第25講-抗心絞痛藥課件

1、第25講-抗心絞痛藥第二十五第二十五章章v抗心絞痛藥抗心絞痛藥 Antianginal drugsv一、概述一、概述 v心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇(jj)的短暫的缺血與缺氧綜合征的短暫的缺血與缺氧綜合征。第一頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥1.、心臟(xnzng)冠脈解剖特征：v冠脈灌注主要在心舒張期。冠脈灌注主要在心舒張期。v冠脈有輸送血管（大）、阻力血管（?。┲诿}有輸送血管（大）、阻力血管（?。┲帧Ｗ?、右冠脈存在側(cè)支循環(huán)，但建立起來分。左、右冠脈存在側(cè)支循環(huán)，但建立起來(q li)較慢。較慢。v冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直

2、冠脈在心臟的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌間隙供應(yīng)心內(nèi)膜，心舒張期壓力小，穿插心肌間隙供應(yīng)心內(nèi)膜，心舒張期壓力小，流速增加。流速增加。第二頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥第三頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥2、心肌、心肌(xnj)對(duì)氧的需求與消耗對(duì)氧的需求與消耗：v 正常心肌攝取血液氧含量已達(dá)正常心肌攝取血液氧含量已達(dá)6575%，增，增加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足心肌作加氧供只能以增加冠脈血流量才能滿足心肌作功的氧需求。冠脈循環(huán)有較大儲(chǔ)備能力，冠脈功的氧需求。冠脈循環(huán)有較大儲(chǔ)備能力，冠脈痙攣或冠脈狹窄降低痙攣或冠脈狹窄降低(jingd)了冠脈的儲(chǔ)備能力，了冠脈的儲(chǔ)備能力，導(dǎo)致

3、心絞痛。導(dǎo)致心絞痛。v 心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心肌的氧耗包括心肌的基本代謝，心率加心率加快、心收縮力增加快、心收縮力增加，室壁肌張力提高越明顯，室壁肌張力提高越明顯，氧耗愈多。氧耗愈多。第四頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥3.心絞痛類型心絞痛類型(lixng)v（1）穩(wěn)定型心絞痛：因固定性的冠脈狹窄，）穩(wěn)定型心絞痛：因固定性的冠脈狹窄，又因運(yùn)動(dòng)或心臟負(fù)荷過重誘發(fā)。又因運(yùn)動(dòng)或心臟負(fù)荷過重誘發(fā)。v（2）不穩(wěn)定型心絞痛，可突然發(fā)生于休息時(shí)）不穩(wěn)定型心絞痛，可突然發(fā)生于休息時(shí)候。促成因素：候。促成因素：v 冠脈硬化冠脈硬化v 血小板瞬間血小板瞬間(shn jin)聚集或聚集或 冠脈內(nèi)血栓形

4、成。冠脈內(nèi)血栓形成。v 血管內(nèi)膜損傷血管內(nèi)膜損傷,縮血管物質(zhì)聚集?？s血管物質(zhì)聚集。v 交感活性增強(qiáng)刺激冠脈收縮。交感活性增強(qiáng)刺激冠脈收縮。第五頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥v（ 3）變異型心絞痛變異型心絞痛:休息休息(xi xi)時(shí)發(fā)作，常時(shí)發(fā)作，常在每天同一時(shí)間發(fā)生，在每天同一時(shí)間發(fā)生，由冠脈痙孿所致由冠脈痙孿所致。第六頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥二、常見二、常見(chn jin)抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物v硝酸酯類硝酸酯類v硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerinv 藥理作用藥理作用 ：v1 . 舒張全身靜脈、動(dòng)脈和冠脈，從而降舒張全身靜脈、動(dòng)脈和冠脈，從而降低心臟前后低心

5、臟前后(qinhu)負(fù)荷，降低心室充盈度與負(fù)荷，降低心室充盈度與室壁肌張力。降低心肌耗氧量。室壁肌張力。降低心肌耗氧量。第七頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥 2.改善缺血區(qū)心肌供血：能使冠脈血流量重改善缺血區(qū)心肌供血：能使冠脈血流量重新分配。通過降低心室舒張末期壓力，舒張新分配。通過降低心室舒張末期壓力，舒張心外膜血管及側(cè)枝心外膜血管及側(cè)枝(czh)血管，增加心內(nèi)膜下血管，增加心內(nèi)膜下區(qū)血液灌注量。區(qū)血液灌注量。第八頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥輸送(sh sn)血管阻力(zl)血管動(dòng)脈(dngmi)心肌局部缺血時(shí)心肌局部缺血時(shí)用硝酸甘油后用硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)第九頁，共二十一頁

6、。第25講-抗心絞痛藥 v擴(kuò)張擴(kuò)張(kuzhng)血管機(jī)制：血管機(jī)制：v 硝酸酯類藥物在平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞硝酸酯類藥物在平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中被生物降解產(chǎn)生中被生物降解產(chǎn)生NO。NO激活鳥苷酸環(huán)激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)化酶，促進(jìn)cGMP生成增加，生成增加， 引起血管平引起血管平滑肌松弛?；∷沙凇５谑?，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥v體內(nèi)過程：體內(nèi)過程：v硝酸甘油不宜口服硝酸甘油不宜口服(kuf)（首過效應(yīng)明顯）（首過效應(yīng)明顯）v舌下含服舌下含服吸收好，作用快而維持時(shí)間較短。在吸收好，作用快而維持時(shí)間較短。在肝臟代謝失活，經(jīng)腎排泄；肝臟代謝失活，經(jīng)腎排泄；v也可靜脈注射及以皮膚貼劑應(yīng)用。也

7、可靜脈注射及以皮膚貼劑應(yīng)用。第十一頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥v臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：v各型心絞痛各型心絞痛均有效，用藥后可中止均有效，用藥后可中止(zhngzh)發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。發(fā)作，也可預(yù)防發(fā)作。v亦可治療亦可治療急性心梗和心衰急性心梗和心衰。第十二頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥v不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：v1.可由血管舒張引起，如頭痛、面頰潮紅，劑量過大可由血管舒張引起，如頭痛、面頰潮紅，劑量過大可出現(xiàn)可出現(xiàn)低血壓、心率加快、心悸、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓升低血壓、心率加快、心悸、眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓升高等高等。v2.連續(xù)用藥連續(xù)用藥(yn yo)可出現(xiàn)耐受性，可能與巰基消耗可出現(xiàn)耐受性，可能

8、與巰基消耗有關(guān)。補(bǔ)充含巰基的藥物，如卡托普利，甲硫氨酸有關(guān)。補(bǔ)充含巰基的藥物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。等可阻止耐受性。v3.高鐵血紅蛋白血癥（超劑量時(shí)，表現(xiàn)：嘔吐、高鐵血紅蛋白血癥（超劑量時(shí)，表現(xiàn)：嘔吐、發(fā)紺）發(fā)紺）第十三頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥v其他硝酸酯類：其他硝酸酯類：v硝酸異山梨酯（消心痛）：硝酸異山梨酯（消心痛）：v 口服口服(kuf)：預(yù)防心絞痛和心肌梗死：預(yù)防心絞痛和心肌梗死v單硝酸異山梨酯：單硝酸異山梨酯：v 口服：預(yù)防心絞痛和心肌梗死口服：預(yù)防心絞痛和心肌梗死第十四頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥 受體阻斷受體阻斷(z dun)藥藥v普萘洛爾普萘洛

9、爾、美托洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、阿替洛爾v抗心絞痛作用機(jī)制抗心絞痛作用機(jī)制：v1.抑制心臟興奮性，明顯降低心肌耗氧量。抑制心臟興奮性，明顯降低心肌耗氧量。v2.增加缺血區(qū)和心內(nèi)膜下的血液增加缺血區(qū)和心內(nèi)膜下的血液(xuy)灌注量灌注量（提高非缺血區(qū)血管阻力，增加缺血區(qū)灌流（提高非缺血區(qū)血管阻力，增加缺血區(qū)灌流量）。量）。第十五頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥v應(yīng)用應(yīng)用：v穩(wěn)定性及不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定性及不穩(wěn)定心絞痛。對(duì)伴有高血壓或快速。對(duì)伴有高血壓或快速(kui s)型心律失常者更為適用。但型心律失常者更為適用。但不宜用于變異不宜用于變異型心絞痛型心絞痛治療。治療。v（不良因素：心室容積擴(kuò)大

10、，心室壁張力增加，（不良因素：心室容積擴(kuò)大，心室壁張力增加，心肌耗氧量增加。）心肌耗氧量增加。）第十六頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥 鈣拮抗鈣拮抗(ji kn)藥藥v維拉帕米、地爾硫卓維拉帕米、地爾硫卓 抗心絞痛作用機(jī)制抗心絞痛作用機(jī)制(jzh)： 1.降低心肌耗氧：通過對(duì)心肌鈣通道阻滯作用，降低心肌耗氧：通過對(duì)心肌鈣通道阻滯作用，抑制心肌收縮性，減慢心率而降低心肌作功，抑制心肌收縮性，減慢心率而降低心肌作功，減少耗氧量；通過擴(kuò)張外周血管，降低外周減少耗氧量；通過擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，降低心臟負(fù)荷。阻力，降低心臟負(fù)荷。v2 . 舒張冠脈，增加冠脈流量而改善缺血區(qū)的舒張冠脈，增加冠脈

11、流量而改善缺血區(qū)的供血供氧；對(duì)痙攣的動(dòng)脈血管舒張明顯。供血供氧；對(duì)痙攣的動(dòng)脈血管舒張明顯。第十七頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥v3.防止防止(fngzh)缺血心肌的鈣超負(fù)荷缺血心肌的鈣超負(fù)荷v應(yīng)用應(yīng)用v變異性及穩(wěn)定性心絞痛最為適合。變異性及穩(wěn)定性心絞痛最為適合。第十八頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥抗心絞痛藥物的聯(lián)合(linh)應(yīng)用：v硝酸甘油與普萘洛爾：硝酸甘油與普萘洛爾：v 能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如硝能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如硝酸甘油通過擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，酸甘油通過擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，抑制普萘洛爾所引起的左心室舒張末期壓抑制普萘洛爾所引起的左心室舒張末

12、期壓力升高；普萘洛爾通過力升高；普萘洛爾通過 受體阻斷受體阻斷能減慢能減慢硝酸甘油所引起的心率增快。硝酸甘油所引起的心率增快。v 兩藥都能增加心肌供氧，兩藥都能增加心肌供氧，降低降低(jingd)心心肌作功耗氧量肌作功耗氧量；合并用藥，作用加強(qiáng)，從；合并用藥，作用加強(qiáng)，從而減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，增加運(yùn)動(dòng)耐力而減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，增加運(yùn)動(dòng)耐力v 能減少各自的應(yīng)用劑量。能減少各自的應(yīng)用劑量。第十九頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥思考題思考題v1、硝酸甘油、普奈洛爾和、硝酸甘油、普奈洛爾和維拉帕米維拉帕米抗心絞抗心絞痛的作用機(jī)制和臨床用途是什么？痛的作用機(jī)制和臨床用途是什么？v2、硝酸甘油、普奈洛爾聯(lián)合硝酸甘油、普奈洛爾聯(lián)合(linh)用藥有什用藥有什么好處？么好處？第二十頁，共二十一頁。第25講-抗心絞痛藥內(nèi)容(nirng)總結(jié)第二十五章。心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇