短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑1

1、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑（2009年版）一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.進行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2.抗

2、血小板聚集治療。3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達到手術(shù)標準者予手術(shù)治療。（四）標準住院日為5-7天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后的檢查項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子

3、、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖； （4）頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。（七）選擇用藥。1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予肝素加華法令；單獨口服華法令；單獨用低分子肝素。2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要時可予他汀類降血脂藥。（八）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用

4、增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。 二、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年

5、 月 日 標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史，體格檢查 查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI 初步診斷，確定藥物治療方案 向患者及家屬交待病情 開化驗單及相關(guān)檢查單 ABCD評價 神經(jīng)功能狀態(tài)評價 完成首次病程記錄和病歷記錄 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 評估輔助檢查結(jié)果，分析病因 向患者及家屬介紹病情 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 必要時相應(yīng)科室會診 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請外科或介入科會診 記錄會診意見 必要時向患者及家屬介紹病情變化

6、及相關(guān)檢查結(jié)果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查 抗“O”、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C 胸片、心電圖、頭顱MRI或CT，頸動脈血管超聲 根據(jù)情況可選擇：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑： 必要時復(fù)查異常的檢查 如果使用華法令，每日測PT/INR；若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT 根據(jù)

7、特殊病史選擇相應(yīng)檢查 相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑： 必要時復(fù)查異常的檢查 如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT 依據(jù)病情需要下達主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天住院第5-7天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果，評價神經(jīng)功能狀態(tài) 有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療 通知患者及其家屬明天出院 向患

8、者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案。 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項 患者辦理出院手續(xù)，出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一二級護理 飲食 既往基礎(chǔ)用藥 抗凝藥物或抗血小板藥臨時醫(yī)囑： 如果使用華法令，每日測PT/INR，若使用普通肝素，每日監(jiān)測APTT 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護理指導(dǎo) 告知復(fù)診時間和地點 交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名腦出血臨床路徑

9、（2009年版）一、腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實腦內(nèi)出血改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓。3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時外科手術(shù)。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標準住院日為8-14天。（五）進入路徑標

10、準。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后檢查的項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱CT 、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者）。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照中國腦血管病防治指南執(zhí)行。3

11、.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.NIH卒中量表和GCS量表評分。（九）出院標準。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾

12、病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：8-14天時間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分） 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓） 氣道管理：防治誤吸，必要時經(jīng)鼻插管及機械通氣 控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用

13、脫水藥物 早期腦疝積極考慮手術(shù)治療 記錄會診意見 主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時多科會診 開始康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 記錄會診意見 主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時會診 康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查 頭顱CT 、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DS

14、A，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)） 根據(jù)病情下達病危通知 神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗 復(fù)查頭CT（必要時） 依據(jù)病情需要長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 異?；瀼?fù)查 依據(jù)病情需要下達主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：12 無 有，原因：12 無 有，原因：12 護士簽名醫(yī)師簽名時間第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要診療工作 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關(guān)科室會診 康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項，出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一二級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 必要時復(fù)查CT 依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)