兒童慢性咳嗽的病因解析與診斷與哮喘維持期的治療課件

1、兒童慢性咳嗽的病因解析及診治與哮喘維持期的治療主要內容主要內容咳嗽咳嗽 去除呼吸道大量去除呼吸道大量吸入物吸入物 去除過度分泌或去除過度分泌或纖毛去除障礙產(chǎn)纖毛去除障礙產(chǎn)生的大量粘液生的大量粘液 去除大量異物去除大量異物 影響工作、休息影響工作、休息 造成心理負擔造成心理負擔 引發(fā)并發(fā)癥引發(fā)并發(fā)癥Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.1. 1. 陸權陸權. . 中國實用兒科雜志中國實用兒科雜志.2004;19(12):708-10.2004;19(12):708-10.2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10

2、):462-92. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9. . 咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見的主訴之一咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見的主訴之一 兒科門診以咳嗽為主訴的患兒占門診量兒科門診以咳嗽為主訴的患兒占門診量5050以上以上 中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%6.4% 小兒慢性咳嗽的及時正確診斷率并不高小兒慢性咳嗽的及時正確診斷率并不高 以咳嗽為唯一或主要病癥并持續(xù)難愈的慢性咳以咳嗽為唯一或主要病癥并持續(xù)難愈的慢性咳 嗽往往成為家長和醫(yī)生關注的焦點嗽往往成為家長和醫(yī)生關注的焦點咳嗽咳嗽-兒科門診

3、最常見的病癥兒科門診最常見的病癥重視兒童慢性咳嗽的診治重視兒童慢性咳嗽的診治n普通兒科醫(yī)生對慢性咳嗽的認識有普通兒科醫(yī)生對慢性咳嗽的認識有待提高待提高n中華醫(yī)學會中華醫(yī)學會? ?中華兒科雜志中華兒科雜志? ?編輯委員會編輯委員會中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組中華醫(yī)學會兒科分會呼吸學組兒童咳嗽與反復呼吸道感染學術研討會兒童咳嗽與反復呼吸道感染學術研討會 2007 2007年年 揚州揚州兒童慢性咳嗽診斷與治療指南試行兒童慢性咳嗽診斷與治療指南試行 中華兒科雜志中華兒科雜志 2021 46 2021 462 2：104-107 104-107 兒童慢性咳嗽的診斷與治療指南兒童慢性咳嗽的診斷與治療指南n咳

4、嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)，胸部X X線片未見線片未見明顯異常明顯異常n臨床上通常表現(xiàn)為反復咳嗽，即臨床上通常表現(xiàn)為反復咳嗽，即“狹義狹義的慢性咳嗽的慢性咳嗽中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組. 中華兒科雜志.2021;23(23):20-21兒童慢性咳嗽定義兒童慢性咳嗽定義?兒童慢性咳嗽診斷與治療指南?中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 2007年12月主要內容主要內容?兒童慢性咳嗽診斷與治療指南?中華兒科雜志,2007 12中國兒童慢性咳嗽病因構成比中國兒童慢性咳嗽病因構成比LQ, et al .CJP 2021,50(2):83.：83-92N=4529,全國29所醫(yī)院參與CVA,

5、 42% UACS, 25% PIC, 22% 其它其它, 11%, 11% GERC, 1%等等唐素萍，等. 中華兒科雜志，2021,49(2):103105排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽 ?兒童支氣管哮喘診斷與防治指南?中華兒科雜志，2021，10CVACVA的病理生理學異常的病理生理學異常 一般認為CVA的發(fā)生與典型哮喘相似，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響，但CVA確實切病因和發(fā)病機制有待進一步說明咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘變應原致敏變應原致敏呼吸道炎癥呼吸道炎癥呼吸道重構呼吸道重構氣道高反應氣道高反應咳嗽受體敏感性咳嗽受體敏感性洪建國. 實用兒科臨床雜志. 2021

6、;25(16):1205-6CVACVA氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention， 2006CVACVA患者氣道炎癥與典型哮喘患者氣道炎癥與典型哮喘 (CA)(CA)相似相似炎癥細胞炎癥細胞肥大細胞嗜酸粒細胞淋巴細胞巨噬細胞中性粒細胞結構細胞結構細胞氣道上皮細胞平滑肌細胞氣道內皮細胞纖維母細胞和肌成纖維細胞氣道神經(jīng)細胞炎癥介質炎癥介質趨化因子半胱氨酰白三烯細胞因子組胺一氧化氮前列腺素 效應效應支氣管痙攣支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道反應性增高氣道重

7、塑CVACVA與氣道重構與氣道重構CVA的氣道壁增厚的氣道壁增厚Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565 UACS UACS迷走神迷走神經(jīng)反射經(jīng)反射分泌物后滴分泌物后滴無分泌物后滴無分泌物后滴氣道粘氣道粘膜損傷膜損傷氣道炎癥氣道炎癥分泌物分泌物 咳嗽咳嗽50%50%刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器口臭口臭標準一標準一黏膜增厚黏膜增厚6mm標準二標準二竇腔存在竇腔存在氣液平氣液平Irwin, Am Rev Respir Dis 1990喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎n常伴有焦慮或軀體其它病癥常伴有焦慮或軀體其它病癥n不伴有器質性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其不伴有器

8、質性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因他原因美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP) 主要內容主要內容nBAL 支氣管肺泡灌洗液主要內容主要內容2 2歲以下兒童禁用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥物歲以下兒童禁用異丙嗪作為鎮(zhèn)咳藥物 防止接觸變應原、受涼、煙霧的環(huán)境防止接觸變應原、受涼、煙霧的環(huán)境 鼻竇炎可進行鼻腔灌洗、減充血藥鼻竇炎可進行鼻腔灌洗、減充血藥 抬高床頭，粘稠厚糊狀食物，少量多餐及外科手術抬高床頭，粘稠厚糊狀食物，少量多餐及外科手術 復位對復位對GERDGERD也有效也有效 異物者取出異物異物者取出異物 藥物引起者最好的方法是停藥藥物引起者最好的方法是停藥 心理性咳嗽那么可給予心理療法如放松想象，催眠心理性咳

9、嗽那么可給予心理療法如放松想象，催眠 心理疏導等心理疏導等慢性咳嗽的非藥物治療慢性咳嗽的非藥物治療主要內容主要內容咳嗽變異性哮喘的治療原那咳嗽變異性哮喘的治療原那么么權威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似權威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似病理基礎病理基礎咳嗽變異性哮喘與咳嗽變異性哮喘與哮喘均存在氣道慢哮喘均存在氣道慢性炎癥及氣道高反性炎癥及氣道高反應性的病理和病理應性的病理和病理生理學特征生理學特征指南指南治療原則治療原則中國咳嗽指南中國咳嗽指南2009年年ACCP的的CVA指南指南2006年年歐洲慢性咳嗽診斷及歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南治療指南2004年年日本

10、咳嗽指南日本咳嗽指南2006年年咳嗽變異性咳嗽變異性哮喘的治療哮喘的治療總體與典型總體與典型哮喘相似哮喘相似uMORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中華醫(yī)學會. u中華結核和呼吸雜志, 2021,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492.Diagnosis and management of cou

11、gh:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292sCVACVA應及早進行抗哮喘治療應及早進行抗哮喘治療1Chaudhuri R, et al.JAllergyClinImmuno2004;113:1063-70.Fujimura M, et al. Cough,2005; 1: 5. 10020403050CVA進展為典型哮喘的比例（%）二丙酸倍氯米松200gd；n=42孟魯司特5mg/d；n=427.1%33.3%P0.01 將84例年齡(3.91.2)歲(26歲)的CVA患兒隨機分為ICS組和

12、LTM組。ICS組患兒通過定量氣霧劑+儲霧罐規(guī)律吸入二丙酸倍氯米松200g/d維持治療，LTM組每晚口服孟魯司特5 mg維持治療，治療時間6個月，停用藥物治療繼續(xù)隨訪18個月ICSICS有效預防有效預防CVACVA患兒進展至典型哮喘患兒進展至典型哮喘Fujimura M, et al.Thorax 2003; 58: 1418.Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s主要內容主要內容兒童哮喘長期維持治療用法用量根據(jù)哮喘嚴重程度

13、，采用霧化吸入布地奈德0.5-1mg/d維持治療，并根據(jù)控制情況調整治療方案8-10兒童哮喘長期維持治療方案藥物的選擇：布地奈德能顯著降低需要使用全身激素的急性發(fā)作3-4給藥方式的選擇：與非霧化給藥方式相比，霧化吸入布地奈德與哮喘急性再發(fā)風險降低相關5安全性研究：布地奈德對骨代謝、生長發(fā)育等無明顯影響6-7兒童哮喘長期維持治療的必要性不進行長期維持治療，可使哮喘加重相對風險增加2.35倍2兒童哮喘治療原則：長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療11 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2021, 46(10): 745-753.2 Rank MA, et

14、al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Allergy Clin Immunol, 2021,131(3):724-9.3 Castro-Rodriguez GA, et al. The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mil

15、dmoderate asthma: results of a systematic review with meta-analysis. Arch Dis Child, 2021,95:365370.4 Szefler SJ, et al. Budesonide inhalation suspension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol: In Practice, 2021,1:58-64。5 McLaughlin T, et

16、 al. Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications. Current Medical Research and Opinion, 2007, 23(6): 13191328.6 GINA. 2021: 40.7 Brand PL. Inhaled corticosteroids

17、 should be the first line of treatment for children with asthma. Padiatric Respiratory Reviews, 2021,12: 245249.8申昆玲, 等. 糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識. 臨床兒科雜志, 2021, 29(1): 86-91.9 Kemp JP, et al. Once-daily budesonide inhalation suspension for the treatment of persistent asthma in infants and young childre

18、n. Ann Allergy Asthma Immunol, 1999, 83: 231239.10 Baker JW, et al. A Multiple-dosing, placebo-controlled study of budesonide inhalation suspension given once or twice daily for treatment of persistent asthma in young children and infants. Pediatrics, 1999, 103 (2): 414-421.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組, 等. 兒童支氣管哮

19、喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志, 2021, 46(10): 745-753.一項系統(tǒng)綜述納入7項比較停用和繼續(xù)使用ICS對哮喘急性發(fā)作風險的研究，薈萃分析結果說明，對于哮喘控制良好的哮喘患者來說，與繼續(xù)使用ICS患者相比，停用ICS可使哮喘急性發(fā)作風險增加停藥哮喘加重停藥哮喘加重Rank MA,et al. The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

20、 trials. J Allergy Clin Immunol.2021;131(3):724-9.哮喘加重相對風險值增哮喘加重相對風險值增加倍加倍肺功能指標：肺功能指標：FEV1降低降低130mL晨間晨間PEF降低降低18L/min平均標準哮喘病癥評分平均標準哮喘病癥評分增加倍增加倍中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2021, 46(10): 745-753.中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南20211 GINA 2021. 2 ICON 2021.3中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2021,

21、 46(10): 745-753.GINA 2021指南推薦：指南推薦：5 5歲以下兒童哮喘最有效的歲以下兒童哮喘最有效的長期治療藥物是長期治療藥物是ICSICS中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2021對于5歲以下兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS。對于大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS，如果低劑量ICS不能控制病癥，增加ICS劑量是最正確選擇。無法應用或不愿使用ICS，或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑LTRA中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組, 等. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志, 2021, 46(10): 745-753.Dolovich MB, Ahrens R

22、C, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.兩種吸入裝置使用的總錯誤率結果兩種吸入裝置使用的主要錯誤率結果總錯誤率%主要錯誤率%PP在154例1-6歲的哮喘患兒中調查吸入療法的使用情況， 其中儲霧罐+MDI組110例、霧化吸入

23、組44例，結果說明，與儲霧罐+MDI相比霧化吸入裝置使用正確率更高Welch MJ, et al. Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Young Children with Asthma. Pediatric Allergy, Immunology, and Pulmonology. 2021, 23(2): 113-120. ICS長期使用安全性好1-2對骨代謝無顯著影響3對生長發(fā)育無顯著影響4-5 未增加其他常見副反應61GINA 2021: 40.2 Brand PL. Inhaled corticostero

24、ids should be the first line of treatment for children with asthma. Paediatric Respiratory Reviews, 2021,12: 245249.3 Agertoft L, et al. Bone mineral density in children with asthma receiving long-term treatment with inhaled budesonide. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:178183.4 Shapiro G, et al, Efficacy and safety of budesonide inh