泌尿系統(tǒng)五年制課件

1、泌尿系統(tǒng)五年制 第一節(jié)第一節(jié) 腎腎 圖圖第一頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制一、原理一、原理 靜脈注射由腎小球?yàn)V過或腎小管上皮細(xì)胞分泌而不被再吸收的放射性示蹤劑，用腎圖儀的兩個(gè)探頭在體外分別探測示蹤劑到達(dá)兩側(cè)腎臟、在腎臟聚集以及離開(l ki)腎臟的過程，并記錄雙側(cè)腎區(qū)的時(shí)間放射性曲線即腎圖。第二頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制 通過腎圖曲線分析可以了解示蹤劑經(jīng)腎臟濾過、分泌(fnm)和排泄的過程，獲得兩側(cè)腎臟血流灌注、功能狀態(tài)和上尿路通暢情況等信息。第三頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制二、方法二、方法(fngf)患者正常飲食，檢查前30min飲水200300ml，并于檢查前排尿。1. 第四頁，共六十頁。

2、泌尿系統(tǒng)五年制 飲水不足機(jī)體處于缺水狀態(tài)，腎臟血漿流量減少，腎臟排泄功能(gngnng)下降，尿流量減低，正常腎圖可表現(xiàn)為排泄緩慢的異常圖形。 飲水過量機(jī)體處于水負(fù)荷狀態(tài)，腎臟血漿流量增加，影響輕度腎功能障礙的檢出。第五頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制2.放射性示蹤劑：放射性示蹤劑： 131I-鄰碘馬尿酸（131I-Ortho-I-Hipporate，131I-OIH）第六頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制3.方法：方法： 患者取坐位，腎圖儀的兩個(gè)探頭分別從后腰部(yo b)對準(zhǔn)兩側(cè)腎區(qū)，靜脈“彈丸（bolus）”式注射131I-OIH 74370KBq（210Ci）后即刻開始記錄雙腎區(qū)放射性計(jì)數(shù)變化曲

3、線，至1520min。借助計(jì)算機(jī)技術(shù)對曲線處理，并計(jì)算出雙腎的各項(xiàng)定量分析指標(biāo)。第七頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制三、腎圖分析三、腎圖分析1、正常(zhngchng)腎圖：由a、b、c三段組成。第八頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制 圖圖1 正常正常(zhngchng)腎圖腎圖abc第九頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（1）a段（示蹤劑出現(xiàn)(chxin)段）： 靜脈注射131I-OIH后約10s開始出現(xiàn)的急劇上升段，持續(xù)約20s。此段60來自腎外血管床的放射性，10來自腎血管床的放射性，30來自腎小管上皮細(xì)胞的攝取。第十頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（2）b段（示蹤劑聚集段）： 經(jīng)a段后曲線斜形上升，經(jīng)24

4、min到達(dá)高峰，其斜率和高度反映腎小管上皮細(xì)胞從血中攝取131I-OIH的速度和數(shù)量，主要與腎有效血漿流量和腎小管分泌(fnm)功能有關(guān)。第十一頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（3）c段（示蹤劑排泄段）： b段后的曲線下降段，前段下降較快，后段較慢，反映示蹤劑由腎盂經(jīng)輸尿管入膀胱的下行過程。主要與尿流量和尿路通暢程度相關(guān)。在尿路通暢情況下也反映腎臟(shnzng)功能和腎血流量的情況。 第十二頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（4）定量分析）定量分析(dnglingfnx)和參考值和參考值 常用指標(biāo)、計(jì)算方法和參考值 見圖2和表1 。第十三頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制 圖圖2 腎圖曲線分析示意圖腎圖曲線

5、分析示意圖 a：a段高度；b：峰值(fn zh)；tb：峰時(shí)；C1/2：半排時(shí)間；C15：15 min曲線高度 第十四頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制第十五頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制2、異常(ychng)腎圖及臨床意義 圖圖3 各種異常腎圖示意圖各種異常腎圖示意圖a.持續(xù)上升型 b.高水平延長線型 c. 拋物線型 d.低水平延長線型 e.低水平遞降(d jin)型 f.階梯樣下降型 g.一側(cè)小腎圖第十六頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（1）持續(xù)上升型：單側(cè)急性上尿路梗阻 雙側(cè)急性腎衰、下尿路梗阻導(dǎo)致(dozh) 的雙側(cè)上尿路引流不暢 （2）高水平延長線型：上尿路梗阻伴明顯腎盂積水或腎 功能重度受損（

6、3）拋物線型：脫水、腎缺血、腎功能受損和上尿路引 流不暢伴輕、中度腎盂積水 （4）低水平延長線型：嚴(yán)重的腎功能受損、慢性上尿路 梗阻伴大量腎盂積水第十七頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（5）低水平遞降(d jin)型：腎臟無功能，腎功能極差、腎缺如（6）階梯樣下降型：尿路感染、疼痛、精神緊張所致的上尿路痙攣及尿返流（7）單側(cè)小腎圖：單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或先天性一腎發(fā)育不良第十八頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制四、臨床應(yīng)用四、臨床應(yīng)用測定腎功能：反映分腎功能診斷上尿路梗阻移植腎的監(jiān)測1. 觀察(gunch)療效第十九頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制五、優(yōu)缺點(diǎn)：五、優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：簡便、價(jià)廉、安全、無創(chuàng)、無禁忌

7、癥，能夠提供分腎功能和分側(cè)上尿路通暢情況。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：圖形缺乏特異性，不能作病因診斷，影響因素較多（ 131I-OIH質(zhì)量、尿流速度、對位(du wi)的準(zhǔn)確性、精神緊張等均可影響結(jié)果的準(zhǔn)確性）。第二十頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制第二節(jié)第二節(jié) 腎動(dòng)態(tài)腎動(dòng)態(tài)(dngti)顯顯像像第二十一頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制一一原理原理 腎動(dòng)態(tài)顯像（Renal dynamic imaging）包括(boku)反 映 腎 血 流 的 腎 動(dòng) 脈 灌 注 顯 像 （renal artery perfusion imaging）和反映腎功能、上尿路引流的腎動(dòng)態(tài)顯像。 第二十二頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制 靜脈彈

8、丸式注射能為腎實(shí)質(zhì)攝取且迅速隨尿流排出的顯像劑，用SPECT或照相機(jī)連續(xù)采集系列(xli)影像，可以依次觀察到顯像劑通過腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腎實(shí)質(zhì)和尿路的動(dòng)態(tài)過程。經(jīng)計(jì)算機(jī)影像處理后，可獲得腎血流灌注圖像、功能動(dòng)態(tài)圖像以及繪出雙腎的時(shí)間放射性曲線。第二十三頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制二、常用的顯像劑二、常用的顯像劑1. 腎小球?yàn)V過型：顯像劑主要經(jīng)腎小球?yàn)V過進(jìn)入(jnr)腎內(nèi)，不被腎小管重吸收，然后很快隨尿排出。常用99Tcm-DTPA（99Tcm-二乙三胺五乙酸），用量111296 MBq（38mCi），體積小于1 ml。第二十四頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制2. 腎小管分泌型： 顯像劑隨血流經(jīng)腎

9、臟時(shí)，大部分被腎小管近端上皮細(xì)胞吸收(xshu)，然后分泌到管腔。 常用99TcmEC（99Tcm-雙半胱氨酸）或99TcmMAG3（99Tcm-巰基乙?；拾彼幔?，用量111296MBq（38mCi），體積小于1ml。第二十五頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制三顯像方法三顯像方法1. 受試者檢查前準(zhǔn)備同腎圖。取坐位或仰臥位，采集后位影像，視野包括雙腎和部分膀胱。“彈丸”式注射顯像劑后立即以每幀12 s的速度動(dòng)態(tài)(dngti)采集3060 s，得到腎動(dòng)脈灌注顯像；緊接著以每幀1 min的速度采集2030 min，得到腎動(dòng)態(tài)顯像。 第二十六頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制四、曲線生成和定量分析四、曲線生

10、成和定量分析利用計(jì)算機(jī)感興趣區(qū)（ROI）技術(shù)，第一時(shí)相（前3060 s）的時(shí)間-放射性曲線（time activity curve）為腎動(dòng)脈灌注曲線，可得參數(shù)(cnsh)峰時(shí)（peak time）和峰值（peak value）。第二時(shí)相（2030 min）的時(shí)間-放射性曲線即腎圖（renogram）。第二十七頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制五、正常所見五、正常所見以99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像為例：1腎血流灌注影像 腹主動(dòng)脈上段顯影后2 s左右(zuyu)，雙腎影隱約可見，隨之出現(xiàn)明顯腎影，雙腎影形態(tài)完整，放射性分布基本均勻。兩側(cè)腎影出現(xiàn)的時(shí)間差2 s，峰值差30%。第二十八頁，共六十頁。泌尿系

11、統(tǒng)五年制圖3 正常(zhngchng)腎動(dòng)脈灌注影像及曲線第二十九頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制2 2腎動(dòng)態(tài)影像腎動(dòng)態(tài)影像 靜脈注射顯像劑后第1 min雙腎已顯影(xin yng)，24 min時(shí)雙腎影最濃，影像完整清晰，放射性分布均勻，為腎實(shí)質(zhì)影像。35 min后，可見腎盞、腎盂內(nèi)放射性逐漸濃聚。隨著腎盂放射性濃聚，腎皮質(zhì)影像逐漸減淡，隨后膀胱影像逐漸明顯，至20 min腎影基本消退，大部分顯像劑集中在膀胱內(nèi)（圖4、圖5）。 第三十頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制圖4 正常腎動(dòng)態(tài)影像(yn xin)和腎圖曲線 第三十一頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制圖圖5 正常正常(zhngchng)腎動(dòng)腎動(dòng)態(tài)影像態(tài)

12、影像第三十二頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制六、腎小球?yàn)V過率和腎有效血漿流量的測定六、腎小球?yàn)V過率和腎有效血漿流量的測定(cdng)1.腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）測定的原理和方法GFR是判斷總腎和分腎功能的重要指標(biāo)之一，指單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過的血漿容量（ml/min）。 99Tcm-DTPA 主要經(jīng)腎小球?yàn)V過而不被腎小管重吸收或分泌，腎臟對其的清除率即等于GFR。靜脈注射99Tcm-DTPA 后，應(yīng)用ROI技術(shù)可獲得不同時(shí)間的計(jì)數(shù)和時(shí)間放射性曲線，以此來計(jì)算GFR。第三十三頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制2 2腎有效血漿流量（腎有效血漿流量（effe

13、ctive renal plasma floweffective renal plasma flow，ERPFERPF）測定的原理和方法測定的原理和方法腎臟在單位時(shí)間內(nèi)清除血漿中某種物質(zhì)(wzh)的毫升數(shù)，稱為血漿清除率（ml/min）。當(dāng)靜脈注射131I-OIH、99TcmEC或99TcmMAG3，在通過腎臟時(shí)，幾乎全部被腎小管上皮細(xì)胞攝取并分泌到腎小管管腔中，隨尿排出體外，故腎臟在單位時(shí)間內(nèi)對血漿中上述顯像劑的清除率相當(dāng)于腎有效血漿流量（ml/min）。第三十四頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制3參考值北京大學(xué)第一醫(yī)院GFR和ERPF的正常(zhngchng)下限參考值分別為68 ml / mi

14、n和320 ml / min。第三十五頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制七、介入七、介入(jir)試驗(yàn)試驗(yàn)1利尿試驗(yàn)（Diuretic test） 利尿試驗(yàn)是以腎動(dòng)態(tài)顯像和腎圖對利尿劑的反應(yīng)來鑒別明顯的機(jī)械性上尿路梗阻和非梗阻性單純上尿路擴(kuò)張的方法。第三十六頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（1）原理 單純上尿路擴(kuò)張時(shí)，腎動(dòng)態(tài)顯像中擴(kuò)張部位影像增濃擴(kuò)大，且消退延緩，腎圖曲線未見下降或下降緩慢。注射利尿劑后，短時(shí)間內(nèi)尿量明顯增加，使淤積在擴(kuò)張的上尿路內(nèi)的顯像劑加速排出，原擴(kuò)張部位的影像減淡縮小，腎圖曲線下降明顯改善。機(jī)械性梗阻所致(su zh)的上尿路擴(kuò)張，雖然注射利尿劑后尿量增加，但因有梗阻存在，滯留在擴(kuò)

15、張部位的顯像劑仍不能排出，影像無明顯變化，腎圖曲線無改善。第三十七頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（2）方法 在常規(guī)(chnggu)腎動(dòng)態(tài)顯像結(jié)束，上尿路某部位影像明顯增濃且擴(kuò)大時(shí)，保持原有體位，靜脈注射速尿（用量0.5 mg/kg體重），之后繼續(xù)采集1520 min。第三十八頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（3）判斷標(biāo)準(zhǔn) 注射利尿劑后，原滯留于擴(kuò)張部位(bwi)內(nèi)的顯像劑明顯減少，腎圖曲線下降明顯改善，為非梗阻性單純上尿路擴(kuò)張（圖6，7）。第三十九頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制圖6 右側(cè)單純上尿路擴(kuò)張利尿(l nio)腎動(dòng)態(tài)影像第四十頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制圖7 單純尿路擴(kuò)張利尿(l nio)腎圖

16、曲線第四十一頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制 注射利尿劑后擴(kuò)張影像和腎圖無顯著變化(binhu)，為機(jī)械性梗阻（圖8，9）。第四十二頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制圖8 右側(cè)機(jī)械性梗阻利尿(l nio)腎動(dòng)態(tài)影像第四十三頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制圖9 機(jī)械性梗阻利尿(l nio)腎圖曲線 第四十四頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制第四十五頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制2 2巰甲丙脯酸試驗(yàn)巰甲丙脯酸試驗(yàn)(shyn)（Captopril test） 巰甲丙脯酸試驗(yàn)是以腎動(dòng)態(tài)顯像和腎圖對巰甲丙脯酸的反應(yīng)來提高對單側(cè)腎血管性高血壓檢出靈敏度和特異性的一種方法。第四十六頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（1 1）原理）原理

17、 當(dāng)腎動(dòng)脈輕度狹窄時(shí)，入球小動(dòng)脈血流量減低，腎素釋放增加，血管緊張素I生成增多，在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶作用下，血管緊張素增多，使患腎出球小動(dòng)脈收縮，保持較高的腎小球毛細(xì)血管(mo x xu un)濾過壓，以維持正常的GFR。此時(shí)腎圖可以正常。第四十七頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制巰甲丙脯酸是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，服用后血管緊張素不能增多，腎出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，降低了腎小球毛細(xì)血管濾過壓，導(dǎo)致患側(cè)GFR降低，而健側(cè)無明顯變化。此時(shí)(c sh)腎圖顯示異常，提高了腎血管性高血壓的檢出率。第四十八頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（2 2）方法）方法 以常規(guī)腎動(dòng)態(tài)顯像為基礎(chǔ)顯像；口服巰甲丙脯酸2550 mg

18、1小時(shí)后行藥物負(fù)荷腎動(dòng)態(tài)顯像。兩次影像及腎圖結(jié)果進(jìn)行(jnxng)比較作出判斷。第四十九頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（3 3）結(jié)果分析）結(jié)果分析 比較服用巰甲丙脯酸前后二次腎動(dòng)態(tài)顯像及腎圖。若服用巰甲丙脯酸后兩側(cè)對比異常明顯增加，患腎從正常(zhngchng)變?yōu)楫惓＃瑥妮p微異常變?yōu)槊黠@異常，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的可能性大。第五十頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制（4）臨床應(yīng)用 腎動(dòng)脈狹窄的診斷：臨床疑有腎血管性高血壓，而腎動(dòng)態(tài)顯像及腎圖不典型時(shí)應(yīng)用本試驗(yàn)可提高診斷的靈敏性和準(zhǔn)確性。預(yù)測腎動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療的療效： Captopril 介入試驗(yàn)陽性預(yù)示手術(shù)治療將有效，陰性預(yù)示療效差或手術(shù)治療將失敗。指導(dǎo)血管

19、緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的應(yīng)用： Captopril 介入試驗(yàn)陰性，說明(shumng)降壓的同時(shí)沒有影響腎臟血流，能起到保護(hù)腎臟的作用，陽性則提示不能保護(hù)腎臟功能，因此Captopril 介入試驗(yàn)陽性患者應(yīng)禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。第五十一頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制圖10 左腎動(dòng)脈狹窄巰甲丙脯酸負(fù)荷前后的腎動(dòng)態(tài)(dngti)影像（a基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)影像 b. . 巰甲丙脯酸負(fù)荷后腎動(dòng)態(tài)影像）第五十二頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制八、臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1.單側(cè)腎血管性高血壓的篩選單側(cè)腎血管性高血壓的篩選腎動(dòng)態(tài)顯像是單側(cè)腎血管性高血壓常用的篩選方法。凡高血壓患者，腎動(dòng)態(tài)顯像表現(xiàn)一側(cè)腎動(dòng)脈灌注不良（圖11），腎實(shí)質(zhì)影像小且淡、顯影和消退延緩，提示有單側(cè)腎血管性高血壓的可能。早期，腎圖曲線(qxin)常表現(xiàn)為小腎圖，隨著狹窄的延長患側(cè)腎功能會(huì)有不同程度的損害。巰甲丙脯酸試驗(yàn)可以進(jìn)一步提高單側(cè)腎血管性高血壓檢出的靈敏度和特異性。第五十三頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制圖11 右側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的腎動(dòng)脈灌注影像(yn xin)和灌注曲線第五十四頁，共六十頁。泌尿系統(tǒng)五年制2. 腎功能的判斷腎功能的判斷 腎功能受損時(shí)腎動(dòng)態(tài)顯像患腎血流灌注及腎實(shí)質(zhì)影像減淡，腎