急性呼吸窘迫癥概論

1、急性呼吸窘迫癥概論急性呼吸窘迫綜合征一一. 定義定義 是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化; 以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。 ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。 臨證見(jiàn)氣急、喘促 、發(fā)紺、高熱、便結(jié)、程度不同的臌脹、舌絳、脈滑數(shù)等。 概括為“喘”、“昏”、“滿”、“熱 ”4證并見(jiàn) ，尤以喘滿為突出表現(xiàn)。 （該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高，39-68%） 本病屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”、“暴喘” 、 “喘脫” 等疾病的范疇。病因病因 1.休克休克:各種類(lèi)型休克，如感染性、低血容量

2、性、心源性和過(guò)敏性等，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克。 2.創(chuàng)傷創(chuàng)傷:多發(fā)性創(chuàng)傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電擊傷、脂肪栓塞等 3.感染感染:肺臟或全身性的細(xì)菌、病毒、真菌原蟲(chóng)等的嚴(yán)重感染。 4.吸入有毒氣體吸入有毒氣體:如高濃度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮、煙霧等。 5.誤吸誤吸:胃液 6.藥物過(guò)量藥物過(guò)量:巴比妥類(lèi)、水楊酸、氫氯噻嗪、海洛因、美沙酮、硫酸鎂等。毒麻藥品中毒所致的ADRS在我國(guó)已有報(bào)道，值得注意。 7.代謝紊亂代謝紊亂:肝功能衰竭、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎218并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。 8.血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病:大量輸入庫(kù)存血和錯(cuò)誤血型輸血、DIC等。

3、9.其他其他:肺淋巴管癌。肺出血一腎炎綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后，放射治療器官移植等。病因 高危因素病病 理理 肺特殊的組織結(jié)構(gòu)和功能 ：血管豐富，血流量大； 內(nèi)毒素經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)入血，再通過(guò)肺循環(huán)回到左心而遍布全身，因此肺成為內(nèi)毒素入血后第一個(gè)發(fā)病的器官； 內(nèi)毒素?fù)p害血管內(nèi)皮細(xì)胞使肺泡損傷、出血、間質(zhì)充血、水腫、肺小靜脈痙攣，造成肺血管栓塞，血管通透性發(fā)生改變。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：相關(guān)檢查相關(guān)檢查 相關(guān)檢查相關(guān)檢查 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1、有ALI/ARDS的高危因素。 2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。 3、低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（P

4、aO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)300mmHg;ARDSPaO2/FiO2200mmHg; 4、胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。 5、PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓 ）18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。 同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS. 鑒別診斷鑒別診斷 “肺與大腸相表里”、“血水相關(guān)”及陰陽(yáng)平衡理論，采取“瀉熱通瘀逐水扶正”的祛邪扶正治法。 方用加減桃承陷胸湯 (大黃3g，甘遂 3g，水牛角粉30g，生地黃30g，丹參、赤芍各25g，桃仁、葶藶子各15g，枳實(shí)、厚樸各10g，水蛭 3g) 配合參麥注射液靜脈滴注，并配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)液體療法。 方中大黃、甘遂相配瀉熱逐水，通利大

5、腸；水牛角、丹參、赤芍 、桃仁、生地黃、水蛭相伍 ，清熱解毒，活血化瘀利水。參麥注射液益氣養(yǎng)陰扶正。 活血化瘀法：ARDS病理改變主要在于肺內(nèi)微血管結(jié)構(gòu)的障礙及缺血一再灌注損傷與中醫(yī)認(rèn)為的各種病因?qū)е碌难和?、瘀結(jié)不散的“血瘀癥”相符。 血腑逐瘀湯是活血化瘀的代表方劑，具有提高PaO2及改善肺臟微循環(huán)障礙的作用，采用本方制備的“神農(nóng)33”號(hào)注射液治療ARDS取得療效 。 其他如復(fù)方化瘀湯 (當(dāng)歸 、赤芍 、川芎、水蛭各9g，虻蟲(chóng) 、丹皮各 6g，雞血藤12g，黃芪15g)、“912”液 (當(dāng)歸、丹參 、黃芪 等 )及單味活血化瘀中藥赤芍、川芎嗪、丹參等的實(shí)驗(yàn)或臨床研究，亦表明活血化瘀法(藥

6、 )對(duì)ARDS具有不同的防治作用。 清熱解毒法。90年代起對(duì)免疫系統(tǒng)的細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)有進(jìn)一步了解，初步提出ARDS是體內(nèi)炎癥反應(yīng)與代償性炎癥失衡的結(jié)果。 中醫(yī)認(rèn)為ARDS邪毒由外犯內(nèi)，辨證屬濕熱瘀毒之證 。治療應(yīng)根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血階段的不同，早期應(yīng)用清熱解毒方藥加用涼血化瘀方藥作為截?cái)嗖?shì)的常規(guī)治法。 宣肺利水法。ARDS最基本的病理改變是肺泡毛細(xì)血管通透性增高所致的肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)滲透性水腫 ，針對(duì)此環(huán)節(jié)減少水腫形成和加速肺泡腔水腫液的清除，無(wú)疑可改善肺通氣功能。 臨床宜用宣肺利水活血法，可選宣肺滲濕湯 (杏仁、桂枝、赤芍、桑白皮、葶藶子、丹參、郁金各10g，黃芪30g，血竭lg)加減治療。

7、補(bǔ)肺湯: 【來(lái)源】備急千金要方卷十三。 【組成】黃芪30克 甘草 鐘乳 人參各12克 桂心 地黃 茯苓 白石英 厚樸 桑白皮 干姜 紫菀 橘皮 當(dāng)歸 五味子 遠(yuǎn)志 麥門(mén)冬各15克 大棗20枚 回陽(yáng)救急湯回陽(yáng)救急湯 熟附子（9克） 干姜（6克） 人參（6克） 炙甘草（6克） 炒白術(shù)（9克） 肉桂（3克） 陳皮（6克） 五味子（3克）茯苓（9克） 制半夏（9克）急救處理急救處理 目前治療ARDS的呼吸模式幾乎都與 PEEP聯(lián)用， 以改善通氣效果。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作為一種支持手段，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間，為綜合治療贏得機(jī)會(huì)。 機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動(dòng)、疼痛，

8、減少過(guò)度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。 藥藥 物物 治治 療療 1、原發(fā)病的治療。積極治療原發(fā)疾病 ，盡早除去誘因，特別是控制感染 ，防止病情繼續(xù)發(fā)展而加重肺損傷。 2、維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡。一般控制在1500ml24h。 在內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加時(shí)，膠體可滲至間質(zhì)內(nèi)，加重肺水腫，故在ARDS的早期不宜給膠體液。 應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液體管理必須考慮到二者的平衡，必須在保證臟器灌注的前提下進(jìn)行。

9、 3、藥物治療 。針對(duì)ARDS主要發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行藥物治療， 以調(diào)控全身炎癥反應(yīng)，防止或減輕肺等臟器損傷，是目前研究的熱點(diǎn)之一。 布洛芬及其他新非固醇類(lèi)抗炎藥布洛芬及其他新非固醇類(lèi)抗炎藥 ；可抑制可抑制ALI/ARDS患者血栓素患者血栓素A2的合成，對(duì)炎癥的合成，對(duì)炎癥反應(yīng)有強(qiáng)烈抑制作用。反應(yīng)有強(qiáng)烈抑制作用。 N-乙酰半胱氨基酸（適用于大量粘痰阻塞引起的呼吸困難）等抗氧化劑和蛋白酶抑制劑； 以及針對(duì)炎癥細(xì)胞及其介質(zhì)和某些致病因子的免疫療法 ，如抗內(nèi)毒素單抗 、IL-1受體拮抗劑、TNFa及其受體拮抗劑。但均需進(jìn)一步研究。 酚妥拉明：擴(kuò)張肺毛細(xì)血管，防止血管痙攣，改善肺循環(huán)。 同時(shí)予參脈注射液參脈注

10、射液 1、可補(bǔ)肺益氣，對(duì)抗擴(kuò)血管所致血壓下降之弊。 2、另外參脈注射液不但有增加心肌收縮力，使心排血量增加、改善肺淤血，而且能增加機(jī)體免疫力，尤其能提高心肌 、腦神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性。 近年來(lái)用一氧化氮(NO)吸入治療ARDS已有成功的報(bào)告。 NO吸入可選擇性地?cái)U(kuò)張有通氣區(qū)域的肺血管，使血管阻力下降，產(chǎn)生肺血流重新分布，提高PaO2。 NO進(jìn)入血流后迅速與血紅蛋白結(jié)合而失活，因而對(duì)體循環(huán)沒(méi)有影響 ，低于20ppm的NO吸入是安全的，但長(zhǎng)期的安全性并不清楚。 肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用。肺表面活性物質(zhì)替代療法已成功用于新生兒呼吸窘迫綜合征，但成人應(yīng)用合成表面活性物質(zhì)未取得預(yù)期效果。 腎上腺皮質(zhì)激素的

11、應(yīng)用。病程早期應(yīng)用這類(lèi)藥物無(wú)效; 但對(duì)誤吸、呼吸通道燒傷和有毒氣體吸入、膿毒性休克以及急性胰腺炎并發(fā)的ARDS亦主張應(yīng)用激素治療。 在ARDS的病變后期，為防止廣泛性肺纖維化，也可應(yīng)用激素，但目前對(duì)激素的應(yīng)用褒貶不一，尚存爭(zhēng)議。 （四）糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂 。 （五）營(yíng)養(yǎng)支持 ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充熱量和高蛋白、高脂肪營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。 應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼或應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼或靜脈補(bǔ)給，保持總熱量攝取靜脈補(bǔ)給，保持總熱量攝取20-40kCal/kg。 張春花，女，44歲，山西靈石縣原頭村農(nóng)婦。 1998年11月7日初診：20年前，產(chǎn)后暴感寒邪，患咳喘，久治不

12、愈，凡節(jié)令交替或氣候驟變必犯，遂成痼疾。 近年來(lái)，感冒纏綿不斷，終致喘不能步。10月初，去省二院呼吸科住院半月，CT檢查，診為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化合并肺心病，經(jīng)大劑量激素療法、吸氧等法無(wú)效。心衰、呼吸衰竭日見(jiàn)嚴(yán)重，病危出院。 診見(jiàn)患者羸瘦脫形，近7個(gè)月內(nèi)體重銳減15公斤，面色青慘，兩目無(wú)神，聲啞無(wú)音，喘息抬肩，氣息奄奄。 唇指青紫，杵狀指，下肢凹陷性水腫。喉間痰鳴漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥冷，手冷過(guò)肘，足冷過(guò)膝，脈急而促，133次/分(頻發(fā)房性早搏)。舌胖、苔灰膩，兩側(cè)瘀斑成條。 唯趺陽(yáng)脈尚能應(yīng)指不亂，食納好，胃氣尚存，雖亡陽(yáng)厥脫諸癥，尚有可挽之機(jī)。 本病難關(guān)重重，病雖見(jiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，而陽(yáng)根未固，不可輕

13、忽。1.久病氣血耗傷殆盡，陰竭陽(yáng)亡，氣息奄奄，是為大虛。指掌雖溫而下肢冰冷如昔。一線殘陽(yáng)能否挽回，成為生死關(guān)鍵。 2.肺葉枯萎，濕痰死血盤(pán)踞深痼，是為大實(shí)。反復(fù)發(fā)病，正愈虛而邪愈實(shí)?！袄w維化”為肺葉實(shí)質(zhì)損害，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)斷定不可逆轉(zhuǎn)，病入膏盲，針?biāo)庪y施,攻補(bǔ)兩難。 3.近半年來(lái)，盛夏不離棉衣，自覺(jué)如入冰窖，背部似冷水澆灌。此次重病月余，始終惡寒無(wú)汗，全身如繩索捆綁，胸痛徹背，憋悶如窒。病雖20年，而小青龍湯證之主證不變；營(yíng)衛(wèi)閉塞，寒邪冰伏，少陰亡陽(yáng)與太陽(yáng)表實(shí)同見(jiàn)，成為本病一大死結(jié)。 病機(jī)既明，可知營(yíng)衛(wèi)內(nèi)連臟腑，外合皮毛，為人身抵御外邪的第一道防線。既是邪之入路，亦當(dāng)是邪之出路。凡沉寒痼冷諸癥，外邪

14、深陷入里，冰伏難出者，非汗法不能解此死結(jié)。擬一方，師法麻黃附子細(xì)辛湯麻黃附子細(xì)辛湯意，助元陽(yáng)，開(kāi)表閉，引領(lǐng)冰伏之邪外透。采取多次分服，消息進(jìn)退，以保汗不傷正： 麻黃30克(另煮汁150毫升備用)，細(xì)辛20克，附子200克，干姜25克，炙甘草60克，山萸肉120克，生半夏、云苓、鮮生姜各45克，蔥白3寸，(高麗參20克、蛤蚧1對(duì)、麝香克研粉分次吞服)， 加冷水2000毫升，文火煮取600毫升，3次分服，服藥選午前陽(yáng)旺之時(shí)，以助正氣。每次對(duì)入麻黃汁50毫升，得汗后止服。 11月9日三診： 上方于9時(shí)服1次，至10時(shí)30分，仍無(wú)汗意。令縮短給藥時(shí)間，加服1次，并以鮮生姜末、紅糖、胡椒粉煮湯1碗，熱服

15、以助藥力。午時(shí)頭部見(jiàn)汗，頸項(xiàng)胸背皆得潤(rùn)汗，令去麻黃汁將剩余藥液趁熱服下，以固護(hù)元?dú)狻?11月10日四診： 昨日藥后，表閉一開(kāi)，肺氣宣發(fā)，伏寒外透，真陽(yáng)敷布，背部冰冷及全身如捆之感，一服而解，上肢厥冷已退，喉間痰鳴消失，唇指色轉(zhuǎn)淡紅。喘定，劇烈痙咳二日內(nèi)偶見(jiàn)一二次。 又因肺為聲音之門(mén)戶，并主透調(diào)水道，得汗后，聲音出，嘶啞愈；小便增多，踝腫亦退。脈象緩和，80次/分。頑固性心衰及呼吸衰竭之危，得以解除。 表氣通，營(yíng)衛(wèi)亦和，每進(jìn)食必有微汗，全身舒暢。二日來(lái)吐痰甚多，胸中憋悶感亦大為松寬?？梢?jiàn)汗法得宣，有助于人體正氣來(lái)復(fù)，使盤(pán)踞肺絡(luò)之濕痰死血，漸有外透之機(jī)。唯在黎明、午后、子時(shí)，胸痛徹背，胸中憋悶之感，陣陣發(fā)作。乃痰巢雖破，死血難消，不通則痛。