住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（課堂PPT）

1、1 張春黎護(hù)理評(píng)估培訓(xùn)2一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表主要內(nèi)容3一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 （一）疼痛評(píng)估與再評(píng)估制度 （二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 （三）VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 （四）非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 （五）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度4（一）疼痛評(píng)估與再評(píng)估制度一、疼痛評(píng)估法NRS（數(shù)字疼痛分級(jí)法）：將疼痛程度用010共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛；010之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。二、NRS疼痛等級(jí)評(píng)分：0分無痛；13分輕度疼痛；46分中度疼痛；710分重度疼痛。三、評(píng)估對(duì)象：（一）新入院或轉(zhuǎn)入患者；（二）采取鎮(zhèn)痛干預(yù)措施前后；（三）外科手

2、術(shù)前后；（四）腫瘤患者；（五）因其他情況（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。5四、疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：（一）定時(shí)評(píng)估：1、新入院時(shí)或轉(zhuǎn)入時(shí); 2、輕度疼痛每日評(píng)估一次，；3、中度疼痛，每4小時(shí)評(píng)估一次，直至4分；4、疼痛評(píng)估7分時(shí)，每2小時(shí)評(píng)估一次，記錄在疼痛護(hù)理記錄單上，直至疼痛評(píng)分6分。（二）實(shí)時(shí)評(píng)估：1、當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)進(jìn)行評(píng)估。2、疼痛治療方案更改后。3、給予疼痛治療干預(yù)后，追蹤評(píng)估，如：非消化道途徑給予鎮(zhèn)疼藥物后30min，消化道給予鎮(zhèn)痛藥后1小時(shí)；貼劑：4小時(shí)（或遵說明書）。如果疼痛評(píng)估理想，恢復(fù)常規(guī)評(píng)估。遵循“評(píng)估干預(yù)再評(píng)估”）循環(huán)，直至達(dá)到評(píng)估評(píng)分4分。4

3、、當(dāng)患者正常入睡時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄“入睡”。（一）疼痛評(píng)估與再評(píng)估制度6（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 一、按照Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 二、對(duì)新入、轉(zhuǎn)科、高齡、消瘦、水腫、偏癱、大小便失禁、昏迷、長期臥床、特殊情況的病人、手術(shù)后病人等進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 三、Braden評(píng)估量表總分23分，15一18分為低危；13一14分為中危；10一12分為高危；9分為極高危。 四、首次評(píng)估，患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。 五、再評(píng)估，評(píng)估為極高危者每48小時(shí)評(píng)估一次，高危和中危者每周評(píng)估2次；為低危者每周評(píng)估一次，病情發(fā)生變化時(shí)應(yīng)隨

4、時(shí)進(jìn)行評(píng)估。 六、評(píng)估18分采取預(yù)防措施、掛警示標(biāo)識(shí)。難免壓瘡及時(shí)上報(bào)。7（三）VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 一、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用于所有住院患者，包含一般情況、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等40個(gè)危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素分別賦值，每個(gè)危險(xiǎn)因素的評(píng)分1一5分。 二、危險(xiǎn)度分級(jí)：低危1分，中危2分，高危3一4，極高危5分。其中，如存在5分項(xiàng)危險(xiǎn)因素，建議直接定為極高危，無需再進(jìn)一步評(píng)估。 三、評(píng)估時(shí)機(jī)： （一）新入院患者2h內(nèi)完成評(píng)估記錄，入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長6小時(shí)內(nèi)完成記錄。 （二）低風(fēng)險(xiǎn)患者至少每周評(píng)估1次。 （三）中度風(fēng)險(xiǎn)患者至少每周評(píng)估2次。 （四）高風(fēng)險(xiǎn)及以上患者每日評(píng)

5、估。 （五）患者出現(xiàn)病情變化，如手術(shù)、分娩、病情惡化等隨時(shí)評(píng)估。 （六）出院時(shí)。8（三）VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 VTEVTE：（：（靜脈血栓栓塞癥）是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，靜脈血栓栓塞癥）是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全的阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈使血管完全或不完全的阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓形成（血栓形成（DVTDVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞（）和肺動(dòng)脈血栓栓塞（PTEPTE）, ,兩者互為關(guān)聯(lián)，是兩者互為關(guān)聯(lián)，是VTEVTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。9（四）非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 一、非計(jì)劃性拔管

6、(Unplanned Extubation，UEX)又稱意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。其實(shí)質(zhì)是指醫(yī)護(hù)人員非計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：1一3分為低風(fēng)險(xiǎn)；4一6分為中風(fēng)險(xiǎn)；7分為高風(fēng)險(xiǎn)。 二、導(dǎo)管分類：導(dǎo)管分類依據(jù)拔管對(duì)患者病情或預(yù)后影響程度可將導(dǎo)管分為高危導(dǎo)管和非高危導(dǎo)管。 （一）高危導(dǎo)管：非計(jì)劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)發(fā)生后導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或病情加重的導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管、胸引管、T管、腦室引流管和動(dòng)靜脈插管；另外各?？朴捎诩膊『褪中g(shù)的特殊性，可根據(jù)其特點(diǎn)列出?？聘呶?dǎo)管，如胃和食道術(shù)后的胃管

7、及鼻腸管、前列腺及尿道術(shù)后的尿管等。 （二）非高危導(dǎo)管：UEX發(fā)生后不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管，如普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等。10 三、首次評(píng)估：患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。 四、再次評(píng)估： （一）應(yīng)用非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行非計(jì)劃性拔管評(píng)估時(shí)，對(duì)評(píng)估存在低風(fēng)險(xiǎn)患者，每周至少評(píng)估1次；存在中風(fēng)險(xiǎn)患者，每周至少評(píng)估2次；存在高風(fēng)險(xiǎn)患者，每24小時(shí)評(píng)估1次。有以下情況者需要再次評(píng)估：有病情變化時(shí)需要再次評(píng)估，如置管后、手術(shù)后、拔管后等。 （二）轉(zhuǎn)病區(qū)后。 （三）發(fā)生非計(jì)劃性拔管事件后。（四）非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度11（五）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

8、制度 一、按照Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。總分150分，0-24分無風(fēng)險(xiǎn)；25-44分低風(fēng)險(xiǎn)；45分為高風(fēng)險(xiǎn)。 二、對(duì)新入病人、意識(shí)不清、煩躁不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患者及無陪伴的3歲以下嬰幼兒進(jìn)行跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 三、對(duì)長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（三個(gè)月）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓、肢體活動(dòng)受限、視覺障礙及老年體弱等患者進(jìn)行跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 四、首次評(píng)估：患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，如急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。12 五、再次評(píng)估：評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)（45分）患者需每日白班再評(píng)估，無風(fēng)險(xiǎn)（0-24分）、低風(fēng)險(xiǎn)（25-44分）成人患者

9、每周進(jìn)行一次評(píng)估。有以下情況者需再次評(píng)估：病情變化（手術(shù)前后、疼痛、意識(shí)、活動(dòng)、自我照顧能力等改變時(shí)）、使用影響意識(shí)活動(dòng)易導(dǎo)致跌倒的藥物、轉(zhuǎn)病區(qū)后、發(fā)生跌倒事件后、特殊檢查治療后等。 六、評(píng)估跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者放置防跌倒警示標(biāo)識(shí)、采取預(yù)防性干預(yù)措施。（五）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度13二、護(hù)理五大風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 （一）疼痛評(píng)估量表 （二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 （三）VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 （四）非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 （五）Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表14（一）疼 痛 評(píng) 估 量 表科室： 床號(hào) 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：15注：NRS疼痛等級(jí)評(píng)分 :0分： 無痛；13分 ： 輕度疼痛； 46分： 中度疼痛；71

10、0分： 重度疼痛。評(píng)估要求：（1）評(píng)估對(duì)象：新入院患者或轉(zhuǎn)入患者；采取鎮(zhèn)痛干預(yù)措施前后；外科手術(shù)患者；腫瘤患者；因其他情況（如有創(chuàng)操作、創(chuàng)傷、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。（2）住院患者每日評(píng)估并記錄在體溫單上，（輕度疼痛，每日評(píng)估一次;中度疼痛，每4小時(shí)評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分4分;疼痛評(píng)估評(píng)分7分時(shí)，每2小時(shí)評(píng)估一次，記錄在疼痛護(hù)理記錄單上，直至疼痛評(píng)分6分。）（3）對(duì)于進(jìn)行疼痛治療的患者（使用靜脈或肌肉鎮(zhèn)痛藥后30分，口服鎮(zhèn)痛藥物后1小時(shí),使用貼劑后4小時(shí)或尊說明書）進(jìn)行評(píng)估，此后每4小時(shí)評(píng)估疼痛一次，直至疼痛評(píng)分4分后，連評(píng)3次均4分，再改為每天評(píng)估1次（15:00），同時(shí)繪制于體溫單上。

11、（4）當(dāng)患者正常入睡時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄“入睡”。（一）疼 痛 評(píng) 估 量 表 注：NRS疼痛等級(jí)評(píng)分 : 0分： 無痛； 13分 ： 輕度疼痛； 46分：中度疼痛；710分：重度疼痛。 評(píng)估要求： （1）評(píng)估對(duì)象：新入院患者或轉(zhuǎn)入患者；采取鎮(zhèn)痛干預(yù)措施前后；外科手術(shù)患者；腫瘤患者；因其他情況（如有創(chuàng)操作、創(chuàng)傷、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患者。 （2）住院患者每日評(píng)估并記錄在體溫單上，（輕度疼痛，每日評(píng)估一次;中度疼痛，每4小時(shí)評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分4分;疼痛評(píng)估評(píng)分7分時(shí)，每2小時(shí)評(píng)估一次，記錄在疼痛護(hù)理記錄單上，直至疼痛評(píng)分6分。） （3）對(duì)于進(jìn)行疼痛治療的患者（使用靜脈或肌肉鎮(zhèn)痛藥后

12、30分，口服鎮(zhèn)痛藥物后1小時(shí),使用貼劑后4小時(shí)或尊說明書）進(jìn)行評(píng)估，此后每4小時(shí)評(píng)估疼痛一次，直至疼痛評(píng)分4分后，連評(píng)3次均4分，再改為每天評(píng)估1次（15:00），同時(shí)繪制于體溫單上。 （4）當(dāng)患者正常入睡時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄“入睡”。16（二）Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表科室 床號(hào) 姓名 性別 年齡 住院號(hào)17 注：Braden總分 23分，1518分為低危；1314分為中危；1012分為高危；9分為極高危。 （1）首次評(píng)估：患者入院2小時(shí)內(nèi)，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。 （2）再次評(píng)估：評(píng)估為極高危者每48小時(shí)評(píng)估一次，高危和中危者每周評(píng)估2次，低危者每周評(píng)估一次，患

13、者發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。 （二）Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表18（二）Braden-Q兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表19注： Braden-Q評(píng)估結(jié)果：1623分為低危；1315分為中危；1012分為高危；9分為極高危。 （1）首次評(píng)估：患者入院2小時(shí)內(nèi)，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成。 （2）再次評(píng)估：評(píng)估為極高危者每48小時(shí)評(píng)估一次，高危和中危者每周評(píng)估2次，低危者每周評(píng)估一次，患者發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。 （二）Braden-Q兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表2021備注： （1）低危：01分 ； 中危：2分 高危：34分 極高危5分； （2）新入院患者2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估與記錄； （3）低風(fēng)險(xiǎn)患者每

14、周評(píng)估1次,，中風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估2次，高風(fēng)險(xiǎn)3分患者每日評(píng)估1次，并放置“防VTE”警示牌； （4）患者病情發(fā)生變化，如手術(shù)、分娩、病情變化等隨時(shí)評(píng)估（三）VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表22（四）非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室： 床號(hào)： 姓名： 性別 年齡 住院號(hào)：評(píng)估說明：患者入院2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇急診手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估，如置管、病情發(fā)生變化、手術(shù)后后、轉(zhuǎn)病區(qū)時(shí)，以及發(fā)生非計(jì)劃拔管事件時(shí)再次評(píng)估； 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：（1）13分為低風(fēng)險(xiǎn)， 落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，每周評(píng)估1次；（2）46分為中風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)，每周評(píng)估2次；（3）7分為高風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)非計(jì)劃性拔管高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性干預(yù)，每24小時(shí)

15、評(píng)估一次。23低風(fēng)險(xiǎn)非計(jì)劃性拔管標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施 高風(fēng)險(xiǎn)非計(jì)劃性拔管預(yù)防性干預(yù)措施（四）非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估說明：（1）患者入院2小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，如遇急診手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評(píng)估。 （2）評(píng)估總分1-3分提示低度風(fēng)險(xiǎn)；46分提示中度風(fēng)險(xiǎn)；7分提示高度風(fēng)險(xiǎn)。 （3）對(duì)存在提示低度風(fēng)險(xiǎn)者，每周至少評(píng)估一次，存在中度風(fēng)險(xiǎn)患者，每周評(píng)估2次，存在 高度風(fēng)險(xiǎn)患者，每24小時(shí)評(píng)估一次。 （4）有一下情況需再次評(píng)估：病情變化時(shí)、置管后、手術(shù)后、拔管后等。24（五）Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表科室： 床號(hào)： 姓名： 性別: 年齡: 住院號(hào)： 注：（1）首次評(píng)估：患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成。 （2）再次評(píng)估：評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)患者需每日白班再評(píng)估，無風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)成人患者每周進(jìn)行一次再評(píng)估。有以下情況者需再次評(píng)估：病情變化、使用影響意識(shí)活動(dòng)易導(dǎo)致跌倒的藥物、轉(zhuǎn)病區(qū)后、發(fā)生跌倒事件后、特殊檢查治療后等。25低風(fēng)險(xiǎn)跌倒標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施