學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)反思.docx

1、一、高校學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)現(xiàn)狀學(xué)前教育中的聲樂(lè)教學(xué)相當(dāng)重要，高校學(xué)前教育專業(yè)應(yīng)該致力于培養(yǎng)學(xué)生高水平的聲樂(lè)能力，不斷進(jìn)行深入且符合實(shí)際的聲樂(lè)教學(xué)改革，以應(yīng)對(duì)學(xué)前教育對(duì)教師的高 要求。目前高校學(xué)前教育專業(yè)在聲樂(lè)教學(xué)上存在著教學(xué)模式傳統(tǒng)化、內(nèi)容和方法不符合當(dāng)前學(xué)前教育要求以及缺乏廣泛的社會(huì)實(shí)踐等問(wèn)題。這樣的學(xué)前教育現(xiàn)狀對(duì)幼兒教師的培養(yǎng)造成了很大的不利影響。培養(yǎng)目標(biāo)不明確現(xiàn)在很多咼等院校的學(xué)前教育專業(yè)都存在著 重理論輕技能的問(wèn)題，高校重視培養(yǎng)學(xué)生的教學(xué)科研能力， 而忽視了 學(xué)前教育需要的是聲樂(lè)能力與技巧過(guò)硬的老師。這種模式造成的結(jié)果是，高校學(xué)前教育專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生都存在著 聲樂(lè)技能不過(guò)關(guān)的情況，無(wú)法

2、勝任幼兒園聲樂(lè)課的教學(xué)工作。這樣的培養(yǎng)目標(biāo)不利于高校學(xué)前教育專業(yè)的發(fā)展， 更影響著學(xué)前 教育的水平。因此，從當(dāng)前高校學(xué)前教育專業(yè)的教學(xué)形勢(shì)來(lái)看，首先，教學(xué)目 標(biāo)不明確是影響學(xué)前專業(yè)教學(xué)的重要因素， 它直接地影響著教學(xué)質(zhì)量。高職學(xué)前教育專業(yè)的教學(xué)目的是為國(guó)家在幼兒專業(yè)教育領(lǐng)域培 養(yǎng)出合格的幼教人才。所以，必須清楚地認(rèn)識(shí)到，高職學(xué)前教育專業(yè)的聲樂(lè)教學(xué)與普通 高校的聲樂(lè)專業(yè)教學(xué)有著很大的區(qū)別，高校學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)要 根據(jù)社會(huì)發(fā)展的需求在實(shí)用性和急需性方面下功夫， 采取有針對(duì)性的 目標(biāo)進(jìn)行教學(xué)，不能互相照搬照抄。二課程內(nèi)容不合理很多高校學(xué)前教育專業(yè)的聲樂(lè)課程內(nèi)容設(shè)置單一、不合理以及創(chuàng)新性不足，在這

3、些方面出現(xiàn)的問(wèn)題較為突出。因?yàn)槟繕?biāo)定位不明確，專業(yè)技能課很少，一些適合幼兒聲樂(lè)教育 的課程沒(méi)法進(jìn)行，如幼兒歌曲的欣賞、表演、編排。學(xué)生在聲樂(lè)教學(xué)基礎(chǔ)技能上有所欠缺就會(huì)無(wú)法勝任幼兒聲樂(lè)教學(xué)工作。還有一種情況是高校學(xué)前教育專業(yè)課程內(nèi)容過(guò)于專業(yè)，有的幾乎 與專業(yè)音樂(lè)院校相同，與學(xué)前教育專業(yè)的自身特點(diǎn)相悖，在教學(xué)中過(guò) 于注重訓(xùn)練嗓音，講究演唱技巧，卻對(duì)兒童歌唱的特點(diǎn)了解不夠，對(duì) 兒歌掌握的量不足。所以，在教學(xué)中要優(yōu)化課程設(shè)置，將單一的教學(xué)內(nèi)容改為豐富并 適合幼兒心理和生理等特定條件的教學(xué)內(nèi)容。毋庸置疑，當(dāng)前很多高校學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)課程內(nèi)容設(shè)置不合理， 缺少社會(huì)實(shí)用性以及對(duì)幼兒教育的啟蒙性， 很難使培養(yǎng)

4、對(duì)象實(shí)現(xiàn)學(xué)以 致用。三教學(xué)方法單一，模式不當(dāng)目前在學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)上存在 著老師單一地教、學(xué)生單一地學(xué)的情況，只是老師示范、學(xué)生模仿， 或者是老師一整節(jié)課都在提問(wèn)，還有就是一律采取討論式教學(xué)和分組 探究式學(xué)習(xí)，這些低效、單一的教學(xué)方法使學(xué)生缺乏思維能力，提不 起學(xué)習(xí)興趣，不能很好地掌握聲樂(lè)技巧，造成很多學(xué)生專業(yè)水平太弱， 這樣的教學(xué)費(fèi)時(shí)費(fèi)力還影響學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)的質(zhì)量。高校學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)多采用聲樂(lè)集體課的教學(xué)模式，即全 班一起上課，統(tǒng)一講授教學(xué)內(nèi)容。這種模式有其優(yōu)越性，相比于聲樂(lè)個(gè)別課和小組課，其優(yōu)越性表 現(xiàn)在學(xué)生可以在課堂上相互討論、相互學(xué)習(xí)，這樣的模式有利于學(xué)生 發(fā)現(xiàn)不足，快

5、速提高聲樂(lè)水平。其最大的弊端則是難以照顧每個(gè)學(xué)生的水平， 學(xué)生的基礎(chǔ)參差不 齊，老師根據(jù)平均水平來(lái)進(jìn)行講解，很多基礎(chǔ)不好的學(xué)生就跟不上， 時(shí)間長(zhǎng)了就差得越多，這樣會(huì)影響教學(xué)質(zhì)量。四缺乏教學(xué)實(shí)踐能力學(xué)前教育專業(yè)的目標(biāo)是培養(yǎng)合格的幼教教 師，但目前的學(xué)前教育專業(yè)教學(xué)內(nèi)容與幼兒教育的實(shí)際情況不相符。高校學(xué)前教育專業(yè)的聲樂(lè)教學(xué)很少涉及當(dāng)前的幼兒歌曲，學(xué)生學(xué) 習(xí)到的聲樂(lè)技巧并不能用來(lái)教兒童學(xué)習(xí)音樂(lè)學(xué)習(xí)唱歌， 學(xué)生對(duì)彈奏樂(lè) 器也不熟練。缺乏教學(xué)實(shí)踐能力還表現(xiàn)在聲樂(lè)比賽活動(dòng)很少， 學(xué)生基本沒(méi)有舞 臺(tái)經(jīng)驗(yàn)。學(xué)前教育專業(yè)的學(xué)生去幼兒園實(shí)習(xí)時(shí)只是進(jìn)行說(shuō)課、 講課的訓(xùn)練, 聲樂(lè)訓(xùn)練以及指導(dǎo)兒童演唱很少，實(shí)習(xí)結(jié)束后還

6、是無(wú)法正常進(jìn)行實(shí)際 課堂教學(xué)，理論脫離實(shí)踐對(duì)高校學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)質(zhì)量的提高相 當(dāng)不利。二、高校學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)改革策略一轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，明確培養(yǎng)目標(biāo)學(xué)前教育專業(yè)具有綜合性、 實(shí)用性都很強(qiáng)的學(xué)科特點(diǎn)，是一 個(gè)培養(yǎng)學(xué)前教育師資的專門性學(xué)科，其目標(biāo)應(yīng)該是努力培養(yǎng)高學(xué)歷、 高技能的應(yīng)用型人才。有了明確的培養(yǎng)目標(biāo)， 學(xué)前教育專業(yè)的教學(xué)工作才能做好， 教學(xué) 質(zhì)量才有保證，學(xué)生也才會(huì)有較好的發(fā)展。具體應(yīng)該做到與幼兒園緊密聯(lián)系， 及時(shí)進(jìn)行溝通交流， 了解幼兒 園教育的特點(diǎn)以及發(fā)展情況， 這樣培養(yǎng)的學(xué)生才能夠順利走上工作崗 位。二教學(xué)內(nèi)容力求合理 1 教學(xué)內(nèi)容合理應(yīng)該做到在整個(gè)教學(xué)的不 同階段要有所側(cè)重。

7、在剛開始的聲樂(lè)學(xué)習(xí)中應(yīng)該側(cè)重基礎(chǔ)聲樂(lè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)， 以及聲 樂(lè)練習(xí)，要讓學(xué)生掌握正確的聲樂(lè)學(xué)習(xí)方法。演唱方法應(yīng)該主要采用目前比較主流的中國(guó)唱法， 這個(gè)唱法既能 培養(yǎng)學(xué)生掌握民族歌曲的演唱技巧，又能培養(yǎng)學(xué)生更高的藝術(shù)水準(zhǔn)， 同時(shí)還符合中國(guó)人的審美。進(jìn)入大二后， 學(xué)生有了一定的音樂(lè)基礎(chǔ)， 應(yīng)該開始側(cè)重于專業(yè)知 識(shí)的學(xué)習(xí)， 這時(shí)就可以增加一些有關(guān)兒童歌曲的課程， 這些課程的學(xué) 習(xí)會(huì)讓學(xué)生在演唱兒歌時(shí)結(jié)合此前學(xué)習(xí)的中國(guó)唱法， 在一定的聲樂(lè)基 礎(chǔ)上演唱兒歌會(huì)唱得更好。比如一些經(jīng)典的歌曲 讓我們蕩起雙槳世上只有媽媽好 等， 這些歌曲需要一定的演唱技巧， 而且有一定的難度， 學(xué)習(xí)這些歌曲能 夠提高學(xué)生的演唱

8、技巧和歌唱水平， 為以后走進(jìn)幼兒音樂(lè)課堂打下扎 實(shí)的基礎(chǔ)。到了大三大四，專業(yè)方面的學(xué)習(xí)內(nèi)容應(yīng)該繼續(xù)深入。2 如今有的教材內(nèi)容太陳舊，一些具有年代感的歌曲現(xiàn)在的學(xué)生們不感興趣，教材作為教學(xué)內(nèi)容的主陣地，應(yīng)該做到與時(shí)俱進(jìn)，率先 進(jìn)行改革。除了上面所說(shuō)的每個(gè)年級(jí)側(cè)重學(xué)習(xí)的內(nèi)容外， 還應(yīng)該附帶適當(dāng)?shù)?音樂(lè)方面的課外教材， 這些內(nèi)容存在的目的在于激發(fā)學(xué)生的興趣， 拓 寬其知識(shí)面，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)藝術(shù)有更高的追求。3 在學(xué)習(xí)聲樂(lè)時(shí)，高音是很多學(xué)生的障礙，往往一到高音就發(fā)生 破音或沒(méi)音的情況。事實(shí)上，這種情況有時(shí)與生理、技巧、水平無(wú)關(guān)，只是在心理上 難以克服對(duì)高音的恐懼， 學(xué)前教育專業(yè)一般開設(shè)有心理學(xué)課程， 但這

9、 些課程并不一定能針對(duì)聲樂(lè)學(xué)習(xí)中的心理障礙， 所以老師在教聲樂(lè)時(shí) 要對(duì)學(xué)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助學(xué)生克服恐懼心理，學(xué)生才能大膽唱、 好好唱。三教學(xué)模式科學(xué)合理 1 聲樂(lè)教學(xué)上有三種教學(xué)模式， 分別是聲樂(lè) 集體課、小組課、個(gè)別課。這三種教學(xué)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)， 不同的學(xué)校所采取的主要教學(xué)模式 也不盡相同，但目前大多數(shù)高校學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)采用的還是聲 樂(lè)集體課教學(xué)模式。大量的教學(xué)實(shí)踐表明， 在大一的聲樂(lè)基礎(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)中采用集 體教學(xué)模式效果是比較好的。對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)，沒(méi)有接觸過(guò)聲樂(lè)的同學(xué)可以在集體課堂上慢慢學(xué) 習(xí)，與同學(xué)交流，共同進(jìn)步；對(duì)于學(xué)校、老師來(lái)說(shuō)，可以降低教學(xué)成 本，減輕老師的教學(xué)任務(wù)。隨著教

10、學(xué)內(nèi)容的不斷加深， 學(xué)生的接受能力各不相同， 聲樂(lè)水平 也參差不齊，這時(shí)，集體教學(xué)模式已經(jīng)不適用了。而且聲樂(lè)是一門創(chuàng)造性藝術(shù)， 學(xué)習(xí)聲樂(lè)的學(xué)生條件各不相同， 無(wú) 論從客觀的生理、家庭條件，學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，還是從主觀的性格、 態(tài)度、追求來(lái)說(shuō)都存在著很大的差異， 這些因素決定了學(xué)生之間不同 的藝術(shù)理解力，具有極強(qiáng)的個(gè)性。聲樂(lè)集體課老師面對(duì)的是全班學(xué)生， 而且時(shí)間有限， 不能對(duì)每個(gè) 學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，這時(shí)聲樂(lè)小組課模式可以滿足聲樂(lè)藝術(shù)的個(gè)性化要求， 有效彌補(bǔ)聲樂(lè)集體課的不足之處。同時(shí)相比其他兩種教學(xué)模式還兼顧了教學(xué)效率和教學(xué)成本。2 做到教學(xué)模式合理的有效途徑。學(xué)前教育專業(yè)在招生時(shí)只看文化成績(jī)， 沒(méi)有任

11、何聲樂(lè)方面的考核。這樣導(dǎo)致該專業(yè)的學(xué)生沒(méi)有一點(diǎn)聲樂(lè)基礎(chǔ)， 有的學(xué)生是不適合學(xué) 習(xí)聲樂(lè)的，畢業(yè)后也無(wú)法進(jìn)入幼兒園任教。所以在錄取時(shí)應(yīng)該把好關(guān)， 加強(qiáng)對(duì)考生的聲樂(lè)考核， 這樣學(xué)生在 進(jìn)入大學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)就具備一定的樂(lè)理知識(shí)， 能夠更加深刻地了解本專業(yè)， 同時(shí)對(duì)自己以后從事的職業(yè)有清醒的認(rèn)識(shí)。老師在整個(gè)教育中的地位舉足輕重， 學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)的關(guān) 鍵就在于教師， 老師的觀念、 方法在很大程度上影響著學(xué)生的聲樂(lè)水 平、歌唱素養(yǎng)。所以加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)對(duì)于學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)改革至關(guān)重 要，要綜合考慮學(xué)前教育專業(yè)的特點(diǎn)以及當(dāng)前社會(huì)對(duì)幼師的要求， 從 實(shí)際出發(fā)，打造一批結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)過(guò)關(guān)、理念先進(jìn)、方法新穎的

12、學(xué) 前教育專業(yè)教師。四教學(xué)方法新穎實(shí)用 1 情感教學(xué)法。 歌唱是一門藝術(shù)，要有藝術(shù)感染力，打動(dòng)別人，首先得自己投入 感情，打動(dòng)自己。所以老師在講課時(shí)要引導(dǎo)學(xué)生首先了解歌曲的創(chuàng)作背景， 以及創(chuàng) 作者的心態(tài)、目的、歌詞的意義。在演唱的時(shí)候要根據(jù)對(duì)歌曲的理解， 發(fā)揮自己的想象力， 把自己 的感情與歌曲交融，這樣才能唱得有感情，才能引起聽者的共鳴，才 能體現(xiàn)藝術(shù)的魅力。比如著名的歌曲鼓浪嶼之波，創(chuàng)作者以臺(tái)灣和大陸海峽兩岸 的骨肉親情為題材創(chuàng)作了這首歌， 老師在教學(xué)時(shí)應(yīng)該介紹這首歌的時(shí) 代背景，要讓學(xué)生充分感受盼望祖國(guó)統(tǒng)一的心情。老師用情感教學(xué)法， 可以起到事半功倍的效果， 還可以使學(xué)生掌 握正確有效的

13、學(xué)習(xí)方法。2多媒體輔助教學(xué)法。 多媒體教學(xué)可以利用文字、 圖形、視頻等形式更加生動(dòng)形象地傳 遞信息、講授知識(shí)，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。比如，生死相依我苦戀著你是一首謳歌老一輩科學(xué)家熱愛(ài)祖 國(guó)、忠誠(chéng)黨的事業(yè)、為科學(xué)獻(xiàn)身的偉大精神的作品。在講這首歌時(shí)， 老師可以搜集一些科學(xué)家的事跡， 以及歌曲的創(chuàng) 作背景，將這首歌的視頻資料等在課堂上利用多媒體播放， 這樣學(xué)生 能夠直觀地對(duì)這首歌有深入了解， 還豐富了課堂內(nèi)容，活躍了課堂氣 氛，更好地達(dá)到了教學(xué)目的。五注重培養(yǎng)學(xué)生的社會(huì)實(shí)踐能力聲樂(lè)需要表演， 需要實(shí)踐，在學(xué) 前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)中參加各種演出活動(dòng)是非常重要的一部分內(nèi)容。學(xué)校老師要給學(xué)

14、生創(chuàng)造演出機(jī)會(huì)，學(xué)校可以舉辦各種音樂(lè)比賽、 文藝匯演等活動(dòng)，還可以與企業(yè)、政府部門、事業(yè)單位等加強(qiáng)交流合 作，多給學(xué)生提供一些演出的機(jī)會(huì)。這樣的實(shí)踐活動(dòng)不僅可以鍛煉學(xué)生的舞臺(tái)表演能力， 是一次很好 的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，而且可以增強(qiáng)學(xué)生的自信，提高其學(xué)習(xí)聲樂(lè)的積極性， 有利于學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)水平的提高。除了多參加演出活動(dòng)，還應(yīng)該重視學(xué)生的實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)是為未來(lái)工 作做好準(zhǔn)備，能夠?qū)⒃趯W(xué)校學(xué)到的知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際教學(xué)中。實(shí)習(xí)必須進(jìn)入幼兒園音樂(lè)課堂，直接參與幼兒園教學(xué)工作，這樣 才能深刻領(lǐng)會(huì)學(xué)前教育聲樂(lè)教學(xué)的要點(diǎn)。同時(shí)學(xué)會(huì)與兒童進(jìn)行溝通，方便開展教學(xué)工作。少年兒童是祖國(guó)的未來(lái)，高校的學(xué)前教育專業(yè)擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)祖國(guó)接

15、 班人的神圣使命，學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)決定著幼兒音樂(lè)教師的素質(zhì)。聲樂(lè)教學(xué)的重要性不言而喻，學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)存在著很多 不能適應(yīng)現(xiàn)代教育的問(wèn)題，改革刻不容緩。問(wèn)題主要表現(xiàn)在培養(yǎng)目標(biāo)不明確，教學(xué)內(nèi)容不與時(shí)俱進(jìn)，教學(xué)方 法、教學(xué)模式單一，缺乏教學(xué)實(shí)踐能力。必須針對(duì)學(xué)前教育專業(yè)聲樂(lè)教學(xué)存在的問(wèn)題進(jìn)行反思， 提出對(duì)應(yīng) 的改革措施。 具體做到明確教學(xué)目標(biāo)，力求教學(xué)內(nèi)容科學(xué)合理，創(chuàng)新教學(xué)方法 與模式，增強(qiáng)社會(huì)實(shí)踐能力。只有從學(xué)前教育專業(yè)的學(xué)科特點(diǎn)出發(fā)，從各個(gè)方面進(jìn)行改革創(chuàng)新， 才能提高課堂質(zhì)量，促進(jìn)專業(yè)的發(fā)展，培養(yǎng)更多合格優(yōu)秀的幼兒教師。作者龍有成范燕華單位阿壩師范學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)

16、容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator a

17、ssociated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP

18、是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存

19、在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白

20、細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥

21、物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和

22、昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30

23、%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)

24、生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體

25、肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血

26、栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭

27、。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可

28、無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。