呼吸支持機械通氣

1、呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣 機機 械械 通通 氣氣呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣常用通氣模式常用通氣模式 控制通氣控制通氣 輔助通氣輔助通氣 輔助輔助- -控制通氣控制通氣 間歇指令通氣間歇指令通氣 壓力支持通氣壓力支持通氣呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣控控 制制 通通 氣氣（controlled ventilation, CVcontrolled ventilation, CV）呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全的呼吸潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。支持。適用于適用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫

2、停者自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者 需要抑制患者較強的自主呼吸需要抑制患者較強的自主呼吸呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣控控 制制 通通 氣氣容量控制通氣容量控制通氣（volume control ventilation, volume control ventilation, VCVVCV）呼吸機按照預置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間呼吸機按照預置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間等完成通氣支持。等完成通氣支持。壓力控制通氣（壓力控制通氣（pressure control ventilation, pressure control ventilation, PCVPCV）呼吸機按照預置的頻率和

3、吸氣壓力工作。呼吸機按照預置的頻率和吸氣壓力工作。通氣模式通氣模式呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣輔輔 助助 通通 氣氣（assisted ventilation, AVassisted ventilation, AV） 是在有自主呼吸的患者吸氣時，是在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導致氣道壓的降低來主吸氣時，導致氣道壓的降低來觸發(fā)的。觸發(fā)的。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣輔助輔助- -控制通氣控制通氣（assist-control ventilation, A-CVassist-co

4、ntrol ventilation, A-CV） CVCV和和AVAV的有機結合，既允許患的有機結合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。時，呼吸機自動提供呼吸補充。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣間歇指令通氣間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation, IMVintermittent mandatory ventilation, IMV） 呼吸機以預設的頻率向患者傳送呼吸機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間正壓通氣，在兩次機械

5、周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進行（或同步進行（SIMVSIMV）。）。通氣模式通氣模式呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣壓力支持通氣壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSVpressure support ventilation, PSV） 患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣患者開始吸氣時，呼吸機提供預設氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預設觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水在預設觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率

6、，平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。定吸氣流速及潮氣量。通氣模式通氣模式呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣指令每分鐘通氣指令每分鐘通氣（mandatory minute ventilation, MMVmandatory minute ventilation, MMV） 呼吸機按預定的每分鐘通氣量給呼吸機按預定的每分鐘通氣量給患者通氣，如果患者有自主呼吸患者通氣，如果患者有自主呼吸但低于預設每分通氣量，不足部但低于預設每分通氣量，不足部分則由呼吸機提供，如果患者的分則由呼吸機提供，如果患者的自主通氣大于或等于預設每

7、分通自主通氣大于或等于預設每分通氣量，呼吸機不再送氣。氣量，呼吸機不再送氣。通氣模式通氣模式呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣呼吸機的參數(shù)設定呼吸機的參數(shù)設定 潮氣量（每分通氣量）潮氣量（每分通氣量） 呼吸頻率呼吸頻率 吸呼比（吸氣流速）吸呼比（吸氣流速） 吸氣壓力吸氣壓力 吸氧濃度吸氧濃度 觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度 呼氣末正壓（呼氣末正壓（PEEPPEEP） 報警界限報警界限呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣潮氣量（潮氣量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）V VT T的設定因人而異，范圍的設定因人而異，范圍5 515ml/kg15ml/kg體體重。目前，重。目前，

8、V VT T多設為多設為5 58ml/kg8ml/kg體重體重V VT T過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。通氣。V VT T過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。減少心輸出量。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣呼吸頻率呼吸頻率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR） 呼吸頻率一般設為呼吸頻率一般設為12122020次次/min/min。 呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性中毒、內(nèi)源性PEEPPEEP、氣壓傷等。、氣壓傷等。呼吸頻率

9、過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。血癥、增加呼吸功。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣吸呼比吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比吸呼比= = 吸氣時間（吸氣時間（TiTi）/ /呼氣時間（呼氣時間（TeTe）（1 1）吸呼比一般選擇）吸呼比一般選擇1 1：1.51.52 2。（2 2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1 1： 2 22.52.5。（3 3）有限制性通氣功能障礙，多選擇）有限制性通氣功能障礙，多選

10、擇1 1： 1 11.51.5。（4 4）必要時，可應用反比通氣）必要時，可應用反比通氣1 12 2：1 1。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣吸氣末屏氣時間吸氣末屏氣時間 可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣，提供測定氣道阻力和靜態(tài)順通氣，提供測定氣道阻力和靜態(tài)順應性的機會。應性的機會。 吸氣末屏氣時間過長，會增加平均吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣道壓，加重心臟負擔，一般不超氣道壓，加重心臟負擔，一般不超過呼吸周期的過呼吸周期的20%20%。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣 吸氣流速吸氣流速（Inspir

11、atory flow rateInspiratory flow rate） 在定容型控制呼吸時，一般設定在在定容型控制呼吸時，一般設定在30-30- 60L/min 60L/min 高流速，可減少吸氣功，使患者感高流速，可減少吸氣功，使患者感 覺舒服，減少內(nèi)源性覺舒服，減少內(nèi)源性PEEPPEEP，但是增加，但是增加 吸氣峰壓。吸氣峰壓。 低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險，但是減少呼氣時間，壓傷的危險，但是減少呼氣時間， 可能導致殘存氣體增加，患者不舒服?？赡軐е職埓鏆怏w增加，患者不舒服。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣吸氣壓力吸氣壓力（inspirato

12、ry pressure, IPinspiratory pressure, IP） 壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮 氣量的大小。氣量的大小。 根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力 情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應盡可能保 持低水平，開始可設定在持低水平，開始可設定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣 壓力支持水平壓力支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS）壓力支持水平一般設置在壓力支持水平一般設置在1

13、01020cmH 20cmH 2 2O O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當減至根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當減至5 56 6 cmH cmH 2 2O O時，可以考慮停用壓力支持。時，可以考慮停用壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。 PIP-PelPIP-Pel最小的壓力支持水平最小的壓力支持水平= = 6060 吸氣峰流速（吸氣峰流速（L/mL/m）呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣吸氧濃度吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiOFraction of inspired oxygen, FiO2

14、 2） 如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于氧濃度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%。 以后按照動脈血氣調(diào)整吸氧濃度，應以后按照動脈血氣調(diào)整吸氧濃度，應盡量使盡量使FiOFiO2 2低于低于60%60%。 呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity) 壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設定在- -0.50.5-1.5cmH-1.5cmH2 2O O。 流量觸發(fā)更為敏感，需設定基礎氣流流量觸發(fā)更為敏感，需設定基礎氣流和流量敏感度。和流量敏

15、感度。 靈敏度太高，可導致自動切換。靈敏度太高，可導致自動切換。 靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。啟動通氣。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣呼氣末正壓呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)(positive end-expiratory pressure, PEEP) 如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg為應用為應用PEEPPEEP的指征。的指征。 應用外源性應用外源性PEEPPEEP對抗內(nèi)源性對抗內(nèi)源性PEEPPEEP，如能直接測定內(nèi)源性如能直接測定內(nèi)源

16、性PEEPPEEP，通常，通常以它的以它的80%80%為選用的為選用的PEEPPEEP水平。水平。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣PEEPPEEP有利方面有利方面 使塌陷的肺泡重新開放。使塌陷的肺泡重新開放。 改善肺順應性和氣道阻力。改善肺順應性和氣道阻力。 減少呼吸功。減少呼吸功。 在病理情況下，可以改善在病理情況下，可以改善V VD D/V/VT T，從而改善通，從而改善通氣功能。氣功能。 可以改善可以改善V/QV/Q。 改善改善QS/QTQS/QT，減少分流。，減少分流。 可以改善彌散功能?？梢愿纳茝浬⒐δ?。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣PEEP PEEP 不利方面不利方面 降低心功能

17、，表現(xiàn)為心搏量下降。降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。 增加氣壓傷的危險（大于增加氣壓傷的危險（大于15cmH15cmH2 2O O） 可以明顯升高顱內(nèi)壓?？梢悦黠@升高顱內(nèi)壓。 減少腎、門脈的血流量。減少腎、門脈的血流量。 肺泡過度擴張，可能增加呼吸功。肺泡過度擴張，可能增加呼吸功。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣報報 警警 界界 限限 每分通氣量的報警的上、下每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設置在預置每分界限一般分別設置在預置每分通氣量的上下通氣量的上下20%20%30%30%左右。左右。 氣道壓力報警上限為氣道峰壓氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上之上 5 510cm10cm左右。左右。呼吸支

18、持機械通氣呼吸支持機械通氣機械通氣期間的監(jiān)測機械通氣期間的監(jiān)測 吸氣峰壓吸氣峰壓 平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓平均氣道壓 順應性順應性呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣吸氣峰壓吸氣峰壓（Peak Inspiratory PressuresPeak Inspiratory Pressures，PIPPIP）呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIPPIP。PIPPIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關。速有關。PIPPIP不宜過高，

19、最好限制在不宜過高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以內(nèi)，以內(nèi)，以減少氣壓傷。以減少氣壓傷。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓（Plateau PressuresPlateau Pressures，PelPel）在吸氣末（當設定的潮氣量輸送完成后）呼在吸氣末（當設定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓。降，形成一個平臺壓。PelPel與呼吸系統(tǒng)的順應性有關，順應性越差，與呼吸系統(tǒng)的順應性有關，順應性越差，PelPel越高。越高。PelPel能反映最大肺泡壓，應盡量使能

20、反映最大肺泡壓，應盡量使PelPel小于小于35 35 cmHcmH2 2O O，以減少氣壓傷。，以減少氣壓傷。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣平均氣道壓平均氣道壓（mean airway pressuremean airway pressure）連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關，大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關，還與還與I I：E E有關。有關。吸氣正壓增大，吸氣正壓增大，I I：E E增大，呼吸頻率增快，增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣

21、道壓升高。均氣道壓升高。平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應盡量使平均壓低于應盡量使平均壓低于25cmH25cmH2 2O O。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣機械通氣新策略機械通氣新策略( (延長吸氣時間延長吸氣時間) )1 1 容留時間變長，加強氣體交換容留時間變長，加強氣體交換2 2 增加平均氣道壓，改善通氣血流比增加平均氣道壓，改善通氣血流比3 FRC3 FRC增加，產(chǎn)生增加，產(chǎn)生AUTO-PEEPAUTO-PEEP呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣機械通氣新策略機械通氣新策略( (保證自主呼吸保證自主呼吸) )1 1 減少心血管抑制減少心血

22、管抑制2 2 減少肝、腎、內(nèi)分泌影響減少肝、腎、內(nèi)分泌影響3 3 減少氣道壓、容量傷減少氣道壓、容量傷4 4 減少人機對抗減少人機對抗呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣機械通氣新策略機械通氣新策略- -允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥（permissive hypercarbiapermissive hypercarbia）允許允許COCO2 2逐步升高逐步升高(5-10mmHg/h),PH(5-10mmHg/h),PH適度降低。血氣正常不是最重要目適度降低。血氣正常不是最重要目標，免受機械通氣副作用標，免受機械通氣副作用VILIVILI。呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣機械通氣機械通氣患者院內(nèi)

23、運輸現(xiàn)狀患者院內(nèi)運輸現(xiàn)狀1 1 人多手雜、分工不明人多手雜、分工不明2 2 手工通氣替代機械通氣手工通氣替代機械通氣3 3 轉運途中監(jiān)測設施利用不夠轉運途中監(jiān)測設施利用不夠4 4 應急措施欠缺應急措施欠缺呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣機械通氣機械通氣患者院內(nèi)運輸?shù)牟l(fā)癥患者院內(nèi)運輸?shù)牟l(fā)癥氣管導管方面氣管導管方面1 1 脫出脫出2 2 阻塞（扭結或痰堵）阻塞（扭結或痰堵）3 3 滑入右主支氣管滑入右主支氣管4 4 導管周圍胃內(nèi)容物誤吸導管周圍胃內(nèi)容物誤吸呼吸支持機械通氣呼吸支持機械通氣機械通氣機械通氣患者院內(nèi)運輸?shù)牟l(fā)癥患者院內(nèi)運輸?shù)牟l(fā)癥手工通氣方面手工通氣方面1 1 過度通氣過度通氣呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒2 2 通氣不足通氣不