（主要指膀胱炎）；又可根據(jù)起病緩急分為急性和慢性；還可根據(jù)有無尿路功能或結(jié)構(gòu)異常分急分為急性和慢性；還可

3、根據(jù)有無尿路功能或結(jié)構(gòu)異常分為非復(fù)雜性和復(fù)雜性（復(fù)雜性尿感是指伴有尿路引流不暢、為非復(fù)雜性和復(fù)雜性（復(fù)雜性尿感是指伴有尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能異常，或在慢結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能異常，或在慢性腎實質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染）。性腎實質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染）。 本章主要講述由細菌引起的尿路感染本章主要講述由細菌引起的尿路感染 講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 概述概述病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷診斷治療治療尿路感染病因（病原微生物）尿路感染病因（病原微生物） 最常見致病菌為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希

4、菌最多見（約最常見致病菌為革蘭陰性桿菌，其中大腸埃希菌最多見（約占全部尿路感染的占全部尿路感染的80-90%80-90%），其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。），其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。 革蘭陽性細菌引起約革蘭陽性細菌引起約5-10%5-10%的尿路感染，其中以糞鏈球菌和的尿路感染，其中以糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌) )多見。多見。 大腸埃希菌最常見于無癥狀細菌尿、非復(fù)雜性尿路感染及首大腸埃希菌最常見于無癥狀細菌尿、非復(fù)雜性尿路感染及首次發(fā)生的尿路感染。次發(fā)生的尿路感染。 院內(nèi)感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿感、尿路器械檢查后尿感，則院內(nèi)

5、感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿感、尿路器械檢查后尿感，則多見于糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌所多見于糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌及銅綠假單胞菌所致。（其中變形桿菌常見于伴尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌好致。（其中變形桿菌常見于伴尿路結(jié)石者，銅綠假單胞菌好發(fā)于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌常見于血源性尿感）。發(fā)于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌常見于血源性尿感）。 其他：結(jié)核桿菌、真菌等也可引起尿路感染。其他：結(jié)核桿菌、真菌等也可引起尿路感染。 講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 概述概述病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷診斷治療治療1 1、上行感染：病原

6、菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎、上行感染：病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱上行感染。最常見，約占尿路感染的盂引起的感染稱上行感染。最常見，約占尿路感染的95%95%。2 2、血行感染：病原菌經(jīng)由血運到達腎臟和尿路其他部位引起、血行感染：病原菌經(jīng)由血運到達腎臟和尿路其他部位引起的感染稱血行感染。很少見，約占尿路感染的的感染稱血行感染。很少見，約占尿路感染的3%3%以下。以下。3 3、直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時，病原菌、直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。4 4、淋巴道感染：盆

7、腔和下腹部的器官感染時，病原菌可從淋、淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)。巴道感染泌尿系統(tǒng)。尿路感染發(fā)病機制尿路感染發(fā)病機制（1 1、感染途徑）感染途徑）1 1、尿路通暢時尿液的沖洗、尿路通暢時尿液的沖洗2 2、尿道和膀胱粘膜的抗菌能力、尿道和膀胱粘膜的抗菌能力3 3、尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低、尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低PHPH值值4 4、前列腺分泌物中含有抗菌成分、前列腺分泌物中含有抗菌成分5 5、感染后白細胞很快進入膀胱上皮組織和尿液清除細菌、感染后白細胞很快進入膀胱上皮組織和尿液清除細菌6 6、輸尿管與膀胱連接處活瓣有防止尿液及細菌上行功能、輸尿

8、管與膀胱連接處活瓣有防止尿液及細菌上行功能尿路感染發(fā)病機制尿路感染發(fā)病機制（2 2、機體防御能力）、機體防御能力）1 1、尿路梗阻尿路梗阻2 2、膀胱輸尿管反流膀胱輸尿管反流3 3、機體免疫力低下機體免疫力低下4 4、神經(jīng)源性膀胱神經(jīng)源性膀胱5 5、妊娠：妊娠：6 6、性別及性活動、性別及性活動7 7、醫(yī)源性醫(yī)源性因素：導(dǎo)尿或留置尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、因素：導(dǎo)尿或留置尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行尿路造影等可致尿路損傷引起尿感。逆行尿路造影等可致尿路損傷引起尿感。8 8、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常及遺傳因素泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常及遺傳因素尿路感染發(fā)病機制尿路感染發(fā)病機制（3 3、易感因素）、易感因素）

9、 細菌進入膀胱后，能否引起尿感，與其致病力有細菌進入膀胱后，能否引起尿感，與其致病力有很大關(guān)系。如大腸埃希菌并不是所有菌株均能引起癥很大關(guān)系。如大腸埃希菌并不是所有菌株均能引起癥狀性尿感，而是其中少數(shù)菌株（如狀性尿感，而是其中少數(shù)菌株（如O O、K K和和H H）具有特殊）具有特殊致病力，通過菌毛與附著于特殊上皮細胞受體，導(dǎo)致致病力，通過菌毛與附著于特殊上皮細胞受體，導(dǎo)致黏膜上皮細胞分泌黏膜上皮細胞分泌IL-6IL-6及及IL-8IL-8，誘導(dǎo)上皮細胞調(diào)亡脫，誘導(dǎo)上皮細胞調(diào)亡脫落，該細菌還可產(chǎn)生溶血素和鐵載體等對人體殺菌作落，該細菌還可產(chǎn)生溶血素和鐵載體等對人體殺菌作用具抵抗能力。用具抵抗能力

10、。尿路感染發(fā)病機制尿路感染發(fā)病機制（4 4、細菌致病力）、細菌致病力） 講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 概述概述病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷診斷治療治療 急性腎盂腎炎：可單側(cè)或雙側(cè)受累，表現(xiàn)為局限或廣泛的急性腎盂腎炎：可單側(cè)或雙側(cè)受累，表現(xiàn)為局限或廣泛的腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性分泌物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見分泌物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形

11、炎癥病灶，灶內(nèi)小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分病灶，灶內(nèi)小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物。腎間質(zhì)水腫，白細胞浸潤及小膿腫形成。腎小球一泌物。腎間質(zhì)水腫，白細胞浸潤及小膿腫形成。腎小球一般無明顯改變。般無明顯改變。 慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變常不一致，腎體積縮小、表慢性腎盂腎炎：雙側(cè)腎臟病變常不一致，腎體積縮小、表面不光滑，有腎盂腎盞粘連變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小面不光滑，有腎盂腎盞粘連變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮，腎間質(zhì)淋巴管萎縮，腎間質(zhì)淋巴- -單核細胞浸潤等。單核細胞浸潤等。 膀胱炎：膀胱粘膜充血、水腫、炎癥細胞浸潤，重者可有膀胱炎：膀胱粘膜充血、水腫、炎癥細胞浸潤

12、，重者可有點片狀出血、粘膜潰瘍。點片狀出血、粘膜潰瘍。尿路感染病理解剖尿路感染病理解剖急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎腎小管腔內(nèi)的膿腫管型腎小管腔內(nèi)的膿腫管型 HEx200HEx200慢性腎小管間質(zhì)腎炎慢性腎小管間質(zhì)腎炎許多擴張的腎小管中含有透明管型許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變）（甲狀腺樣改變） HEx110HEx110 講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 概述概述病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷診斷治療治療一、膀胱炎：一、膀胱炎： 占占60%60% 尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹疼痛等。部分患者排尿頻、尿急、尿痛、排

13、尿不適、下腹疼痛等。部分患者排尿困難、尿液渾濁有異味，約尿困難、尿液渾濁有異味，約30%30%出現(xiàn)血尿。一般無明顯出現(xiàn)血尿。一般無明顯全身感染癥狀，少數(shù)患者有腰痛、發(fā)熱（但一般體溫不超全身感染癥狀，少數(shù)患者有腰痛、發(fā)熱（但一般體溫不超過過3838） 致病菌多為大腸桿菌，約占致病菌多為大腸桿菌，約占75%75%以上以上尿路感染臨床表現(xiàn)（一）尿路感染臨床表現(xiàn)（一）二、腎盂腎炎二、腎盂腎炎 急性腎盂腎炎：起病急，臨床表現(xiàn)與感染嚴重程度有關(guān)。表急性腎盂腎炎：起病急，臨床表現(xiàn)與感染嚴重程度有關(guān)。表現(xiàn)為：現(xiàn)為：全身癥狀：發(fā)熱（體溫多在全身癥狀：發(fā)熱（體溫多在3838以上弛張熱、稽留以上弛張熱、稽留熱或間歇

14、熱）、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐。部分熱或間歇熱）、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥?；颊叱霈F(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。泌尿系癥狀：尿頻、尿急、泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹痛、腰痛等。尿痛、排尿困難、下腹痛、腰痛等。體檢：腎區(qū)叩痛、肋體檢：腎區(qū)叩痛、肋脊角或輸尿管點壓痛。脊角或輸尿管點壓痛。 慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)較復(fù)雜并不典型，一半以上有急性慢性腎盂腎炎：臨床表現(xiàn)較復(fù)雜并不典型，一半以上有急性病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰酸痛、夜尿增多、慢性腎功能衰竭等。急性發(fā)作類似急性

15、腎酸痛、夜尿增多、慢性腎功能衰竭等。急性發(fā)作類似急性腎盂腎炎表現(xiàn)。盂腎炎表現(xiàn)。尿路感染臨床表現(xiàn)（二）三、無癥狀細菌尿三、無癥狀細菌尿 隱匿尿感，無明顯臨床表現(xiàn)，但有真性細菌尿。本病也隱匿尿感，無明顯臨床表現(xiàn)，但有真性細菌尿。本病也可在病程中出現(xiàn)急性腎盂腎炎表現(xiàn)?？稍诓〕讨谐霈F(xiàn)急性腎盂腎炎表現(xiàn)。 致病菌多為大腸埃希菌致病菌多為大腸埃希菌尿路感染臨床表現(xiàn)（三）尿路感染臨床表現(xiàn)（三）4 4、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染 指留置導(dǎo)尿管或前指留置導(dǎo)尿管或前4848小時內(nèi)留置導(dǎo)尿管發(fā)生的感染小時內(nèi)留置導(dǎo)尿管發(fā)生的感染 導(dǎo)管生物被膜形成及細菌定植繁殖常見導(dǎo)管生物被膜形成及細菌定植繁殖常見尿路感染臨

16、床表現(xiàn)（四）尿路感染臨床表現(xiàn)（四） 腎乳頭壞死：腎乳頭及其相鄰腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于腎乳頭壞死：腎乳頭及其相鄰腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻患者，腎乳頭壞死是腎盂腎炎的嚴重伴有糖尿病或尿路梗阻患者，腎乳頭壞死是腎盂腎炎的嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿等，并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛、血尿等，可同時發(fā)生敗血癥和（或）急腎衰。靜脈腎盂造影檢查可見可同時發(fā)生敗血癥和（或）急腎衰。靜脈腎盂造影檢查可見腎乳頭區(qū)有特征性腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征環(huán)形征”。 腎周圍膿腫：為嚴重腎盂腎炎直接擴展而致，多見于有糖尿腎周圍膿腫：為嚴重腎盂腎炎直接擴展而致，

17、多見于有糖尿病、尿路結(jié)石患者，原有尿路感染癥狀加重，常出現(xiàn)明顯單病、尿路結(jié)石患者，原有尿路感染癥狀加重，常出現(xiàn)明顯單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時疼痛加劇。超聲、側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時疼痛加劇。超聲、X X線、線、CTCT等檢查有等檢查有助于診斷。助于診斷。尿路感染并發(fā)癥尿路感染并發(fā)癥 講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 概述概述病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷診斷治療治療尿常規(guī)：尿液常渾濁，可有異味。可有白細胞尿（尿沉渣鏡檢尿常規(guī)：尿液常渾濁，可有異味?？捎邪准毎颍虺猎R檢WBC5/HPWBC5/HP）、血尿（多為鏡下血尿，尿沉渣鏡檢）、血尿（多為鏡下血尿，

18、尿沉渣鏡檢RBC3-10/HPRBC3-10/HP，也，也可為肉眼血尿）、蛋白尿（一般為微量蛋白），部分腎盂腎炎患可為肉眼血尿）、蛋白尿（一般為微量蛋白），部分腎盂腎炎患者可見者可見WBCWBC管型。管型。尿細菌學(xué)檢查：尿細菌學(xué)檢查：涂片細菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片，革蘭涂片細菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計算染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計算1010個視野細菌數(shù)，取其個視野細菌數(shù)，取其平均值，若每個視野下可見平均值，若每個視野下可見1 1個或更多細菌，提示尿路感染。該個或更多細菌，提示尿路感染。該法簡單、方便、快速，檢出率法簡單、方便、快速，檢出率80-9

19、0%80-90%，并可初步明確是桿菌或球，并可初步明確是桿菌或球菌，是革蘭陰性或陽性細菌。菌，是革蘭陰性或陽性細菌。細菌培養(yǎng)：清潔中段尿、導(dǎo)尿或細菌培養(yǎng)：清潔中段尿、導(dǎo)尿或膀胱穿刺尿均可做細菌培養(yǎng)。清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)膀胱穿刺尿均可做細菌培養(yǎng)。清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)10105 5/ml/ml為真性菌尿，可確診尿路感染，為真性菌尿，可確診尿路感染，10104 4/ml/ml可能為污染，兩者之間可能為污染，兩者之間為可疑；膀胱穿刺尿一旦培養(yǎng)有細菌生長即為真性菌尿。為可疑；膀胱穿刺尿一旦培養(yǎng)有細菌生長即為真性菌尿。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（1 1、尿液檢查）、尿液檢查） 尿白細胞排泄率：正

20、常尿白細胞排泄率：正常2 2* *10105 5/h/h；3 3* *10105 5/h/h為陽性；兩者為陽性；兩者之間為可疑。之間為可疑。 亞硝酸鹽還原試驗：原理是大腸埃希菌等革蘭陰性細菌可使亞硝酸鹽還原試驗：原理是大腸埃希菌等革蘭陰性細菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。敏感性尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽。敏感性70%70%以上、特異性以上、特異性90%90%以以上，一般無假陽性，但球菌感染可為假陰性，本法可做為尿上，一般無假陽性，但球菌感染可為假陰性，本法可做為尿感過篩試驗。感過篩試驗。 其他輔助檢查：急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細胞受累，出其他輔助檢查：急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細胞受累，出現(xiàn)尿

21、現(xiàn)尿N-N-乙酰乙酰- -D-D-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAGNAG）增高；慢性腎盂）增高；慢性腎盂腎炎可出現(xiàn)腎小管和（或）腎小球功能異常，出現(xiàn)尿比重和腎炎可出現(xiàn)腎小管和（或）腎小球功能異常，出現(xiàn)尿比重和尿滲透壓下降，甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等。尿滲透壓下降，甚至腎性糖尿、腎小管酸中毒等。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（1 1、尿液檢查）、尿液檢查） 血常規(guī)：急性腎盂腎炎時血血常規(guī)：急性腎盂腎炎時血WBCWBC常增高，中性粒細胞增多，常增高，中性粒細胞增多，細胞核左移，血沉可增快。細胞核左移，血沉可增快。 腎功能：慢性腎盂腎炎腎功能受損時，可出現(xiàn)腎小球濾腎功能：慢性腎盂腎炎腎功能

22、受損時，可出現(xiàn)腎小球濾過率下降，血肌酐等增高。過率下降，血肌酐等增高。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（2 2、血液檢查）、血液檢查）B B型超聲：型超聲：X X線腹部平片：線腹部平片：靜脈腎盂造影（靜脈腎盂造影（IVPIVP）：）：排尿期膀胱排尿期膀胱- -輸尿管返流造影：輸尿管返流造影：逆行腎盂造影：逆行腎盂造影：目的：了解尿路情況，及時發(fā)現(xiàn)有無尿路結(jié)石、梗阻、反流、目的：了解尿路情況，及時發(fā)現(xiàn)有無尿路結(jié)石、梗阻、反流、畸形等導(dǎo)致尿感反復(fù)發(fā)作的因素。畸形等導(dǎo)致尿感反復(fù)發(fā)作的因素。注意：尿感急性期不宜做注意：尿感急性期不宜做IVPIVP可做可做B B超；對反復(fù)發(fā)作的尿感或急超；對反復(fù)發(fā)作的尿

23、感或急性尿感治療性尿感治療7-107-10天無效（女性患者）應(yīng)行天無效（女性患者）應(yīng)行IVPIVP檢查，而男性檢查，而男性患者則無論首發(fā)還是復(fù)發(fā)均應(yīng)在排除前列腺炎和前列腺肥大患者則無論首發(fā)還是復(fù)發(fā)均應(yīng)在排除前列腺炎和前列腺肥大之后行尿路之后行尿路x x線檢查排除尿路解剖和功能異常。線檢查排除尿路解剖和功能異常。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查（3 3、影像學(xué)檢查）、影像學(xué)檢查） 講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 概述概述病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷診斷治療治療 尿感診斷：典型尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰尿感診斷：典型尿路感染有尿路刺激征

24、、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細胞學(xué)檢查，診斷不難。部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細胞學(xué)檢查，診斷不難。 凡有真性細菌尿者均可診為尿感。凡有真性細菌尿者均可診為尿感。 無癥狀菌尿診斷要求無癥狀菌尿診斷要求2 2次培養(yǎng)均為同一菌種的真性細菌尿。次培養(yǎng)均為同一菌種的真性細菌尿。 女性患者有明顯尿路刺激征，尿白細胞增多，尿細菌定量培女性患者有明顯尿路刺激征，尿白細胞增多，尿細菌定量培養(yǎng)養(yǎng)10102 2/ml/ml（常見致病菌），可擬診尿感。（常見致病菌），可擬診尿感。尿路感染診斷（一）尿路感染診斷（一） 尿感定位診斷：尿感定位診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)定位：上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至根據(jù)

25、臨床表現(xiàn)定位：上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點和（或）肋脊點出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點和（或）肋脊點壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征為壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而下尿路感染，常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。 根據(jù)實驗室檢查根據(jù)實驗室檢查定位（出現(xiàn)以下提示上尿路感染）：膀定位（出現(xiàn)以下提示上尿路感染）：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性；尿沉渣鏡檢有白細胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等；尿間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等；尿NAGNAG升高、尿升高、尿2 2-M

26、G-MG升高；升高；尿滲透壓降低。尿滲透壓降低。尿路感染診斷（二）尿路感染診斷（二） 慢性腎盂腎炎診斷：慢性腎盂腎炎診斷： 反復(fù)發(fā)作尿感病史；反復(fù)發(fā)作尿感病史； 影像學(xué)檢查腎外形凹凸不平，雙腎大小不等，腎盂腎盞變影像學(xué)檢查腎外形凹凸不平，雙腎大小不等，腎盂腎盞變形、縮窄；形、縮窄； 腎功能檢查提示腎小管功能損害。腎功能檢查提示腎小管功能損害。 具備以上第具備以上第1 1、2 2條的任何一項，再加第條的任何一項，再加第3 3條即可診斷條即可診斷尿路感染診斷（三）尿路感染診斷（三） 尿感鑒別診斷：尿感鑒別診斷： 尿道綜合征：好發(fā)女性，有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿道綜合征：好發(fā)女性，有尿頻、尿急

27、、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細菌尿。可能由于逼尿尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細菌尿?？赡苡捎诒颇蚣∨c膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調(diào)、婦科或肛周疾病、神經(jīng)焦慮等引起，也可是衣原體等非細菌感染造成。引起，也可是衣原體等非細菌感染造成。 腎結(jié)核：膀胱刺激征更明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣腎結(jié)核：膀胱刺激征更明顯，一般抗生素治療無效，尿沉渣可以找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，可以找到抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性，IVPIVP檢查可發(fā)檢查可發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)，部分伴有腎外結(jié)核，抗結(jié)核治現(xiàn)腎實質(zhì)蟲蝕樣缺損等表現(xiàn)，部分伴

28、有腎外結(jié)核，抗結(jié)核治療有效。要注意尿感合并結(jié)核可能。療有效。要注意尿感合并結(jié)核可能。 慢性腎小球腎炎：慢性腎盂腎炎當出現(xiàn)腎功能減退、高血壓慢性腎小球腎炎：慢性腎盂腎炎當出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時應(yīng)與慢性腎小球腎炎鑒別。后者多為雙側(cè)腎臟受累，腎小時應(yīng)與慢性腎小球腎炎鑒別。后者多為雙側(cè)腎臟受累，腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，常有較明顯蛋白尿、血球功能受損較腎小管功能受損突出，常有較明顯蛋白尿、血尿和水腫病史。尿和水腫病史。尿路感染診斷（四）尿路感染診斷（四） 講授主要內(nèi)容講授主要內(nèi)容 概述概述病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷診斷治療治療 急性

29、期注意休息、多飲水、勤排尿。急性期注意休息、多飲水、勤排尿。 飲食：易消化、高熱量、富含維生素。飲食：易消化、高熱量、富含維生素。 膀胱刺激征和血尿明顯者予口服碳酸氫鈉膀胱刺激征和血尿明顯者予口服碳酸氫鈉1.0 Tid1.0 Tid，以，以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細菌生長，避免形成血凝塊，堿化尿液、緩解癥狀、抑制細菌生長，避免形成血凝塊，對使用磺胺類抗生素者還可增強藥物抗菌活性及避免尿?qū)κ褂没前奉惪股卣哌€可增強藥物抗菌活性及避免尿路結(jié)晶形成。路結(jié)晶形成。尿路感染治療尿路感染治療（1 1、一般治療）、一般治療） 用藥原則：用藥原則： 選用致病菌敏感的抗生素。無病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對革選用致病

30、菌敏感的抗生素。無病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3 3天癥狀天癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。無改善，則應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。 抗生素在尿和腎內(nèi)濃度要高?？股卦谀蚝湍I內(nèi)濃度要高。 選用腎毒性小、副作用少的抗生素。選用腎毒性小、副作用少的抗生素。 單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥。 對于不同類型尿路感染給予不同治療時間。對于不同類型尿路感染給予不同治療時間。尿路感染治療尿路感染治療（2 2、抗感染治療）、抗感染治療）尿

31、路感染治療尿路感染治療（2 2、抗感染治療）、抗感染治療） 急性膀胱炎治療急性膀胱炎治療 單劑療法：磺胺甲基異噁唑、甲氧芐啶、碳酸氫鈉，單劑療法：磺胺甲基異噁唑、甲氧芐啶、碳酸氫鈉，1 1次頓服次頓服（簡稱（簡稱STSSTS單劑）；氧氟沙星單劑）；氧氟沙星0.4 10.4 1次頓服；阿莫西林次頓服；阿莫西林3.0 13.0 1次次頓服。頓服。 短療程（短療程（3 3日）療法：可選磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素日）療法：可選磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素任選一種，連用或頭孢類等抗生素任選一種，連用3 3天，治愈率天，治愈率90%90%。 停服抗生素停服抗生素7 7天后做尿細菌定量

32、培養(yǎng)，結(jié)果陰性表示急性膀天后做尿細菌定量培養(yǎng)，結(jié)果陰性表示急性膀胱炎治愈，若仍為真性細菌尿則繼續(xù)用抗生素治療胱炎治愈，若仍為真性細菌尿則繼續(xù)用抗生素治療1414天。天。 對于妊娠婦女、老年患者、糖尿病人、機體免疫力低下及對于妊娠婦女、老年患者、糖尿病人、機體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑及短療程療法，應(yīng)采用較長療程治療。男性患者不宜使用單劑及短療程療法，應(yīng)采用較長療程治療。 腎盂腎炎治療腎盂腎炎治療 首次感染首次感染80%80%致病菌為大腸埃希菌，在留取尿培養(yǎng)標本后立即致病菌為大腸埃希菌，在留取尿培養(yǎng)標本后立即開始治療，首選對革蘭陰性桿菌有效藥物，開始治療，首選對革蘭陰性桿菌有效藥物，727

33、2小時無效者按小時無效者按藥敏調(diào)整抗生素。藥敏調(diào)整抗生素。 輕癥患者：門診口服抗生素輕癥患者：門診口服抗生素10-1410-14天，常用藥物有天，常用藥物有: :喹諾酮類喹諾酮類（如氧氟沙星（如氧氟沙星0.2 Bid0.2 Bid；環(huán)丙沙星；環(huán)丙沙星0.25 Bid0.25 Bid）、半合成青霉素）、半合成青霉素類類 ( (如阿莫西林如阿莫西林0.5Tid)0.5Tid)、頭孢霉素類（如頭孢呋辛）等。治、頭孢霉素類（如頭孢呋辛）等。治療療1414天天90%90%治愈，若尿菌仍陽性則按藥敏選用有效抗生素繼續(xù)治愈，若尿菌仍陽性則按藥敏選用有效抗生素繼續(xù)治療治療4-64-6周。周。 重癥感染：住院治

34、療靜脈使用抗生素，常用藥有氨芐西林重癥感染：住院治療靜脈使用抗生素，常用藥有氨芐西林1.0-2.0 q4h1.0-2.0 q4h；頭孢噻肟鈉；頭孢噻肟鈉2.0 q8h2.0 q8h；頭孢曲松鈉；左氧氟沙；頭孢曲松鈉；左氧氟沙星星0.2 q12h0.2 q12h。必要時聯(lián)合用藥。療效好患者，退熱。必要時聯(lián)合用藥。療效好患者，退熱3 3天后可改天后可改口服抗生素治療，完成口服抗生素治療，完成1414天療程；若治療天療程；若治療72h72h無效者，應(yīng)按藥無效者，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素治療。敏結(jié)果更換抗生素治療。尿路感染治療尿路感染治療（2 2、抗感染治療）、抗感染治療） 再發(fā)性尿路感染治療再發(fā)性尿路

35、感染治療 重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6 6周后再次周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同，稱重新感染。多數(shù)病例出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同，稱重新感染。多數(shù)病例有尿路感染癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。對半年內(nèi)發(fā)生有尿路感染癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。對半年內(nèi)發(fā)生2 2次以上者，可用長程低劑量抑菌治療（每晚臨睡前排尿后服次以上者，可用長程低劑量抑菌治療（每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗生素用小劑量抗生素1 1次，如磺胺甲基異噁唑次，如磺胺甲基異噁唑1-21-2片或呋喃妥因片或呋喃妥因50-50-100mg100mg或氧氟沙星或氧氟沙星

36、200mg200mg，每，每7-107-10天更換藥物天更換藥物1 1次，連用半年。次，連用半年。 復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6 6周內(nèi)再次出現(xiàn)周內(nèi)再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次相同（菌種相同且為同一血清型），真性細菌尿，菌株與上次相同（菌種相同且為同一血清型），稱復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)尤其是復(fù)雜性腎盂腎炎患者，在祛除誘因（如稱復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)尤其是復(fù)雜性腎盂腎炎患者，在祛除誘因（如結(jié)石、梗阻、尿路異常等）基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強有力殺結(jié)石、梗阻、尿路異常等）基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強有力殺菌性抗生素，療程不少于菌性抗生素，療程不少于6 6周，對反復(fù)發(fā)作者給予長程低劑量周，對反復(fù)發(fā)作者給予長程低劑量抑菌療法。抑菌療法。尿路感染治療尿路感染治療（2 2、抗感染治療）、抗感染治療） 無癥狀性細菌尿治療無癥狀性細菌尿治療 是否治療存在爭議，一般認為有以下情況應(yīng)治療：是否治療存在爭議，一般認為有以下情況應(yīng)治療：妊娠期；妊娠期；學(xué)齡前兒童；學(xué)齡前兒童；曾出現(xiàn)有癥狀感染者；曾出現(xiàn)有癥狀感染者；腎移植、尿路梗腎移植、尿路梗阻及其他尿路復(fù)雜情況。根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素短療程治阻及其他尿路復(fù)雜情況。根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素短療程治療，若治療后復(fù)發(fā)