房顫管理指南基層版VIP

1、2016 ESC/EACTS房顫管理指南解讀在2016 ESC年會上，ESC和EACTS聯(lián)合發(fā)布房顫管理指南2016.8.27-8.31意大利羅馬2016 歐洲心臟病學(xué)會(ESC)/歐洲心胸外科協(xié)會(EACTS)房顫管理指南Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print新指南根據(jù)2010和2012舊版指南進(jìn)行了重新改寫2016 ESC/EACTS房顫管理指南的主要內(nèi)容010203房顫的流行病學(xué)、病理生理學(xué)房顫的篩查、診斷和分類房顫的危險因素和心血管合并癥管理04房顫的綜合管理05房顫的卒

2、中預(yù)防06房顫的心室率和節(jié)律控制房顫流行病學(xué)Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print地 區(qū)房顫流行病學(xué)全世界2010年房顫患者，男性：2.09千萬；女性：1.26千萬歐洲和美國平均每4個成年人中就有1個房顫患者歐盟到2030年，預(yù)計14-17百萬患者，并每年新診12-21.5萬成人房顫發(fā)病率有多高？檢測手段提高年齡和誘發(fā)房顫的風(fēng)險增加房顫患病率增加20歲以上成人房顫患病率約為 3%房顫的危害Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. p

3、ii: ehw210. Epub ahead of print事件和房顫的關(guān)系死亡死亡率增加，尤其是因猝死、心力衰竭或卒中而導(dǎo)致的心血管疾病死亡率卒中20-30%的卒中是由房顫導(dǎo)致。越來越多的腦卒中患者被診斷為“沉默”，陣發(fā)性房顫住院每年10-40%患者因房顫住院生活質(zhì)量獨立于其他心血管疾病，房顫患者的生活質(zhì)量受損左室障礙和心衰20-30%房顫患者左心室功能不全。許多房顫患者中，房顫引發(fā)或加重左心室功能障礙，而其他人盡管長期持續(xù)性房顫，也完全保留了左室功能認(rèn)知減退和血管性癡呆盡管接受抗凝治療的房顫患者，也可能出現(xiàn)認(rèn)知能力下降和血管性癡呆。房顫患者中，腦白質(zhì)病變比無房顫患者更常見除了癥狀、栓塞和

4、心衰還有啥？2016 ESC/EACTS房顫管理指南的主要內(nèi)容010203房顫的流行病學(xué)、病理生理學(xué)房顫的篩查、診斷和分類房顫的危險因素和心血管合并癥管理04房顫的綜合管理05房顫的卒中預(yù)防06房顫的心室率和節(jié)律控制如何進(jìn)行房顫篩查激進(jìn)做法：75歲以上或伴有卒中高風(fēng)險的患者，都要系統(tǒng)的ECG檢測以篩查AF一般做法：對于卒中患者，可考慮使用額外的心電監(jiān)測，如長期無創(chuàng)ECG監(jiān)測或植入式心電記錄儀，以篩查無癥狀A(yù)F至少應(yīng)該：對于65歲的患者，體檢時注意檢查患者是否伴有AF；卒中的患者，持續(xù)ECG監(jiān)測72h以篩查AF；有起搏器的患者多檢查是否伴有AHRE；AHRE患者需進(jìn)一步ECG監(jiān)測以篩查AFKir

5、chhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print新指南對房顫的分類，沿用了既往的五大類型首次診斷的房顫既往未被診斷為房顫，不考慮心律失常的持續(xù)時間或是否存在房顫相關(guān)癥狀以及嚴(yán)重程度陣發(fā)性房顫大多數(shù)情況下，在48小時內(nèi)自行終止；有些房顫發(fā)作可能持續(xù)長達(dá)7天；一次房顫發(fā)作在7天內(nèi)恢復(fù)，應(yīng)考慮陣發(fā)性持續(xù)性房顫房顫持續(xù)時間超過7天，包括發(fā)作后需要使用藥物或同步直流心臟電復(fù)律進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)長期持續(xù)性房顫當(dāng)決定采用節(jié)律控制策略時，房顫已持續(xù) 1年永久性房顫房顫已被患者(和醫(yī)生)接受，因此，根據(jù)定義，在永久性房顫患

6、者中不尋求節(jié)律控制；若采用節(jié)律控制策略，則該心律失常再次被定義為“長期持續(xù)性房顫”Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print新指南推薦房顫的癥狀分級采用EHRA分級，但將2級細(xì)分為2a級和2b級修訂的EHRA分級癥狀描述1無房顫未引起任何癥狀2a輕度正常的日常活動不受影響2b中度正常的日?；顒硬皇苡绊懀颊呤馨Y狀困擾3重度正常的日?；顒邮苡绊?致殘不能進(jìn)行正常的日常活動EHRA： European Heart Rhythm Association，歐洲心律協(xié)會Kirchhof P,

7、 et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print新指南推薦房顫的臨床分型房顫類型臨床表現(xiàn)可能的病理生理學(xué)繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫患者左室收縮或舒張功能障礙，長期存在高血壓伴左室肥厚，和/或其他結(jié)構(gòu)性心臟??；這些患者房顫發(fā)作是常見的住院原因和預(yù)后不良的預(yù)測因子增加心房壓力和心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，伴隨交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活局灶性房顫患者伴重復(fù)的心房搏動，頻繁、短期發(fā)作的陣發(fā)性房顫，往往有癥狀、年輕、伴可區(qū)分的心房波(粗波型房顫)，心房異位，和/或房性心動過速惡化局部觸發(fā)，大多數(shù)情況下起源于肺靜脈，引發(fā)房顫；

8、由于一個或幾個折返性心動過速引發(fā)房顫，也被看成是這類房顫的一部分多基因房顫房顫患者攜帶與早發(fā)房顫相關(guān)的常見基因變異目前正在研究，選擇的基因變異的存在也可能影響治療結(jié)果術(shù)后房顫既往無房顫病史，術(shù)前竇性心律的患者，術(shù)后(典型的心臟手術(shù))新發(fā)房顫(通常是自行終止)急性因素：炎癥、心房氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)張力高、電解質(zhì)變化和容量超負(fù)荷，可能與預(yù)先存在的底物相互作用二尖瓣狹窄或人工心臟瓣膜相關(guān)房顫二尖瓣狹窄、二尖瓣手術(shù)后和其他瓣膜病的患者發(fā)生房顫左心房壓力(狹窄)和容量(關(guān)閉不全)負(fù)荷是心房擴大和結(jié)構(gòu)性心房重構(gòu)的主要誘導(dǎo)因素運動員房顫通常是陣發(fā)性的，與持續(xù)時間和訓(xùn)練強度有關(guān)迷走神經(jīng)張力和心房容積增加單基因

9、房顫遺傳性心肌病，包括離子通道病患者發(fā)生房顫猝死相關(guān)的致心律失常的機制可能導(dǎo)致這些患者發(fā)生房顫2016 ESC/EACTS房顫管理指南的主要內(nèi)容010203房顫的流行病學(xué)、病理生理學(xué)房顫的篩查、診斷和分類房顫的危險因素和心血管合并癥管理04房顫的綜合管理05房顫的卒中預(yù)防06房顫的心室率和節(jié)律控制多種危險因素和心血管疾病可增加房顫風(fēng)險Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print高血壓心臟瓣膜病心梗糖尿病慢性腎臟疾病房顫其他：遺傳易感性；老年；肥胖；呼吸系統(tǒng)疾病；吸煙；飲酒；劇烈運動心衰

10、32%43%142%46%25%252%房顫合并心衰患者的管理Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print急性期管理慢性期管理如果不穩(wěn)定，進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)基于卒中風(fēng)險，進(jìn)行抗凝治療使用利尿劑使體液平衡恢復(fù)正常，可改善癥狀初始心率目標(biāo)：110 bpm；如果伴持續(xù)性心衰/房顫癥狀，可更嚴(yán)格抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)a早期考慮節(jié)律控制晚期心衰的治療，包括器械治療其他心血管疾病，尤其是缺血和高血壓 aa：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，如果可耐受ACEI或ARB，可考慮聯(lián)用ARNI(血管

11、緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑) 房顫合并高血壓患者的管理 高血壓是房顫的危險因素 高血壓會增加卒中、出血事件，且亦會導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā) 血壓控制應(yīng)作為房顫患者整體管理的一部分 抑制RAAS可以預(yù)防心室結(jié)構(gòu)重構(gòu)和房顫復(fù)發(fā)Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print研究顯示：ACEI/ARB降低高血壓患者房顫風(fēng)險優(yōu)于受體阻滯劑和利尿劑1. Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print2.

12、Marott SC , et al. Eur Heart J. 2014 May;35(18):1205-14. 丹麥全國性研究，納入6項比較不同降壓藥物對高血壓患者房顫風(fēng)險的影響，平均隨訪5.9-6.8年推薦新診斷的房顫患者從5大領(lǐng)域進(jìn)行評估Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print血流動力學(xué)；存在誘發(fā)因素(如甲狀腺毒癥，膿毒癥或術(shù)后房顫)和潛在的心血管疾??；卒中風(fēng)險和需要抗凝治療；心率和需要心率控制；癥狀評估和節(jié)律控制的決策1 是不是需要急救？2 怎么發(fā)生的？3 有沒有毒蟲（急性

13、危險）4 餓不餓，渴不渴5 怎么把你弄出來？發(fā)現(xiàn)有人被卡在山縫里2016 ESC/EACTS房顫管理指南的主要內(nèi)容010203房顫的流行病學(xué)、病理生理學(xué)房顫的篩查、診斷和分類房顫的危險因素和心血管合并癥管理04房顫的綜合管理05房顫的卒中預(yù)防06房顫的心室率和節(jié)律控制新指南推薦對房顫患者進(jìn)行綜合管理Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print綜合、結(jié)構(gòu)化管理AF患者，將促進(jìn)對所有AF患者進(jìn)行規(guī)范化管理，可能潛在地改變患者預(yù)后，這種方法與世界衛(wèi)生組織提出的創(chuàng)新型慢性病管理框架一致；綜合管

14、理新診斷的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足，如未充分抗凝，心室率和節(jié)律控制治療方法和降低心血管疾病風(fēng)險的方法不一致；AF的綜合管理要求包括生活方式干預(yù)，潛在的心血管疾病的治療，AF的治療方案，應(yīng)由初級保健醫(yī)生、心臟病和心臟外科醫(yī)生、AF和卒中專家、專業(yè)醫(yī)療人員和患者共同制定；AF的綜合管理的組成部分包括：患者參與多學(xué)科房顫治療組（專家組）非專家成員（家庭醫(yī)生或醫(yī)生朋友）支持AF治療的技術(shù)（廠家提供最新的治療技術(shù)）2016 ESC/EACTS房顫管理指南的主要內(nèi)容010203房顫的流行病學(xué)、病理生理學(xué)房顫的篩查、診斷和分類房顫的危險因素和心血管合并癥管理04房顫的綜合管理05房顫的卒中預(yù)

15、防06房顫的心室率和節(jié)律控制 新指南仍推薦CHA2DS2-VASc 評分用于AF患者卒中風(fēng)險評估Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print危險因素積分充血性心力衰竭心臟衰竭的癥狀/體征或左室射血分?jǐn)?shù)降低的客觀證據(jù)+1高血壓2次靜息血壓140/90 mmHg或正在接受降壓藥物治療+1年齡 75歲+2糖尿病空腹血糖125 mg/dL(7 mmol/L)或口服降糖藥和/或注射胰島素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞+2血管疾病既往心肌梗死，周圍動脈疾病，主動脈斑塊+1年齡 6574 歲+1性別

16、 (如：女性)+1CHA2DS2-VASc 評分CHA2DS2-VASc 評分=1的男性和評分=2的女性患者，應(yīng)平衡預(yù)期卒中風(fēng)險降低程度、出血風(fēng)險和患者意愿，考慮口服抗凝藥物(OAC)治療(a B) 新指南不再強調(diào)HAS-BLED評分，而是注重全面評估出血危險因素Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print出血危險因素可糾正的出血危險因素高血壓(尤其是當(dāng)收縮壓160 mmHg)接受維生素K拮抗劑治療的患者，INR不穩(wěn)定或在治療范圍內(nèi)的時間60%藥物誘導(dǎo)出血，如抗血小板藥和非甾體類抗炎藥

17、酗酒(8次飲酒/周)潛在地可糾正的出血危險因素貧血腎功能不全肝功能不全血小板數(shù)量或功能降低不可糾正的出血危險因素年齡(65歲)(75歲)大出血史既往卒中因腎臟疾病或腎移植依賴透析肝硬化疾病惡性腫瘤遺傳因素出血危險因素的生物標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白因子15生長分化血清肌酐/CrCl估測值 高出血風(fēng)常常導(dǎo)致OAC治療中斷，現(xiàn)行的出血風(fēng)險評分包括HAS-BLED評分、ORBIT評分、ABC出血評分，主要針對VKAs治療的患者 腦卒中與出血危險因素重疊，如老年患者；高出血風(fēng)險評分一般不應(yīng)中斷OAC治療，相反，應(yīng)確定出血的危險因素，治療可糾正因素房顫卒中的預(yù)防流程推薦Kirchhof P, et al. Eu

18、r Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print機械心臟瓣膜或中度或重度是二尖瓣狹窄評估卒中風(fēng)險：伴CHA2DS2-VASc危險因素的數(shù)量否0a12無需抗血小板或抗凝治療(IIIB)NOAC(IA)b考慮OAC(IIaB)有明確的OAC禁忌征的患者，考慮使用LAA封堵裝置(IIbC)口服抗凝藥物治療評估禁忌征糾正可逆性出血危險因素VKA(IA)b,c是OAC：口服抗凝藥NOAC：新型口服抗凝藥/非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥VKA：維生素K拮抗劑LAA：左心耳a：包括不伴有其他卒中危險因素的女性b：對于只伴有1個其他危險因素的女性，

19、推薦等級是IIaBc：對于機械性心臟瓣膜或二尖瓣狹窄患者，推薦等級是IB房顫藥物抗凝 抗凝藥物的選擇： 華法林 NOAC 但華法林治療也有其局限性: 華法林常耐受不良 治療范圍窗口窄(INR between 2.0 3.0) 有效性受多種食物和藥物影響 需要頻繁地抽血監(jiān)測并調(diào)整劑量 5年隨訪只有20%左右的患者還能堅持抗凝主要并發(fā)癥 使用華法林出血事件預(yù)估發(fā)生率高達(dá)16%2 華法林相關(guān)性出血：發(fā)生住院死亡、威脅生命的殘疾及需干預(yù)的事件；Diane K. Wysowski, et al.,ARCH INTERN MED/VOL 167 (NO. 13), JULY 9, 2007 (Bleedi

20、ng Complications With Warfarin Use)0204060801000123456 優(yōu)點可降低卒中風(fēng)險不用頻繁地抽血監(jiān)測INR不易與食物藥物發(fā)生相互作用治療范圍窗口窄 缺點主要出血事件風(fēng)險與華法林相差無幾，約3%患者依然存在用藥依從性問題服用新型口服抗凝藥，每年需花費1-4萬元，病人自費可以有效降低房顫患者卒中風(fēng)險，且無需擔(dān)心用藥監(jiān)測、出血等問題？一次性解決房顫患者血栓管理問題，無需終身服藥？NOACs: Novel Anticoagulants (Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban)AF: Atrial Fibrillation 有效

21、性！WATCHMAN PROTECT AF 隨訪四年2.31.513.23.82.22.44.8012345678910主要有效性所有中風(fēng)心血管死亡全因死亡WATCHMAN組發(fā)生率/100患者年Warfarin組發(fā)生率/100患者年% 降低 (vs Warfarin)主要有效性終點2.33.840%優(yōu)效心血管死亡1.02.460%優(yōu)效全因死亡3.24.834%優(yōu)效Reddy, et al., HRS LBCT 2013Events in PROTECT AF trial at 2,621 patient yearsRate per 100 patient yearsWATCHMAN組組N=46

22、3Warfarin組組N=244PS 82.5%降低40% 降低32%降低60%降低34%P=0,0379P=0.0045PS = 0.96WATCHMANTM是進(jìn)行過的臨床試驗研究的左心耳封堵器械。Protect AF四年隨訪數(shù)據(jù)顯示，相對口服華法林治療，WATCHMANTM在主要有效性終點（所有的中風(fēng)和系統(tǒng)性栓塞、心血管性或不明原因的死亡率）皆優(yōu)于華法林，。European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs2532012年歐洲心臟病學(xué)會首次將左心耳封堵列入房顫管理范疇。2016年還是II適應(yīng)證美國FDA和醫(yī)保對左心耳封堵的許可范圍

23、 FDA（2015-03）: 依據(jù)CHA2DS2-VASc 評分，具有卒中風(fēng)險，且不宜長期抗凝治療的患者，具有LAAC指證； 美國醫(yī)保（2016-02）：必須CHA2DS2-VASc 評分2分，患者要與他們的非介入醫(yī)生探討行LAAC是否比長期口服抗凝藥物更合理；左心耳封堵術(shù) 適應(yīng)證建議a 類對于CHA2DS2-VASC 評分2非瓣膜性房顫患者, 如具有下列情況之一:不適合長期規(guī)范抗凝治療長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件HAS-BLED 評分3可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件 ( 證據(jù)級別B )房顫患者的抗凝選擇 男性 70歲 房顫史具體不詳 有口服抗凝藥物的顧慮 2015年行

24、LAAC新指南推薦：根據(jù)卒中的嚴(yán)重程度，缺血性卒中的后1-12天起始抗凝治療Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print第6天CT或MRI評估出血性轉(zhuǎn)化急性TIA或缺血性卒中的AF患者CT或MRI排除顱內(nèi)出血TIA輕度卒中(NIHSS8)中度卒中(NIHSS 8-15)重度卒中(NIHSS16)急性事件1天后急性事件3天后急性事件6天后急性事件12天后考慮其他支持早期/延遲起始OAC的臨床因素支持早期起始OAC的因素： 低NIHSS(8) 影像學(xué)顯示小面積/無腦梗塞 高復(fù)發(fā)風(fēng)險，如：彩

25、超顯示心臟血栓 無需經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺 無需頸動脈手術(shù) 無出血性轉(zhuǎn)化 臨床特征穩(wěn)定 年輕患者 血壓已被控制的高血壓支持延遲起始OAC的因素： 高NIHSS(8) 影像學(xué)顯示大面積/中度腦梗塞 需要需要胃造瘺或大手術(shù) 需要頸動脈手術(shù) 出血性轉(zhuǎn)化 神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定 老年患者 血壓未被控制的高血壓第12天CT或MRI評估出血性轉(zhuǎn)化起始OACNIHSS： 國立衛(wèi)生研究院卒中量表；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作抗凝患者活動性出血的管理活動性出血患者壓迫出血部位止血評估血流動力學(xué)狀態(tài)，血壓，基本凝血指標(biāo)、血常規(guī)和腎功能獲取抗凝史(末次NOAC/VKA劑量)NOACVKA延遲VKA直到INR2加對癥治療： 補液 輸血 治

26、療出血原因(如胃鏡)考慮添加維生素K(1-10mg) 靜脈滴注考慮PCC和FFP如需要考慮補充血小板延遲NOAC1次劑量或1天加對癥治療： 補液 輸血 治療出血原因(如胃鏡)若近期服用NOAC，考慮添加口服活性炭考慮特定的解毒劑，或若解毒劑不可用考慮PCC如需要考慮補充血小板輕度中-重度重度或危及生命FFP =新鮮血漿PCC =凝血酶原復(fù)合物INR =國際標(biāo)準(zhǔn)化比值NOAC=非維生素K拮抗劑口服抗凝藥Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print2016 ESC/EACTS房顫管理指南的

27、主要內(nèi)容010203房顫的流行病學(xué)、病理生理學(xué)房顫的篩查、診斷和分類房顫的危險因素和心血管合并癥管理04房顫的綜合管理05房顫的卒中預(yù)防06房顫的心室率和節(jié)律控制新指南對心室率控制的相關(guān)推薦Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print推薦類別等級對于LVEF40%的AF患者，推薦使用受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓或維拉帕米控制心室率IB對于LVEF40%的AF患者，推薦使用受體阻滯劑和/或地高辛控制心室率IB若單藥治療不能達(dá)到需要的心室率目標(biāo)，可考慮不同心室率控制藥物聯(lián)合治療IIaC血流

28、動力學(xué)不穩(wěn)定或LVEF嚴(yán)重降低的患者，可考慮胺碘酮用于急性心室率控制IIbB永久性AF患者(無復(fù)律計劃)，不應(yīng)常規(guī)使用抗心律失常藥物控制心室率IIIA靜息心率110bpm可作為心室率控制的起始靶目標(biāo)IIaB合并預(yù)激或妊娠的AF患者，節(jié)律控制應(yīng)優(yōu)于心室率控制IIaC若心室率或節(jié)律控制藥物無效或患者不能耐受，應(yīng)考慮行房室結(jié)消融，但患者以后需依賴起搏器IIaB房顫患者急性期心室率控制流程Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of printAF患者急性期心室率控制LVEF40%或充血性心衰癥狀受體阻滯

29、劑或維拉帕米或地爾硫卓檢查藥物服用史，避免可能出現(xiàn)的不良事件初始靜息心率目標(biāo)：110 bpm避免心動過緩進(jìn)行超聲心動圖檢查確定進(jìn)一步治療方案/選擇維持治療方案考慮抗凝需要最小劑量的受體阻滯劑實現(xiàn)心室率控制血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重LVEF降低可選用胺碘酮初始靜息心率目標(biāo)：110 bpmLVEF40%加用地高辛初始靜息心率目標(biāo)：110 bpm加用地高辛初始靜息心率目標(biāo)：110 bpm房顫患者慢性期心室率控制流程Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print加用地爾硫卓、維拉帕米或-受體阻滯劑A

30、F患者慢性期心室率控制LVEF40%LVEF40%-受體阻滯劑未達(dá)到目標(biāo)心率或當(dāng)癥狀持續(xù)存在，增加治療藥物超聲心動圖檢查(IC)選擇初始心率控制治療(IB)，若需要選擇聯(lián)合治療(IIaC)目標(biāo)初始靜息心率110bpm(IIaB)，避免心動過緩地高辛地爾硫卓/維拉帕米地高辛-受體阻滯劑考慮低劑量聯(lián)合治療加用地高辛加用-受體阻滯劑加用地高辛加用地高辛新指南對節(jié)律控制的相關(guān)推薦Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print推薦類別等級一般推薦節(jié)律控制有助于改善AF癥狀I(lǐng)B管理心血管危險因素及避

31、免AF發(fā)作的誘因，是維持竇性心律的有效途徑IIaB除血流動力學(xué)不穩(wěn)定的AF患者，需要醫(yī)生和患者共同決定選用藥物復(fù)律或電復(fù)律IIaCAF復(fù)律急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定的AF患者建議進(jìn)行電復(fù)律，以恢復(fù)心輸出量IB持續(xù)性AF或長期持續(xù)性AF推薦進(jìn)行復(fù)律(藥物或電復(fù)律)，并作為節(jié)律控制的一部分IB胺碘酮或普羅帕酮，氟卡尼，伊布利特預(yù)處理，可提高電復(fù)律的成功率和預(yù)防AF復(fù)發(fā)IIaB無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病史的新發(fā)AF患者，可用氟卡胺、普羅帕酮或維納卡蘭進(jìn)行藥物復(fù)律IA無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病史的患者，可考慮使用伊布利特進(jìn)行藥物復(fù)律IIaB近期新發(fā)AF和無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，口服單劑量氟卡胺或普羅帕酮可作為

32、患者-自主復(fù)律的選擇，并評估安全性IIaB缺血和/或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，推薦使用胺碘酮復(fù)律IA無低血壓、嚴(yán)重心力衰竭或嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病(尤其是主動脈瓣狹窄)的患者，可考慮維拉卡蘭作為胺碘酮的替代藥物IIbB新指南對ACEIs/ARBs等非抗心律失常藥物的抗心律失常作用推薦推薦類別等級非抗心律失常藥物的抗心律失常作用射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，應(yīng)考慮使用ACEIs、ARBs 和受體阻滯劑預(yù)防新發(fā)房顫IIaA高血壓患者，特別是伴左室肥厚患者，應(yīng)考慮使用ACEIs和ARBs 預(yù)防新發(fā)房顫IIaB房顫復(fù)發(fā)后進(jìn)行電復(fù)律和接受抗心律失常藥物治療的患者，可考慮使用ACEIs或ARBs 預(yù)處理IIbB不推薦ACE

33、Is或ARBs用于不伴潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫患者的二級預(yù)防III(無獲益)BKirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print近期發(fā)生房顫患者的節(jié)律控制流程Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print近期發(fā)生AF血流動力學(xué)不穩(wěn)定？電復(fù)律(IB)靜脈注射胺碘酮(IA)患者選擇是 緊急否 擇期藥物復(fù)律重度HFrEF，顯著的主動脈狹窄冠狀動脈疾病，中度HFrEF，或HFmrEF/HFpE

34、F，異常的LVH無相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病靜脈注射維納卡蘭(IIbB)胺碘酮(IA)靜脈注射氟卡胺(IA)伊布利特(IIaB)普羅帕酮(IA)維納卡蘭(IA)靜脈注射氟卡胺(IIaB)普羅帕酮(IIaB)HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心衰HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰LVH：左心室肥厚癥狀性房顫患者起始和長期節(jié)律控制治療流程Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. Epub ahead of print起始和長期節(jié)律控制以改善AF癥狀決奈達(dá)隆(IA)氟卡胺(IA)普羅帕酮(IA)索他洛爾(IA)導(dǎo)管

35、消融(IIaB)無或最小體征的結(jié)構(gòu)性心臟病冠狀動脈疾病，明顯的心臟瓣膜疾病，異常的LVH無相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病患者的選擇患者的選擇患者的選擇決奈達(dá)隆(IA)索他洛爾(IA)胺碘酮(IA)導(dǎo)管消融(IIaB)胺碘酮(IA)導(dǎo)管消融(IIaB) 支持導(dǎo)管消融使用的數(shù)據(jù)在數(shù)量和質(zhì)量上都有提升，導(dǎo)管消融現(xiàn)已成為房顫管理的主流； 對于使用抗心律失常藥物治療后癥狀復(fù)發(fā)的房顫患者，導(dǎo)管消融是節(jié)律控制的選擇之一 (I A 陣發(fā)性; IIa C 持續(xù)性)，成為癥狀性陣發(fā)性房顫抗心律失常藥物的一線替代選擇 (IIa B)2016 ESC房顫指南-導(dǎo)管消融和外科手術(shù)指征2016 ESC房顫指南2016 ESC 房顫指南

36、導(dǎo)管消融和外科手術(shù)對于藥物治療無效、反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者推薦導(dǎo)管消融治療 A;有記錄到三尖瓣房撲的房顫消融患者推薦消融三尖瓣峽部 a B;癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者，為改善癥狀和預(yù)防房顫再發(fā)，根據(jù)患者的意愿，比較獲益/風(fēng)險后，導(dǎo)管消融可以作為一線治療手段來替代藥物治療 a B;所有導(dǎo)管消融或者外科手術(shù)后的房顫患者，必須接受不少于8周的抗凝治療(導(dǎo)管消融a B 外科手術(shù)a C);導(dǎo)管消融圍手術(shù)期必須抗凝治療 華法林 a B NOAC a C;射頻或冷凍消融都必須達(dá)到肺靜脈隔離終點 a B；導(dǎo)管消融應(yīng)該推薦給伴有心衰和EF降低的癥狀性房顫患者（心動過速心肌病所致的心衰） a C ；為了

37、避免起搏器植入，導(dǎo)管消融應(yīng)該推薦給房顫相關(guān)的心動過緩a C ；對于癥狀明顯的持續(xù)性或長程持久性房顫，如果藥物不能改善癥狀，結(jié)合患者的意愿，經(jīng)過房顫團(tuán)隊評估獲益/風(fēng)險后，可以考慮導(dǎo)管消融a C ；癥狀明顯的房顫在導(dǎo)管消融失敗后可以經(jīng)過房顫團(tuán)隊討論后推薦微創(chuàng)外科和心外膜途徑肺靜脈隔離 a B；癥狀明顯的持續(xù)性房顫或消融失敗的房顫患者，可以推薦外科迷宮術(shù)以改善癥狀 a C;對于心臟外科手術(shù)的患者，如果有癥狀性房顫，在評估了獲益/風(fēng)險后，可以在外科手術(shù)同時行雙側(cè)心房迷宮術(shù) a A；對于心臟外科手術(shù)的患者，如果無癥狀性房顫，可以在外科手術(shù)同時行雙側(cè)心房迷宮術(shù)或者雙側(cè)肺靜脈隔離術(shù) b C；針對PAF患者導(dǎo)

38、管消融已是一線治療？46FXa, factor Xa.n對于曾接受至少一種抗心律失常藥物治療失敗的陣發(fā)房顫患者，從2012 “HRS/EHRA/ECAS專家共識”1以及2012“ESC房顫指南”2開始將導(dǎo)管消融作為I A類推薦。n但對于藥物治療尚有效的陣發(fā)房顫患者，導(dǎo)管消融治療的推薦級別僅為II B。1. Calkins H, et al; Heart Rhythm. 2012;9(4):632-96.2. Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47. .針對PAF患者導(dǎo)管消融已是一線治療？471.January CT, et al; Ci

39、rculation. 2014;130:2071-104.2014 “AHA/ACC/HRS房顫患者指南”1：n房顫導(dǎo)管消融可用于（useful）至少接受了一種I類或者III類抗心律失常藥物治療無效或者不能耐受相關(guān)藥物，且進(jìn)行節(jié)律控制非常必要的癥狀性陣發(fā)房顫患者。（I類推薦，證據(jù)級別A）n房顫導(dǎo)管消融術(shù)前，推薦對每個個體患者相關(guān)的操作風(fēng)險及效果進(jìn)行評估。（I類推薦，證據(jù)級別C）癥狀明顯反復(fù)發(fā)作藥物無效PAF癥狀明顯、反復(fù)發(fā)作的PAF反復(fù)發(fā)作的PAFPAF有經(jīng)驗的中心有經(jīng)驗的術(shù)者充分的證據(jù)表明，不這樣做是錯的！癥狀明顯、反復(fù)發(fā)作的PAF反復(fù)發(fā)作的PAFPAF藥物治療導(dǎo)管消融大量的證據(jù)證明導(dǎo)管消融可以作為一線治療，大部分專家也是這樣推薦的！癥狀明顯的PEAF（藥物不能轉(zhuǎn)復(fù)）PEAF考慮患者意愿評估獲益/風(fēng)險有證據(jù)表明導(dǎo)管消融可以對持續(xù)性房顫獲益，大部分專家也是這樣推薦的！評估心衰是否由房顫快室率引起有證據(jù)表明導(dǎo)管消融可以對有心衰的房顫獲益，大