歐洲高血壓指南解讀課件

1、2013ESH/ESC 高血壓管理指南高血壓管理指南(zhnn)更新要點(diǎn)更新要點(diǎn) 流調(diào) 診斷診斷 評(píng)估評(píng)估 無癥狀靶器官損害 目標(biāo)值目標(biāo)值 起始治療治療 聯(lián)合治療 特殊情況下的治療策略 老年患者推薦治療的改變 頑固性高血壓和新措施 高血壓長(zhǎng)期管理指南更新要點(diǎn)指南更新要點(diǎn)第一頁，共三十七頁。1 1 診斷診斷(zhndun)(zhndun)和干預(yù)時(shí)機(jī)和干預(yù)時(shí)機(jī) 2 2 目標(biāo)值和血壓控制目標(biāo)值和血壓控制3 3 特殊人群治療策略特殊人群治療策略4 4 藥物評(píng)價(jià)與選擇藥物評(píng)價(jià)與選擇第二頁，共三十七頁。診斷診斷(zhndun)(zhndun)評(píng)估評(píng)估對(duì)高血壓患者的初始對(duì)高血壓患者的初始(ch sh)評(píng)估應(yīng)

2、評(píng)估應(yīng)包括：包括：確定高血壓的診斷確定高血壓的診斷尋找繼發(fā)性高血壓的原因?qū)ふ依^發(fā)性高血壓的原因評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)、器官損害評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)、器官損害和伴隨的臨床情況和伴隨的臨床情況 第三頁，共三十七頁。推薦推薦(tujin)ABPM和和HBPM用于高血壓的補(bǔ)充診斷用于高血壓的補(bǔ)充診斷2013歐洲指南(zhnn)雖然非?？隙ˋBPM和HBPM的地位，但仍推薦診室血壓是高血壓篩查、診斷和管理的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第四頁，共三十七頁。 重視重視(zhngsh)家庭血壓檢測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)家庭血壓檢測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)診室外血壓監(jiān)測(cè)(jin c)包括家庭血壓監(jiān)測(cè)(jin c)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(jin c)，優(yōu)勢(shì)在于能提供遠(yuǎn)

3、離醫(yī)療環(huán)境的大量BP監(jiān)測(cè)(jin c)值，比診室血壓值在評(píng)估實(shí)際血壓值時(shí)更值得信賴。類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）診室血壓140和/或90動(dòng)態(tài)血壓白天（或清醒）135和/或85夜間（或睡眠）120和/或7024小時(shí)130和/或80家庭血壓135和/或85European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第五頁，共三十七頁。隱匿性高血壓患者隱匿性高血壓患者(hunzh)預(yù)后更差預(yù)后更差35302520151050心血管事件（/1000人/年）正常血壓白大衣高血壓未達(dá)標(biāo)患者隱匿性高血壓J Am Coll Cardiol 2005;46:

4、508-515第六頁，共三十七頁。新增對(duì)白大衣新增對(duì)白大衣(dy)高血壓和隱匿性高血壓干預(yù)和治療的推薦高血壓和隱匿性高血壓干預(yù)和治療的推薦 較高CV風(fēng)險(xiǎn)：考慮增加(zngji)藥物治療隱匿性高血壓：隱匿性高血壓：生活方式(fngsh)干預(yù)和藥物治療均要進(jìn)行，因?yàn)槠湫难茱L(fēng)險(xiǎn)與高血壓患者相當(dāng)。 推薦等級(jí)：IIa C白大衣性高血壓：白大衣性高血壓： 無風(fēng)險(xiǎn)因素：生活方式干預(yù)推薦等級(jí)：IIb C推薦等級(jí)：IIa C第七頁，共三十七頁。2013歐洲指南歐洲指南(zhnn)更更新風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估新風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估2007版2013版再次強(qiáng)調(diào)：再次強(qiáng)調(diào)：需要將血壓水平、心血管危險(xiǎn)因需要將血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、

5、無癥狀性靶器官素、無癥狀性靶器官(qgun)(qgun)損損害、以及臨床并發(fā)癥整合在一起害、以及臨床并發(fā)癥整合在一起來來評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)估總體心血管風(fēng)險(xiǎn)；刪除了血壓正常患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，血壓正常患者不需要治療增加(zngji)肥胖對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因子，靶器官損傷及合并癥情況作了更詳細(xì)的劃分更新：更新：第八頁，共三十七頁。 靶器官損傷評(píng)估心臟(xnzng)&動(dòng)脈心臟 推薦/證據(jù)推薦所有高血壓患者通過心電圖檢測(cè)左心室肥大、左心房肥大、心律失常及相關(guān)心臟疾病IB所有有心律失常史或體檢心律失常、長(zhǎng)期ECG監(jiān)測(cè)或有運(yùn)動(dòng)性心律失?？赡艿幕颊呔杩紤]運(yùn)動(dòng)心電圖檢測(cè)IIaC當(dāng)懷疑有心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、ECG確認(rèn)

6、的左心室肥大、左心房肥大或相關(guān)心臟疾病時(shí)，應(yīng)考慮超聲心動(dòng)圖檢查IIaB懷疑有心肌缺血史患者推薦行運(yùn)動(dòng)心電圖檢測(cè)，如果為陽性或可疑，推薦行成像壓力測(cè)試（負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、應(yīng)力心臟磁共振、核閃爍掃描術(shù)）IC動(dòng)脈檢測(cè)血管肥厚、無癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)應(yīng)考慮頸動(dòng)脈超聲，特別是老年人IIaB檢測(cè)大動(dòng)脈硬化程度時(shí)應(yīng)考慮頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度IIaB檢測(cè)外周動(dòng)脈疾病時(shí)應(yīng)考慮踝臂指數(shù)IIaBEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第九頁，共三十七頁。European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151

7、靶器官損傷(snshng)評(píng)估腎臟、大腦及其他腎臟 推薦/證據(jù)推薦所有高血壓患者測(cè)量血清肌酐水平及評(píng)估GFRIB推薦所有高血壓患者通過試紙?jiān)u估尿蛋白水平IB推薦點(diǎn)樣尿中評(píng)估微量白蛋白及相關(guān)肌酐清除率IB眼底難治性高血壓或抵抗性高血壓患者應(yīng)檢測(cè)視網(wǎng)膜是否有出血、滲出、視乳頭水腫，這與增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)IIaC不伴糖尿病的輕中度高血壓患者不推薦檢測(cè)視網(wǎng)膜，除非是年輕患者IIIC大腦有認(rèn)知減退的高血壓患者，應(yīng)考慮行頭顱核磁共振、CT檢測(cè)沉默性腦梗死、腔隙性腦梗死、腦內(nèi)微出血及腦白質(zhì)病變IIbC第十頁，共三十七頁。2013歐洲指南更新無癥狀靶器官歐洲指南更新無癥狀靶器官(qgun)損害的評(píng)估，損害

8、的評(píng)估，著重強(qiáng)調(diào)血管損傷著重強(qiáng)調(diào)血管損傷無癥狀器官(qgun)損害 Asymptomatic organ damage無癥狀靶器官損害對(duì)高血壓病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估起關(guān)鍵性作用無癥狀靶器官損害對(duì)高血壓病人的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估起關(guān)鍵性作用。無癥狀高血壓患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（推薦等級(jí)：IB）新指南分別詳細(xì)地列出對(duì)心、腦、腎、眼底和血管損傷的推薦，尤其強(qiáng)調(diào)(qing dio)了血管損傷血管損傷對(duì)預(yù)后影響的重要性。 增加老年人增加老年人“脈壓脈壓60mmHg” PWV12m/s改為改為10m/s IMT，增加斑塊，增加斑塊風(fēng)險(xiǎn)因素納入更全面風(fēng)險(xiǎn)因素納入更全面血管損傷的指標(biāo)控制更嚴(yán)格血管損

9、傷的指標(biāo)控制更嚴(yán)格指南更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中血管損傷指標(biāo)指南更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中血管損傷指標(biāo)第十一頁，共三十七頁。PWV是是獨(dú)立獨(dú)立(dl)于于血壓的心血管事件預(yù)測(cè)因素血壓的心血管事件預(yù)測(cè)因素PWV10m/s 的所有(suyu)高血壓患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值是140/90mmHg。 (推薦等級(jí)：IIa B)大動(dòng)脈硬化對(duì)于高血壓患者致死(zh s)性和非致死(zh s)性心血管事件有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值第十二頁，共三十七頁。我國(guó)對(duì)我國(guó)對(duì)IMT和和PWV的評(píng)估的評(píng)估(pn )還不夠普及還不夠普及N=37571Data resource: CHL 報(bào)告，血管(xugun)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)研結(jié)果21%患者患者(hunzh)檢查

10、檢查IMT，其中，其中2/3有有IMT增厚或增厚或斑塊斑塊8.6%患者檢查患者檢查PWV，其中，其中42%PWV12ms第十三頁，共三十七頁。脈壓脈壓是老年患者心血管事件的預(yù)測(cè)是老年患者心血管事件的預(yù)測(cè)(yc)(yc)因素因素 在“綜合心血管風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評(píng)估”中“無癥狀靶器官損害”項(xiàng)下，新增加老年人“脈壓60mmHg”。即脈壓60是心血管事件危險(xiǎn)因素之一。第十四頁，共三十七頁。 何時(shí)(h sh)開始降壓治療推薦意見 推薦/證據(jù)對(duì)2級(jí)和3級(jí)高血壓無論伴有何程度的CV（心血管）風(fēng)險(xiǎn)，在開始或已進(jìn)行生活方式改變的數(shù)周后，推薦立刻開始藥物治療 A1級(jí)高血壓，因器官損害，糖尿病，心血管疾病或慢性

11、腎臟病而總CV風(fēng)險(xiǎn)增高時(shí)推薦藥物降壓治療A1級(jí)高血壓輕至中度風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)一段時(shí)間合理的生活方式措施后，多次回訪血壓值仍為1級(jí)或經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)血壓升高，維持在這一范圍應(yīng)考慮開始藥物治療aB老年高血壓患者當(dāng)收縮壓160mmHg推薦藥物治療A對(duì)于80以下的老年人當(dāng)收縮壓在140-159mmHg范圍時(shí)，若能較好耐受降壓藥物，應(yīng)考慮藥物降壓治療bC除非獲得特別的證據(jù)，否則不推薦在正常高值血壓時(shí)進(jìn)行藥物降壓治療A由于缺乏證據(jù)，因此對(duì)肱動(dòng)脈單純收縮壓升高的年輕人不推薦開始藥物降壓治療，但這部分人群應(yīng)緊密隨訪并推薦調(diào)整生活方式AEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheart

12、j/eht151第十五頁，共三十七頁。1 1 診斷和干預(yù)診斷和干預(yù)(gny)(gny)時(shí)機(jī)時(shí)機(jī) 2 2 目標(biāo)值和血壓控制目標(biāo)值和血壓控制3 3 特殊人群治療策略特殊人群治療策略4 4 藥物評(píng)價(jià)與選擇藥物評(píng)價(jià)與選擇第十六頁，共三十七頁。目標(biāo)值和血壓目標(biāo)值和血壓(xuy)控制控制2013ACC會(huì)議會(huì)議(huy)，ACCOMPLISH研究結(jié)果分析：研究結(jié)果分析：高危患者最佳收縮壓為高?；颊咦罴咽湛s壓為130-139 mmHg研究者發(fā)現(xiàn)：將收縮壓控制在研究者發(fā)現(xiàn)：將收縮壓控制在130-139 mmHg130-139 mmHg范范圍內(nèi)的患者，與收縮壓更高者相比，每項(xiàng)終點(diǎn)圍內(nèi)的患者，與收縮壓更高者相比，每

13、項(xiàng)終點(diǎn)指標(biāo)指標(biāo)(zhbio)(zhbio)都得到了顯著改善。都得到了顯著改善。將收縮壓進(jìn)一步降至將收縮壓進(jìn)一步降至120-129 mmHg120-129 mmHg卻并不能給患卻并不能給患者帶來明顯更多的益處。者帶來明顯更多的益處。若進(jìn)一步降至若進(jìn)一步降至110-119 mmHg110-119 mmHg反而會(huì)使部分患反而會(huì)使部分患者受到傷害。者受到傷害。報(bào)告人：報(bào)告人：Michael A. WeberMichael A. Weber博士博士第十七頁，共三十七頁?；谘C證據(jù)，基于循證證據(jù)，2013歐洲指南更新歐洲指南更新(gngxn)血壓目標(biāo)值血壓目標(biāo)值幾乎所有(suyu)患者建議SBP140m

14、mHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80歲以上：140-150mmHg；80歲以下體健老人， 可140mmHg，體弱者根據(jù)耐受性調(diào)整DBP：糖尿病患者85mmHg；其他患者：90mmHg；一般(ybn)患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg2007版2013版2013ADA糖尿病診療指南：SBP140mmHg,DBP80mmHg第十八頁，共三十七頁。2013歐洲指南(zhnn)血壓目標(biāo)值患者類型ESH2013指南降壓目標(biāo)值（mmHg）老人140-150mmHg，小于80歲的老年患者，若條件允許降壓目標(biāo)值為收縮壓140mmHg年齡大于80歲的

15、患者收縮壓降至140-150mmHg糖尿病140/85代謝綜合征140/90腎臟疾病140/90, 如eGFR變化，應(yīng)考慮收縮壓降至130 mmHg ；明顯 蛋白尿SBP130mmHg心臟疾病冠心病收縮壓140mmHg腦卒中后 糖尿病外收縮壓的目標(biāo)值應(yīng)考慮為140mmHg 舒張壓90mmHgEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第十九頁，共三十七頁。1 1 診斷診斷(zhndun)(zhndun)和干預(yù)時(shí)機(jī)和干預(yù)時(shí)機(jī) 2 2 目標(biāo)值和血壓控制目標(biāo)值和血壓控制3 3 特殊人群治療策略特殊人群治療策略4 4 藥物評(píng)價(jià)與選擇藥物評(píng)價(jià)與選

16、擇第二十頁，共三十七頁。治療(zhlio)策略 生活方式的改變推薦意見推薦類別證據(jù)等級(jí)推薦每天限鹽至5-6gA節(jié)制酒精攝入量，男性推薦每天不超過20-30g，女性推薦每天不超過10-20gA推薦增加蔬菜、水果和低脂飲食的攝入ABMI降至25kg/m2，除非有禁忌癥，男性腰圍102cm,，女性88cmA有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，推薦每周5-7天有至少30分鐘的中等強(qiáng)度的鍛煉A推薦對(duì)所有的吸煙者建議戒煙并提供幫助AEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第二十一頁，共三十七頁。 老年人降壓治療老年人降壓治療(zhlio)策略策略推薦意見 推薦/證據(jù)

17、對(duì)于收縮壓160mmHg的老年患者，有確切的證據(jù)支持推薦收縮壓應(yīng)降至140-150mmHgA在小于80歲的老年患者，可在條件允許的人群中考慮降壓目標(biāo)值為收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg）C孕婦持續(xù)血壓150/95 mmHg，或血壓140/90 mmHg但出現(xiàn)亞臨床器官損害或癥狀的患者，推薦藥物治療。bC先兆子癇的高風(fēng)險(xiǎn)婦女，考慮到她們胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)較低，可考慮從12周開始低劑量阿司匹林治療直至分娩。bB對(duì)于孕婦或有計(jì)劃懷孕者，不推薦RAS阻滯劑，且應(yīng)避免C懷孕時(shí)應(yīng)優(yōu)選甲基多巴，拉貝洛爾和硝苯地平，在緊急情況下（先兆子癇），考慮靜脈滴注拉貝洛爾或輸注硝普鈉、硝酸甘油 aBEuropea

18、n Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第二十三頁，共三十七頁。 糖尿病降壓糖尿病降壓(jin y)治療策略治療策略推薦意見推薦/證據(jù) 收縮壓 160 mmHg的糖尿病患者應(yīng)強(qiáng)制開始降壓藥治療，當(dāng)收縮壓 140 mmHg強(qiáng)烈推薦開始藥物降壓治療。A糖尿病患者的推薦收縮壓目標(biāo)值為140 mmHgA糖尿病患者的推薦舒張壓目標(biāo)值為85 mmHgA所有類別的降壓藥都能用于糖尿病，但優(yōu)選RAS阻滯劑，特別是出現(xiàn)蛋白尿或微量白蛋白尿A考慮到一些共病的情況，推薦根據(jù)個(gè)體選擇藥物C不推薦同時(shí)應(yīng)用也應(yīng)避免兩種RAS阻滯劑B09年ESH指南推薦(tujin)降壓目標(biāo)

19、值為130/80mmHgEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151； J of Hypertension 2009, 27:21212158第二十四頁，共三十七頁。 代謝綜合征降壓代謝綜合征降壓(jin y)治療策略治療策略推薦意見推薦/證據(jù)對(duì)所有代謝綜合征的人推薦改變生活方式，尤其是減肥和體育鍛煉。這些干預(yù)措施不僅降低血壓，而且改善綜合征的代謝成分，延遲糖尿病的發(fā)生。B由于代謝綜合征被認(rèn)為是“糖尿病前期”狀態(tài)，降壓藥應(yīng)提高或至少不惡化對(duì)胰島素的敏感性，如RAS阻滯劑和CCB，應(yīng)考慮作為優(yōu)選藥物。-受體阻滯劑（除血管擴(kuò)張性-受體阻滯劑

20、）、利尿劑應(yīng)只考慮作為額外的藥物，在與保鉀劑聯(lián)用時(shí)優(yōu)選。aC經(jīng)過一段時(shí)間適當(dāng)?shù)纳罘绞降母淖?，BP140/90mmHg的代謝紊亂的高血壓患者，推薦處方降壓藥，并維持BP140/90mmHg。B不推薦對(duì)伴有代謝綜合征的正常高值血壓進(jìn)行降壓治療AEuropean Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151第二十五頁，共三十七頁。 腎臟疾病腎臟疾病(jbng)降壓治療策略降壓治療策略推薦意見推薦/證據(jù)應(yīng)考慮收縮壓降至140 mmHgaB出現(xiàn)明顯蛋白尿時(shí)，如監(jiān)測(cè)到eGFR變化，應(yīng)考慮收縮壓降至130 mmHgbBRAS阻滯劑比其他類別降壓藥在減少蛋白尿上更有效，因此在高血壓患者出現(xiàn)微量白蛋白尿或明顯的蛋白尿時(shí)適用A血壓達(dá)標(biāo)通常需聯(lián)合治療，推薦聯(lián)合RAS阻滯劑和其他降壓藥。A盡管兩種R