電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上XXX人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案信息科2012年05月目 錄專心-專注-專業(yè)1 概述黨中央、國務(wù)院在中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中明確指出要大力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生信息化，加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，要以推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財(cái)務(wù)監(jiān)管信息化建設(shè)為著力點(diǎn)，整合資源，加強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化和公共服務(wù)信息平臺建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展高效、優(yōu)質(zhì)的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。衛(wèi)生部去年已經(jīng)頒布了電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法等一系列信息化相關(guān)文件，為電子病歷在全國的大范圍順利的

2、推廣提供了保障。電子病歷系統(tǒng)絕不僅僅是病歷的電子存儲，而是整個(gè)醫(yī)療過程的全面信息化。電子病歷系統(tǒng)可以將患者歷次在醫(yī)院診療過程的信息全部記錄下來，并能夠針對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行后期的處理、查詢和統(tǒng)計(jì)。電子病歷系統(tǒng)是計(jì)算機(jī)應(yīng)用向臨床發(fā)展的需要，能提高醫(yī)療工作效率，提高醫(yī)療工作質(zhì)量，滿足臨床科研和教學(xué)需要，同時(shí)還能夠?yàn)獒t(yī)院管理服務(wù)，提升醫(yī)院的管理水平和服務(wù)水平。電子病歷系統(tǒng)還能夠支持病人信息的異地共享，實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康記錄，并可以伴隨病人流動(dòng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳遞。2 醫(yī)院信息系統(tǒng)總體功能結(jié)構(gòu)2.1 整體結(jié)構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)是龐雜而又要求精確的有機(jī)體系。數(shù)字化醫(yī)院包括的功能模塊可以分為臨床信息系統(tǒng)電子病歷（CIS）、醫(yī)院信

3、息管理系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)學(xué)影像存儲和傳輸管理系統(tǒng)（PACS）。建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院要求將這三大部分有機(jī)地系統(tǒng)地整合，實(shí)現(xiàn)各類信息的共享和管理，以及在此基礎(chǔ)上的信息挖掘，從而進(jìn)行進(jìn)一步的醫(yī)療信息利用。以電子病歷（EMR）為中心融合HIS和PACS系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，是實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院比較可行的一種模型。其中，電子病歷是核心，所有醫(yī)療數(shù)據(jù)都要統(tǒng)一體現(xiàn)到電子病歷之中，電子病歷包含了病人的基本信息和病程的醫(yī)護(hù)信息，而且電子病歷的建設(shè)涉及到整個(gè)醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的基礎(chǔ)設(shè)施的架構(gòu)和選型設(shè)計(jì)，因此電子病歷既是核心又是基礎(chǔ)。PACS系統(tǒng)，牽涉的醫(yī)療設(shè)備最多，最為貴重，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)最為復(fù)雜，新型的醫(yī)療設(shè)備大多附合數(shù)據(jù)的國際

4、標(biāo)準(zhǔn)接口DICOM，PACS系統(tǒng)建設(shè)的成本投入也較大，它的數(shù)據(jù)存儲量和傳輸量也都比電子病歷大很多倍，而且還存在數(shù)據(jù)的無損壓縮、存儲、顯示等問題。但PACS系統(tǒng)是成功實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵，它是未來醫(yī)院無膠片化的發(fā)展方向。目前，PACS系統(tǒng)已有國際組織對其建設(shè)的技術(shù)及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一管理。PACS系統(tǒng)不僅是實(shí)施數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵，也是有實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療援助和診斷的有效手段。醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）要解決和實(shí)現(xiàn)的是將原來不同階段開發(fā)的管理信息系統(tǒng)轉(zhuǎn)換到以電子病歷為核心的信息查詢、統(tǒng)計(jì)、分析的資源管理系統(tǒng)，它是基于電子病歷和PACS上層的資源管理系統(tǒng)，為醫(yī)院為決策提供可靠的資料分析。檢驗(yàn)設(shè)備主要是通過管理系統(tǒng)

5、（LIS）與電子病歷接口，使檢驗(yàn)數(shù)據(jù)融合到電子病歷中去，它的建設(shè)有條件的話可以與電子病歷同步考慮，以電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行接口程序的設(shè)計(jì)與開發(fā)。藥品及物流管理系統(tǒng)屬于醫(yī)院的后勤保障體系，它要緊緊靠近電子病歷來建設(shè)，它的建設(shè)是對醫(yī)院的管理和運(yùn)行的根本改變，牽涉到舊的管理模式的操作方式的改變，這一階段會直接關(guān)系到一些員工的切身利益，是數(shù)字化醫(yī)院推行中存在較大阻力和難度的部分。當(dāng)然，數(shù)字化醫(yī)院還要與社會醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)有良好的接口，以及與醫(yī)院的電子商務(wù)建設(shè)有一體化的擴(kuò)展接口，使醫(yī)院向社區(qū)延伸，變被動(dòng)求診服務(wù)為主動(dòng)保健咨詢服務(wù)，這是利用數(shù)字化醫(yī)院擴(kuò)大醫(yī)院的影響力，擴(kuò)大社區(qū)服務(wù)人群。2.2 臨床資料數(shù)字

6、化所謂臨床資料數(shù)字化，就是電子病歷。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)化委員會1991年的定義，計(jì)算機(jī)化病歷是指存在一個(gè)系統(tǒng)中的電子病歷，這個(gè)系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務(wù)；連接管理、書刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識以及其它設(shè)備。電子病歷并不是將現(xiàn)有紙病歷簡單地電子計(jì)算機(jī)化，它包括了患者紙張病歷的原有內(nèi)容，而且反映了患者整個(gè)的醫(yī)療過程，儲存了患者全部的醫(yī)療信息，包括病史、各種檢驗(yàn)檢查和影像資料，是對個(gè)人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程綜合化的體現(xiàn)。電子病歷（EMR/CPR）是病人診療過程的完整紀(jì)錄，是HIS系統(tǒng)的重要組成部分。電子病歷包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果等

7、部分。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷的整合視野、知識庫的存取應(yīng)用、醫(yī)囑及臨床資料之輸入界面、整合的通訊支援及臨床決策支援等功能。電子病歷資料至少包含下列六種不同的格式：1.文字(Text，如SOAP、Progress Note等)。2.圖形(Graphics，如臨床醫(yī)師手繪圖形與手寫注解等)。3.影像(Images，如X光、CT等)。4.數(shù)字(Numerical，如檢驗(yàn)數(shù)據(jù)等)。5.聲音(Sound，如心音、臨床醫(yī)師口述報(bào)告等)。6.影片(Full-motion video，如內(nèi)視鏡過程或手術(shù)過程記錄等) 。在醫(yī)院，1.文字資料通過醫(yī)生書寫形成；2.圖形通過醫(yī)生手繪得到；3. 影像資料由各種設(shè)備在檢查

8、過程中或通過實(shí)驗(yàn)得到；4.數(shù)字資料通過實(shí)驗(yàn)室設(shè)備、檢查等方式得到；5.聲音資料通過錄音設(shè)備錄制得到；6.影片通過錄影設(shè)備錄制得到。電子病歷將這六種不同格式的資料集成在一起，建立臨床數(shù)據(jù)對象模型，形成統(tǒng)一完整的臨床資料管理體系。2.3 系統(tǒng)之間互連互通圍繞著電子病歷系統(tǒng)，各類數(shù)據(jù)管理或采集系統(tǒng)串接起來，實(shí)現(xiàn)互連互通。各種數(shù)據(jù)的采集完成后，將結(jié)果或索引（PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)量太大，無法將結(jié)果圖象送出保存）送到電子病歷系統(tǒng)中保存。而電子病歷提供各類系統(tǒng)對臨床資料調(diào)用的需要。這是數(shù)據(jù)接口。另外還有工作流接口。針對不同系統(tǒng)在一個(gè)業(yè)務(wù)流程中的角色，各系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)流程互連，達(dá)到協(xié)同工作的目的。3 發(fā)展電子病歷系

9、統(tǒng)的價(jià)值3.1 電子病歷在臨床應(yīng)用中的益處1、 促進(jìn)醫(yī)療病歷書寫的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化手寫病歷雖然有統(tǒng)一的首頁、書寫格式和規(guī)范，但書寫的隨意性很大，不同醫(yī)生所寫的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范，特別是在醫(yī)學(xué)術(shù)語方面，目前臨床上表述多種多樣，甚至存在大量書寫錯(cuò)誤，而通過利用電子病歷系統(tǒng)，利用病歷模板、輔助輸入等技術(shù)，電子病歷格式將更模式化、規(guī)范化，如保證病歷的版面格式統(tǒng)一，字體類型和大小統(tǒng)一，專業(yè)術(shù)語的應(yīng)用更科學(xué)，診斷更加規(guī)范，病歷內(nèi)容更完整，還可對病歷書寫時(shí)限嚴(yán)格限制；這樣可確保病歷書寫規(guī)范制度的落實(shí)，及各種醫(yī)療制度的落實(shí)，可對提高醫(yī)療管理水平和學(xué)術(shù)水平起到不可估量的作用。2、 提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，降低醫(yī)療

10、差錯(cuò)根據(jù)病歷書寫的規(guī)范，一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等多項(xiàng)，前后重復(fù)地抄寫大量相同的內(nèi)容，使病歷書寫成為醫(yī)生特別是實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生的沉重負(fù)擔(dān)，每天必須花大量的時(shí)間用于書寫病歷，而用于觀察病情和實(shí)際操作的時(shí)間相對很少，通過引入電子病歷系統(tǒng)，可大量節(jié)約病歷書寫時(shí)間，能增加醫(yī)生為患者服務(wù)的時(shí)間。以往可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)的字跡潦草問題，在電子病歷中可成為歷史。另外電子病歷可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性，因?yàn)閺拈T診、急診到病房，所有相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員看到的均是同一格式和內(nèi)容的病人病歷，這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個(gè)病情和既往病史后作出的，而不

11、是僅僅依賴于某一?？漆t(yī)生對某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。電子病歷還可讓兩個(gè)以上的用戶同時(shí)使用，信息共享利用非常方便。醫(yī)院的電子病歷可與臨床智能提醒系統(tǒng)系統(tǒng)、循證醫(yī)學(xué)知識庫、合理用藥系統(tǒng)等系統(tǒng)緊密結(jié)合，通過智能化的分析，輔助臨床決策，自動(dòng)檢查醫(yī)囑處方，從而提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療差錯(cuò)。3、 提高臨床醫(yī)療科研和醫(yī)院管理水平電子病歷系統(tǒng)中積累的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)可通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析，直接用于臨床科學(xué)研究，使以往耗時(shí)長、費(fèi)用高的科研數(shù)據(jù)采集處理工作輕而易舉，推動(dòng)臨床科研的發(fā)展。醫(yī)院病案管理人員可利用電子病歷系統(tǒng)對電子病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理質(zhì)量問題。并可對電子病歷的數(shù)據(jù)進(jìn)

12、行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和分析，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平。智能化的電子病歷還可用于患者服務(wù)，如社區(qū)的醫(yī)療管理、醫(yī)療電子商務(wù)、病人健康資料查詢、慢性病管理，患者滿意度調(diào)查、患者的健康教育等。3.2 電子病歷在費(fèi)用上的好處 提高醫(yī)療服務(wù)效率 過去由于病歷樣式多，質(zhì)量要求高，醫(yī)務(wù)人員每天需要花大量的時(shí)間去書寫病歷，而且這些病歷的內(nèi)容有很多是重復(fù)的。通過電子病歷的實(shí)施，大量重復(fù)的資料如患者基本信息等可同步或通過簡單的拖拽就可完成，病歷模板能讓醫(yī)生快速完成病歷的書寫，研究表明，一份完整病歷的書寫時(shí)間從一到兩個(gè)小時(shí)縮短到二十分鐘左右；與檢驗(yàn)信息系統(tǒng)和PACS系統(tǒng)的集成，可讓醫(yī)生第一時(shí)間了解到檢查檢驗(yàn)結(jié)果，并集成到患

13、者的電子病歷中去。 增加收入通過電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施，醫(yī)務(wù)人員可通過系統(tǒng)針對某一類患者更好地提供醫(yī)療建議，并向患者推薦新的醫(yī)療服務(wù)。在將來，利用信息技術(shù)，通過集成電子病歷，醫(yī)務(wù)人員可使用遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)通過網(wǎng)絡(luò)對患者進(jìn)行診療，開創(chuàng)新的醫(yī)療模式，這一模式目前在心理醫(yī)學(xué)等方面已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，遠(yuǎn)程醫(yī)療在醫(yī)院也將得到很好的應(yīng)用。 避免不必要的花費(fèi)，降低成本盡管電子病歷的實(shí)施會帶來醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)用、電子病歷系統(tǒng)升級等方面成本的增加，但同時(shí)，原有的大量存儲紙質(zhì)病歷的空間就不再需要了，原來管理病案的工作人員可通過電子病歷系統(tǒng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。對患者而言，這方面的益處更大，患者可避免不必要的重復(fù)用藥

14、和檢查檢驗(yàn)，縮短就診等待時(shí)間等，控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4 電子病歷系統(tǒng)功能要點(diǎn)4.1 以病人為中心的設(shè)計(jì)電子病歷系統(tǒng)要堅(jiān)持以病人為中心的設(shè)計(jì)理念，所有功能都要有利于醫(yī)護(hù)人員的操作，便于醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員節(jié)約時(shí)間，更好的為病人服務(wù)。首先，電子病歷系統(tǒng)能夠利用計(jì)算機(jī)管理的優(yōu)勢，簡化了許多以往手工操作的繁雜程序，從而縮短了病人的就醫(yī)過程，避免了以往病人長時(shí)間排隊(duì)等待看病的現(xiàn)象。其次，對臨床醫(yī)生來說，以病人為中心，則不僅僅是就病論病，而應(yīng)該了解病人的整個(gè)發(fā)病過程和健康狀況。電子病歷系統(tǒng)能夠詳細(xì)記錄有病人的診療相關(guān)信息（包括基本資料、過敏史、病歷資料、醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、影像、診斷等）。醫(yī)生可以

15、根據(jù)需要，快速準(zhǔn)確的查閱病人信息和診療信息，從而做出正確的診斷和治療。再次，對護(hù)理工作來說，需要根據(jù)病人不同的病情，給予不同的臨床護(hù)理，以滿足病人的實(shí)際需要。由于目前國內(nèi)醫(yī)院的護(hù)士人數(shù)大大低于實(shí)際需要量，一位護(hù)士要同時(shí)管理十幾位病人的現(xiàn)象依然存在，這就難免會出現(xiàn)護(hù)理不到位的情況。而電子病歷系統(tǒng)能夠提供適時(shí)提醒功能，可以根據(jù)病人的病情情況，自動(dòng)提示病人需要的護(hù)理內(nèi)容，以便于護(hù)士及時(shí)執(zhí)行。4.2 結(jié)構(gòu)化病歷電子病歷系統(tǒng)要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒布的電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，這樣才能夠滿足今后的數(shù)據(jù)利用和數(shù)據(jù)交換的要求。所有的病歷數(shù)據(jù)都要進(jìn)行原子化保存，即能夠把病人的每一項(xiàng)癥狀、體征、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查報(bào)告、

16、用藥信息分別保存。同時(shí)，電子病歷系統(tǒng)還能夠提供結(jié)構(gòu)化的病歷模板，滿足臨床診療工作的實(shí)際需求。病歷模板可以提供多種分類方式，如按照人體系統(tǒng)分類，或者按照不同的臨床專科分類，按照使用人群分類等。用戶可以依據(jù)自身需要增加或減少病歷模板，并可對病歷模板內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。對于不同的病種和不同的?？苼碚f，病歷樣式是不盡相同的，如文本式、表格式、圖表式等。即使對同一個(gè)病種或?qū)？?，在不同醫(yī)院也有不同的病歷樣式。因此，電子病歷系統(tǒng)要提供多種病歷樣式的定義功能，以滿足臨床對病歷書寫的要求。系統(tǒng)在保存的時(shí)候，會把病歷中的數(shù)據(jù)和病歷樣式同時(shí)保存。當(dāng)病歷被重新起用時(shí)，系統(tǒng)以保存時(shí)的樣式重現(xiàn)，使病歷數(shù)據(jù)真實(shí)地反映出原貌

17、；對未封存的數(shù)據(jù)，則使用新的病歷模板樣式重現(xiàn)，保證醫(yī)院的病案管理能夠及時(shí)準(zhǔn)確地在系統(tǒng)中得到響應(yīng)。結(jié)構(gòu)化病歷要完全采用XML技術(shù)。通過結(jié)構(gòu)化地描述各類病歷，實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)容的格式化和數(shù)據(jù)化，規(guī)范日常診療數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)完整、統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)管理。臨床數(shù)據(jù)元提供原子化的單元結(jié)構(gòu)，每個(gè)數(shù)據(jù)元素的特征，支持所有的數(shù)據(jù)類型。電子病歷的存儲結(jié)構(gòu)完整，可容納新的，暫未預(yù)見的數(shù)據(jù)成分，完全以目標(biāo)為導(dǎo)向的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)。同時(shí)系統(tǒng)支持多維數(shù)據(jù)倉庫，以保證數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)容錯(cuò)；提供多種醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)相關(guān)的字典和專家知識庫，方便臨床決策。4.3 整合臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是面向臨床醫(yī)護(hù)人員，為臨床診療服務(wù)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，是連接臨床科室與其它

18、醫(yī)療信息系統(tǒng)的中心環(huán)節(jié)。因此，電子病歷系統(tǒng)不僅要能夠完成臨床科室的工作，同時(shí)，又需要與其他醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、PACS、LIS等）實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，形成以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)。產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)是與臨床診療活動(dòng)密切相關(guān)的所有數(shù)據(jù)（文字、符號、圖形、圖像、聲音等），電子病歷將完成數(shù)據(jù)的采集、存貯，并建立完整的臨床診療數(shù)據(jù)集。通過系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進(jìn)行集中處理，就可以建立以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換要遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，宜采用符合國內(nèi)要求的HL7數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)。各個(gè)系統(tǒng)均生成符合數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)的各類醫(yī)療文件，為其系統(tǒng)使用。電子病歷系統(tǒng)作為其中的核心

19、系統(tǒng)，可以為其他信息系統(tǒng)（例如：LIS、PACS/RIS、HIS等）提供數(shù)據(jù)接口。4.4 病歷質(zhì)量控制電子病歷系統(tǒng)能完全遵循衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和各省市部門衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定的病歷書寫規(guī)范的要求。在病歷質(zhì)量控制方面，能夠?qū)Σv書寫時(shí)間、書寫流程以及書寫內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的控制。在對病歷的書寫時(shí)間控制方面，如住院病歷必須在病人入院24小時(shí)之內(nèi)完成，24小時(shí)后系統(tǒng)會自動(dòng)關(guān)閉該病人的住院病歷的輸入功能，只有在向上級申請，并注明詳細(xì)的理由之后，才允許補(bǔ)充。在對病歷的書寫順序控制方面，如在某個(gè)病人的術(shù)前準(zhǔn)備沒有完成的情況下，是不允許醫(yī)生填寫手術(shù)記錄內(nèi)容的。在病歷書寫內(nèi)容方面，能夠設(shè)置關(guān)鍵點(diǎn)，要求臨床醫(yī)生必須填

20、寫，如果沒有填寫，系統(tǒng)會自動(dòng)給予提示。4.5 統(tǒng)計(jì)查詢電子病歷系統(tǒng)具有基本的統(tǒng)計(jì)分析功能，可以進(jìn)行衛(wèi)生部門要求的各種統(tǒng)計(jì)。包括疾病的統(tǒng)計(jì)、科室統(tǒng)計(jì)、醫(yī)生(主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等)統(tǒng)計(jì)、病人情況統(tǒng)計(jì)(如職業(yè)、來源地)和單病種分析等。同時(shí)系統(tǒng)具備靈活多樣的檢索方式，包括病案首頁內(nèi)容的查詢、病案號查詢、未歸檔病案的查詢、病人姓名查詢等等。4.6 數(shù)據(jù)的安全性和穩(wěn)定性采用完善和安全的身份認(rèn)證機(jī)制，保障數(shù)據(jù)的安全和患者的隱私權(quán)。建立有病人/醫(yī)師數(shù)據(jù)的安全機(jī)制，系統(tǒng)登錄必須輸入密碼，同時(shí)為不同的使用者設(shè)置使用權(quán)限。對所有訪問者進(jìn)行審核跟蹤，并提供對審核跟蹤及未授權(quán)用戶訪問的自動(dòng)分析；查閱

21、病歷等涉及患者隱私權(quán)的信息時(shí)，均進(jìn)行嚴(yán)格的用戶權(quán)限審核并記錄查閱者的基本信息和查閱目的。支持寫保護(hù)裝置，防止未授權(quán)者更新。醫(yī)療數(shù)據(jù)的一致性對臨床診療是非常重要的，系統(tǒng)設(shè)定輸入的一致性檢查，盡量采用標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)格式。如診斷名稱、手術(shù)名稱等。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該運(yùn)行穩(wěn)定，完全能夠滿足醫(yī)院724小時(shí)的不間斷工作。4.7 支持?jǐn)?shù)字簽名技術(shù)電子病歷目前還不具備法律效力，但是，隨著國家衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法的頒布，電子病歷系統(tǒng)必須能夠支持?jǐn)?shù)字簽名技術(shù)，以便今后的實(shí)際使用。4.8 嚴(yán)格、安全的權(quán)限管理電子病歷系統(tǒng)中有嚴(yán)格和安全的權(quán)限管理模塊，用戶的使用權(quán)限能夠細(xì)分到系統(tǒng)中的每一個(gè)功能模塊。按照用戶的不同職

22、務(wù)、不同職稱級別、不同的部門，系統(tǒng)都有嚴(yán)格的權(quán)限控制，從而保證病歷資料信息不會出現(xiàn)泄漏，從而保證了患者的隱私權(quán)問題。主要體現(xiàn)在：醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)處管理人員、病案室管理人員等不同部門的人員權(quán)限是不同的。醫(yī)生只能編輯自己病人的病歷，查看護(hù)士填寫的護(hù)理記錄內(nèi)容，而不能修改，反之護(hù)士也是。醫(yī)生不可以隨意查看其它科室的病人病歷，除非病人有跨科處置或者會診的要求，相應(yīng)科室的醫(yī)生才可以查閱。已經(jīng)歸檔的病人病歷資料由病案室負(fù)責(zé)保存和管理，如果臨床科室有需要借閱病歷，需要通過病案室的借閱審核，臨床人員才可以查看到。同時(shí)，每一次的借閱過程都會被系統(tǒng)記錄。4.9 擴(kuò)展性強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)要采用分立化、模塊化功能設(shè)計(jì)，擴(kuò)

23、展性強(qiáng)，能夠適合不同客戶需求。即能夠適應(yīng)各種規(guī)模醫(yī)院的需要，不僅能滿足大中型醫(yī)院高強(qiáng)度、高復(fù)雜性的業(yè)務(wù)需要，也能滿足小型醫(yī)院基礎(chǔ)的業(yè)務(wù)需求。在醫(yī)院實(shí)施信息化管理的過程中，醫(yī)院要求可以在不同的階段，選用一些軟件產(chǎn)品進(jìn)行實(shí)施，并在條件成熟的情況下，進(jìn)一步實(shí)施其他的軟件產(chǎn)品，同時(shí)保證整個(gè)信息建設(shè)的無縫連接與整合。以電子病歷為基礎(chǔ)構(gòu)架的醫(yī)院信息系統(tǒng)，能夠切實(shí)地集成實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影像處理系統(tǒng)（RIS/PACS）、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）、遠(yuǎn)程醫(yī)療等眾多應(yīng)用系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)中提供了數(shù)據(jù)接口，為其它系統(tǒng)擴(kuò)展使用，以滿足用戶的不同需要。用戶可以根據(jù)自己需求，進(jìn)行局部調(diào)整，并通過外掛模塊，增

24、強(qiáng)系統(tǒng)功能。4.10 滿足醫(yī)院分布式應(yīng)用的要求隨著醫(yī)院集團(tuán)化的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)也要能夠滿足醫(yī)院分布式的應(yīng)用模式。集團(tuán)醫(yī)院下的多個(gè)院區(qū)雖然處于不同的地理位置，但可以都統(tǒng)一使用電子病歷系統(tǒng)，并通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享。同時(shí)，系統(tǒng)中采用了特有的權(quán)限控制方案和加密技術(shù)，完全能夠滿足各個(gè)分院數(shù)據(jù)的保密性、安全性和不能隨意調(diào)取的總體需求。4.11 臨床決策支持電子病歷系統(tǒng)具備準(zhǔn)確、完整的以多媒體病歷為核心的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)庫。臨床醫(yī)師詳細(xì)了解病人病情之后，把診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等方面的臨床情況轉(zhuǎn)換成問題形式。然后進(jìn)入系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，收集問題的相關(guān)資料，包括設(shè)計(jì)較好的病例對照研究、隨機(jī)對照

25、實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)告或有缺點(diǎn)的臨床實(shí)驗(yàn)及個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。再對這些資料進(jìn)行分析，評價(jià)它們的正確性和有用性，以及作用的大小和臨床上的實(shí)用性，從而找出針對這些問題的最佳證據(jù)。最后將最有力的病因、最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的治療方法用于病人。這也為今后循征醫(yī)學(xué)和臨床路徑方法更好的應(yīng)用于臨床提供了可能。決策支持系統(tǒng)的內(nèi)核是包括所有知識和經(jīng)驗(yàn)的知識庫，推理程序可以根據(jù)這些知識庫中的知識和經(jīng)驗(yàn)生成建議以支持決策。決策支持系統(tǒng)生成建議的質(zhì)量取決于知識庫中醫(yī)學(xué)知識的質(zhì)量。醫(yī)學(xué)知識一般有兩個(gè)來源，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（指記錄已歸檔的知識）和某一領(lǐng)域的專家（指專家的臨床經(jīng)驗(yàn)）?，F(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中所有的醫(yī)學(xué)知識庫內(nèi)

26、容也都是通過這兩種方法來獲得。針對任何一種醫(yī)學(xué)知識，系統(tǒng)先通過知識采集引擎把知識采集進(jìn)來，然后通過解釋引擎利用知識模型在知識庫中查找相應(yīng)的解決方案，逐步縮小目標(biāo)范圍，最后由知識庫系統(tǒng)判定歸于何種類別的醫(yī)學(xué)知識，并存儲于知識庫中相應(yīng)的位置。4.12 支持臨床科研、數(shù)據(jù)挖掘及隨訪病歷作為醫(yī)院的財(cái)富，它的研究價(jià)值在于“長期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上的，不同的科研項(xiàng)目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標(biāo)識的方式保存下來。電子病歷系統(tǒng)特有的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)方式，完全能夠達(dá)到今后醫(yī)院的臨床科研與數(shù)據(jù)挖據(jù)要求，為臨床提供輔助診斷，為科研、管理提供有價(jià)值的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。病人隨訪功

27、能是對每個(gè)系統(tǒng)中的病人建立隨訪表，并以隨訪表的方式對病人的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。系統(tǒng)根據(jù)每個(gè)進(jìn)入系統(tǒng)的病人所采集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目建立隨訪表，隨訪表以數(shù)據(jù)項(xiàng)目為縱軸，以時(shí)間為橫軸對隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢。4.13 支持?jǐn)?shù)字醫(yī)療設(shè)備電子病歷系統(tǒng)提供接口模塊，可以直接采集數(shù)字醫(yī)療設(shè)備中的各類數(shù)據(jù)（圖形、聲音、數(shù)值等）。這些設(shè)備包括：ICU、血液凈化儀、腦電圖機(jī)、心電圖、數(shù)字聽診器、數(shù)字體溫計(jì)等。4.14 支持無線應(yīng)用由于醫(yī)生和護(hù)士的許多工作都在病人的床邊進(jìn)行，因此，電子病歷系統(tǒng)能夠完全支持各種移動(dòng)應(yīng)用。系統(tǒng)支持PDA、平板電腦、移動(dòng)查房車等多種移動(dòng)設(shè)備，臨床醫(yī)護(hù)人員可以使用這些設(shè)備訪問電子病歷系統(tǒng)，查閱病人的病歷資

28、料，醫(yī)生可以直接下達(dá)醫(yī)囑信息，而護(hù)士可以使用PDA進(jìn)行醫(yī)囑執(zhí)行，并記錄體溫、脈搏等生命體征信息。無線臨床信息系統(tǒng)運(yùn)用高效、實(shí)時(shí)、移動(dòng)化的信息處理方式，實(shí)時(shí)記錄醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療信息、醫(yī)療和收費(fèi)過程，便于醫(yī)院管理者及時(shí)準(zhǔn)確地掌握醫(yī)院各項(xiàng)信息，從而利于管理層根據(jù)情況實(shí)時(shí)做出決策判斷，完善醫(yī)院的考核體系，提高了醫(yī)院管理效率和管理力度。4.15 技術(shù)先進(jìn)，運(yùn)維簡單電子病歷系統(tǒng)采用最先進(jìn)的技術(shù)架構(gòu)，利于今后的系統(tǒng)功能升級。支持目前的各種主流數(shù)據(jù)庫，如DB2、Oracle、SQLserver等，減少用戶在數(shù)據(jù)庫上的投資。 系統(tǒng)運(yùn)維簡單，用戶維護(hù)人員僅需花精力維護(hù)服務(wù)器部分，改變了以往在大量終端上維護(hù)的麻煩

29、。提供大量的跟蹤日志功能，幫助維護(hù)人員處理操作失誤和系統(tǒng)故障。5 電子病歷系統(tǒng)主要功能模塊5.1 門診管理模塊門診管理功能模塊要能夠滿足門診診療工作的實(shí)際需要，主要用于幫助門診醫(yī)生查閱歷次病歷，記錄病人的診療經(jīng)過及隨訪資料，下達(dá)醫(yī)囑，申請檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目并查看報(bào)告，開處方等。通過門診系統(tǒng)的使用，醫(yī)護(hù)人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)院工作效率。5.1.1 門診醫(yī)生工作站門診醫(yī)生工作站有兩種方案，一種是采用HIS系統(tǒng)的門診醫(yī)生工作站，將電子病歷系統(tǒng)中的門診病歷編輯模塊嵌入到門診醫(yī)生站里，另一種是完全采用電子病歷系統(tǒng)的門診管理模塊，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑和處方功能下達(dá)醫(yī)囑信息，然后由接

30、口程序?qū)⑨t(yī)囑信息傳遞給HIS系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)費(fèi)和收費(fèi)工作，從而完成整個(gè)病人的就醫(yī)流程。5.1.1.1 門診病歷門診病歷的主要功能是記錄病人在整個(gè)門診診治過程中的各種病歷資料，包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計(jì)劃等內(nèi)容。整份病歷都是采用的結(jié)構(gòu)化輸入和存儲方式，不僅方便門診醫(yī)生的錄入，而且有利于今后科研和教學(xué)上的病例查詢、分析及統(tǒng)計(jì)。在病人初診時(shí)，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。主要包括的內(nèi)容有個(gè)人信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、出生地等），家族史（相關(guān)疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數(shù)），既往病史（過去所患相關(guān)疾病及發(fā)病年月），個(gè)人生活史（如吸

31、煙史、飲酒史等），起病時(shí)癥狀。病歷內(nèi)容主要使用結(jié)構(gòu)化模板進(jìn)行錄入。門診醫(yī)生可以根據(jù)實(shí)際需要，建立不同疾病的門診模板，在需要時(shí)直接進(jìn)行調(diào)用。模板的使用權(quán)限分為科室級別和個(gè)人級別兩種。系統(tǒng)中配備有多個(gè)診斷庫，包括西醫(yī)ICD9、ICD10、病理診斷編碼，以及自定義的診斷庫。臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用，方便了臨床操作。系統(tǒng)中提供了歷次病歷的查閱以及導(dǎo)入功能。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應(yīng)的病歷資料直接導(dǎo)入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時(shí)間。門診病歷可以進(jìn)行實(shí)時(shí)的打印輸出，交給病人保留。同時(shí)，系統(tǒng)還可提供PDF文件格式等其他輸出方式，并將該文件

32、刻錄到光盤上，提供給病人，便于病人的保存。5.1.1.2 門診醫(yī)囑門診醫(yī)囑的主要功能是編輯病人在本次治療過程中的醫(yī)囑信息，包括用藥，檢驗(yàn)，檢查，囑托等內(nèi)容。所有的醫(yī)囑內(nèi)容都采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典，并通過快速的拼音首字母檢索方式進(jìn)行錄入，加快了錄入時(shí)間。為了進(jìn)一步提高醫(yī)囑錄入時(shí)間，系統(tǒng)提供了醫(yī)囑組套的功能。即由門診醫(yī)生根據(jù)不同疾病的需要以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，事先將一批醫(yī)囑維護(hù)成醫(yī)囑組套，在需要的時(shí)候直接調(diào)用，并做適當(dāng)?shù)男薷暮筮M(jìn)行下達(dá)。同時(shí)，門診醫(yī)囑內(nèi)容也可以將以往治療過程中的醫(yī)囑內(nèi)容導(dǎo)入后，再修改編輯。門診醫(yī)囑和處方功能可以接口合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，從而保證用藥的安全性。5.1.1.3 電子處方電子處方的功

33、能主要是將醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容轉(zhuǎn)換為處方，并把處方信息發(fā)送到醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)和藥房系統(tǒng)中，以便于病人繳費(fèi)和取藥。使用電子處方功能可以有兩種方式：一種方式是由門診醫(yī)生在系統(tǒng)中編輯完處方內(nèi)容后，將處方打印出來，然后進(jìn)行手工簽名或蓋章，交給病人。病人拿處方去交費(fèi)處繳費(fèi)，然后再去藥房取藥。另一種方式是要將海泰電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院原有的HIS收費(fèi)系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對接。這樣，在醫(yī)生編輯完處方后，提交處方信息，處方信息傳遞到收費(fèi)系統(tǒng)，病人到收費(fèi)處交納費(fèi)用后，該處方信息再傳遞到藥房系統(tǒng)中，由藥房工作人員按方拿藥后交給病人。這樣操作的好處是能夠有效的解決處方留失問題。處方和醫(yī)囑中的藥品內(nèi)容是相同的，因此系統(tǒng)中提供了處

34、方和醫(yī)囑的轉(zhuǎn)換功能。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方，然后將相應(yīng)的內(nèi)容轉(zhuǎn)到另一個(gè)模塊中，避免了重復(fù)錄入。5.1.1.4 檢驗(yàn)檢查檢驗(yàn)、檢查的功能主要是讓醫(yī)生通過系統(tǒng)申請檢驗(yàn)和檢查項(xiàng)目。如果醫(yī)院有實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)（LIS）或影像系統(tǒng)（PACS）的話，還可以通過網(wǎng)絡(luò)將檢驗(yàn)和檢查結(jié)果返回到電子病歷系統(tǒng)中，以方便醫(yī)生的查閱。系統(tǒng)中記錄并實(shí)時(shí)保存病人每次的檢驗(yàn)結(jié)果，包括血尿常規(guī)、生化、肝功能、腎功能、血糖等常用檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果。對于保存的結(jié)果，電子病歷系統(tǒng)可提供了一些實(shí)用和方便的處理功能。如對異常的結(jié)果采用突出的顏色標(biāo)記，以便醫(yī)生可以一目了然的看到。還可以根據(jù)醫(yī)生的要求，按照報(bào)告時(shí)間或者單據(jù)項(xiàng)目將病人長期的檢驗(yàn)

35、結(jié)果進(jìn)行排序，并動(dòng)態(tài)顯示出歷史趨勢圖，這樣可以讓醫(yī)生更直接的了解到病人檢驗(yàn)指標(biāo)的長期變化情況。對于輔助檢查信息，如B超，放射科造影，病理活體組織檢查等，系統(tǒng)可以直接從相應(yīng)的PACS系統(tǒng)中將檢查結(jié)果導(dǎo)入并保存。而對于在PACS系統(tǒng)中保存的圖片信息，系統(tǒng)采取遠(yuǎn)程調(diào)閱的方式供醫(yī)生進(jìn)行查看。5.1.1.5 預(yù)約為了保證慢性病治療的延續(xù)性，大多數(shù)病人都愿意與自己的主診醫(yī)生預(yù)約看病。因此，系統(tǒng)中的預(yù)約功能可以幫助醫(yī)生和病人合理的安排預(yù)約時(shí)間。通過預(yù)約，醫(yī)生可以了解到當(dāng)天自己預(yù)約病人的人數(shù)和時(shí)間，以便為其他病人進(jìn)行安排，避免出現(xiàn)某天就診人數(shù)過多，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降。5.1.1.6 工作量統(tǒng)計(jì)為了方便門診科室的

36、管理，系統(tǒng)中設(shè)計(jì)了工作量統(tǒng)計(jì)功能，能夠讓門診管理人員很方便的了解到當(dāng)天本科的門診病人量、各個(gè)醫(yī)生診治的門診病人量等統(tǒng)計(jì)信息。5.1.2 門診護(hù)士工作站5.1.2.1 分診叫號系統(tǒng)分診叫號系統(tǒng)主要針對院內(nèi)所有門急診科室的候診病人進(jìn)行自動(dòng)的分診排隊(duì)管理。通過合理的順序呼叫病人進(jìn)入診室進(jìn)行就診，減少人為干預(yù)。并與門急診醫(yī)生工作站合為一體，從而解決病人候診混亂的問題，進(jìn)優(yōu)化了患者從掛號到就診的一系列環(huán)節(jié)，讓病人候診一目了然。幫助病人快捷有序的進(jìn)行診療活動(dòng)。該系統(tǒng)主要功能包括：就診病人掛號排隊(duì)管理、隊(duì)列顯示、語音呼叫、預(yù)約調(diào)整、擇醫(yī)管理、插隊(duì)管理、掉隊(duì)處理、復(fù)診病人處理、轉(zhuǎn)科處理、退號處理等功能。5.1

37、.2.2 門診預(yù)約掛號系統(tǒng)門診預(yù)約系統(tǒng)主要用來處理病人提前的預(yù)約掛號。該功能包括了現(xiàn)場預(yù)約掛號功能、電話自助預(yù)約、短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約功能。5.1.2.3 門診排班門診預(yù)約所需要的醫(yī)生排班信息，來自于由護(hù)士維護(hù)的排班表，護(hù)士可提前（所排日期未過）排定門診醫(yī)生出診的日期時(shí)間，也可以進(jìn)行相關(guān)修改。當(dāng)某班次的出診醫(yī)生要變化時(shí)，已預(yù)約在其名下的病人，調(diào)整至同診療組其它醫(yī)生名下。5.2 住院管理模塊海泰電子病歷系統(tǒng)中包括有住院管理功能模塊，能夠滿足住院診療工作的實(shí)際需要，主要用于幫助住院部醫(yī)護(hù)人員記錄各類住院病歷資料和護(hù)理資料，查閱歷次病歷和隨訪內(nèi)容，下達(dá)和執(zhí)行醫(yī)囑，申請檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目并查看報(bào)告，打印病歷資

38、料等。通過住院系統(tǒng)的使用，醫(yī)護(hù)人員可以減少大量的文字書寫工作，將更多的時(shí)間投入到病人的診療過程中。5.2.1 住院醫(yī)生工作站5.2.1.1 病歷書寫書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護(hù)士十分重要，同時(shí)也是比較繁瑣的一項(xiàng)工作。電子病歷系統(tǒng)根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求，將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中，并進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，提供了方便、快捷和準(zhǔn)確的填寫方式。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括首次病程記錄、入院記錄、病程記錄（分病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄等）、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁以及各類護(hù)理

39、資料，如體溫單、入院評估單、一般護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單、各類動(dòng)態(tài)觀察表等等。在病歷資料填寫中，系統(tǒng)提供結(jié)構(gòu)化模板的填寫方式，既可以加快醫(yī)護(hù)人員書寫病歷的時(shí)間，滿足目前的病歷格式要求。同時(shí)也為今后的科研統(tǒng)計(jì)提供基礎(chǔ)的臨床數(shù)據(jù)。在使用結(jié)構(gòu)化模板的時(shí)候，系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)院的要求，不設(shè)置初始值，而由醫(yī)生按照病人的實(shí)際情況順序錄入。同時(shí)，為了保證醫(yī)生錄入的項(xiàng)目不出現(xiàn)遺漏和差錯(cuò)，系統(tǒng)還設(shè)置有校驗(yàn)的功能，能夠?qū)︿浫雰?nèi)容進(jìn)行檢查，以滿足病歷書寫質(zhì)量的要求。系統(tǒng)中對病歷資料進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)化的處理，病歷資料中重復(fù)的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動(dòng)生成，避免醫(yī)生要重新二次輸入，從而大大地節(jié)省了時(shí)間。5.2.1.2 病歷打印

40、由于目前電子病歷還沒有通過國家法律認(rèn)可，所以，病歷資料內(nèi)容仍然需要紙質(zhì)保存和存檔。電子病歷系統(tǒng)提供所有病歷資料的打印功能，并可以按照醫(yī)院對打印格式的要求進(jìn)行定制。打印功能分為兩種形式。一種是整份打印，如入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，醫(yī)生可以一次性填寫完成后打印。另一種是實(shí)時(shí)打印，如病程記錄，醫(yī)生每填寫完一次病程記錄后，就可以打印出來進(jìn)行手工簽名。在系統(tǒng)中是使用續(xù)打功能來完成這一操作過程的。5.2.1.3 住院醫(yī)囑電子病歷系統(tǒng)提供有完善的住院醫(yī)囑功能。針對住院醫(yī)囑有兩種解決方案。一種是使用HIS系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑以及護(hù)士確認(rèn)計(jì)費(fèi)并執(zhí)行醫(yī)囑的功能，而只是通過接口方式將已經(jīng)執(zhí)行完畢的醫(yī)囑信息

41、顯示在電子病歷系統(tǒng)的界面，以供醫(yī)護(hù)人員查閱，此種方式的優(yōu)點(diǎn)在于不影響醫(yī)院現(xiàn)有的流程，兩個(gè)系統(tǒng)之間的接口開發(fā)也比較容易，缺點(diǎn)是醫(yī)生要同時(shí)操作兩個(gè)系統(tǒng)，比較麻煩。另一種方式是由醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)編輯和下達(dá)醫(yī)囑。由電子病歷系統(tǒng)提供方便的醫(yī)囑編輯和下達(dá)功能，完成HIS系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑操作。醫(yī)生在編輯醫(yī)囑時(shí)，也可以通過與HIS系統(tǒng)的接口，查看到HIS系統(tǒng)藥房模塊中的藥品庫存量，進(jìn)而編輯和下達(dá)醫(yī)囑。醫(yī)生提交醫(yī)囑后，醫(yī)囑信息會傳遞到住院護(hù)士的執(zhí)行醫(yī)囑功能模塊中，由護(hù)士確認(rèn)計(jì)費(fèi)和執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的模塊可以使用HIS系統(tǒng)的護(hù)士工作站，同樣也可以使用電子病歷系統(tǒng)的護(hù)士醫(yī)囑功能模塊，完成整個(gè)醫(yī)囑的流

42、程。此種方式的優(yōu)點(diǎn)在于醫(yī)生只需要操作一個(gè)系統(tǒng)就能夠完成全部臨床工作，操作簡便，缺點(diǎn)在于電子病歷系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)之間的接口開發(fā)工作量較大。5.2.1.4 檢驗(yàn)檢查醫(yī)生可在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，該檢驗(yàn)檢查申請信息將通過接口傳給HIS醫(yī)囑系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)或者RIS系統(tǒng)。當(dāng)LIS系統(tǒng)或者RIS（PACS）系統(tǒng)得出檢驗(yàn)檢查結(jié)果后，再通過接口將報(bào)告數(shù)據(jù)傳給電子病歷系統(tǒng)。這時(shí)，醫(yī)生就可以通過電子病歷系統(tǒng)查看病人的檢驗(yàn)檢查結(jié)果。如果需要將檢驗(yàn)檢查結(jié)果寫入病程記錄中時(shí)，還可以通過系統(tǒng)直接將所需內(nèi)容導(dǎo)入。整個(gè)流程中，醫(yī)生不用在多個(gè)系統(tǒng)中來回切換，方便了醫(yī)生的操作。同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了無紙化操作，可以大大節(jié)

43、約醫(yī)院的醫(yī)療成本，提高工作效率。5.2.1.5 醫(yī)療提醒電子病歷系統(tǒng)中為醫(yī)護(hù)人員提供有多種提醒功能，以提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)，更好的為病人服務(wù)。對于醫(yī)生的提醒首先包括病歷書寫時(shí)間上的，如首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成、入院記錄在24小時(shí)內(nèi)完成、病程記錄至少3天一記、主治醫(yī)師查房5天一記、主任醫(yī)師查房7天一記等。同時(shí)，為了方便醫(yī)院根據(jù)自身的不同情況進(jìn)行調(diào)整，系統(tǒng)提供了配置功能，醫(yī)院可以對具體的提醒時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。其次，系統(tǒng)還能夠針對不同的疾病診斷、檢驗(yàn)結(jié)果、檢查結(jié)果，給予臨床治療的提示。醫(yī)生在病歷書寫以及日常工作中，能夠很方便的得到系統(tǒng)的提示。5.2.1.6 三級醫(yī)生病歷審核電子病歷系統(tǒng)中體現(xiàn)

44、有三級醫(yī)生病歷審核制度，不同職稱的醫(yī)生在系統(tǒng)中設(shè)置有不同的功能權(quán)限。這樣，上級醫(yī)生可以查閱到下級醫(yī)生填寫的病歷記錄，并能夠?qū)ζ渲械膬?nèi)容進(jìn)行修改，修改完成后在病歷記錄中簽名。下級醫(yī)生能夠查看到上級醫(yī)生填寫的病歷內(nèi)容，但不能進(jìn)行修改。5.2.1.7 重點(diǎn)病人申報(bào)系統(tǒng)提供有重點(diǎn)病人申報(bào)功能，當(dāng)出現(xiàn)需要重點(diǎn)關(guān)注的病人，如危重、疑難病人；有醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛的病人；涉及司法案例的病人等，臨床科室醫(yī)生可以上報(bào)到醫(yī)務(wù)管理部門進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。5.2.1.8 病歷摘要病歷摘要的界面顯示有該病人目前的病歷摘要內(nèi)容，供臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行整體的查閱，從而對病人目前的病情有總體的認(rèn)識。病歷摘要顯示的主要內(nèi)容包括有以下幾部分

45、：病人的一般信息包括病人姓名、年齡、病床號、入院日期、護(hù)理等級、主要診斷、主治醫(yī)生等；醫(yī)囑信息包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑；病程記錄信息包括最近書寫的一次病程記錄內(nèi)容；檢驗(yàn)信息包括最新返回的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果；檢查報(bào)告包括最新返回的檢查報(bào)告結(jié)果；手術(shù)資料包括與病人手術(shù)相關(guān)的手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)記錄等內(nèi)容；護(hù)理記錄包括病人最新測量的血壓、脈搏等生命體征數(shù)據(jù)，以及護(hù)理記錄單上填寫的內(nèi)容。5.2.1.9 知識庫海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了豐富的知識庫功能，能幫助醫(yī)生在病歷書寫以及臨床操作過程中獲得必要的臨床信息。知識庫包括的主要功能有各種疾病相關(guān)的期刊文獻(xiàn)，操作指南，醫(yī)學(xué)字典，藥物使用手冊，常用醫(yī)用計(jì)算公式，單

46、位換算等多種實(shí)用內(nèi)容。5.2.1.10 復(fù)制粘貼由于病歷的內(nèi)容是具有法律效力的文件，因此其重要性是不言而喻的。在使用電子病歷的時(shí)候，就要求不能隨意復(fù)制病人的病歷內(nèi)容。海泰電子病歷系統(tǒng)提供了完善的復(fù)制粘貼功能，即屏蔽醫(yī)生任意復(fù)制外部文件或者其他病人的病歷到本病人處。但同時(shí)又允許同一患者資料的內(nèi)部復(fù)制。5.2.1.11 病歷歸檔系統(tǒng)提供病歷歸檔功能。病人在出院后，由系統(tǒng)對出院病人的病歷進(jìn)行檢查，在沒有質(zhì)量問題的情況下，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門決定的病歷歸檔時(shí)間，系統(tǒng)會自動(dòng)對病歷進(jìn)行歸檔。具體的時(shí)間可以由醫(yī)院自己設(shè)置。歸檔后的病歷將只能夠進(jìn)行查詢，而不允許臨床科室的醫(yī)生進(jìn)行修改。如果需要對已經(jīng)歸檔的病歷

47、進(jìn)行修改的話，則需要通過醫(yī)務(wù)管理部門的病歷召回功能來執(zhí)行。召回病歷時(shí)，系統(tǒng)會記錄下召回用戶、召回時(shí)間和召回原因，以供質(zhì)量檢查。召回后的病歷，在修改完成后，同樣能保留修改痕跡，并經(jīng)過醫(yī)務(wù)處審核，最后再次歸檔。5.2.1.12 病歷資料的借閱與共享使用海泰電子病歷系統(tǒng)后，所有病人的病歷資料都以電子的方式存放在數(shù)據(jù)庫中，這樣就為病歷資料的借閱與共享帶來了方便。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷都是保存在病案室中，醫(yī)生要查看時(shí)，需要到病案室去借閱，而且每次只可以借閱給一位醫(yī)生使用。而通過電子病歷保存的病歷資料，則不需要醫(yī)生去病案室，只需要通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行借閱查看，而且可以滿足多人同時(shí)借閱查看的要求。同時(shí)，系統(tǒng)還提供了病案借閱

48、的審核功能，即對于未經(jīng)授權(quán)的用戶，是不能進(jìn)行病案借閱和查看的。從而保障了病歷的安全性以及病人的隱私權(quán)。5.2.2 住院護(hù)士工作站5.2.2.1 病區(qū)管理病人入院登記后，電子病歷系統(tǒng)通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的ADT接口，取得病人住院的基本信息。即病人的所有ADT執(zhí)行工作均在HIS系統(tǒng)中進(jìn)行，電子病歷系統(tǒng)會同步病人的這些數(shù)據(jù)，保證兩個(gè)系統(tǒng)的一致性，從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。HIS系統(tǒng)中填寫的病人基本信息內(nèi)容較少，護(hù)士可在本系統(tǒng)的護(hù)士工作站上補(bǔ)充錄入和修改，形成完整的基本信息內(nèi)容，由再保存到電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷系統(tǒng)中的床位管理同樣需要通過與HIS系統(tǒng)的接口，達(dá)到病人所處床位的一致性。當(dāng)病人出現(xiàn)

49、轉(zhuǎn)床情況時(shí)，病區(qū)護(hù)士同樣在HIS系統(tǒng)中操作，電子病歷系統(tǒng)能夠同步HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保證病人轉(zhuǎn)床成功。5.2.2.2 填寫各類護(hù)理資料臨床工作中，護(hù)士也需要填寫各類大量的護(hù)理資料，如體溫單、一般護(hù)理記錄單、各種動(dòng)態(tài)觀察表、特別護(hù)理記錄單等等。這些工作占用了護(hù)士的大量時(shí)間。電子病歷系統(tǒng)的住院護(hù)士工作站中，提供以上各類護(hù)理資料的功能。同時(shí)，系統(tǒng)還設(shè)置了整體輸入功能，護(hù)士可以對整個(gè)病區(qū)的病人進(jìn)行整體操作，從而大大節(jié)省了時(shí)間。對于體溫單（三測單）的曲線表示方式，也是由護(hù)士錄入測量數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)自動(dòng)繪制曲線圖，而不需要護(hù)士再象以前手工時(shí)，要用不同顏色的筆和尺子來完成整個(gè)繪制過程。同時(shí)，系統(tǒng)中還設(shè)置了整體輸入功

50、能，護(hù)士可以對整個(gè)病區(qū)的病人進(jìn)行整體操作，從而能將更多的時(shí)間用在對患者的護(hù)理中。對于危重病人的特護(hù)記錄，其每日都需要記錄病人的12小時(shí)、24小時(shí)出入量。系統(tǒng)可以根據(jù)護(hù)士錄入的攝入飲食的量和排出水分量，來自動(dòng)計(jì)算出該病人的出入量，而不需要護(hù)士再手工計(jì)算了，充分體現(xiàn)了系統(tǒng)的實(shí)用性。5.2.2.3 護(hù)理資料的打印同醫(yī)生書寫的病歷資料一樣，護(hù)理資料也需要紙質(zhì)存檔。因此，電子病歷系統(tǒng)提供體溫單、護(hù)理記錄單、特別護(hù)理記錄單等護(hù)理資料的打印功能，并支持整份打印和即時(shí)打印兩種方式，以滿足臨床需要。5.2.2.4 醫(yī)囑住院護(hù)士工作站可以接收到來自住院醫(yī)生工作站下達(dá)的醫(yī)囑內(nèi)容。這樣就省去了護(hù)士轉(zhuǎn)抄、校對醫(yī)囑環(huán)節(jié)，

51、既節(jié)省了時(shí)間，又避免了差錯(cuò)。系統(tǒng)中還提供了醫(yī)囑提醒功能，當(dāng)新醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并執(zhí)行。5.2.2.5 提醒功能由于病區(qū)護(hù)士要負(fù)責(zé)整個(gè)住院部的病人，瑣碎的事情比較多，因此，電子病歷系統(tǒng)中提供有多種護(hù)理工作提醒功能，以幫助護(hù)士及時(shí)完成工作。目前，系統(tǒng)中包括的提醒功能有：體溫測量、血壓測量、填寫一般護(hù)理記錄單等。5.3 中醫(yī)電子病歷5.3.1 符合中醫(yī)特色的病歷模板海泰電子病歷系統(tǒng)根據(jù)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的要求，將各類病歷資料都整理到系統(tǒng)中，并進(jìn)行結(jié)構(gòu)化處理，提供了方便、快捷和準(zhǔn)確的填寫方式。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。系統(tǒng)提供填寫的病歷資料包括入院記錄（主訴、

52、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、中醫(yī)四診摘要、輔助檢查）、首次病程記錄（病史摘要、診斷依據(jù)、中西醫(yī)鑒別診斷、治療計(jì)劃）、病程記錄（分病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)后病程記錄、診療操作記錄等）、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、各種談話記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、病案首頁等等。其中，在很多功能模塊中專門針對中醫(yī)病歷的要求提供了更人性化的功能，如在首次病程記錄中提供中醫(yī)辨證依據(jù)的錄入功能；入院記錄中提供了中醫(yī)望、聞、問、切四診信息的快速錄入；發(fā)病節(jié)氣由系統(tǒng)根據(jù)當(dāng)前時(shí)間自動(dòng)計(jì)算等等。同時(shí)，系統(tǒng)具有靈活的模板定義功能，可以根據(jù)醫(yī)院不同科室、不同醫(yī)生的要求，很容易的對模板內(nèi)容進(jìn)行修改。5.3.2 中

53、醫(yī)知識庫海泰電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在江蘇省中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣東中醫(yī)藥大學(xué)一附院、山東省中醫(yī)院、北京西苑醫(yī)院實(shí)施了電子病歷系統(tǒng)。系統(tǒng)中擁有完善的中醫(yī)知識庫，并在這些國內(nèi)大型中醫(yī)醫(yī)院都得到應(yīng)用。5.3.3 標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)元素定義中醫(yī)藥學(xué)是最富有中國特色的生命科學(xué)，也是最有希望對全人類做出貢獻(xiàn)的我國特有的科學(xué)。在中醫(yī)藥漫長的發(fā)展過程中，經(jīng)過無數(shù)中醫(yī)名家的研究和努力，形成了一套比較完整的中醫(yī)理論體系。在這個(gè)理論體系中，中醫(yī)臨床標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語是最最基本的東西，是中醫(yī)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。海泰電子病歷系統(tǒng)按照國家、地方等各級衛(wèi)生管理部門制定的中醫(yī)臨床診療規(guī)范和中醫(yī)臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，對系統(tǒng)中使用到的數(shù)據(jù)元素進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化定義，

54、涉及疾病、征候、病證分類、治法、中藥等多方面，并在系統(tǒng)中提供有詳細(xì)的內(nèi)容供參考，能夠滿足臨床醫(yī)護(hù)人員的日常工作需要。系統(tǒng)提供了方便快捷的檢索功能，以提高用戶使用效率。同時(shí)，統(tǒng)一的規(guī)范術(shù)語也便于今后的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，會隨時(shí)產(chǎn)生新的名詞和術(shù)語應(yīng)用于臨床。因此，就需要在臨床信息系統(tǒng)中及時(shí)增加，以適應(yīng)中醫(yī)藥學(xué)科的發(fā)展。海泰電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)有完善的知識庫功能，可以很方便的為臨床各科醫(yī)生添加新的名詞和術(shù)語，滿足臨床醫(yī)護(hù)人員的需要。5.3.4 標(biāo)準(zhǔn)化的中西醫(yī)診斷名稱按照中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的要求，在病歷中必須同時(shí)寫出病人的中醫(yī)和西醫(yī)兩種診斷。海泰電子病歷系統(tǒng)根據(jù)這一要求，結(jié)合中西醫(yī)診斷的特點(diǎn)，

55、提供了診斷編寫功能。系統(tǒng)中提供了中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)病癥分類與代碼進(jìn)行定義，包括中醫(yī)病名分類（科別類目、專科系統(tǒng)分類目）；中醫(yī)征候分類（征候分類目、征候細(xì)類目）。西醫(yī)診斷名稱是按照ICD-9、ICD-10進(jìn)行定義。由于采用了國際和國家標(biāo)準(zhǔn)，并由計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)編碼管理，大大地幫助了醫(yī)院病案中心人員的統(tǒng)計(jì)工作，減輕其工作量。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和分科越來越細(xì)，一兩套診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不能夠滿足臨床的實(shí)際需要了。目前，一些醫(yī)院和臨床?？埔呀?jīng)設(shè)計(jì)規(guī)定了自己的診斷名稱應(yīng)用于臨床。為了解決這一問題，海泰電子病歷系統(tǒng)提供了方便的診斷名詞知識庫維護(hù)功能，可以添加診斷名詞標(biāo)準(zhǔn)庫，以適應(yīng)臨床需要。5.3.5 中醫(yī)特色的護(hù)

56、理內(nèi)容由于中醫(yī)治療的特殊性，因此，在護(hù)理方面也體現(xiàn)出很多中醫(yī)的特色。海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了具有中醫(yī)特色的護(hù)理內(nèi)容，包括各種護(hù)理常規(guī)、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理記錄和動(dòng)態(tài)觀察表等。5.4 病歷質(zhì)量管理模塊5.4.1 病歷規(guī)范化傳統(tǒng)病歷是采用手寫的方式來記錄病歷的內(nèi)容，由于每個(gè)臨床醫(yī)生的習(xí)慣不同，再加上醫(yī)療水平的差異，造成了同一種疾病，不同醫(yī)生寫出來的病歷內(nèi)容都不相同，這就給病案管理部門在進(jìn)行病歷質(zhì)量評定上造成了困難。另外，傳統(tǒng)病歷由于是手寫的緣故，有的醫(yī)生的筆跡比較潦草，給病歷內(nèi)容的辨認(rèn)也帶來了一定的困難。電子病歷系統(tǒng)記錄病歷內(nèi)容采用了結(jié)構(gòu)化病歷模板的方式。結(jié)構(gòu)化病歷模板的內(nèi)容可以由衛(wèi)生主管部門根據(jù)病歷書

57、寫規(guī)范的要求統(tǒng)一制定，每個(gè)疾病制定一個(gè)病歷模板。醫(yī)生在填寫病歷的時(shí)候，按照病歷模板內(nèi)容和格式逐項(xiàng)填寫，這樣每個(gè)疾病寫出來的病歷不但格式和內(nèi)容可以符合病歷書寫規(guī)范要求，而且醫(yī)療術(shù)語的使用也達(dá)到的規(guī)范化的要求，為病歷質(zhì)量評定帶來了方便。同時(shí)計(jì)算機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)字體也解決了手寫病歷筆跡難以辨認(rèn)的問題。5.4.2 病歷書寫時(shí)間病歷資料的書寫都具有其時(shí)效性，每份醫(yī)療相關(guān)方面的資料都要求對其填寫的時(shí)間進(jìn)行嚴(yán)格控制，需要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。如住院病歷根據(jù)病案質(zhì)量要求必須在住院24小時(shí)內(nèi)完成。傳統(tǒng)病歷在這方面就只有通過人工方式進(jìn)行控制，臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的情況選擇任意時(shí)間來書寫病歷，而病歷質(zhì)量管理部門不可能按時(shí)去檢查所有的病歷，只能通過抽查的方式來進(jìn)行隨機(jī)檢查，造成了部分病歷書寫時(shí)間的不準(zhǔn)確。電子病歷系統(tǒng)則可以根據(jù)記錄的病人入院時(shí)間來判斷什么時(shí)候該填寫哪些資料。如果有醫(yī)生在規(guī)定的時(shí)間即將到來的時(shí)候，沒有完成某份醫(yī)療文書的記錄，系統(tǒng)會自動(dòng)發(fā)出提醒信息到該醫(yī)生的工作站中。在有無線網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院中，系統(tǒng)還可以把該提醒信息以短信的形式直接發(fā)送到醫(yī)生的手機(jī)上。而醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理部