積極控制血糖新策略課件

1、積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略第一頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略中國已躍居中國已躍居(yu j)全球第二位糖尿病高發(fā)病率全球第二位糖尿病高發(fā)病率國家國家僅次于印度僅次于印度中國2004年及2006年的調(diào)研均提示僅1/4患者(hunzh)達到A1C6.5%第二頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略 IDMPS 2006 T2DM全球基線(jxin)數(shù)據(jù) 2007 EASD 壁報交流血糖(xutng)、血脂、血壓三項達標(biāo)者僅1.7%第三頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略IDMPS 2006 T2DM 全球基線(jxin)數(shù)據(jù) 2007 E

2、ASD 壁報交流單純(dnchn)OAD治療者達總體的66.9%單純胰島素治療僅13.8%兩者聯(lián)合占15.7%根據(jù)(gnj)降糖藥的治療分類第四頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略積極積極(jj)(jj)治療治療2 2型糖尿病型糖尿病“We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”“我們在胰島素的使用上并沒有做到真正的早期(zoq)應(yīng)用，使用過程中也不夠積極”第五頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略020406080100改變治療方案(fng n)的比例當(dāng)患者 A1C 8%，改

3、變現(xiàn)有治療方案(fng n)的比例臨床(ln chun)惰性“當(dāng)需要時沒有進一步積極治療”飲食66.6% 磺脲類35.3%二甲雙胍44.6% 聯(lián)合治療18.6%當(dāng)起始胰島素治療時, 病人一般A1C 8%長達5年A1C 7%長達10年Brown J, et al. Diabetes Care. ;27:1535-40, 2004.第六頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略020406080100改變(gibin)治療方案的比例當(dāng)患者(hunzh) A1C 8%，改變現(xiàn)有治療方案的比例臨床惰性“當(dāng)需要(xyo)時沒有進一步積極治療”飲食66.6% 磺脲類35.3%二甲雙胍44.6%

4、聯(lián)合治療18.6%當(dāng)起始胰島素治療時, 病人一般A1C 8%長達5年A1C 7%長達10年Brown J, et al. Diabetes Care. ;27:1535-40, 2004.第七頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略策略策略(cl)(cl)一一: :口服藥控制不佳盡早下一步治療口服藥控制不佳盡早下一步治療 基礎(chǔ)胰島素的及早使用 首先控制(kngzh)空腹血糖 (Fixing Fasting First)第八頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略7698HbA1 (%)10單一口服(kuf)降糖藥治療飲食(ynsh)和鍛煉口服(kuf)降糖藥 聯(lián)合治療口

5、服降糖藥+ 基礎(chǔ)胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程糖尿病病程 口服降糖藥+ 每日多次胰島素注射傳統(tǒng)的階梯遞序方案導(dǎo)致治療時機的延遲傳統(tǒng)的階梯遞序方案導(dǎo)致治療時機的延遲Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.第九頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略7698HbA1 (%)10單一(dny)口服降糖藥治療飲食(ynsh)和鍛煉口服(kuf)降糖藥 聯(lián)合治療口服降糖藥+ 基礎(chǔ)胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程糖尿病病程 口服降糖藥+ 每日多次胰島素注射Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:6256

6、31.積極血糖控制：-盡早啟動基礎(chǔ)胰島素治療(5年)第十頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略20082008EASD/ADAEASD/ADA共識共識:2:2型糖尿病高血糖控制型糖尿病高血糖控制(kngzh)(kngzh)指南指南診斷(zhndun)生活(shnghu)方式改變和二甲雙胍HbA1c7%否否是a+基礎(chǔ)胰島素 療效最佳+磺脲類比較經(jīng)濟+格列酮類b HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是a否否是a否否是a+格列酮類d強化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類dHbA1c7%HbA1c7%否否是a否否是a胰島素強化治療 +二甲雙胍 +/格列酮類 a。A1C達標(biāo)（65y)

7、第十五頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略策略二策略二: : 選擇理想選擇理想(lxing)(lxing)的基礎(chǔ)胰島素作為啟始的基礎(chǔ)胰島素作為啟始 A1C下降的絕對值下降的絕對值 A1C達標(biāo)率達標(biāo)率 胰島素治療劑量胰島素治療劑量(jling) 低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)生率 方案的復(fù)雜程度方案的復(fù)雜程度綜合評價胰島素方案(fng n)的標(biāo)準(zhǔn)糖尿病治療是個體化和系統(tǒng)性的，所以評價胰島素方案也應(yīng)該綜合多個重要因素評價，不應(yīng)只看某一兩個指標(biāo)。第十六頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略啟始胰島素治療(zhlio)首選理想的基礎(chǔ)胰島素 選擇基礎(chǔ)優(yōu)于預(yù)混 選擇基礎(chǔ)優(yōu)于短效/速效(

8、sxio)胰島素 選擇理想的基礎(chǔ)胰島素第十七頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略基礎(chǔ)(jch)(甘精) vs.預(yù)混 PremixGlargine選擇(xunz)基礎(chǔ)優(yōu)于預(yù)混第十八頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略020406061014182226 hrs胰島素劑量(jling)和進餐時間38U10U餐時反應(yīng)Insulin conc. (mU/L)NPH 部分預(yù)混整體部分預(yù)混：復(fù)雜、不符合生理模式的治療(zhlio)方案！餐后高血糖餐后高血糖兩餐間低血糖預(yù)混胰島素的釋放(shfng)曲線夜間低血糖第十九頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略甘精胰

9、島素甘精胰島素 vs.vs.預(yù)混胰島素：預(yù)混胰島素：LAPTOPLAPTOP研究研究(ynji)(ynji)LAPTOP來得時 + OAD 預(yù)混30Rp 值HbA1c下降絕對值 (%) -1.64-1.310.0003研究終點時空腹血糖mg/dL(mmol/L)115 (6.4)133 (7.4)0.0001體重增加 (Kg)1.42.10.08確證的低血糖 (events/pt yr)4.19.90.0001研究終點的胰島素劑量 (IU)28.264.5-方案復(fù)雜性1.符合生理需要1.不符合生理需要2.簡單,方便2.復(fù)雜一項多中心、開放研究(T=24周), 364例口服藥(磺脲雙胍)控制不佳

10、的T2DM,隨機(su j)增加甘精胰島素qd或預(yù)混30R bid第二十頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略010020030040004812162024 hrs葡萄糖鉗夾試驗(shyn) 門冬胰島素30甘精胰島素血漿(xujing)胰島素濃度 (pM)Luzio et al, Diabetologia 2006門冬胰島素30胰島素的釋放(shfng)曲線第二十一頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略甘精胰島素甘精胰島素 vs. vs. 門冬胰島素門冬胰島素3030： INITIATEINITIATE研究研究(ynji)(ynji)28周周, 平行研究，平行研究

11、，233名名OAD血糖控制血糖控制(kngzh)較差隨機加用甘精胰島素較差隨機加用甘精胰島素qd或或Aspart 70/30 bid。INITIATE來得時+OAD Aspart 70/30+OADp 值HbA1c下降絕對值 (%) -2.36-2.790.01研究終點時空腹血糖mg/dL(mmol/L)117 (6.5) 127(7.1)NS體重增加 (Kg)3.55.40.01確證的低血糖 (events/pt yr)0.73.40.05 研究終點的胰島素劑量 (IU)51.378.50.05方案復(fù)雜性1.符合生理需要1.不符合生理需要2.簡單,方便2.復(fù)雜第二十二頁，共五十四頁。積極控制

12、血糖新策略積極控制血糖新策略甘精胰島素與預(yù)混胰島素研究甘精胰島素與預(yù)混胰島素研究(ynji)結(jié)果比較結(jié)果比較甘精胰島素與預(yù)混胰島素研究(ynji)結(jié)果比較 laptop INITIATE 來得時+OAD Primix30R P值 來得時+ OAD Aspart30 P值Hba1c 7.2 7.5 7.4 6.9 Hba1c自基線(jxin)的變化 1.64 1.31 0.0003 2.36 2.79 0.01FPG 6.4 7.4 0.0001 6.5 7.1 NSFPG 6.4 7.4 0.0001 6.5 7.1 NS體重增加（Kg) 1.4 2.1 0.08 3.5 5.4 0.01胰島

13、素劑量 (Kg) 28.2 64.5 51.3 78.5 0.05確認(rèn)的低血糖（事件/年） 4.1 9.9 0.0001 0.7 3.4 0.05第二十三頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略基礎(chǔ)(jch)(甘精)Glargine選擇(xunz)基礎(chǔ)優(yōu)于短效/速效Regular/Rapid Insulin短效/速效(sxio)胰島素vs.第二十四頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略甘精胰島素甘精胰島素 vs. vs.賴脯賴脯胰島素：胰島素： APOLLO APOLLO 研究研究(ynji)(ynji)N=4772型糖尿病HbA1c 7.5% 10.5% FBG 1

14、20 mg/dL (6.7 mmol/L)治療期 (44 周)OAD + 甘精胰島素 (10 IU/QD起始)OAD + 賴脯胰島素 (4 IU/TID起始，三餐時注射)隨機進入治療組 1:1 (N=418)胰島素調(diào)整方案 目標(biāo)血糖: FBG 100 mg/dL (5.5 mmol/L) 餐前BG 100 mg/dL (5.5 mmol/L) 餐后 BG 2h 135 mg/dL (7.5 mmol/L)目標(biāo) A1C 7%口服藥治療(zhlio)的2型糖尿病中基礎(chǔ)甘精胰島素和餐時賴脯胰島素的血糖控制等效性研究Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1073-84第二十五頁，

15、共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1073-84甘精胰島素(N=205)賴脯胰島素(N=210)T44周周A1C%FBG(mmol/L)HbA1c降幅(jin f)相當(dāng)顯著(xinzh)降低空腹血糖=0.157(95%Cl-0.008 to 0.322)p0.0001賴脯胰島素(N=210)甘精胰島素(N=205)甘精胰島素 vs.賴脯胰島素： APOLLO 研究(ynji)第二十六頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1073-84 甘精胰島素賴

16、脯胰島素 總體(zngt) 癥狀(zhngzhung)性低血糖 夜間(y jin)低血糖 嚴(yán)重低血糖 事件事件/患者患者-年年 T44周周各種低血糖發(fā)生率更少甘精胰島素 vs.賴脯胰島素： APOLLO 研究第二十七頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略APOLLO APOLLO 研究研究(ynji)(ynji)小結(jié)小結(jié)OADOAD控制不佳的控制不佳的2 2型糖尿病患者添加一天一次長效甘精胰島素治療與一天三針賴脯胰島素方案型糖尿病患者添加一天一次長效甘精胰島素治療與一天三針賴脯胰島素方案(fng (fng n)n)相比：相比： 降低降低HbA1cHbA1c相當(dāng)，甘精組的基礎(chǔ)血糖水

17、平更理想相當(dāng)，甘精組的基礎(chǔ)血糖水平更理想 甘精胰島素治療的低血糖發(fā)生顯著更少，提示血糖波動更小，更安全甘精胰島素治療的低血糖發(fā)生顯著更少，提示血糖波動更小，更安全 甘精胰島素方案更簡單、更方便甘精胰島素方案更簡單、更方便甘精胰島素可以幫助病人克服起始胰島素的主要障礙甘精胰島素可以幫助病人克服起始胰島素的主要障礙該研究結(jié)果提示：甘精胰島素該研究結(jié)果提示：甘精胰島素OADOAD推薦為推薦為2 2型糖尿病患者胰島素起始治療的型糖尿病患者胰島素起始治療的一線方案一線方案，并符，并符合合ADA/EASDADA/EASD共識推薦共識推薦第二十八頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略選擇(xu

18、nz)理想的基礎(chǔ)胰島素NPH？ 甘精？ 地特？NPHGlargineDetemir第二十九頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略甘精胰島素甘精胰島素 vs.NPHvs.NPH Treat-to-Target（n765）：）： 多中心，隨機對照，多中心，隨機對照，12 OAD控制不佳的控制不佳的T2DM，未曾用胰島素，未曾用胰島素，A1c在在7.5%-10%。隨。隨機機(su j)加上睡前注射來得時或加上睡前注射來得時或NPH，治療，治療24周周Glargine vs.NPHTreat-to-TargetA1C下降絕對值相似 : -1.7% vs. -1.7%安全達標(biāo)率提高25%的

19、達標(biāo)率( 33.2% vs.26.7%, p0.05)低血糖發(fā)生率降低近60%的夜間低血糖發(fā)生率胰島素劑量相似 :0.4-0.5 IU/kg第三十頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略2 2型糖尿病型糖尿病A1CA1C水平和低血糖：水平和低血糖：MetaMeta回歸回歸(hugu)(hugu)分析分析來自來自(li z)6個研究的個研究的NPH（1563）與來得時（）與來得時（1520）低血糖風(fēng)險比較）低血糖風(fēng)險比較第三十一頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略選擇理想(lxing)的基礎(chǔ)胰島素NPH？ 甘精？ 地特？NPHGlargineDetemir第三十二頁，

20、共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略0246810121416182022240.51.01.5368mgKg-1min-1mgKg-1min-1葡萄糖輸注率s.c. insulin0.35 U/Kg0.050.100.150.050.100.15Time (hours)mUKg-1min-1mUKg-1min-1胰島素輸入率甘精胰島素(N=24)地特胰島素MeanSE0000Porcellati F, et al. Diabetes Care, 2007.甘精胰島素 vs.地特胰島素：葡萄糖鉗夾試驗(shyn)第三十三頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略甘精胰島素

21、（來得時）更少的注射(zhsh)次數(shù)(1次/天);更少的胰島素劑量；更少注射部位反應(yīng)率；而體重影響相似。來得時地特胰島素P值HbA1c降幅-1.5%-1.5%NS低血糖發(fā)生率(/年人)6.25.8P=0.94注射次數(shù)每天1次55%每天2次 45%每天1次 胰島素劑量(/天)0.44U/kg總體平均0.78U/kg; QD=0.52U/kg; Bid=1U/kg 體重增加(kg)+3.7+3.5(bid) 注射部位反應(yīng)頻率(%)1.44.5 退出試驗人數(shù)比例()1321 甘精胰島素甘精胰島素 vs.vs.地特胰島素對比地特胰島素對比(dub)(dub)研究研究一項諾和公司資助的開放，多中心(zh

22、ngxn)的臨床研究：N=582例; T=52周Rosenstock et al. Diabetologia, 2008第三十四頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略0707版版中國中國2 2型糖尿病防治型糖尿病防治(fngzh)(fngzh)指南指南指南明確了“理想的基礎(chǔ)胰島素”特性，來得時為最符合指南推薦的基礎(chǔ)胰島素：a. 持續(xù)作用24小時b. 平穩(wěn)(pngwn)無峰c. 低血糖發(fā)生率顯著低第三十五頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略選擇理想選擇理想(lxing)的基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素來得時是最符合指南推薦的基礎(chǔ)胰島素！NPH？ 甘精 地特？NPH

23、GlargineDetemir第三十六頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略甘精胰島素一天甘精胰島素一天(y tin)一次，促進達標(biāo)一次，促進達標(biāo)1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:30806.2. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:44251.3. Bretzel RG, et al. Diabetes 2006;55(suppl). Abstract 326-OR.4. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:2549.5. Rosensto

24、ck J, et al. Diabetes Care 2006;29:5549.6. Yki-Jarvinen H, et al. Diabetes Care 2007; 30:1364-1369 7. Standl E. et al. Horm Metab Res 2006; 38: 172-1778. Gerstein H, et al. Diabetic Medicine 2006; 23: 736742HbA1c (%)APOLLO3LAPTOP4Triple Therapy5LANMET21098765Treat-To-Target1 INITIATE67.147.156.967.1

25、46.808.718.858.809.58.808.616.96BaselineEndpoint400977.188.828.66.96INSIGHT8A1C3.89 mmol/l (70mg/dl): 減少睡前劑量4 單位(或10%，如果劑量 60 單位)繼續(xù)方案;每3個月測一次HbA1c目標(biāo)范圍: 3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL) 如果HbA1c 7%.如果HbA1c 7%.第三十九頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略臨床研究FPG目標(biāo)終點來得時劑量(IU/kg)A1C下降幅度INSIGHT1100mg/dl0.41+0.28-1.64%Tre

26、at-to-Target2100mg/dl0.48+0.01-1.65%LANMET34.0-5.5mmol/l0.69+0.05-2.36%INITIATE4 vs.Mix30 80-110mg/dl0.55+0.27-2.4%INITIATE6 Lantus 100mg/dl個人組: 0.64+0.05 集體組: 0.60+0.05-2.0%積極(jj)調(diào)整來得時劑量1-Diabet. Med. 2006, 23(7) 736-42 INSIGHT2-Diabetes care 2003 (26) 3080 treat-to-target3-Diabetologia 2006(49) 44

27、2-51 LANMET4-Diabetes care 2005 (28) 260 INITIATE vs.Mix305-Diabetes Care2007(30) 1364-9第四十頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略積極積極(jj)調(diào)整來得時調(diào)整來得時劑量劑量1-Diabet. Med. 2006, 23(7) 736-42 INSIGHT2-Diabetes care 2003 (26) 3080 treat-to-target3-Diabetologia 2006(49) 442-51 LANMET4-Diabetes care 2005 (28) 260 INITIAT

28、E vs.Mix305-Diabetes Care2007(30) 1364-9臨床研究FPG目標(biāo)終點來得時劑量(IU/kg)A1C下降幅度INSIGHT1100mg/dl0.41+0.28-1.64%Treat-to-Target2100mg/dl0.48+0.01-1.65%LANMET34.0-5.5mmol/l0.69+0.05-2.36%INITIATE4 vs.Mix30 80-110mg/dl0.55+0.27-2.4%INITIATE6 Lantus 100mg/dl個人組: 0.64+0.05 集體組: 0.60+0.05-2.0%第四十一頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積

29、極控制血糖新策略Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257264.基礎(chǔ)基礎(chǔ)+ +餐時治療餐時治療(zhlio)(zhlio)策略策略來得(li de)時足量使用0.4-0.7IU/kg第四十二頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:442-451.Glargine + MetforminNPH + Metformin血糖(xutng)（mmol/l)161284BB AB BL AL BD AD 22.00 04.00BB=before breakfast; AB=a

30、fter breakfast; BL=before lunch; AL=after lunch; BD=before dinner; AD=after dinner.LANMET 研究(ynji)啟示:p=0.07p=0.0003預(yù)計可以(ky)將A1C下降 0.2-0.4%即從 7.1% 降至6.9-6.7%基礎(chǔ)1餐時劑量最大化直至FPG 達標(biāo)后，加1針餐時胰島素可進一步優(yōu)化治療導(dǎo)入期25-36周周p=0.0047第四十三頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略分層篩選(shixun)期13 周主餐主餐晚餐午餐(w cn)早餐早餐(zo cn)入組前篩選 12 周甘精胰島素 +

31、OAD入組標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病 HbA1c 6.5 9% 入組前已使用甘精胰島素+OADs 3 個月以上 FBG 120 mg/dL調(diào)整目標(biāo)值:2h 餐后血糖: 135 mg/dLFBG: 100 mg/dL治療期24 周隨訪1 周主餐組 (N=154)甘精胰島素 + OAD +一天一次谷賴胰島素早餐組 (N=162)甘精胰島素 + OAD + 一天一次谷賴胰島素隨機隨機2h-pp=2-hour 餐后BG FBG=空腹血糖 ; OAD=口服降糖藥OPAL OPAL 研究研究: : 基礎(chǔ)胰島素和口服降糖藥聯(lián)合單劑量谷賴胰島素治療基礎(chǔ)胰島素和口服降糖藥聯(lián)合單劑量谷賴胰島素治療2 2型糖尿病型糖尿病Fe

32、rlinz K et al. Diabetologia, 2007晚餐午餐午餐第四十四頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略Ferlinz K et al. Diabetologia, 2007基線終點總體6.76.86.97.07.17.27.37.4HbA1c (%)7.36.9主餐組p0.00017.37.07.47.0p0.0001早餐組p30 IU/d30 IU/d）聯(lián)合）聯(lián)合(linh)(linh)口服藥物血糖控口服藥物血糖控制不佳的制不佳的T2DMT2DM患者（患者（A1CA1C為為7.5%12%7.5%12%） BMI45kg.mBMI45kg.m2 2 隨機隨機(su j)(su j)分為兩組：甘精胰島素分為兩組：甘精胰島素+ +賴脯胰島素（賴脯胰島素（1 13 3）；賴脯）；賴脯胰島素胰島素50/5050/50或或25/7525/75（1 1天天3 3次）次）結(jié)果顯示結(jié)果顯示1 13 3方案好于方案好于1 1天天3 3次預(yù)混的治療次預(yù)混的治療第四十九頁，共五十四頁。積極控制血糖新策略積極控制血糖新策略基礎(chǔ)基礎(chǔ)(jch)(jch)+ +餐時餐時 vs.vs.多次預(yù)混胰島素多次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)+餐時多次預(yù)混胰島素方案簡單靈活,易操作復(fù)雜,不夠靈活飲食及生活要求1.迎合飲食無規(guī)律人群2.迎合個體化生活方