病區(qū)醫(yī)院感染管理制度5月

1、西山職工總醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理制度根據國家衛(wèi)計委發(fā)布的WS/T510-2016病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范修訂本制度。一、管理要求(一)醫(yī)院感染管理小組與職責1、院各科室應建立各病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人，院感管理小組人員包括醫(yī)師和護士，成員相對固定。2、管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點， 制定適合自已病區(qū)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。3、根據本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，制定相應的醫(yī)院感染預防與控制措施及流程，并組織落實。4、配合醫(yī)院感染管理科進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染病例，定期對本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作進行自查及

2、接受院與上級部門的監(jiān)督檢查與指導，發(fā)現問題及時改進，落實醫(yī)院感染管理相關改進措施，評價改進效果，做好相應記錄。5、負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓。6、治療室等診療區(qū)域內應分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設施；應保持清潔干燥，通風良好。沒有與室外直接通風條件的房間應配置空氣凈化裝置。（二）工作人員1、積極參加醫(yī)院感染管理相關知識和技能的培訓。2、遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌工作遵循相應的規(guī)范要求，從事診療操作時嚴格遵守無菌操作規(guī)程。3、遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關制度。4、開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。5、了解本病區(qū)、本專業(yè)相關

3、醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。6、遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。7、保潔員、配膳員等應掌握與本職工作相關的清潔、消毒等知識和技能。（三）教育與培訓1、病區(qū)醫(yī)院感染管理小組定期組織本病區(qū)醫(yī)務人員學習醫(yī)院感染管理相關知識，并做好考核。2、定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關知識，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個人防護等，并根據其知識掌握情況開展相應的培訓與指導。3、對患者、陪護及其他相關人員進行醫(yī)院感染管理相關知識如手衛(wèi)生、隔離等相關知識宣教。二、醫(yī)院感染監(jiān)測與報告（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測1、配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染及其相關監(jiān)測，包括醫(yī)院感染病

4、例監(jiān)測、醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、多重耐藥菌感染的監(jiān)測等。2、及時主動上報醫(yī)院感染病例。3、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時報告，并配合調查，認真落實感染控制措施。（二）消毒相關監(jiān)測1、根據病區(qū)采用的消毒方法開展相應監(jiān)測。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過氧乙酸等時，應現配現用，并在每次配制后進行濃度監(jiān)測。2、采用紫外線燈進行物體表面及空氣消毒時，應監(jiān)測紫外線燈輻照強度。3、懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒劑等污染有關時，應對空氣、物體表面、 醫(yī)務人員手、消毒劑等進行監(jiān)測，并針對目標微生物進行檢測。三、醫(yī)院感染預防與控制（一）標準預防措施1、進行有可能接觸患者血液、體液

5、的診療、護理、清潔等工作時應戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進行衛(wèi)生手消毒。2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，應戴醫(yī)用外科口罩、防護眼鏡或防護面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，應穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、在進行侵襲性診療、護理操作過程中，如在置入導管、經椎管穿刺等時，應戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護用品，并保證光線充足。4、使用后針頭不應回套針帽，確需回帽應單手操作或使用器械輔助；不應用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應直接放入耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復使用的銳器，應放在防刺的容器內密閉運輸和處理。5、接觸患者黏膜

6、或破損的皮膚時應戴無菌手套。6、應密封運送被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服。7、有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務人員等應采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀)相關感染控制措施。（二）手衛(wèi)生1、配備洗手設施，包括洗手池、清潔劑、干手紙巾、速干手消毒劑等，設施位置應方便醫(yī)務人員、患者和陪護人員使用；應有醒目、正確的手衛(wèi)生標識，包括洗手流程圖或洗手圖示等。2、有醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現問題，及時改進。（三）清潔與消毒1、應保持病區(qū)內環(huán)境整潔、干燥，無衛(wèi)生死角。2、按照消毒管理辦法，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術規(guī)范，所使用物品應達到以下 要求：（1）進人

7、人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；（2）接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒；（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應一用一滅菌；（4）使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應符合國家有關規(guī)定；3、診療用品的清潔與消毒（1）重復使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，送消毒供應中心集中進行清洗、消毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護儀導聯、血壓計袖帶等應保持清潔，被污染時使用科室及時清潔與消毒。（2）濕化瓶、呼吸機管路、負壓吸引瓶等集中送消毒供應中心集中清潔、消毒。（3）治療車上物品擺

8、放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應配備速干手消毒劑，每天進行清潔與消毒，遇污染隨時進行清潔與消毒。4、患者生活衛(wèi)生用品如毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐飲具等，應保持清潔，個人專用。5、床單元的清潔與消毒（1）應進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患者出院時應進行終末消毒。（2）床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應一人一更換；患者住院時間超過一周時，應每周更換；被污染時應及時更換。更換后的用品應及時清洗與消毒。（3）被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應定期清洗與消毒；被污染時應及時更換、清洗與消毒。（4）甲類及按甲類管理的

9、乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者，使用后的床上用品及患者尸體等應按照要求處理。（5）消毒方法應合法、有效，其使用方法與注意事項等應遵循產品的使用說明。6、物體表面、地面的清潔與消毒（1）物體表面（包括監(jiān)護儀器、設備等的表面)應每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時應及時清潔與消毒。（2）擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和潔污區(qū)域之間應更換，擦拭地面的地巾不同病房及區(qū)域之間應更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。（3）病室應保持通風良好，發(fā)生呼吸道傳染?。檎畛猓r應進行空氣消毒。（四）隔離1、應根據疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標識正確、醒目。2、隔離的確診

10、或疑似傳染病患者或隔離的非傳染病感染患者，除確診為同種病原體感染之外，應安置在單人隔離房間。3、隔離患者的物品應專人專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉院、死亡后應進行終末消毒。4、接觸隔離患者的工作人員，應按照隔離要求，穿戴相應的隔離防護用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并進行手衛(wèi)生。（五）認真落實呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿道感染、手術部位感染、多重耐藥菌感染等的預防與控制措施。（六）抗菌藥物的使用管理1、應遵照抗菌藥物臨床應用管理辦法進行抗菌藥物使用的管理。2、對感染患者及時采集標本送檢，并參考臨床微生物標本檢測結果，結合患者的臨床表現等，合理選用抗菌藥物。3

11、、對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。4、使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診后，由具有相應處方權的醫(yī)師開具處方。5、手術預防使用抗菌藥物時間應控制在術前30 min1h或者麻醉誘導期，抗菌藥物品種選擇和使用療程應合理。（七）消毒物品與無菌物品的管理1、根據藥品說明書的要求配置藥液，現用現配。2、抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體，放置時間不應超過2h;啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h。3、無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經打開，使用時間不應超過24h;干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h。4、碘伏、復合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應注明開瓶日期或失效日期， 開瓶后的有效期應遵循廠家的使用說明，無明確規(guī)定使用期限的應根據使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標低于100CFU/mL。小包裝連續(xù)使用最長不應超過7d;對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應超過24h。5、盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器，應達到相應的消毒與滅菌水平。（八）次性醫(yī)療器械的管理1、次性醫(yī)療器械應由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使用。2、一次性醫(yī)療器械應一次性使用。3、使用前應檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內使用。4、使用過程中密切觀察患者反應，如發(fā)生異常，應立即停止使用，做好留樣與登記，并及時按