昏迷的診-蘇長兵課件

1、昏迷的診-蘇長兵昏迷的診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun)第一頁，共三十五頁。昏迷的診-蘇長兵概念概念(ginin)(ginin)昏迷：是指由于各種病因(bngyn)導(dǎo)致的高級神經(jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動（意識、感覺和運(yùn)動）受損，所引起的 嚴(yán)重意識障礙。第二頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵機(jī)制機(jī)制(jzh)(jzh) 意識(y sh)是機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的感知及理解的能力，并通過語言、軀體運(yùn)動和行為等表達(dá)出來；或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力。 包括： 覺醒狀態(tài)：即意識水平，有賴于腦干上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的功能。 意識內(nèi)容：即高級皮質(zhì)活動，包括記憶、思維、定

2、向、情感、言語、行為反應(yīng)等。第三頁，共三十五頁。昏迷的診-蘇長兵機(jī)制機(jī)制(jzh)(jzh) 影響意識最重要結(jié)構(gòu)是腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(xtng)。 其次是中樞整合機(jī)構(gòu)（雙側(cè)大腦皮層） 這是意識“內(nèi)容”產(chǎn)生的部位。第四頁，共三十五頁。昏迷的診-蘇長兵機(jī)制機(jī)制(jzh)(jzh) 昏迷是腦功能高度抑制或損害的病理狀態(tài)。 腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(xtng)或彌漫性雙側(cè)大腦皮層損害均可引起意識障礙。第五頁，共三十五頁。昏迷的診-蘇長兵病 因一、顱內(nèi)一、顱內(nèi) 二、顱外（全身性）二、顱外（全身性） 1.腦血管病腦血管病 1、內(nèi)分泌與代謝障礙內(nèi)分泌與代謝障礙 2.顱內(nèi)占位顱內(nèi)占位 2、重癥感染重癥感染 3.顱內(nèi)感染

3、顱內(nèi)感染 3、急性中毒急性中毒 4.顱腦損傷顱腦損傷 4. .心血管病心血管病 5.顱內(nèi)異常放電顱內(nèi)異常放電(fng din) 5. .物理性損害物理性損害第六頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵 臨床根據(jù)(gnj)程度不同將意識障礙分為：意識意識(y sh)(y sh)模糊模糊譫妄譫妄(zhnwng)(zhnwng)昏睡昏睡 昏迷昏迷 意識障礙意識障礙第七頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵昏迷程度昏迷程度(chngd)評判評判 格拉斯哥昏迷記分法：格拉斯哥昏迷記分法： 睜眼睜眼(zhn yn)、語言與運(yùn)動反應(yīng)這三個檢查項目，是、語言與運(yùn)動反應(yīng)這三個檢查項目，是“格拉斯哥昏迷記分法格拉斯哥昏迷記分法

4、”的全部組成部分。最高評分有的全部組成部分。最高評分有15分，評分在分，評分在8分以下則判斷為昏迷，預(yù)后差，低于分以下則判斷為昏迷，預(yù)后差，低于4分分，少有存活，少有存活 “格拉斯哥評分法格拉斯哥評分法”是目前國際公認(rèn)的定量判斷昏是目前國際公認(rèn)的定量判斷昏迷程度的標(biāo)準(zhǔn)方法，在全世界得到廣泛的應(yīng)用。在迷程度的標(biāo)準(zhǔn)方法，在全世界得到廣泛的應(yīng)用。在急救中，由于時間緊迫和條件受限，對昏迷程度只急救中，由于時間緊迫和條件受限，對昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判斷，故在急救中可需要定性而不需要定量地作出判斷，故在急救中可以不用格拉斯哥評分以不用格拉斯哥評分第八頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵昏迷(h

5、nm)分級第九頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵覺醒覺醒(juxng)(juxng)狀態(tài)障礙狀態(tài)障礙 嗜睡 是最輕的意識障礙，主要表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)?？杀惠p度(qn d)的刺激喚醒并能正確回答提問或作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激停止后又很快入睡。 昏睡 指覺醒水平較意識模糊更為嚴(yán)重的意識障礙狀態(tài)。僅對強(qiáng)烈的或重復(fù)的刺激可能有短暫的覺醒。對語言無反應(yīng)或反應(yīng)不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。第十頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵昏迷 嚴(yán)重的意識障礙?；颊邔ψ陨砑爸車h(huán)境不能認(rèn)識，對外界刺激反應(yīng)很差或無反應(yīng)，無睜眼(zhn yn)運(yùn)動，無自發(fā)性語言運(yùn)動，罕見自發(fā)性肢體運(yùn)動，生理反射正常、減弱或消失，生命

6、體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。第十一頁，共三十五頁。昏迷的診-蘇長兵 淺昏迷 意識喪失，壓迫(yp)眶上緣或擠捏肢體皮膚可有痛苦表情或躲避反應(yīng)較少的無意識自發(fā)動作角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等存在生命體征穩(wěn)定第十二頁，共三十五頁。昏迷的診-蘇長兵中昏迷 較淺昏迷重。表現(xiàn)為對疼痛刺激無反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、 瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性(yngxng)，呼吸、循環(huán)功能一般尚可。第十三頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵深昏迷 對外界任何刺激無反應(yīng)自發(fā)動作完全消失角膜反射、瞳孔(tngkng)對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病

7、理征陽性或消失生命體征不穩(wěn)定 第十四頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵 腦死亡（brain death） 近年來，一些學(xué)者將腦死亡納入昏迷的范疇，稱之為過度昏迷過度昏迷。 是一種不可逆的腦損傷，表現(xiàn)為全腦功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)已不再能維持機(jī)體環(huán)境的穩(wěn)定性。 國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）：深度昏迷，對任何刺激無反應(yīng)；自主呼吸停止；腦干反射全部(qunb)或大部分消失；阿托品試驗陰性；EEG呈等電位；其它：TCD示顱內(nèi)血流停滯等。第十五頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵去皮質(zhì)(pzh)綜合癥 為意識喪失，而為意識喪失，而睡眠和覺醒周期存在睡眠和覺醒周期存在的一種意識障的一種意識障礙。病人能無意識的睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動

8、眼球，但礙。病人能無意識的睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識的反是眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識的反應(yīng)，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。大小便失禁應(yīng)，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。大小便失禁。四肢肌張力增高。四肢肌張力增高(znggo)(znggo)、雙側(cè)錐體束征陽性。缺、雙側(cè)錐體束征陽性。缺乏情感反應(yīng)。多見于乏情感反應(yīng)。多見于缺氧性腦病，腦炎，缺氧性腦病，腦炎，COCO中毒中毒，嚴(yán)重顱腦外傷，嚴(yán)重顱腦外傷。可存活數(shù)年。可存活數(shù)年。第十六頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵 植物狀態(tài)植物狀態(tài)（大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存） 認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令 保存

9、自主呼吸和血壓 存在睡眠-覺醒周期 不能理解或表達(dá)語言(yyn) 能自動睜眼或在刺激下睜眼 可有無目的性眼球跟隨活動 丘腦下部及腦干功能基本保存 持續(xù)性植物狀態(tài)：1月第十七頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵 是否昏迷是否昏迷 昏迷的類型昏迷的類型(lixng)(lixng) 昏迷的原因昏迷的原因診斷診斷(zhndun)(zhndun)要點：要點：第十八頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵一一. .昏迷的病因昏迷的病因(bngyn)(bngyn)診斷診斷 結(jié)構(gòu)性損害結(jié)構(gòu)性損害 通常是由于顱內(nèi)壓升高或彌漫性血管損傷導(dǎo)致雙側(cè)大腦半球彌漫性損傷，或者是腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)處病變或者該結(jié)構(gòu)移位造成 代謝性或理化性

10、因素代謝性或理化性因素 內(nèi)源性或外源性毒素(d s)侵及雙側(cè)大腦半球，造成大腦功能紊亂第十九頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵 結(jié)構(gòu)性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征及腦膜結(jié)構(gòu)性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征陽性）刺激征陽性） 腦血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腦血栓形成、高血壓腦病等 顱腦外傷：顱內(nèi)血腫、腦挫傷、彌漫性軸索損傷、腦震蕩、穿通性顱腦損傷等 炎癥性病變：腦實質(zhì)及腦膜的病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲感染(gnrn)等 占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等第二十頁，共三十五頁。昏迷的診-蘇長兵 理化因素或代謝性昏迷（局灶性神經(jīng)定位理化因素或代謝性昏迷（局灶性神經(jīng)定位體征及腦膜刺激征陰性）體

11、征及腦膜刺激征陰性） 急性感染性疾病：如大葉性肺炎、急性中毒性痢疾、傷寒、腦型瘧疾等。 內(nèi)分泌及代謝異常(ychng)性疾病：如低血糖反應(yīng)、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、低鎂性假性昏迷、胰性腦病等。第二十一頁，共三十五頁。昏迷的診-蘇長兵 外源性中毒(zhng d)：如CO中毒、酒精中毒、有機(jī)磷中毒、藥物中毒、食物中毒等 心血管疾?。喝鐕?yán)重休克、陣發(fā)性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室顫、心臟停搏等引起的急性心源性腦缺血綜合征 物理性損害：中暑、過低溫、淹溺、高山病等第二十二頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵二二. .昏迷病史昏迷病史(bn sh)(bn sh)診斷診斷

12、了解昏迷發(fā)生的原因、誘因 確定昏迷前患者的狀態(tài) 劃定該患者昏迷的原發(fā)疾病范圍(fnwi) 排除功能性疾病第二十三頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵 昏迷的發(fā)病過程，起病緩急，昏迷的時間 伴隨癥狀：發(fā)熱、偏癱(pintn)、抽搐、精神異常等 昏迷是首發(fā)癥狀還是某些疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生的，有無其他疾病史。 有否損傷或其他意外事故 有否服用或接觸毒物，或特殊服藥史 既往病史及家族史。接診問診要點接診問診要點(yodin)(yodin)：第二十四頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵昏迷昏迷(hnm)(hnm)的物理診斷的物理診斷 生命(shngmng)體征檢查 全身體檢 實驗室檢查 輔助檢查第二十五頁，共

13、三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵昏迷的鑒別昏迷的鑒別(jinbi)(jinbi)診斷診斷覺醒覺醒感知感知睡眠覺睡眠覺醒周期醒周期運(yùn)動運(yùn)動呼吸呼吸EEG EEG 活動活動腦代謝腦代謝( (正常正常% ) % ) 腦死亡腦死亡無無無無無無無無無無腦電靜息腦電靜息0 0 昏迷昏迷無無無無無無無目的無目的異常異常多形態(tài)多形態(tài) 和和 波暴發(fā)波暴發(fā)2 2抑制抑制 50 50 植物狀態(tài)植物狀態(tài)存在存在無無存在存在無目的無目的存在存在多形態(tài)多形態(tài) 和和 波有時見慢波有時見慢 波波404060 60 最小意識狀最小意識狀態(tài)態(tài)存在存在部分存在部分存在 存在存在間斷有目的間斷有目的存在存在混合性混合性 和和 節(jié)律節(jié)律50

14、5060 60 無動性緘默無動性緘默存在存在部分存在部分存在存在存在缺少運(yùn)動缺少運(yùn)動存在存在彌漫性波律減慢彌漫性波律減慢404080 80 譫妄譫妄存在存在部分存在部分存在存在存在正常正常存在存在常常是彌漫性波律減慢常常是彌漫性波律減慢7070100 100 閉鎖綜合征閉鎖綜合征存在、存在、交流困難交流困難存在存在存在存在僅有眼球垂直僅有眼球垂直運(yùn)動和眨眼運(yùn)動和眨眼存在存在正常正常9090100 100 第二十六頁，共三十五頁。昏迷的診-蘇長兵常見假性昏迷(hnm)鑒別 多有家屬陪，送，護(hù)理 有明確情緒刺激經(jīng)歷，發(fā)病(f bng)誘因 多數(shù)無長期精神類用藥史 生命體征平穩(wěn)，無大小便失禁 可發(fā)現(xiàn)

15、細(xì)小自主動作（眨眼，咀嚼，閉眼，明確定位的痛覺回避眼球運(yùn)動多） 瞳孔正常，對光反射回避 有類似情況發(fā)作，有性格特征（過分征服型,過分軟弱型）第二十七頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵假性昏迷(hnm)處理 回避刺激源 安慰性語言及安慰性治療 延長觀察時間，多數(shù)在翻身，小便時自行“蘇醒” 必要時暗示性語言為診斷(zhndun)需要反復(fù)向家屬商討洗胃，插管的必要及風(fēng)險等，留給家屬考慮時間.第二十八頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵其他其他(qt)(qt)治療治療病因治療病因治療并發(fā)癥并發(fā)癥治療治療(zhlio)(zhlio)急救急救(jji)(jji)處理處理昏迷的診斷昏迷的診斷治療流程圖治療流程圖第

16、二十九頁，共三十五頁。2022-3-14昏迷的診-蘇長兵30緊急評估有無危及(wij)生命的情況010204急救通用急救通用(tngyng)(tngyng)原則原則迅速去除(q ch)危及生命的情況二次評估患者的危重和次緊急情況處理這些非緊急的一些情況、告病危、完成醫(yī)療文書等快速處理危重和次緊急情況仔細(xì)評估患者的其他異常情況0305第三十頁，共三十五頁。2022-3-14昏迷的診-蘇長兵31現(xiàn)場現(xiàn)場(xinchng)(xinchng)處置處置 即時呼吸輔助，通暢氣道，建立靜脈通路，維持循環(huán) 采取標(biāo)準(zhǔn)體位(t wi)：去枕平臥，頭略后仰側(cè)轉(zhuǎn) 呼吸心搏消失時立即行CPR 注意不能輕易搬動病人，避免

17、扭轉(zhuǎn)、牽拉、錯位等二次損害。 松解衣物（女性包括內(nèi)衣）避免暴露過多，注意保溫、保護(hù)隱私等 保留清除物等相關(guān)物件 注意醫(yī)護(hù)人員的自身安全第三十一頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵1. 對于診斷明確的患者，及時進(jìn)行對癥及針對病因治療。例如： 有機(jī)磷中毒者給予清除毒物，阻止毒物繼續(xù)傷害，及解磷定、阿托品等; 一氧化碳(yynghutn)中毒患者者給予吸氧等; 酒精中毒者給予納洛酮、維生素C、速尿、補(bǔ)液等 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者給予甘露醇、速尿等; 糖尿病酮癥酸中毒者給予快速補(bǔ)液、應(yīng)用小劑量胰島素； 低血糖者補(bǔ)充血糖等。 急診急診(jzhn)(jzhn)處理處理第三十二頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵2.上下?lián)芗熬茸o(hù)車時對患者的保護(hù)、途中監(jiān)護(hù)、遵守查對制度及無菌操作、通知家屬、告病危及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險、通知醫(yī)院相關(guān)科室(ksh)做好準(zhǔn)備等事項。第三十三頁，共三十五頁?；杳缘脑\-蘇長兵第