的作業(yè)治療項(xiàng)目操作規(guī)程[1]

1、×××康復(fù)醫(yī)院作業(yè)治療項(xiàng)目操作規(guī)程 日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)訓(xùn)練提高日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）能力是作業(yè)療法一個(gè)主要的工作內(nèi)容。治療師的責(zé)任是訓(xùn)練和教給患者如何在現(xiàn)有的身體條件下完成各種ADL?；颊卟粌H需要學(xué)習(xí)和掌握各種ADL的方法，而且必須學(xué)會(huì)如何發(fā)現(xiàn)阻礙完成某一種作業(yè)活動(dòng)的問(wèn)題所在以及尋找解決問(wèn)題的方法。一、適應(yīng)癥、病種：因發(fā)育障礙、疾病或創(chuàng)傷而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)、自理、交流及家務(wù)活動(dòng)能力受限的患者。病種：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：腦卒中、腦外傷、腦癱、一氧化碳中毒、老年性癡呆、脊髓損傷、脊髓炎、中樞神經(jīng)退行性病變。2.周圍神

2、經(jīng)損傷。3.骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷或術(shù)后：骨折、脫位、各種關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)置換術(shù)后。4.任何由于手術(shù)而導(dǎo)致的或需要手術(shù)的功能障礙。5.燒傷。6.心肺疾病。7.發(fā)育遲緩、發(fā)育缺陷。學(xué)習(xí)障礙。二、禁忌癥嚴(yán)重癡呆患者；疾病處于急性期患者；全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期或體力差難于耐受訓(xùn)練者；危重癥。心肺腎肝功能嚴(yán)重不全等需絕對(duì)休息者。三、評(píng)定常用量表：Barthel指數(shù)評(píng)定、功能獨(dú)立性評(píng)測(cè)（FIM）、家務(wù)能力評(píng)定量表、Katz指數(shù)評(píng)定、PULSES評(píng)定、修訂的Kenny自理評(píng)定、加拿大作業(yè)活動(dòng)測(cè)量（COPM）。四、治療方法：（一）移動(dòng)障礙的康復(fù)訓(xùn)練 （1）臥姿即良姿位擺放 偏癱患者臥姿要針對(duì)病理變化，抑制異常模式的

3、正確姿勢(shì)，即上肢保持肩胛骨向前，肩前伸，伸肘；下肢保持稍屈髖，屈膝，踝中立位。截癱患者要保持下肢位置正確，即伸髖并稍外展，伸膝但避免過(guò)伸，踝背伸，雙下肢之間放12個(gè)枕頭，以防髖內(nèi)收、股骨內(nèi)側(cè)髁和踝受壓。四肢癱患者：仰臥位肩可以放置在內(nèi)收、中立位或前伸的位置，伸肘，腕背伸約30-40度，手指稍屈曲，拇指對(duì)掌。側(cè)臥位下方上肢前屈，伸肘，前臂旋后，上方上肢的肩膀前屈，稍屈肘，前臂旋前，在胸壁和上肢之間放1個(gè)枕頭。燒傷患者：擺放總原則是對(duì)抗可能攣縮的方向擺放。截肢患者：手、上肢截肢時(shí)應(yīng)取殘端抬高體位；大腿截肢取髖伸直內(nèi)收位；小腿截肢取伸膝位。（1）肌力低下者的訓(xùn)練抓住床欄或床旁的輪椅扶手翻身。在床尾系

4、一根繩梯，患者抓住繩梯坐起。雙上肢無(wú)力者可帶防滑手套以增加摩擦力，有助于驅(qū)動(dòng)輪椅前進(jìn)。根據(jù)不同部位的肌力狀況，轉(zhuǎn)移可采用支撐轉(zhuǎn)移、滑動(dòng)轉(zhuǎn)移、秋千式轉(zhuǎn)移或升降機(jī)轉(zhuǎn)移。（2）協(xié)調(diào)障礙者的訓(xùn)練 上肢協(xié)調(diào)障礙者可用腳驅(qū)動(dòng)輪椅，因此驅(qū)動(dòng)輪椅向后最為容易。但要安裝后視鏡以防發(fā)生事故。 下肢協(xié)調(diào)障礙者需要使用電動(dòng)輪椅。（3）偏癱患者的訓(xùn)練 偏癱患者的翻身和坐起 健側(cè)上肢與下肢相互配合驅(qū)動(dòng)輪椅前進(jìn)并保持方向。 轉(zhuǎn)移的方法可采用輔助下支點(diǎn)轉(zhuǎn)移和獨(dú)立支點(diǎn)轉(zhuǎn)移。2、進(jìn)食障礙的康復(fù)訓(xùn)練 （1）口腔、頜面部關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌力低下及協(xié)調(diào)性障礙者的訓(xùn)練 端正頭、頸及身體的位置以利于吞咽動(dòng)作進(jìn)行。 改變食品的硬度或粘稠度。

5、借助設(shè)備來(lái)幫助維持進(jìn)食的正確體位（頭中立位稍前屈、軀干直立、髖關(guān)節(jié)屈曲90°、雙腳著地）。（2）上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肌力低下者的訓(xùn)練（3）上肢協(xié)調(diào)障礙者的訓(xùn)練（4）一側(cè)上肢或身體障礙者的訓(xùn)練 使用防滑墊、吸盤等輔助用品固定碗或盤子。 使用盤擋防止飯菜被推出盤外。3、修飾障礙的康復(fù)訓(xùn)練 （1）上肢和頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌力低下者的訓(xùn)練（2）上肢和頸部協(xié)調(diào)障礙者的訓(xùn)練（3）一側(cè)上肢或身體障礙者的訓(xùn)練 4、穿上衣障礙的訓(xùn)練 （1）軀干關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌力低下者的訓(xùn)練（2）上肢和軀干協(xié)調(diào)障礙者的訓(xùn)練（3）一側(cè)上肢或身體障礙者的訓(xùn)練5、穿褲子、鞋、襪障礙的訓(xùn)練 （1）下肢活動(dòng)受限、肌力低下者的訓(xùn)練

6、（2）上肢、下肢和軀干協(xié)調(diào)障礙者的訓(xùn)練（3）一側(cè)上肢或身體障礙者的訓(xùn)練6、洗澡障礙的康復(fù)訓(xùn)練 （1）適應(yīng)或代償方法（2）使用適應(yīng)性輔助用具或設(shè)備7、入廁障礙的康復(fù)訓(xùn)練 （1）適應(yīng)或代償方法（2）使用適應(yīng)性輔助用具或設(shè)備8、家務(wù)活動(dòng)障礙的康復(fù)訓(xùn)練 （1）一側(cè)上肢或身體障礙的訓(xùn)練（2）雙上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或肌力低下者的訓(xùn)練（3）上肢協(xié)調(diào)性障礙的訓(xùn)練五、注意事項(xiàng)1、ADL訓(xùn)練的效果會(huì)受到記憶障礙、嚴(yán)重的感覺(jué)性失語(yǔ)、定向障礙、意念性失用以及焦慮等的影響。因此，有上述問(wèn)題的患者暫時(shí)不適合接受ADL訓(xùn)練，待功能改善后再開(kāi)始進(jìn)行。2、患者接受ADL康復(fù)訓(xùn)練的需求程度取決于患者的動(dòng)機(jī)和對(duì)于不同獨(dú)立水平的需要。因

7、此，訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)與患者的需要相結(jié)合，增加患者主動(dòng)參與的積極性，提高療效。3、為了提高患者的獨(dú)立性，治療師還需要對(duì)環(huán)境的適應(yīng)和改造提出建議。家務(wù)性作業(yè)訓(xùn)練一、 適應(yīng)癥、病種：因生理、心理、社會(huì)功能障礙導(dǎo)致家務(wù)活動(dòng)障礙的患者。病種：偏癱、腦外傷、腦癱、截肢、身體外傷、燒傷、外周神經(jīng)損傷、四肢癱、關(guān)節(jié)炎、截肢、多發(fā)性硬化、骨創(chuàng)的患者。二、禁忌癥嚴(yán)重癡呆患者；疾病處于急性期患者；全身狀態(tài)不佳、病情進(jìn)展期或體力差難于耐受訓(xùn)練者；危重癥。心肺腎肝功能嚴(yán)重不全等需絕對(duì)休息者。三、評(píng)定常用量表：家務(wù)能力評(píng)定量表、加拿大作業(yè)活動(dòng)測(cè)量（COPM）。1、對(duì)患者的一般情況進(jìn)行評(píng)定，了解患者對(duì)家務(wù)活動(dòng)的要求。然后對(duì)患者的

8、家務(wù)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定。2、確定患者在家務(wù)活動(dòng)中的問(wèn)題。四、治療方法：治療總則：.制定治療計(jì)劃：包括治療目標(biāo)、治療途徑、治療任務(wù)、患者及其陪伴者、治療師胡技巧和選擇、治療時(shí)間、形式、資源、時(shí)限、聯(lián)系等。實(shí)施干預(yù)結(jié)果評(píng)估.繼續(xù)治療或回家后繼續(xù)家庭訓(xùn)練。（一）一側(cè)上肢或肢體障礙患者訓(xùn)練（二）雙上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或肌力低下患者訓(xùn)練（三）上肢協(xié)調(diào)性障礙患者訓(xùn)練五、注意事項(xiàng)所選擇的家務(wù)活動(dòng)符合患者的需求并能備患者所接受，使患者能積極參與。1、家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練量、復(fù)雜程度和時(shí)間方面應(yīng)循序漸進(jìn)，符合患者胡體能情況。2、家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練中注意安全性，如注意廚房胡刀、叉等尖銳物體、避免扎傷；煤氣、明火胡安全也應(yīng)十分注意。3、為

9、了確保患者在家中活動(dòng)，需進(jìn)行家庭內(nèi)部無(wú)障礙設(shè)計(jì)和改造，如出入口改為斜坡形、安裝電梯、走廊加寬、廁所采用坐式馬桶、兩側(cè)安置扶手、洗手池的高度適宜、浴室地面防滑、水龍頭用手柄式、周圍有扶手和噴頭高度適宜患者坐在輪椅上能夠及等。自助具一、 適應(yīng)癥、病種：生活自理和日常生活活動(dòng)有一定困難，但改良用品、用具后尚能克服的患者。病種：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：腦卒中、腦外傷、腦癱、一氧化碳中毒、老年性癡呆、脊髓損傷、脊髓炎、中樞神經(jīng)退行性病變。2.周圍神經(jīng)損傷。3.骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷或術(shù)后：骨折、脫位、各種關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)置換術(shù)后。4.任何由于手術(shù)而導(dǎo)致的或需要手術(shù)的功能障礙。5.燒傷。6.心肺疾病。7.發(fā)育遲緩、發(fā)

10、育缺陷。學(xué)習(xí)障礙。二、禁忌癥無(wú)特殊禁忌證。三、評(píng)定 根據(jù)患者實(shí)際功能情況包括患者的技能和功能、經(jīng)濟(jì)情況、喜歡的活動(dòng)、活動(dòng)完成的場(chǎng)景等，確定患者是否需要自助具。四、選用和制作：總則：選用以實(shí)用、可靠和經(jīng)濟(jì)為原則，有市售品盡量利用市售品或市售品的基礎(chǔ)上稍加修改。制作自助具原則：應(yīng)能達(dá)到其使用目的，并能改善患者自理生活的能力。簡(jiǎn)便、易制作、易學(xué)。美觀、堅(jiān)固、耐用。使用的材料應(yīng)易清潔。自助具應(yīng)為可調(diào)性的，以滿足患者的需要，并在患者長(zhǎng)大或體型發(fā)生變化時(shí)能調(diào)節(jié)使用。輕便、舒適。材料價(jià)格低廉，購(gòu)買方便。分類如下：1.進(jìn)食自助具：筷子、勺子、多功能固定帶、腕關(guān)節(jié)背伸位固定夾板、水杯、防滑墊和盤擋。2.更衣自助

11、具：穿衣棒、系扣器。3.梳洗自助具：刷子、梳子、剃須刀、指甲刀。4.入廁自助具：可調(diào)節(jié)便器、助起式坐圈、使用衛(wèi)生紙的自助具。5.寫(xiě)字與通訊自助具：寫(xiě)字用自助具、持握話筒輔助具。6.廚房勞動(dòng)自助具：刀、水壺、開(kāi)瓶器、切菜板。7.閱讀自助具：8.鑰匙的改造：四、注意事項(xiàng)自助具的使用不能代替患者全面康復(fù)，因此，無(wú)論是暫時(shí)還是長(zhǎng)期使用，均應(yīng)與其他康復(fù)治療方法相配合，以達(dá)到最佳的康復(fù)效果。輪 椅一、適應(yīng)癥、病種：1步行功能減退或喪失者 2非運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)本身疾病但步行對(duì)全身狀態(tài)不利者 3中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患使獨(dú)立步行有危險(xiǎn)者4高齡老人 病種：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：腦卒中、腦外傷、腦癱、一氧化碳中毒、脊髓損傷、脊髓

12、炎、中樞神經(jīng)退行性病變。2.周圍神經(jīng)損傷。3.下肢骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷或術(shù)后：骨折、脫位、各種關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、下肢傷殘。5.燒傷。6.心肺疾病。7.發(fā)育缺陷。二、禁忌癥嚴(yán)重的臀部壓瘡或骨盆骨折未愈合者不宜使用坐式輪椅。三、治療方法： （1）輪椅選擇：分為普通輪椅和特殊輪椅。座位寬度為坐下時(shí)兩臀間或兩股間距離加5CM；座位長(zhǎng)度為坐下時(shí)臀部至小腿腓腸肌之間的水平距離減6.5CM；座位高度為坐下時(shí)足跟至腘窩的距離加4CM；靠背高度分低靠背和高靠背，低靠背為坐面至腋窩距離減10CM，高靠背為坐面至肩部或后枕部的實(shí)際高度；扶手高度為坐下時(shí)上臂垂直，前臂平放與扶手上，測(cè)量椅面至前臂下緣的高度加2.5CM

13、。（2）推進(jìn)或后退訓(xùn)練：患者臀部坐穩(wěn)，身體保持平衡，雙眼注視前方，然后雙臂向后伸，肘關(guān)節(jié)微屈，手握輪環(huán)（稍偏后），身體略向前傾，雙臂同時(shí)用力搬動(dòng)輪環(huán)向后推，使輪椅前行，重復(fù)上述動(dòng)作。后退時(shí)，雙臂動(dòng)作相反，身體微前傾，緩慢后退。（3）上、下斜坡訓(xùn)練：患者訓(xùn)練兩手同步地用力推或拉，并學(xué)會(huì)靈活地用車閘，以便在失控時(shí)能盡快把車剎住。（4）大輪平衡訓(xùn)練：患者端坐輪椅中，頭稍后仰，上身挺起，雙上肢后伸，肘稍屈曲，手緊握輪環(huán)，拇指放在輪胎上。先將輪環(huán)向后拉，隨后快速向前推。此時(shí)小輪便會(huì)離地。根據(jù)輪椅傾斜方向，調(diào)整身體和輪環(huán)，如果輪椅前傾，上身后仰，同時(shí)向前推輪環(huán)，如果輪椅后傾，上身前傾，同時(shí)向后拉輪環(huán)。（5

14、）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：訓(xùn)練床輪椅、輪椅廁、輪椅浴盆、輪椅地面等轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。例如：在訓(xùn)練輪椅到地面轉(zhuǎn)移時(shí)，先用剎車將輪椅鎖定，將臀部慢慢移動(dòng)到座位前緣，患者手握住同側(cè)扶手，健側(cè)手伸向地面，隨后重心移向健側(cè)，臀部逐漸離開(kāi)座位，健側(cè)上肢在支撐軀干的同時(shí)緩慢屈肘，使患者坐在地面上?；颊邚牡孛婊氐捷喴螘r(shí)，先將輪椅固定好，身體盡量靠近輪椅座位，挺胸屈肘，使雙上肢支撐在坐墊前緣，頭向后仰，雙臂用力撐起臀部移至座位上，再慢慢調(diào)整坐姿。（6）減壓訓(xùn)練：患者坐在輪椅上，每隔1520min左右用雙上肢支撐身體，抬離臀部減壓。肱三頭肌較弱不能用手支撐身體者，可將軀干側(cè)傾，使一側(cè)臀部離開(kāi)坐墊，持續(xù)片刻后，換另一側(cè)臀部抬起，交替地給

15、左、右臀部減壓。（7）上下樓梯訓(xùn)練：上樓梯：先把輪椅推到樓梯口，背向樓梯。后傾輪椅至大輪接觸到第一級(jí)樓梯，此時(shí)，上方幫助者的雙腳分別放在樓梯的第1、2級(jí)上，上方和下方的幫助者同時(shí)用力使輪椅逐級(jí)向上滾動(dòng)。下樓梯：輪椅先正面對(duì)著樓梯，后傾至平衡點(diǎn)，向前逐漸拉到樓梯邊緣，此時(shí)，下方幫助者的雙腳分別放在第2、3級(jí)樓梯上，下方和上方幫助者同時(shí)用力使輪椅逐級(jí)向下滾落。（8）上下馬路沿石或臺(tái)階訓(xùn)練：先在治療人員保護(hù)下，訓(xùn)練在后輪上的平衡?；颊唠p手用同等力量推動(dòng)雙側(cè)輪環(huán)，使小輪懸空，輪椅后傾，輪椅后傾，雙手不斷調(diào)節(jié)輪環(huán)或前或后，在軀體的協(xié)調(diào)下，使輪椅后輪著地面而保持平衡。當(dāng)熟練這種技巧后，再訓(xùn)練過(guò)臺(tái)階。過(guò)臺(tái)階

16、時(shí)，輪椅面向臺(tái)階，距離約為20cm ,身體向前微傾，雙手握住輪環(huán)后部，用同等力量快速向前推進(jìn)，此時(shí)小輪抬起，落在臺(tái)階上，再順勢(shì)推動(dòng)大輪向前移動(dòng)，直到整個(gè)輪椅越過(guò)臺(tái)階。（9）坐在輪椅上開(kāi)關(guān)門訓(xùn)練：對(duì)于一般的門，開(kāi)門時(shí)需后退才能拉開(kāi)；進(jìn)門后又需后退才能關(guān)上。（10）其他訓(xùn)練：包括從椅子上站起或坐下、特殊控制（如電動(dòng)、氣控、頜控、聲控、舌控輪椅）的專門訓(xùn)練、上肢激勵(lì)、整體體力和耐力的訓(xùn)練等。四、注意事項(xiàng)1、選用輪椅時(shí)需注意使用的安全性、患者的操作能力、輪椅的重量、使用的地點(diǎn)、舒適性、價(jià)格、外觀等。應(yīng)特別注意選用合適的輪椅坐墊，以防壓瘡。對(duì)軀干平衡和頭頸部控制不良的患者可用頭托或頸托。2、由他人推輪椅

17、時(shí)再推動(dòng)輪椅前腰注意患者的體味是否正確，有無(wú)前傾與歪。 壓力治療一、適應(yīng)癥、病種：1、增生性瘢痕2、水腫3、截肢4、預(yù)防性治療（燒傷、長(zhǎng)期臥床者、久坐或久站工作者）病種：燒傷、外科手術(shù)后的瘢痕、偏癱肢體腫脹、淋巴回流障礙的肢體腫脹、下肢靜脈曲張性水腫、手術(shù)后的下肢腫脹、預(yù)防下肢深靜脈血栓。二、禁忌證1、治療部位有感染性創(chuàng)面2、脈管炎急性發(fā)作3、下肢深靜脈血栓三、制作步驟1、測(cè)量2、計(jì)算及畫(huà)圖3、裁剪4、縫制5、試穿、測(cè)壓及調(diào)整6、交付使用7、隨訪四、應(yīng)用原則1、早期應(yīng)用2、合適的壓力/有效壓力3、長(zhǎng)期使用環(huán)境改造、適應(yīng)一、適應(yīng)癥、病種：活動(dòng)本身的要求超過(guò)了患者的能力時(shí)，需要通過(guò)改變環(huán)境以適應(yīng)其

18、功能水平，包括方便殘疾者通行、到達(dá)，利用或使用的建筑物內(nèi)外部結(jié)構(gòu)，如道路、停車場(chǎng)、入口、走廊、電梯、房間、廚房、浴室等。病種：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：腦卒中、腦外傷、腦癱、一氧化碳中毒、老年性癡呆、脊髓損傷、脊髓炎、中樞神經(jīng)退行性病變。2.周圍神經(jīng)損傷。3.骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷或術(shù)后：骨折、脫位、各種關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)置換術(shù)后。4.燒傷。5.心肺疾病。6.發(fā)育遲緩、發(fā)育缺陷。二、禁忌證 無(wú)特殊。三、改造內(nèi)容（一）正門出入口（1）固定斜坡道梯級(jí)和正門的門檻是輪椅使用者進(jìn)門的障礙，故有需要改成斜坡道。傷殘使用者當(dāng)中，特別是輪椅使用者，是很難使用輪椅上陡峭的斜坡道的。理想的坡道是1：20（高度比長(zhǎng)度），最斜的也

19、不要超過(guò)1比12。請(qǐng)參考下圖。（2）斜坡道的應(yīng)用    有些屋子在門口有三數(shù)級(jí)樓梯，輪椅使用者很難進(jìn)入。便攜式斜坡道，其特色是簡(jiǎn)單、易用和方便攜帶，不失為一個(gè)好的選擇。要留意的是，這些斜坡道必須能抵受天氣的變化，設(shè)施附近亦要有充足的照明。在某些情況下，在室外或室內(nèi)設(shè)置一臺(tái)電動(dòng)升降臺(tái)，也是可行之計(jì)。（二）廚房的設(shè)計(jì)    改裝廚房時(shí)，需兼顧每一個(gè)細(xì)節(jié)，籌劃要詳細(xì)。廚房里的儲(chǔ)物設(shè)施會(huì)給輪椅使用者帶來(lái)很多困難。儲(chǔ)物地方必須要伸手可及。    廚房的設(shè)計(jì)必須讓輪椅進(jìn)出暢通無(wú)阻，并附有關(guān)的改裝設(shè)施。輪椅使用者進(jìn)入建筑物遇到的第一道障礙，便是如何

20、進(jìn)出門口。門口至少要闊到760mm，廚房和客飯廳的地臺(tái)要在同一水平。爐灶的高度應(yīng)要調(diào)低到適當(dāng)?shù)奈恢?。（三）洗手間的設(shè)計(jì)（1）空間    傷殘者在沐浴、如廁和其他方面的自理，都需要?jiǎng)e人的協(xié)助，所以，需預(yù)留協(xié)助者的空間。另外，尚要找地方擺放扶抱用具（諸如浴室用提升裝置、浴缸板、淋浴椅等）。輪椅使用者的浴室應(yīng)該以較大面積的為合。（2）洗手盆    洗手盆之下必須有足夠空間，讓輪椅使用者的腿膝移入，盆底離地面有685mm便算合適。請(qǐng)參考下圖：    洗手間設(shè)計(jì)范例    （A）廁所的門口應(yīng)要擴(kuò)闊和有需要時(shí)加上扶手。    （B）座廁的高度要加高至于輪椅