康復(fù)科病歷書寫要求內(nèi)容

1、專業(yè).專注康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)醫(yī)療文書書寫要求如下一、入院記錄書寫要求和格式（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院 時間、記錄時間、病史陳述者、病史可靠性等。（住址要具體到門牌號）。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。不要超過 2020 字。（三）現(xiàn)病史：應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀 。包括：1 1 發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。2 2 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（功能障礙的內(nèi)容、性

2、質(zhì)及程度）。3 3 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4 4 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”以示區(qū)別。5 5 發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。6 6 發(fā)病以來日常生活活動能力（ADLADL）描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。（四） 既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一般健康狀況、 疾病史、 傳 染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育

3、史、月經(jīng)史，家族史。1 1 個人史：記錄出生地及長期居留地 ，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作 條件及有無專業(yè).專注工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)背景及心理社會適應(yīng)狀況等內(nèi)容。患者如果是腦癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。這部分執(zhí)行的結(jié)果對于ICFICF 的應(yīng)用能提供資料。2 2 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初 潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等 情況。3.3.家族史及遺傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類

4、似疾病，有無家族遺傳 傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫 。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情 況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血 管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？萍膊√攸c(diǎn)重點(diǎn)記錄?？铺厥馇闆r。某病沒有出現(xiàn)癥狀和體征不必填寫，一律用斜杠在空格處封閉，不能漏項(xiàng)。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特征則不 填相關(guān)項(xiàng)目。具體說明如下：1 1、 高級腦機(jī)能”及顱神經(jīng)”處按序填寫；2 2、 運(yùn)動”項(xiàng)下肌張力”處：對患者肢體肌張力情況如降低 、正常、增高進(jìn)行填寫。3 3、 運(yùn)動”項(xiàng)下 肌力”處：自行

5、選擇量表如徒手肌力測定等對患者肢體肌力情況進(jìn)行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力。對于周圍神經(jīng)的病 損，要按肌群詳細(xì)填寫。4 4、 運(yùn)動”項(xiàng)下關(guān)節(jié)活動度”處：對患者各個關(guān)節(jié)活動情況自行描述，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘 關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。專業(yè).專注5 5、 運(yùn)動”項(xiàng)下 骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四 肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述,如頸椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、直腿抬高 試驗(yàn)、“4 4 字試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、TinelTinel 征、ThomasThomas 征等內(nèi)容。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相

6、關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號 。（九）入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。注意疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。女如： 1 1、腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期），右側(cè)肢體偏癱 混合性失語 ADLADL 部分依賴2 2、高血壓?。? 3 級極高危）這樣描述符合病歷書寫對診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)時對疾病譜和一段時間住院患者疾病構(gòu)成比的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上

7、級醫(yī)師簽名。（十一）書寫入院記錄時間。格式示例入院記錄普通格式廣西_ 醫(yī)院入院記錄專業(yè).專注姓名：性別：年齡:婚姻：民族：籍貫：住院號出生地：戶籍所在地職業(yè)：單位：_ 電 話：_身份證號碼 :_住址：_ ?。▍^(qū)）_市（州）_ 縣（區(qū)）_ 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）_街（路、村、組）號入院日期：_ 年_月 _日_時_分病史陳述者：_主訴：_現(xiàn)病史：_既往史：_個人史：_月經(jīng)及婚育史：_家族史：_體格檢查T T_ C C P P 次 /min/minR R_次 /min/min BPBP / / mmHgmmHg 身高_(dá)cmcm 體重 _ KgKg一般情況：_皮膚粘膜：_淋巴結(jié)：_頭部及其器官：_頸部：_胸部：_胸

8、廓：_專業(yè).專注肺臟:_心臟：_周圍血管：醫(yī)師簽名：日期年月日專業(yè).專注腹部：_肛門、直腸、外生殖器：脊柱四肢：_神經(jīng)系統(tǒng)：_專科情況：_輔助檢查血尿常規(guī)：血液生化：_心電圖：B B 超、 X X 光 及 其 他 特 殊 檢 查 結(jié) 果：初步診斷：1. _2 . _入院時病例分型：醫(yī)師職稱或類別_ 簽名：_ 年_ 月_ 日時分修正診斷：1 1 .2 . _補(bǔ)充診斷:1 . _周圍血管：醫(yī)師簽名：日期年月日專業(yè).專注時專業(yè).專注病例分型修正醫(yī)師簽名：日期年 月曰時二、首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式（一）首次病程記錄要求首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（首診醫(yī)師）書寫的第

9、一次病程記錄，在患者入院 8 8 小時內(nèi)完成。（二）首次病程記錄內(nèi)容1 1、一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時、分）急診或非 急診入院。2 2、 病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析 、歸納和整理后寫出 本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。3 3、 初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。4 4、診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出診斷依據(jù)。如腦卒中后康復(fù)病歷則應(yīng)提出定位診斷 及定性診斷。5 5、 鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別 要點(diǎn)。對診斷明確的可不與其他疾病鑒別，

10、但必須表述該疾病已確診 。6 6、 診療計(jì)劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、藥物治療，請上級醫(yī)師制定康復(fù)計(jì) 劃，提出注意事項(xiàng)。（三）日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項(xiàng)資 料對病情和治療作出的分析和判斷 ；進(jìn)一步檢查和治療的計(jì)劃。包括下列各項(xiàng)：1 1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見，如患者的癥 狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征 ，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、 行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生變化的原因加以分析討論 ?；颊呖祻?fù)訓(xùn)練進(jìn)展 過程，如存在問題，提出問題并制定相應(yīng)康復(fù)治療以促進(jìn)肢體功能

11、恢復(fù) 。專業(yè).專注2 2、 診療計(jì)劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計(jì)劃是否繼續(xù)執(zhí) 行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；患者入院后 3 3 天內(nèi)完成康復(fù)功能初 級評定，并制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃及訓(xùn)練方法 ，記錄康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，對康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展明顯情 況或無明顯進(jìn)展情況應(yīng)及時記錄 ，并分析原因，制定下一步治療方案。3 3、 各種會診的意見及執(zhí)行情況 ；除單獨(dú)專頁的 會診單外，（見會診記錄節(jié)），當(dāng) 天的病程記錄也應(yīng)簡明扼要記錄會診意見 ，包括會診醫(yī)師對病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診 療意見以及執(zhí)行情況。4 4、 重要的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果 ，并進(jìn)行前后對比，分析其在診斷及

12、治療上的意義 ， 提出應(yīng)采取的措施。5 5、 在病程記錄中反映重要診療告知項(xiàng)目 。診治過程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項(xiàng) 目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄 （大型、特殊復(fù)雜項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體要求另頁記 錄），有操作者、記錄者簽名。6 6、 病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級醫(yī) 師是否同意出院的意見 、出院帶藥、出院后繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目以及向患者及其親屬交待的事項(xiàng)。（四）首次病程記錄、日常病程記錄書寫內(nèi)容和格式 示例病程記錄20102010 3 31 18 8: 0000一般項(xiàng)目：_病例特點(diǎn)：初步診斷：專業(yè).專注診斷依據(jù)：1 . _2 . _鑒別診斷：1 .

13、_2 . _診療計(jì)劃：1 . _2 . _醫(yī)師職稱：_ （簽名）_20102010 3 31 11010: 3030名） 三、上級醫(yī)師查房記錄要求及格式上級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房，查房時應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)人員參加；高級職稱醫(yī)師或科主任(基層醫(yī)院)查房每周 1 1 次，每周 1 1 次查房記錄；主治醫(yī)師或科主任(基層醫(yī)院)查房每天 1 1 次，每周 1-21-2 次查房記錄。查房一般在上午進(jìn) 行。上級醫(yī)師查房記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生及實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但專業(yè).專注須經(jīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師修改、審批并簽名，上級醫(yī)師審閱后簽名。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡練，

14、重點(diǎn)突出。1 1 對主治醫(yī)師查房記錄的要求：(1 1 )病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄(夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行)。7272 小時內(nèi)要有不同級別的三級醫(yī)師查房記錄。(2)病重患者入院后，2424 小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。(3 3 )一般患者入院后，4848 小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有 1-21-2 次查房記錄。(4)查房內(nèi)容：要求核實(shí)下級醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新的發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑，查房時對下級醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予具體指導(dǎo)。(5)結(jié)合患者病史、癥狀、體征及檢查結(jié)

15、果，確定診斷，并進(jìn)行初步康復(fù)功能評定，制定相應(yīng)康復(fù)治療計(jì)劃。(6)對診斷不明確或治療困難的患者提請主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房及?？茣\協(xié) 助解決。(7)對疑難病例及有教學(xué)價(jià)值的病例，提請主任組織定期的全科查房。2 2 .對主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄的要求專業(yè).專注（1 1 ）新入院患者三日內(nèi)必須有1 1 次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房 1 1 次并有記錄；疑難、危重病例必須按時限要求，落實(shí)不同級別三級醫(yī)師查 房制度并有相應(yīng)記錄（以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況或無高級職稱醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由科主任執(zhí)行）；查房時要求下級醫(yī)師及有關(guān)人員參加。（2 2） 通過病史、全面體檢、必要的實(shí)驗(yàn)室

16、等醫(yī)技檢查 、專業(yè)評估量表 （如偏癱功能評估表、Berg-Berg-平衡量表、BarthelBarthel 指數(shù)評分表），結(jié)合 PTPT、OTOT 和/ /或 STST、康復(fù)護(hù)士、支具 師、針灸推拿醫(yī)師的分析意見 ，制定出治療的近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)，再根據(jù)近期目標(biāo)確定目前的康復(fù)治療方案、治療要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，預(yù)測康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因 素。（康復(fù)訓(xùn)練包括：關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、運(yùn)動療法、手 功能訓(xùn)練、作業(yè)療法、吞咽功能訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練等。物理治療包括：中頻脈沖電刺 激、氣壓治療、紅外線治療、超短波治療、超聲波治療等。傳統(tǒng)保健療法包括：針灸、推 拿、中藥熏藥等）。

17、（3 3） 解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計(jì)劃、提出需要解決的問 題，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。（4 4） 抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，檢查診療中有無缺陷，糾正錯誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不斷 提高醫(yī)療水平。（4 4） 利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5 5） 書寫上級醫(yī)師查房記錄和上級醫(yī)師對查房記錄進(jìn)行修改、簽字。（6 6） 患者出院前需進(jìn)行末期康復(fù)功能評定，評估患者經(jīng)過康復(fù)治療后目前總的功能狀態(tài)，評價(jià)康復(fù)治療效果，提出今后重返社會或進(jìn)一步康復(fù)的建議。3 3 .對書寫查房記錄和上級醫(yī)師對查房記錄進(jìn)行修改、簽字的要求：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在查房后

18、2424 小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查房記錄的書寫；上級醫(yī)師應(yīng)在查房后的4848 小時內(nèi)對查房記錄進(jìn)行修改并在下級醫(yī)師簽名前面空格處簽字。專業(yè).專注格式示例：20102010 3 31 1, 1010: 0000_ 主治/ / （副）主任醫(yī)師查房記錄主治/ / （副）主任醫(yī)師簽名 ：_ 經(jīng)治醫(yī)師簽名：四、轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的書寫要求和格式書寫要求：轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后2424 小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記

19、錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及 注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。1.1.轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫，內(nèi)容包括：（1 1 ） 一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期（2 2）全部住院志主要內(nèi)容的摘要：1主訴；專業(yè).專注2入院時情況（包括簡要病史、主要的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查等）；3入院診斷；4診療經(jīng)過：入院后病情演變過程需詳細(xì)書寫，檢查化驗(yàn)結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理或造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果 ；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量