急性梗阻性化膿性膽管炎PPT通用課件

1、管建松急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，一般有膽道梗阻的基礎(chǔ)。良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。急性膽管炎膽道梗阻未解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展原發(fā)疾病多為膽管結(jié)石（76.688.5）膽道蛔蟲（22.626.6）及膽道狹窄（8.711），少數(shù)為膽管、壺腹腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎等。膽管梗阻及膽管化膿性感染近段膽管擴張,管壁充血水腫,管腔內(nèi)膿性 膽汁膽管內(nèi)壓主要為革蘭氏陰性菌感染，也可能革蘭氏陽性菌及厭氧菌（一種40，兩種40，三種以上20）術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)的重要性Charcot 三聯(lián)征：腹痛、寒

2、戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds 五聯(lián)征： Charcot 三聯(lián)征休克神志改變。病史、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。入院時伴有休克、術(shù)前休克未糾正、術(shù)前有合并病三項因素對術(shù)后病死率有特殊意義。如血小板計數(shù)降低提示預(yù)后嚴(yán)重。華西醫(yī)科大學(xué)：I級 單純AOSC II級 感染性休克 III級 肝膿腫 IV級 多器官衰竭休克不可逆轉(zhuǎn)、全身感染、腎功能不全，多發(fā)性肝膿腫，多器官衰竭（肝-腎-肺-胃腸道-心血管-凝血-中樞），肝功能衰竭。多器官功能障礙綜合征（ MODS ）是創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克和感染等各種危重癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。是在過度應(yīng)激反應(yīng)和過度全身炎癥反應(yīng)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的兩個或以上器官功能受損的臨床綜合征

3、。MODS的自然病程 病因 機體的應(yīng)激反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 MODS1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)與危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)的聯(lián)席會議委員會提出了全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syn-drome, SIRS)的概念全身炎癥反應(yīng)綜合征（ SIRS）SIRS是各種感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng),釋放體液和細(xì)胞介質(zhì),發(fā)生炎癥過度反應(yīng)的結(jié)果。它是1種不依賴于病因的全身性炎癥反應(yīng)過程。可導(dǎo)致循環(huán)障礙,發(fā)生休克和器官衰竭,即多器官功能衰竭綜合征(MOFS)。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)是患者符合以下2項或2項以上指標(biāo):1、體溫38或100次/min;

4、3、呼吸22次/min，PaCO212.0109/L或0.10。當(dāng)SIRS時我們沒有臨床干預(yù)，失控時我們要注意什么？我們要監(jiān)測什么？現(xiàn)代重癥醫(yī)學(xué)：一、器官功能的監(jiān)測，二、氧代謝動力學(xué)及營養(yǎng)代謝評價“衰竭”是否存在不是最重要的。觀察器官功能的動態(tài)改變才是最主要的器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng) 功能障礙功能障礙 功能衰竭功能衰竭 肺肺 低氧血癥，需呼吸及輔助呼吸低氧血癥，需呼吸及輔助呼吸 ARDS進(jìn)行性加重，需進(jìn)行性加重，需PEEP 至少至少35天天 10cmH2O,且且Fi0.5 肝肝 血膽紅素血膽紅素34.2-51.3umol/L和和 血膽紅素血膽紅素136.8-171umol/L 肝功能試驗肝功能試驗

5、2倍正常值倍正常值 臨床上見黃疸臨床上見黃疸 腎腎 少尿（少尿（176.8 需血透需血透 -265.2umol/L 腸腸 不能耐受腸道營養(yǎng)不能耐受腸道營養(yǎng)5天天 應(yīng)激性潰瘍需輸血治療應(yīng)激性潰瘍需輸血治療 血血 PT或或APTT延長，血小板延長，血小板5-8萬萬 DIC 或高凝狀態(tài)或高凝狀態(tài)中樞系統(tǒng)中樞系統(tǒng) 精神錯亂，輕度定向力障礙精神錯亂，輕度定向力障礙 昏迷進(jìn)行性加深昏迷進(jìn)行性加深 心血管心血管 EF下降或毛細(xì)血管滲透綜合征下降或毛細(xì)血管滲透綜合征 循環(huán)動力學(xué)降低，并對正性循環(huán)動力學(xué)降低，并對正性 肌力藥物無反應(yīng)肌力藥物無反應(yīng)Dietch提出的器官功能障礙及衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)解除梗阻、控制感染只有解除梗阻才有可能控制感染非手術(shù)治療：廣譜抗生素、糾正水電解質(zhì)，抗休克等等。外科手術(shù)治療內(nèi)科PTCD，ERCP，ENAD，EST等一般認(rèn)為6小時內(nèi)。病情相對較輕或好轉(zhuǎn)的可密切觀察，必要時隨時急診手術(shù)。過分延長非手術(shù)治療時間反而加重肝實質(zhì)損害，死亡率在25%以上，不能強求完全糾正休克，早期手術(shù)24小時內(nèi)手術(shù)死亡率最低，72小時后被迫手術(shù)者，死亡率劇增。-黃家駟外