康復(fù)科質(zhì)量與安全管理實(shí)施細(xì)則

1、精品文檔交流康復(fù)科質(zhì)量與安全管理實(shí)施細(xì)則（試行）科室：康復(fù)科年度：_目錄一、康復(fù)科質(zhì)量與安全管理工作制度二、康復(fù)科質(zhì)量與安全管理組織三、康復(fù)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)四、康復(fù)科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)五、康復(fù)科質(zhì)量與安全管理年度工作計(jì)劃六、康復(fù)科質(zhì)量與安全管理半年工作總結(jié)七、康復(fù)科質(zhì)量與安全管理年度工作總結(jié)一、康復(fù)科質(zhì)量與安全管理工作制度（一）科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作， 設(shè)多個(gè)質(zhì)量管理質(zhì)控員。（二）負(fù)責(zé)制定科室管理制度、 質(zhì)控方案，并組織實(shí)施； 對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行管理 監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展科室日常質(zhì)控工作。（三）負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度

2、、崗位責(zé)任、各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、質(zhì)量 控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)。（四）按質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室醫(yī)療工作的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，采取有效措施對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分析、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。精品文檔交流（五）每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全討論會(huì)，對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)判，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，并做好活動(dòng)記錄，為科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)依據(jù)，由科室主任審閱后簽名負(fù)責(zé)。（六）定期（每半年）對(duì)相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，做出總結(jié)。（七）每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃、實(shí)施方案，對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)

3、。二、康復(fù)科質(zhì)量與安全管理組織 組長(zhǎng)：科主任下設(shè)專項(xiàng)管理質(zhì)控員：醫(yī)療指標(biāo)管理質(zhì)控員不良事件質(zhì)控員設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員操作規(guī)范質(zhì)控員疑難或誤診病例討論質(zhì)控員疑難、重點(diǎn)病例隨訪質(zhì)控員醫(yī)院感染管理質(zhì)控員應(yīng)急管理質(zhì)控員人力資源管理質(zhì)控員財(cái)務(wù)管理質(zhì)控員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)控員三、康復(fù)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)（一）科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1 1 在醫(yī)院各級(jí)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理 質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。2 2、 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定、形成本科室質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、小組年度工

4、作計(jì)劃、 年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并 督促落實(shí)。3 3、 每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找醫(yī)療活動(dòng)中的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科室診療常規(guī)，操作規(guī)范，醫(yī)院規(guī)章制度，各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況， 對(duì)存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎(jiǎng)懲，實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4 4、根據(jù)醫(yī)院要求的質(zhì)量管理指標(biāo)，收集整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室質(zhì)量管理。5 5、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行 各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理制度，

5、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。精品文檔交流6 6、貫徹落實(shí)國(guó)家法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì) 量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。7 7、每月定期由科主任主持召開科室質(zhì)量與安全管理例會(huì)，匯總各項(xiàng)質(zhì)控員工作，運(yùn)用質(zhì)量 管理工具（PDCPDCA A循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，分析探討科室質(zhì)量管理狀況，存在問題，提 出改進(jìn)措施。有完整的管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。并記錄在科室質(zhì)量與安全管理小組 工作記錄本中。8 8、積極參與、配合醫(yī)院質(zhì)量考核組、質(zhì)控科組織的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。（二）科室質(zhì)量與安全管理小組組長(zhǎng)工作職責(zé)1 1 科

6、主任是科室質(zhì)控小組組長(zhǎng)，是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定科室質(zhì)量與 安全管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。2 2、定期組織自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)自查結(jié)果進(jìn)行整改，按照醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)定，做好 月、季、年度科室質(zhì)量控制分析及總結(jié)。3 3、負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受院、科兩級(jí)質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與考核，并做 好記錄。（三）質(zhì)控員職責(zé)1 1 醫(yī)療指標(biāo)管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)、收集并記錄全科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，并與 上月或去年同月的指標(biāo)比對(duì)，進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2 2、 不良事件/ /醫(yī)療隱患管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)不良事件/ /醫(yī)療隱患（含對(duì)患者檢查告知情況）上報(bào)與分析，并協(xié)助組

7、長(zhǎng)做好整改落實(shí)， 避免此類不良事件再次發(fā)生，每個(gè)月記錄在科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本中，負(fù)責(zé)定期對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育與培訓(xùn)，負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門對(duì)不良事件監(jiān)管、調(diào)查工作。3 3、設(shè)備管理、消防安全質(zhì)控員：在組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，認(rèn)真做好本科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理及考核工作。（1 1）設(shè)備管理：專管員要負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測(cè)及上報(bào)，所有器械不良事件都要按要求記錄并保存。有相同的器械不良事件重復(fù)發(fā)生時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注，并記錄醫(yī)學(xué)裝備部的反饋信息。建立本科室設(shè)備臺(tái)帳， 并將設(shè)備操作手冊(cè)隨設(shè)備存放。專管員對(duì)設(shè)備日常檢測(cè)，檢 測(cè)設(shè)備附屬配件是否完好、齊全，備用的設(shè)備定期開機(jī)自檢，需

8、要充電的設(shè)備及時(shí)充電。做好相關(guān)記錄。專管員要負(fù)責(zé)設(shè)備檔案科室留存部分的收集和保管，同時(shí)要保管醫(yī)學(xué)裝備部下發(fā)的文件、通知等資料。專管員按照要求記錄設(shè)備使用情況。專管員要監(jiān)管科室設(shè)人員的設(shè)備使用情況，督促其嚴(yán)格按要求操作設(shè)備。專管員要負(fù)責(zé)督促設(shè)備使用后的清潔、 消毒等工作。設(shè)備有故障時(shí)，專管員要及時(shí)報(bào)修。要實(shí)時(shí)保證該類設(shè)備的運(yùn)行完好性。該類設(shè)備處于備用狀態(tài)時(shí)要每天開機(jī)檢測(cè)，做好記錄。專管員要負(fù)責(zé)設(shè)備的用電安全。（2 2 ）科室消防、安全管理：對(duì)科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內(nèi)消 防安全設(shè)施，掌握本科室消防安全管理應(yīng)急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練。4 4、法

9、律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)質(zhì)控員：協(xié)助本科室主任做三基三嚴(yán)、規(guī)章制度、法律法規(guī)、新技術(shù)系項(xiàng)目及專業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果，在科室質(zhì)控例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)，提出改進(jìn)措施，監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí)。5 5、操作規(guī)范質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)定期檢查工作人員對(duì)高、中、低頻治療儀、熏蒸機(jī)、蠟療機(jī)、生物反饋治療儀、懸吊系統(tǒng)等各種設(shè)備是否安全操作，檢查工作人員對(duì)各儀器各部位操作規(guī)范是否符合操作指南要求，制定年度計(jì)劃并組織實(shí)施，評(píng)價(jià)效果，在科室質(zhì)控例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)，提出改進(jìn)措施，監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí)。6 6、疑難或誤診病例討論質(zhì)控員：重點(diǎn)疑難或誤診病例討論活動(dòng)，做好記錄，同時(shí)監(jiān)管討論記錄情況，對(duì)科室人員及時(shí)評(píng)價(jià)，

10、分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。7 7、疑難、重點(diǎn)病例隨訪質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)開展隨訪活動(dòng)，做好記錄，及時(shí)評(píng)價(jià)，分析匯總， 提出改進(jìn)措施，精品文檔交流每個(gè)月在科室質(zhì)量與安全小組例會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。8 8、醫(yī)院感染管理質(zhì)控員：協(xié)助科主任、感控護(hù)士負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。根據(jù)本病區(qū)主要感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重 耐藥菌感染，督導(dǎo)本科室醫(yī)生執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。配合醫(yī)院感染部門進(jìn)行本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)， 如現(xiàn)患率調(diào)查，耐藥菌監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)等，并定期對(duì)醫(yī)院感染 監(jiān)測(cè)、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改

11、進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。掌握 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用原則，督導(dǎo)本科室醫(yī)生合理使用抗菌藥物。督導(dǎo)本科室人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作及消毒隔離制度。督導(dǎo)科室人員按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則做好職業(yè)防護(hù)， 正確使用防護(hù)用品。正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷。按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例相 關(guān)要求，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集及管理。保證一次性使用的醫(yī)療器械、器具及物品不重復(fù)使用。督導(dǎo)本科室多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施，減少及預(yù)防多重耐藥菌感染及擴(kuò)散?？剖裔t(yī)護(hù)人員對(duì)多重耐藥菌知曉率要達(dá)到100100%。掌握醫(yī)院感染病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，督導(dǎo)主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并協(xié)助醫(yī)院感染管理科查找感染原因，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防與控制措施，避

12、免醫(yī)院感染病例聚集或爆發(fā)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 與 2424 小時(shí)內(nèi)及時(shí)填表報(bào)醫(yī)院感染管理科，并及時(shí)留取標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，積極查找感染源、感染途徑,治療病人，控制蔓延。參加預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或爆發(fā)及時(shí)報(bào)告感染管理科并采取相應(yīng)的預(yù)防與控制措施。協(xié)助科主任、感控護(hù)士對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、 檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相 應(yīng)記錄。9 9、 應(yīng)急管理質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)做好本科室應(yīng)急管理工作，配合應(yīng)急辦完成下達(dá)的工作任務(wù)，及時(shí)報(bào)告不良事件、醫(yī)療隱患、突發(fā)應(yīng)急事件并進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，定期培訓(xùn)科室成員學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案， 要求

13、全體醫(yī)務(wù)人員明確相關(guān)報(bào)告及處置流程，每季度組織科室進(jìn)行應(yīng)急演練，不斷完善應(yīng)急預(yù)案。1010、 人力資源管理質(zhì)控員：考勤管理。每月(2727 日前)科室上報(bào)出勤表有專人負(fù)責(zé)，及 時(shí)準(zhǔn)確。勞動(dòng)紀(jì)律方面。自查有無遲到早退、酒后上崗、脫崗、串崗、吃零食、干私活、 帶小孩、在電腦上進(jìn)行一切與工作無關(guān)的操作、在手機(jī)上刷微信、聊天、聽歌、玩游戲等，工作期間會(huì)客等。胸卡佩戴情況。自查是否按規(guī)定佩戴胸卡。崗位職責(zé)。本科室人員崗位知曉率90%90%。1111 財(cái)務(wù)管理質(zhì)控員：1212、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)控員：督查科室成員儀表整齊，文明用語(yǔ)；檢查接受“吃請(qǐng)”、收受“紅包、回扣”、有價(jià)證券、貴重禮品等。嚴(yán)禁為商業(yè)目的統(tǒng)方。檢

14、查本科室有無將患者介紹 到其他單位檢查、治療或購(gòu)買醫(yī)藥產(chǎn)品等收取提成。或向病人及其家屬推銷藥品、醫(yī)療器械、 保健用品以及其它商品。每季度向住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，綜合滿意度為90%90%。協(xié)助組長(zhǎng)做好投訴管理?？剖沂盏藉\旗、感謝信、表?yè)P(yáng)、批評(píng)及好人好事等及時(shí)上報(bào)綜合辦。督導(dǎo)科室成員不得在辦公區(qū)內(nèi)吸煙。(四)科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議1 1 由組長(zhǎng)主持，每月定期至少召開 1 1 次；時(shí)間為每月的 1010 號(hào)之前進(jìn)行，總結(jié)和分析上月開 展工作，特殊情況可臨時(shí)通知召開。每次召開會(huì)議提前通知質(zhì)控科簽字核實(shí)， 質(zhì)控科每季度 至少參加一次會(huì)議。2 2會(huì)議主要討論和決議以下內(nèi)容：(1 1)評(píng)價(jià)上月整改

15、措施是否有效及遺留問題；(2 2 )由質(zhì)控員通報(bào)科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如門診人次、門診及住院康復(fù)治療次數(shù)、康復(fù)治療好轉(zhuǎn)率、主要診斷正確率、康復(fù)功能評(píng)定率、 儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率、設(shè)備運(yùn)行完好率、有無醫(yī)療糾紛、有無不良事件、技術(shù)差錯(cuò)率等。（3 3） 由各質(zhì)控員通報(bào)小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、 監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整 改措施執(zhí)行情況；醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理、重點(diǎn)病例隨訪、疑難病例分析討論、科室重點(diǎn)出 院隨訪病例情況、科室設(shè)備及消防精品文檔交流安全管理、各類法律法規(guī)（含規(guī)章制度、操作規(guī)范、應(yīng)急 預(yù)案、三基三嚴(yán)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、新技術(shù)新項(xiàng)目等）學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況、核心制度落實(shí)情況等；（4 4 ）對(duì)科室質(zhì)量與

16、安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中異 常值行集中討論，拿出切實(shí)可行的整改措施，包括科室對(duì)差錯(cuò)人的處理決議等；（5 5 ）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對(duì)科室人員行質(zhì)量與安全管 理培訓(xùn)計(jì)劃；（6 6）擬定次月工作重點(diǎn)。3 3 會(huì)議實(shí)行簽到制，各成員須準(zhǔn)時(shí)參會(huì)，親筆簽名。因故不能參會(huì)的人員，應(yīng)提前報(bào)告，經(jīng)會(huì)議主持人批準(zhǔn)，方可請(qǐng)假。4 4 由組長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，由各質(zhì)控員認(rèn)真組織實(shí)施和落實(shí)會(huì)議確定的各項(xiàng)質(zhì)量與 安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。四、康復(fù)科質(zhì)量與安全管理指標(biāo)1 1、 、診斷正確率90%90%、康復(fù)評(píng)定率95%95%?？祻?fù)治療好轉(zhuǎn)率90%90%2 2、 加強(qiáng)疑難、重點(diǎn)病例討論等核心制度的落實(shí)和管理。3 3、 科室加強(qiáng)法律法規(guī)、規(guī)章制度、三基三嚴(yán)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)。4 4、 儀器規(guī)范操作合格率 95%95%、治療文書書寫合格率95%95%、患者各種知情告知率 95%95%。5 5、 科室積極做好疑難重點(diǎn)病例隨訪工作。6 6、 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，醫(yī)院感染暴發(fā)事件為0 0，手衛(wèi)生知曉及依從性達(dá) 100%100%。7 7、 法定傳染病報(bào)告率 100%100%。8 8、 醫(yī)療不良事件/ /醫(yī)療隱患報(bào)告率 100%100%9 9、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好，不收受患者紅包。1010、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不遲到不早退。1111、科室