動態(tài)心電圖監(jiān)測在睡眠呼吸暫停綜合征中的應用

1、動態(tài)心電圖監(jiān)測動態(tài)心電圖監(jiān)測在睡眠呼吸暫停綜合征中的應用在睡眠呼吸暫停綜合征中的應用北京大學人民醫(yī)院心臟中心北京大學人民醫(yī)院心臟中心 張海澄張海澄一般人群中的發(fā)生率Young T, et al. Predictors of Sleep-Disordered Breathing in Community-Dwelling Adults. Arch Intern Med 2002; 162: 893-900.流行病學情況OSAHS在特定疾病人群中的發(fā)病率特殊人群特殊人群OSAHSOSAHS發(fā)生率發(fā)生率肢端肥大癥42.6%甲狀腺功能減退癥52%高血壓33腦卒中69%食管反流病30%COPD10%OS

2、AHS與心血管病nSleep Heart Health Study （SHHS研究）6424名患者nOSAHS患CHF的可能性增加倍；nOSA是CAD的獨立危險因素，AHI11患有冠心病的OR值為；nOSA是高血壓的獨立危險因素，AHI30患有高血壓的校正的OR值；nAHI 11 同相比，在調(diào)整了所有混雜因素后（包括高血壓） ，患心血管病的機會增加42%。OSAHS與高血壓n高血壓患者約30%合并OSAHSnOSAHS患者約45%48%合并高血壓nWisconsin 睡眠研究，1069例患者，隨訪48年，AHI30患高血壓的OR值，AHI15患高血壓的OR值OSAHS與冠心病nCAG確診冠心病

3、患者408 名，隨訪5年nOSAHS（+）發(fā)生心腦血管事件危險性增加 70%n病例對照研究 OSAHS 伴MI患者：nOR值n夜間ST段改變常伴有OSAHSSAHS與CHF穩(wěn)定性心衰伴SAHS的存活CPAP治療CHFCPAP可改善左心室功能CPAP可提高生存率易患易患SAS的高危人群的高危人群n“高?！比巳簄CHFn冠心病n難治性高血壓n中風或TIA病史n鼻喉有病變者n超重和打鼾者n圍絕經(jīng)期婦女n用以篩選的問卷n斯坦福問卷柏林問卷nEpworth睡眠量表 睡眠呼吸暫停綜合征的臨床癥狀睡眠呼吸暫停綜合征的臨床癥狀0 01010202030304040505060607070呼吸暫停白天嗜睡疲勞失

4、眠其他打鼾肢體活動其他行為異常惡夢癲癇性欲減退夜間憋氣n腦電圖 EEG n眼動圖 EOGn肌電圖 EMGn心電圖 EKGn呼吸運動 Movementn氧飽和度 SaO2 n呼吸氣流 Airflown鼾聲 Snoring多導儀睡眠呼吸監(jiān)測指標多導儀睡眠呼吸監(jiān)測指標 應用Holter初篩OSAHS的方法 應用心率變異性進行應用心率變異性進行OSAHS定性初篩定性初篩應用心電圖推導的呼吸曲線應用心電圖推導的呼吸曲線進行進行OSAHS定量初篩定量初篩 第一部分第一部分應用動態(tài)心電圖心率變異性應用動態(tài)心電圖心率變異性進行進行OSAHSOSAHS定性初篩定性初篩 應用應用HRV定性初篩定性初篩OSAHSn

5、心率的變化是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相互拮抗、共同作用的結果 nOSAHS患者周期性的呼吸暫停和重復的血氧失飽和發(fā)作可導致心率和HRV的顯著改變SDNNrMSSDPNN50SDNNrMSSDPNN50正常對照睡眠呼吸暫?；颊撸ǘ〩RV頻域指標n異常的呼吸形態(tài)會導致HRV的顯著增大，尤其是可引起極低頻（VLF）能量的增加（三）分時段RR間期柵欄圖n我們的研究發(fā)現(xiàn)，應用分時段RR間期柵欄圖也可幫助識別可疑的OSAHS患者Sleep ApneaSleep Apnea Episode at 4:00（四）Holter診斷OSAHS不同算法比較n2000年2月9月，Computers in C a r d

6、i o l o g y 和 美 國 N I H 主 辦 的PhysioNet網(wǎng)聯(lián)合舉辦了應用不同技術診斷睡眠呼吸暫停大賽n來自全球的13種算法參加了比較比賽分為兩部分：n第一部分應用參賽者自己選定的算法對35份單導聯(lián)心電圖連續(xù)記錄（濾波100Hz）作出有或無OSAHS的診斷n第二部分對35份單導聯(lián)心電圖連續(xù)記錄中的呼吸暫停事件逐一進行標記 （四）Holter診斷OSAHS不同算法比較13種算法中：n前4種算法在第一部分競賽中的診斷正確率高達100n在第二部分競賽中前2種算法高達92，前8名均在85以上n其中以HRV頻域分析最為優(yōu)秀 （四）Holter診斷OSAHS不同算法比較研究方法研究方法9

7、5例患者48例47例OSAS(+)OSAS(+)OSAS(-)OSAS(-)34例14例男男女女25例22例男男女女5215 (1276)歲 28.733.99 kg/m2 3717 (1267)歲 23.213.61 kg/m2 研究方法研究方法n測量體重、身高、血壓，計算體重指數(shù) (BMI)n多導睡眠分析儀 (PSG)行整夜睡眠監(jiān)測的同時，同步進行Holter檢查n雙方通過各自的診斷標準作出OSAS陽性與陰性的診斷，最后開盲、分析 時 域 指 標n晝夜SDNN差值，閾值11。n晝夜SDNN指數(shù)差值，閾值20。n晝夜rMSSD差值，閾值13。頻 域 指 標n全天/夜晚總功率差值，閾值500n

8、全天/夜晚VLF差值，閾值400nVLF占總功率的百分比，閾值70%n晝夜LF差異，閾值70%n晝夜LFHF差值，閾值0.5% 其它參考指標n室性心律失常，閾值10/h。n晝夜QTc差異，閾值20ms。n睡眠QTc改變，閾值40ms。n平均心率，閾值72bpm。n睡眠心率變化大于15bpm，閾值30次 結 果HRV時域分析指標中，PNN50、晝/夜SNDD指數(shù)兩項指標較其他指標敏感頻域分析指標中，OSAS組平均夜間總功率、VLF 、LF、LFHF均顯著高于無OSAS組（）晝/夜總功率、晝/夜 VLF及晝/夜 LF也大于OSAS組（）結 論n臨床上篩選可疑的OSAS患者時，HRV頻域指標比時域指

9、標敏感n用Holter作為篩選OSAS的一種簡便、快捷的輔助工具有一定的臨床應用價值研究對象n選擇2004年4月2005年10月因睡眠打鼾或睡眠疾患而在我院呼吸睡眠門診就診的120 例患者n其中男性101 例，女性 19例，年齡（977）歲，體重指數(shù)2n均無冠心病、心肌梗塞及糖尿病病史研究方法n對所有的研究對象同時進行7hPSG監(jiān)測及24小時動態(tài)心電圖記錄。n同時分析PSG結果及心率變異性SAHS（-）白天HRV時域SAHS（+）白天HRV時域SAHS（-）夜間HRV時域SAHS（+）夜間HRV時域SAHS（-）白天HRV頻域SAHS（+）白天HRV頻域SAHS（+）夜間HRV頻域SAHS（-

10、）夜間HRV頻域 SAHS(+) SAHS(+)與與SAHS(-)SAHS(-)患者患者HRVHRV各指標各指標 夜間與白天查指標差值比較夜間與白天查指標差值比較 研究指標研究指標SAHSSAHS（+ +）SAHSSAHS（- -）t tp pSDNN夜-SDNN晝13.1183.61-6.8627.32-1.32.189SDNNi夜-SDNNi晝25.4327.286.1614.55-3.80.000*SDANNi夜-SDANNi晝-91.87666.77-20.1031.70.61.545r-MSSD夜-r-MSSD晝13.8319.8812.0218.67-.45.655PNN50夜-P

11、NN50晝8.789.8911.7813.731.32.191TP夜-TP晝7159.1237351.891239.762178.87-.89.373ULF夜-ULF晝2852.1627172.90-1.60279.49-.59.555VLF夜-VLF晝3330.4110358.21830.401353.42-1.36.177LF夜-LF晝676.361162.30-34.34365.89-3.39.001*HF夜-HF夜281.72399.54445.8201.571.49.140VLF/TP夜VLF/TP晝3.28E-02.121.55E-028.66E-02-.75.457LF/HF夜L

12、F/HF晝-0.422.51-1.601.61-2.48.015*通過通過ROCROC曲線尋找臨界點曲線尋找臨界點 圖1 SDNNi夜-SDNNi晝（紅色） 、LF夜-LF晝（綠色）、LF/HF夜LF/HF晝（蘭色）單獨診斷SAHS的ROC曲線，ROC曲線下面積分別為0.731 0.731 、通過通過ROCROC曲線尋找臨界點曲線尋找臨界點n臨界點SDNNi夜-SDNNi晝， 診斷的敏感性73.9%、特異性59.4%。n臨界點LF夜-LF晝， 診斷的敏感性78.4%、特異性68.7%。n臨界點LF/HF夜LF/HF晝， 診斷的敏感性56.8%、特異性81.2%。聯(lián)合三項指標診斷聯(lián)合三項指標診斷

13、SAHSSAHS 圖2 SDNNi夜-SDNNi晝、LF夜-LF晝、LF/HF夜LF/HF晝?nèi)椫笜寺?lián)合診斷SAHS的ROC曲線，ROC曲線下面積為 結結 論論 夜/晝SDNNi值、 夜/晝LF值、夜/晝LF/HF值可以作為初篩OSAHS的聯(lián)合指標 閾值分別設定為： 夜/晝SDNNi差值， 夜/晝LF差值 夜/晝LF/HF差值第三部分第三部分應用動態(tài)心電圖推導的呼吸曲線應用動態(tài)心電圖推導的呼吸曲線進行進行OSAHSOSAHS定量初篩定量初篩 一、心電圖推導的呼吸曲線ECG-derived respiratory signals, EDRn1984年Guilleminault最早報告OSAHS患

14、者存在心率的周期性變化n1985年Moody等報告EDR的方法學 （一）EDR技術原理n經(jīng)胸體表記錄的心電圖受到電極與心臟相對位置變化的影響，也與經(jīng)胸電阻抗密切相關（一）EDR技術原理n伴隨呼吸運動胸廓的張弛可使記錄電極與心臟的相對位置發(fā)生改變，而隨呼吸運動肺含氣量的變化也使經(jīng)胸電阻抗發(fā)生相應改變（一）EDR技術原理n這些改變會引起記錄心電圖QRS振幅的上下波動，即平均心電軸方向的規(guī)律性偏移 n計算呼吸頻率n呼吸振幅還與潮氣量擬合良好，可據(jù)此反映呼吸運動的深淺和呼吸暫停 （二）EDR技術的意義ECGEDRRes（三）應用EDR診斷OSAHSnEDR技術診斷OSAHS比較直觀（三）應用EDR診斷

15、OSAHSn診斷方法：首先根據(jù)呼吸曲線趨勢圖找出異常部分，然后逐段分析n診斷標準：7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作在30次以上，或AHI5次/h 記錄儀自動記錄秒的呼吸暫停1小時（下午4PM5PM）1小時（夜間3AM4AM）21小時1小時（夜間5AM6AM）17分鐘（D圖局部放大）（四）EDR診斷OSAHS的局限性n應用EDR技術診斷OSAHS的局限性在于噪音和干擾信號的影響，對皮膚處理和電極的穩(wěn)定性要求較高 SAHS(陽性) SAHS(陰性) 敏感性 特異性 陽性預測值 陰性預測值 診斷符合率 （n=88) ( n =32) (%) (%) (%) (%) (%)EDR分析 77(真7

16、5,假2) 43(真30,假13) 85.2 93.8 97.4% 69.8% 87.5我們的初步研究結果我們的初步研究結果 應用應用EDR技術人工分析對技術人工分析對SAHS初篩診斷初篩診斷通過ROC曲線法評價EDR技術診斷SAHS結果 圖1 以PSG為金標準評價EDR技術對SAHS診斷的ROC曲線，ROC曲線下面積93.8%EDR技術與PSG的相關性分析nAHI相關系數(shù)為0.879 (p=0.000)n最長呼吸暫停時間相關系數(shù)為0.716(p=0.000)n最長低通氣時間0.281(p=0.005)，提示EDR技術對低通氣診斷較差自動軟件分析能力有待提高 應用應用darwindarwin軟

17、件不同靈敏度對軟件不同靈敏度對SAHSSAHS初篩診斷的結果初篩診斷的結果軟件設定軟件設定 SAHS(SAHS(陽性陽性) ) SAHS(SAHS(陰性陰性) ) 敏感性敏感性 特異性特異性 陽性預測值陽性預測值 陰性預測值陰性預測值 診斷符合率診斷符合率靈敏度值靈敏度值 ( ( n n = 60) ( = 60) ( n n =20) (%) (%) (%) (%) (%)=20) (%) (%) (%) (%) (%)靈敏度靈敏度75% 20(75% 20(真真16,16,假假4) 60(4) 60(真真16,16,假假靈敏度靈敏度87.5% 44(87.5% 44(真真33,33,假假1

18、1) 36(11) 36(真真9,9,假假靈敏度靈敏度100% 66(100% 66(真真53,53,假假13) 14(13) 14(真真7,7,假假動態(tài)心電圖評價動態(tài)心電圖評價CPAPCPAP治療結果治療結果 SAHS(陽性) SAHS(陰性) 敏感性 特異性 診斷符合率 ( n = 3) ( n =11) (%) (%) (%)EDR 2(真1,假1) 12(真10,假2) 33.3 90.9 78.6SDNNi夜晝差值 5(真2,假3) 9(真8,假1) 66.7 72.7 71.4LF夜晝差值 5(真1,假4) 9(真6,假3) 33.3 54.5 50LF/HF夜晝差值 4(真1,假3) 10(真8,假2) 33.3 72.7 64.3三項指標聯(lián)合 8(真3,假5) 6(真6,假0) 100 54