圖書(shū)對(duì)外貿(mào)易的特殊性與前景透析.docx

1、圖書(shū)對(duì)外貿(mào)易的特殊性與前景透析說(shuō)到圖書(shū)對(duì)外貿(mào)易， 1991 年以前還被國(guó)家外經(jīng)貿(mào)部編在非貿(mào)易 行列，不作為正式商品對(duì)待。那時(shí)叫精神產(chǎn)品，文化產(chǎn)品。 把它同旅游、版權(quán)、點(diǎn)子，設(shè)計(jì)方案等歸為一類(lèi)。到 1992 年才把圖書(shū)出口視為正式商品貿(mào)易。 比起任何其它出口商品，圖書(shū)具有它極為顯著的特殊性。首先是明碼標(biāo)價(jià)， 這是其它商品所不具有的， 而且定價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是 按照國(guó)家出版規(guī)定執(zhí)行的。因此，出口的價(jià)格都是以圖書(shū)定價(jià)為基礎(chǔ)進(jìn)行洽談的。 第二，是種類(lèi)繁多，代謝速度驚人。每年我國(guó)有 10 萬(wàn)多種圖書(shū)出版。平均每天約有 270 種新書(shū)面市，這就需要業(yè)務(wù)人員不斷地把新出 版的圖書(shū)介紹給海外客戶。第三，海外中文圖書(shū)市

2、場(chǎng)有限，而且分散在世界各地，大都局限 在有華人集中居住的地區(qū)，或開(kāi)設(shè)漢語(yǔ)課程的學(xué)校。從世界范圍來(lái)講，大部分在東南亞地區(qū)，而且都屬小本經(jīng)營(yíng)。 這就決定了圖書(shū)對(duì)外貿(mào)易發(fā)貨的特點(diǎn)是品種多， 數(shù)量少，發(fā)貨地 區(qū)分散。每批發(fā)貨量小，有時(shí)一次發(fā)貨只有幾十美元，十幾美元。 而且是常年累月連續(xù)不斷地發(fā)貨。可稱之為長(zhǎng)線滾動(dòng)型貿(mào)易，屬密集服務(wù)型勞動(dòng)。它需要業(yè)務(wù)人員既要非常細(xì)心， 又要有耐心， 要有持之以恒的精神。第四，有很多的不便和困難 1 由于客戶訂購(gòu)圖書(shū)的品種多、 數(shù)量 少，給進(jìn)貨工作造成不便。出版社希望每種書(shū)進(jìn)貨要形成一個(gè)包裝， 至少也得在 10 本以上。 如數(shù)量太少， 出版社發(fā)行科的人員就不太愿意提供服務(wù)

3、， 有時(shí)根 本就不理你。因此，這就需要負(fù)責(zé)進(jìn)貨的業(yè)務(wù)人員打通和每一家出版社發(fā)行科 的私人關(guān)系。否則，就要直接到書(shū)店去配買(mǎi)書(shū)，那樣會(huì)降低出口利潤(rùn)。2發(fā)運(yùn)頻繁，報(bào)關(guān)麻煩。每周至少要發(fā) 3-4 次貨，每次發(fā) 30-50 包書(shū)，分別發(fā)給幾十個(gè)客 戶，那么每戶也就是 3-5 包書(shū)。但是每發(fā)一個(gè)客戶， 就必須向海關(guān)申請(qǐng)報(bào)關(guān)一次， 給報(bào)關(guān)員和海 關(guān)人員都帶來(lái)較繁重的勞動(dòng)。一年下來(lái)，一般要填寫(xiě)上千份報(bào)關(guān)單?？沙隹诳偭窟€不如普通外貿(mào)企業(yè)一次的出口量。3退稅繁瑣，困難。出口退稅政策是 1994 年開(kāi)始實(shí)行的。 經(jīng)過(guò)幾次調(diào)整，目前操作程序比較嚴(yán)謹(jǐn)了。 這使圖書(shū)出口退稅卻變得非常困難。 出口退稅需要五單齊全出口發(fā)票，

4、出口核銷(xiāo)單，銀行結(jié)匯水單，生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)出的增值稅發(fā)票和專用繳款書(shū)前三單比較容易，后兩單就比較困難了。 除非一次性從一個(gè)出版單位進(jìn)貨量比較大， 否則出版社認(rèn)為不值 得開(kāi)增值稅發(fā)票， 就更不用說(shuō)讓出版社人跑稅務(wù)局去開(kāi)專用繳款書(shū)了。另外，大約有 20-30 的書(shū)是從書(shū)店購(gòu)進(jìn)的。 按規(guī)定，從流通領(lǐng)域進(jìn)貨出口不予退稅。 第五，經(jīng)營(yíng)規(guī)模小，結(jié)算周期長(zhǎng)，占?jí)嘿Y金大，利潤(rùn)率較高，穩(wěn) 定性強(qiáng)。一般情況下，海外書(shū)商收到貨后 3-6 個(gè)月付款，如果一年出口額 在20萬(wàn)美元的話，那么長(zhǎng)期在途占?jí)嘿Y金量約達(dá) 50-60 萬(wàn)元人民幣。一般圖書(shū)出口業(yè)務(wù)的毛利率都在 20 以上，直銷(xiāo)到大學(xué)，圖書(shū)館 及科研單位的利率更高。圖書(shū)出

5、口貿(mào)易，只要堅(jiān)持做上幾年，形成一定規(guī)模小規(guī)模，年出 口 20 萬(wàn)美元就會(huì)保持一定的穩(wěn)定性。不會(huì)有大起大浮式的快速增長(zhǎng)或下跌。 用俗話說(shuō)干圖書(shū)出口不會(huì)餓死， 但也發(fā)了不了大財(cái)， 只要大家盡 心去做，就會(huì)逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)。圖書(shū)對(duì)外貿(mào)易將來(lái)的前景如何 ?除圖書(shū)本身質(zhì)量的不斷提高以外， 重要的還是要看海外中文圖書(shū)市場(chǎng)的發(fā)展變化及走向?，F(xiàn)今，海外中文圖書(shū)市場(chǎng)的格局早已形成，從地域上看，分為東 南亞市場(chǎng)這是海外最大的中文圖書(shū)市場(chǎng)、日本市場(chǎng)、歐洲市場(chǎng)、北美 市場(chǎng)、澳洲市場(chǎng)。從專業(yè)銷(xiāo)售上講，分為同業(yè)批發(fā)客戶和郵購(gòu)零售客戶兩大類(lèi)前者指海外經(jīng)銷(xiāo)中文圖書(shū)的批發(fā)商和書(shū)商， 后者指圖書(shū)館，大學(xué)， 研究單位及個(gè)人等直接使用者

6、。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)陸續(xù)批準(zhǔn)成立了 30 多家具有圖書(shū)進(jìn)出口權(quán) 的外貿(mào)企業(yè)，經(jīng)過(guò)幾年的運(yùn)營(yíng)， 大都在海外找準(zhǔn)并建立了自己長(zhǎng)期業(yè) 務(wù)客戶關(guān)系。也就是說(shuō)各自占據(jù)了自己的海外市場(chǎng)當(dāng)然如果服務(wù)不好也會(huì)丟 掉自己的市場(chǎng)。換句話講，就是海外的中文圖書(shū)市場(chǎng)已基本被我國(guó)這些圖書(shū)貿(mào)易 進(jìn)出口公司分割完畢還有一部分只做港臺(tái)圖書(shū)的書(shū)商沒(méi)有包括在內(nèi)。而且近年來(lái)， 這些公司對(duì)海外市場(chǎng)的相互競(jìng)爭(zhēng)十分激烈， 甚至有 些新批準(zhǔn)的圖書(shū)外貿(mào)公司在圖書(shū)貿(mào)易上找不到自己的海外客戶， 出現(xiàn) 了能否生存的基本問(wèn)題。所以從宏觀角度上講， 近一段時(shí)間， 國(guó)家不應(yīng)再新批圖書(shū)進(jìn)出口 企業(yè)。近些年來(lái)，海外中文圖書(shū)市場(chǎng)也在發(fā)生變化。 首先新加坡，馬

7、來(lái)西亞推行使用簡(jiǎn)化字和馬來(lái)西亞把華語(yǔ)作為學(xué) 校必修課。這對(duì)于我國(guó)圖書(shū)及文化向東南亞出口的迅速增長(zhǎng)起到極其重要 的作用。第二，改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，我國(guó)在國(guó)際上的地位 和威望日益提高， 再加上我國(guó)是一個(gè)極其吸引人的大市場(chǎng)， 所以越來(lái) 越多的國(guó)家、機(jī)構(gòu)、大學(xué)等開(kāi)始研究中國(guó)，不少國(guó)家的大學(xué)開(kāi)設(shè)中文課，甚至有的大學(xué)把漢語(yǔ)作為第二外語(yǔ)必修課來(lái)設(shè)。來(lái)我國(guó)學(xué)習(xí)的外籍留學(xué)生大幅度增加。第三，這些年來(lái)，我國(guó)有大量居民、留學(xué)生移民到海外，開(kāi)始逐 漸改變海外文化市場(chǎng)的需求結(jié)構(gòu)。特別是中文圖書(shū)市場(chǎng)。他們需要簡(jiǎn)體字圖書(shū)。他們需要我國(guó)語(yǔ)言文字圖書(shū)、歷史圖書(shū)、民俗圖書(shū)去教育和影響 下一代。由于他們的根在中國(guó)，中國(guó)

8、人的鄉(xiāng)土觀念，落葉歸根的觀念，使 得他們?cè)诓粩嗟刈⒁暳私饧亦l(xiāng)。有很多人在海外立足之后，回過(guò)頭來(lái)與家鄉(xiāng)人連手做生意。這些都預(yù)示著海外中文圖書(shū)市場(chǎng)在改變，在逐漸擴(kuò)大。海外中文圖書(shū)市場(chǎng)具有非常強(qiáng)烈的競(jìng)爭(zhēng)性。這種競(jìng)爭(zhēng)性是從我國(guó)實(shí)行改革開(kāi)放政策，步入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以后才出 現(xiàn)的。過(guò)去，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，只有國(guó)際書(shū)店一家向海外出口發(fā)送圖書(shū) 報(bào)刊。多數(shù)屬贈(zèng)送性質(zhì)，叫支援世界革命。那時(shí)，資本主義國(guó)家，包括東南亞國(guó)家對(duì)中國(guó)圖書(shū)文化處于消極 抵制態(tài)度。改革開(kāi)放后，我國(guó)實(shí)行了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，進(jìn)一步改善和世界 各國(guó)的關(guān)系，并開(kāi)始與世界經(jīng)濟(jì)接軌諸多的圖書(shū)對(duì)外貿(mào)易公司進(jìn)出口公司也就應(yīng)運(yùn)而生。 我國(guó)出版的圖書(shū)報(bào)刊不再是無(wú)償贈(zèng)送，

9、 而開(kāi)始按市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律進(jìn) 行交易。中國(guó)開(kāi)始崛起，從經(jīng)濟(jì)到各個(gè)領(lǐng)域迅猛發(fā)展。 全世界開(kāi)始注視中國(guó)。要了解中國(guó)，要研究中國(guó)人、要研究中國(guó)的文化、歷史。 商人要與中國(guó)做生意，政治家要與中國(guó)打交道，交朋友，要打入 中國(guó)的大市場(chǎng)。因此，海外的中文圖書(shū)，報(bào)刊，生意也開(kāi)始紅火，書(shū)刊貿(mào)易的競(jìng) 爭(zhēng)也就開(kāi)始了。80 年代到 90 年代初，大都采取傳統(tǒng)的習(xí)慣作法，即圖書(shū)外貿(mào)公 司將收集到的出版社的預(yù)訂目錄根據(jù)海外客戶的大致需求匯集成冊(cè)， 用航郵寄給客戶，客戶根據(jù)所提供的書(shū)目選擇訂購(gòu)圖書(shū)。將訂購(gòu)單寄給外貿(mào)公司， 外貿(mào)公司再根據(jù)訂購(gòu)單向出版社訂購(gòu)圖 書(shū)，或去書(shū)店配購(gòu)已出版的圖書(shū)。整個(gè)操作程序運(yùn)作起來(lái)時(shí)間比較長(zhǎng)。配書(shū)率一

10、般情況下只能達(dá)到 50-60 。 圖書(shū)外貿(mào)公司成立的多了， 都想做生意， 就開(kāi)始出現(xiàn)競(jìng)搶客戶的 現(xiàn)象。對(duì)海外書(shū)商也就提供了選擇最適合自己的貿(mào)易伙伴的機(jī)會(huì)和可 能性。除了服務(wù)質(zhì)量以外，最初的競(jìng)爭(zhēng)交點(diǎn)在價(jià)格。由于我國(guó)的圖書(shū)全都標(biāo)有定價(jià)， 所以對(duì)外銷(xiāo)售的價(jià)格， 折扣等在 相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)成為各圖書(shū)外貿(mào)公司間的商業(yè)機(jī)密和相互爭(zhēng)奪客戶 的手段。海外有些書(shū)商就利用我們這一弱點(diǎn)占去了很多便宜。 國(guó)家看到了這種無(wú)序的競(jìng)爭(zhēng)， 各大圖書(shū)外貿(mào)公司也認(rèn)為不能任其 發(fā)展下去。于是，在國(guó)家新聞出版署的支持下，于 1992 年成立了中國(guó)圖書(shū) 出口工作委員會(huì)。作為一個(gè)民間的行會(huì)組織實(shí)行自我調(diào)節(jié)和約束，經(jīng)過(guò)協(xié)商討論， 作出了對(duì)不

11、同國(guó)家和地區(qū)統(tǒng)一限定圖書(shū)出口價(jià)格的規(guī)定。在這之后， 我國(guó)的圖書(shū)出口貿(mào)易才逐漸走上真正憑信譽(yù)， 憑服務(wù) 質(zhì)量，憑工作效率的平等競(jìng)爭(zhēng)時(shí)代。海外圖書(shū)館，大學(xué)等長(zhǎng)期穩(wěn)定的購(gòu)書(shū)客戶面對(duì)中國(guó)眾多的圖書(shū)外 貿(mào)企業(yè)提出，先收到誰(shuí)的新書(shū)征訂單，并來(lái)書(shū)速度快，服務(wù)周到，就 向誰(shuí)訂貨。因此，很多公司開(kāi)始采用傳真甚至國(guó)際聯(lián)網(wǎng)技術(shù)來(lái)向海外客戶傳 送新書(shū)信息。目前，海外的書(shū)商已不滿足傳統(tǒng)的訂購(gòu)圖書(shū)方法。為滿足讀者要盡快見(jiàn)到書(shū)的要求， 有些書(shū)商每 2-3 個(gè)月就到中國(guó) 來(lái)一次，親自到圖書(shū)批發(fā)市場(chǎng)選購(gòu)最新出版的書(shū)， 然后以最快的速度 發(fā)運(yùn)出去。使用這種方法， 從客商選好書(shū)到發(fā)運(yùn)到海外與讀者見(jiàn)面， 大約只 有 15-20 天的

12、時(shí)間指東南亞地區(qū)，比傳統(tǒng)操作要快捷并準(zhǔn)確得多。 那么，作為出版外貿(mào)工作者就應(yīng)立即改進(jìn)自己原有的作法， 盡可 能最大限度地適應(yīng)海外圖書(shū)市場(chǎng)的變化和需求。努力學(xué)習(xí)掌握最新的知識(shí)和科學(xué)技術(shù)，這樣才能立于不敗之地。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CA

13、P), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗

14、生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X

15、10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性

16、肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫V 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAF相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病

17、人范圍 : 在 g0d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患

18、者。重癥 CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和

19、胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌

20、，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺

21、炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳

22、。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高

23、危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的

24、呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療

25、，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣