甲狀腺手術(shù)易發(fā)生的意外損傷

1、甲狀腺手術(shù)易發(fā)生的意外損傷         【關(guān)鍵詞】  甲狀腺；甲狀旁腺；損傷；出血；窒息摘  要 甲狀腺病是外科臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病。如甲狀腺腺瘤、單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌及甲狀腺炎的晚期病變已造成的頸部畸形或氣管壓迫者，一般均需手術(shù)治療。在行甲狀腺的次全或全切除術(shù)中，如對(duì)某些病變的認(rèn)識(shí)不足，解剖部位不熟或手術(shù)操作不當(dāng)，都可能在手術(shù)中或術(shù)后發(fā)生意外，造成嚴(yán)重后果，危及生命。其中最常見(jiàn)的有術(shù)中、術(shù)后出血，喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷，呼吸困難或窒息等。多年的臨床觀察及手術(shù)

2、體會(huì)，總結(jié)報(bào)告如下。關(guān)鍵詞 甲狀腺；甲狀旁腺；損傷；出血；窒息1  術(shù)中、術(shù)后出血甲狀腺次全或全切手術(shù)中，有時(shí)發(fā)生大出血，主要是因?yàn)榧谞钕僦車(chē)芴幚聿划?dāng)或甲狀腺組織切面滲血造成的。為防止出血，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：要熟練掌握頸部的解剖層次，特別是甲狀腺血液供應(yīng)與周?chē)慕馄赎P(guān)系。術(shù)前要常規(guī)服用碘劑，減輕甲狀腺充血、腫脹，使腺體縮小變硬，從而有利于手術(shù)的進(jìn)行。保持手術(shù)野的清晰，分清各筋膜的層次，處理甲狀腺上極時(shí)，要鈍性直視分離，緊貼上極縫扎血管，然后切斷再貫穿結(jié)扎，防止脫落。切除甲狀腺組織時(shí)，要多保留腺體背側(cè)包膜，作內(nèi)翻縫合填壓殘面。對(duì)殘留的甲狀腺組織和背側(cè)包膜出血，必須仔細(xì)地逐個(gè)結(jié)扎所有出

3、血點(diǎn)，防止?jié)B血1。術(shù)畢常規(guī)放軟橡皮管引流，如果術(shù)后發(fā)生大出血，要及早拆縫線再止血。2  喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)起自迷走神經(jīng)干的胸段，左側(cè)喉返神經(jīng)發(fā)出的位置較低，繞過(guò)主動(dòng)脈弓，右側(cè)喉返神經(jīng)發(fā)出的位置高，繞過(guò)右鎖骨下動(dòng)脈后，再返回至頸部成為喉返神經(jīng)。在氣管、食管溝內(nèi)上行，于甲狀軟骨下角的后方未入喉之前的一段行程與外科手術(shù)關(guān)系密切。所以，在作甲狀腺手術(shù)時(shí)，術(shù)前必須熟悉喉返神經(jīng)的正常解剖和變異。不然，在分離甲狀腺上極時(shí)，很容易誤傷喉返神經(jīng)。結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，也容易損傷喉返神經(jīng)。因此，要遠(yuǎn)離腺體背面，在頸總動(dòng)脈處結(jié)扎這支血管。如頸部皮下脂肪較多的患者，要在甲狀腺下極，緊貼腺體邊緣將甲狀腺下動(dòng)脈

4、分支分別結(jié)扎，可避免喉返神經(jīng)損傷2。手術(shù)中預(yù)防損傷喉返神經(jīng)，要做到：術(shù)前需常規(guī)用喉鏡檢查病人聲帶的功能狀態(tài)。如發(fā)現(xiàn)已侵犯壓迫神經(jīng)致聲音嘶啞的患者或術(shù)前發(fā)現(xiàn)一側(cè)聲帶活動(dòng)異常。手術(shù)中應(yīng)特別提高警惕，操作時(shí)不要損傷對(duì)側(cè)神經(jīng)。盡可能選用局部麻醉，在手術(shù)操作時(shí)，可令病人發(fā)音，驗(yàn)證聲帶功能是否完整。切除甲狀腺時(shí)，只要能在甲狀腺下動(dòng)脈主干或在包膜外結(jié)扎其分支，保留較多的甲狀腺背部被膜，精確結(jié)扎出血點(diǎn)，是可以避免損傷喉返神經(jīng)的。3  喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)起自迷走神經(jīng)下神經(jīng)結(jié)，經(jīng)頸內(nèi)外動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)向前下走向甲狀舌骨膜，至舌骨大角處分為內(nèi)、外2支：其內(nèi)支是感覺(jué)纖維，較粗，在舌骨大角下與喉上動(dòng)脈伴行，穿甲狀

5、舌骨膜入喉，內(nèi)支入喉后可分為3支。上支支配雙側(cè)會(huì)厭及部分前聲壁的黏膜；中間支支配杓會(huì)厭襞的感覺(jué)；下支向下行，與喉返神經(jīng)末梢相連管理假聲壁區(qū)；喉上神經(jīng)還支配杓間肌，其末梢終于下縮肌。喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷，可使病人喉黏膜的感覺(jué)喪失，失去反射性的咳嗽反射，在進(jìn)食或飲水時(shí)容易發(fā)生誤咽、嗆咳。喉上神經(jīng)外支是運(yùn)動(dòng)纖維，細(xì)小3。在甲狀腺上動(dòng)脈的背側(cè)下行，沿甲狀腺上動(dòng)脈外側(cè)下行，穿行咽下縮肌的部分纖維，到達(dá)并支配環(huán)甲肌。喉上神經(jīng)外支損傷多發(fā)生在處理甲狀腺上極血管時(shí)。如損傷喉上神經(jīng)外支可引起病人環(huán)甲肌癱瘓。病人出現(xiàn)聲帶松弛，發(fā)音低沉。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺手術(shù)喉上神經(jīng)損傷率在0314，喉上神經(jīng)損傷比喉返神經(jīng)損傷更為

6、多見(jiàn)。因此，要想避免喉上神經(jīng)損傷，關(guān)鍵在于要充分剪開(kāi)頸前肌群與胸鎖乳突肌結(jié)合膜，顯露好甲狀腺上極，直視下分別結(jié)扎上動(dòng)脈的前后支。在分離結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)，最安全的方法是緊貼上極腺體，遠(yuǎn)離甲狀軟骨側(cè)板，貼近血管。自上而下的分離血管，推開(kāi)周?chē)杷山M織，在甲狀腺真假包膜之間分離結(jié)扎動(dòng)脈，不要盲目慌亂鉗夾出血的組織，操作輕柔，分離要細(xì)致，是可以完全避免損傷喉上神經(jīng)。         4  甲狀旁腺損傷甲狀旁腺位于甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，一般有兩對(duì)。作甲狀腺切除術(shù)時(shí)，防止甲狀旁腺誤切的關(guān)鍵，在于掌握

7、甲狀旁腺的形態(tài)特征和解剖部位以及正確的手術(shù)方法。在結(jié)扎下動(dòng)脈應(yīng)在其主干必須避免損傷喉、氣管、咽、食管與甲狀旁腺的吻合支，以保證甲狀旁腺的血供。在行甲狀腺切除時(shí)，避免過(guò)多地游離和切除甲狀腺及其后膜，操作要細(xì)致，保留被膜的完整，嚴(yán)格楔形切除是避免切除甲狀旁腺的主要手法。如需行全切除時(shí)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)識(shí)別甲狀腺，以免損傷。如發(fā)現(xiàn)有可疑或誤傷切下的甲狀旁腺，應(yīng)細(xì)致完整地將其取下，立即種植在胸鎖乳突肌內(nèi)，有可能維持其正常功能。5  呼吸困難和窒息甲狀腺切除術(shù)并發(fā)呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)。特別易發(fā)生在巨大單純性甲狀腺腫切除術(shù)中，如腫大的甲狀腺墜入胸內(nèi)或合并氣管軟化更易發(fā)生。術(shù)中如止血不徹底或誤傷了雙側(cè)喉返神經(jīng)主干，術(shù)后血腫壓迫氣管等，可以引起呼吸困難和窒息。要預(yù)防術(shù)后發(fā)生呼吸困難及窒息的出現(xiàn)關(guān)鍵在于：手術(shù)動(dòng)作要輕柔細(xì)致，止血要徹底、確切、完善、結(jié)扎血管要牢固，防止結(jié)扎脫落造成出血壓迫。對(duì)巨大甲狀腺腫及胸骨后甲狀腺腫患者，術(shù)前經(jīng)攝片證實(shí)有氣管受壓、移位，氣柱變窄及疑有氣管軟化者要行氣管內(nèi)插管麻醉，以保持術(shù)中呼吸道通暢。需要作氣管插管者，操作一定要輕柔，防止喉頭水腫。如出現(xiàn)喉頭水腫，要采取蒸氣吸入法，盡快恢復(fù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管軟化者，可在腺體切除后作氣管懸吊術(shù)。參考文獻(xiàn)1黃家駟.