2022年低血容量休克復蘇指南解讀模板

1、LOGO低血容量休克復蘇(f s)指南解讀泰安市中心醫(yī)院張福森泰安市中心醫(yī)院張福森第一頁，共四十五頁。低血容量休克低血容量休克(hypovolemic shock)(hypovolemic shock)是臨是臨床常見威脅生命的綜合征之一床常見威脅生命的綜合征之一, ,也是外科最也是外科最常見的一類休克。常見的一類休克。在現(xiàn)代搶救條件下在現(xiàn)代搶救條件下, ,低血容量休克直接低血容量休克直接致死已較少見致死已較少見, ,其主要死因其主要死因(s yn)(s yn)是組織低是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等引起的多器官功能不全綜合征引起的多器官功能不全綜合征

2、(MODS)(MODS)。第二頁，共四十五頁。低血容量休克指南低血容量休克指南( (以下簡稱以下簡稱指南指南) )旨在全面回顧和總結低血旨在全面回顧和總結低血容量休克各方面容量休克各方面( (包括定義、病理生包括定義、病理生理、早期診斷、監(jiān)測理、早期診斷、監(jiān)測(jin c)(jin c)、治療及復、治療及復蘇終點的判斷蘇終點的判斷) )的共識性意見的共識性意見, ,根據(jù)相根據(jù)相關證據(jù)提出推薦意見關證據(jù)提出推薦意見, ,規(guī)范低血容量規(guī)范低血容量休克的診治。休克的診治。 第三頁，共四十五頁。研究課題分級標準推薦級別標準大樣本、隨機研究、結果清晰,假陽性或假陰性的錯誤很低A至少有2項級研究結果支持小

3、樣本、隨機研究,結果不確定,假陽性和(或)假陰性的錯誤較高B僅有1項級研究結果支持非隨機、同期控制研究C僅有級研究結果支持非隨機、歷史控制和專家意見D至少有1項級研究結果支持病例報道,非控制研究和專家意見E僅有級或研究結果支持推薦(tujin)級別依據(jù)Delphi分級法(見表1)第四頁，共四十五頁。推薦意見推薦意見1 1：應重視臨床：應重視臨床(ln chun)(ln chun)低血容低血容量休克及其危害量休克及其危害(E(E級級) )。低血容量休克的最終結局自始至終與組織灌注相關低血容量休克的最終結局自始至終與組織灌注相關, ,因因此提高其救治率關鍵在于盡早去除休克病因此提高其救治率關鍵在于

4、盡早去除休克病因, , 盡快恢復有盡快恢復有效的組織灌注效的組織灌注, ,改善組織細胞氧供改善組織細胞氧供, ,重建重建(zhn(zhn jin) jin)氧供需氧供需平衡并恢復細胞正常功能。因此平衡并恢復細胞正常功能。因此, ,低血容量休克的臨床復低血容量休克的臨床復蘇必須在有效、及時地評估指導下進行蘇必須在有效、及時地評估指導下進行, ,這對調整治療方這對調整治療方案和減少死亡具有重要意義。案和減少死亡具有重要意義。 第五頁，共四十五頁。 推薦意見推薦意見2 2：傳統(tǒng)的診斷指標對低血容量：傳統(tǒng)的診斷指標對低血容量休克休克(xik)(xik)的早期診斷有一定的局限性的早期診斷有一定的局限性(

5、C(C級級) ) v傳統(tǒng)的診斷主要傳統(tǒng)的診斷主要(zhyo)(zhyo)依據(jù)為病史、癥狀、體征，依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降( (90mmHg90mmHg或較基礎血壓下降或較基礎血壓下降40mmHg40mmHg，1mmHg1mmHg0.133kPa)0.133kPa)或脈壓差減少或脈壓差減少(20mmHg)(20mmHg)、尿量、尿量0.5mL100100minmin、中心靜脈壓、中心靜脈壓(CVP)5mmHg(CVP)5mmHg或肺動脈楔壓或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg(PAWP)70%SVO270%。但。但DO2D

6、O2和和SVO2SVO2對低血容量休對低血容量休克液體復蘇克液體復蘇(f s)(f s)的指導價值尚缺乏有力的指導價值尚缺乏有力的循證證據(jù)。的循證證據(jù)。 第二十三頁，共四十五頁。動脈血乳酸動脈血乳酸(r sun)(r sun) 動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧高動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧高度敏感的指標之一度敏感的指標之一, ,動脈血乳酸增高常動脈血乳酸增高常先于其他休克征象先于其他休克征象(zhngxing)(zhngxing)。動脈血乳酸。動脈血乳酸持續(xù)動態(tài)監(jiān)測對早期診斷休克持續(xù)動態(tài)監(jiān)測對早期診斷休克, ,判定組判定組織缺氧情況織缺氧情況, ,指導液體復蘇及評估預后指導液體復蘇及評估預后有重要

7、意義。有重要意義。第二十四頁，共四十五頁。血乳酸正常值為血乳酸正常值為1-2 mmol/L1-2 mmol/L。以乳酸。以乳酸清除率正?；鳛閺吞K終點比傳統(tǒng)的血清除率正?；鳛閺吞K終點比傳統(tǒng)的血壓、尿量、心臟壓、尿量、心臟(xnzng)(xnzng)指數(shù)及指數(shù)及DO2DO2更有優(yōu)更有優(yōu)勢。有研究顯示勢。有研究顯示, ,血乳酸水平與低血容量血乳酸水平與低血容量休克患者的預后密切相關休克患者的預后密切相關, ,持續(xù)高水平的持續(xù)高水平的血乳酸血乳酸(4 mmol/L)(4 mmol/L)預示患者預后不佳預示患者預后不佳, ,血乳酸清除率比單純血乳酸值能更好地血乳酸清除率比單純血乳酸值能更好地反映患者

8、預后。反映患者預后。第二十五頁，共四十五頁。 pHi pHi和和PgCO2 PgCO2 能夠反映腸道組織的血流灌注情況和能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害病理損害, ,同時能夠反映全身組織的氧合同時能夠反映全身組織的氧合狀態(tài)狀態(tài), ,對評價胃腸道黏膜內代謝對評價胃腸道黏膜內代謝(dixi)(dixi)情況情況, ,評估復蘇效果有一定價值。評估復蘇效果有一定價值。 第二十六頁，共四十五頁。低血容量(rngling)休克的治療v 推薦意見推薦意見9 9：積極糾正低血容量休克的病因是治：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施療的基本措施(D(D級級) )。v推薦意見推薦意見1010：對于出

9、血部位明確、存在活動性失：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應盡快進行手術或介入止血血的休克病人，應盡快進行手術或介入止血(D(D級級) )。v推薦意見推薦意見1111：應迅速利用包括超聲和：應迅速利用包括超聲和CTCT手段在手段在內的各種必要方法內的各種必要方法(fngf)(fngf)，檢查與評估出血部位，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人不明確、存在活動性失血的病人(D(D級級) )。第二十七頁，共四十五頁。液體液體(yt)(yt)復蘇復蘇 v晶體溶液晶體溶液( (如生理鹽水和等張平衡鹽溶液如生理鹽水和等張平衡鹽溶液) ) 優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點(qudin)(qudin)

10、 v膠體溶液膠體溶液( (如白蛋白和羥乙基淀粉如白蛋白和羥乙基淀粉) ) 優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點 第二十八頁，共四十五頁。v近期完成的全球首個多中心隨機開放平行對近期完成的全球首個多中心隨機開放平行對照研究比較了羥乙基淀粉照研究比較了羥乙基淀粉(HES 130/0.4)(HES 130/0.4)和白和白蛋白對腹部手術患者預后的影響蛋白對腹部手術患者預后的影響(yngxing)(yngxing), ,結結果顯示果顯示, ,在降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及安全性方在降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及安全性方面面,HES 130/0.4,HES 130/0.4與白蛋白療效一致與白蛋白療效一致, ,在藥物經在藥物經濟學方面濟學

11、方面,HES 130/0.4,HES 130/0.4優(yōu)于白蛋白。優(yōu)于白蛋白。 v5%5%葡萄糖溶液會很快分布到細胞內間隙葡萄糖溶液會很快分布到細胞內間隙, ,因此不因此不推薦用于液體復蘇治療。推薦用于液體復蘇治療。v作為天然膠體，白蛋白構成正常血漿中維持作為天然膠體，白蛋白構成正常血漿中維持容量與膠體滲透壓的主要成分，因此在容量容量與膠體滲透壓的主要成分，因此在容量復蘇過程中常被選擇用于液體復蘇。但白蛋復蘇過程中常被選擇用于液體復蘇。但白蛋白價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風白價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風險險 第二十九頁，共四十五頁。推薦意見推薦意見1313：目前，尚無足夠的證據(jù)：目

12、前，尚無足夠的證據(jù)(zhngj)(zhngj)表明晶體液與膠體液用于低血容表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異有明顯差異(C(C級級) )。 推薦意見推薦意見1212：應用人工膠體進行：應用人工膠體進行復蘇時，應注意復蘇時，應注意(zh y)(zh y)不同人工膠不同人工膠體的安全性問題體的安全性問題(C(C級級) )。 第三十頁，共四十五頁。 推薦意見推薦意見1414：為保證液體復蘇速度，：為保證液體復蘇速度，必須盡快建立有效必須盡快建立有效(yuxio)(yuxio)靜脈通路靜脈通路(E(E級級) ) v靜脈通路的重要性：低

13、血容量休克時進行液體復靜脈通路的重要性：低血容量休克時進行液體復蘇刻不容緩，輸液蘇刻不容緩，輸液(shy)的速度應快到足以迅速的速度應快到足以迅速補充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急補充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。中心容量復蘇時必須迅速建立有效的靜脈通路。中心靜脈導管以及肺動脈導管的放置和使用應在不影靜脈導管以及肺動脈導管的放置和使用應在不影響容量復蘇的前提下進行。響容量復蘇的前提下進行。第三十一頁，共四十五頁。 推薦意見推薦意見1515：對于：對于(duy)(duy)血紅蛋白血紅蛋白70g70gL L的失血性休克病人，應考慮輸血的失血性休

14、克病人，應考慮輸血治療治療(C(C級級) ) 為保證組織為保證組織(zzh)(zzh)氧供氧供, ,血紅蛋白降至血紅蛋白降至70 70 g/Lg/L時應考慮輸血。對于有活動性出血的患者、時應考慮輸血。對于有活動性出血的患者、老年人以及有心肌梗死風險者老年人以及有心肌梗死風險者, ,血紅蛋白保持血紅蛋白保持在較高水平更為合理。在較高水平更為合理。第三十二頁，共四十五頁。 推薦意見推薦意見1616：大量失血：大量失血(shxu)(shxu)時應注意時應注意凝血因子的補充凝血因子的補充(C(C級級) )。v 血小板血小板 血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少(jins

15、ho)(jinsho)或或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù)功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù)5010g (kg10g (kgmin)min)時以血管時以血管-受體興奮為主，收縮血管。受體興奮為主，收縮血管。v 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作為多巴酚丁胺作為11、22受體激動劑可使心肌收受體激動劑可使心肌收縮力增強，同時產生血管擴張和減少后負荷?？s力增強，同時產生血管擴張和減少后負荷。v 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林 僅用于難治性休克，其主要效僅用于難治性休克，其主要效應是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度地收縮冠狀動脈應是增加外周阻力來提高血壓

16、，同時也不同程度地收縮冠狀動脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)，可能加重心肌缺血。，可能加重心肌缺血。第三十四頁，共四十五頁。推薦意見推薦意見1818：糾正代謝性酸中毒，強調：糾正代謝性酸中毒，強調積極病因處理與容量復蘇；不主張常規(guī)積極病因處理與容量復蘇；不主張常規(guī)(chnggu)(chnggu)使用碳酸氫鈉使用碳酸氫鈉(D(D級級) )。v 快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴重的低血壓、心律失常和死快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴重的低血壓、心律失常和死亡。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但不主張亡。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但不主

17、張常規(guī)使用。研究表明常規(guī)使用。研究表明(biomng)(biomng)，代謝性酸中毒的處理應著眼于，代謝性酸中毒的處理應著眼于病因處理、容量復蘇等干預治療，在組織灌注恢復過程中酸中毒病因處理、容量復蘇等干預治療，在組織灌注恢復過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于織供氧。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或緊急情況或pH7pH72020。第三十五頁，共四十五頁。推薦意見推薦意見1919：嚴重低血容量：嚴重低血容量(rngling)(

18、rngling)休克伴休克伴低體溫的病人應及時復溫，維持體溫正常低體溫的病人應及時復溫，維持體溫正常(D(D級級) )。v回顧性研究顯示，低體溫往往伴隨更多的血液丟回顧性研究顯示，低體溫往往伴隨更多的血液丟失失(dis)(dis)和更高的病死率。低體溫和更高的病死率。低體溫(35)(4mmol(4mmolL)L)預示病人的預后不佳。血預示病人的預后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預后。以乳酸清乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預后。以乳酸清除率正?；鳛閺吞K終點優(yōu)于除率正?；鳛閺吞K終點優(yōu)于MAPMAP和尿量，也優(yōu)于以和尿量，也優(yōu)于以D02D02、V02V02和和

19、CICI。以達到血乳酸濃度正常以達到血乳酸濃度正常(2mmol(2mmolL)L)為標準，復蘇的第一個為標準，復蘇的第一個24h24h血乳血乳酸濃度恢復正常酸濃度恢復正常(2mmol(2mmolL)L)極為關鍵，在此時間內血乳酸降至正極為關鍵，在此時間內血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。第三十八頁，共四十五頁。推薦意見推薦意見2222：堿缺失：堿缺失(qu sh)(qu sh)的水平與預的水平與預后密切相關，復蘇時應動態(tài)監(jiān)測后密切相關，復蘇時應動態(tài)監(jiān)測(B(B級級) ) v多項研究表明，堿缺失與病人多項研究表明，

20、堿缺失與病人(bngrn)(bngrn)的預后密切的預后密切相關，其中包括一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：相關，其中包括一項前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低，堿缺失的值越低，MODSMODS發(fā)生率、病死率和凝血障發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時間越長。礙的發(fā)生率越高，住院時間越長。第三十九頁，共四十五頁。指南指南中特別列出的中特別列出的“未控制出血的失血性休未控制出血的失血性休克克”是低血容量休克的一種特殊是低血容量休克的一種特殊(tsh)(tsh)狀態(tài)和類型。狀態(tài)和類型。對出血未控制的失血性休克患者對出血未控制的失血性休克患者, ,應早期采用控制應早期采用控制性復蘇性復蘇,

21、 ,收縮壓維持在收縮壓維持在8090 mmHg,8090 mmHg,以保證重要臟以保證重要臟器的基本灌注器的基本灌注, ,并盡快止血。出血控制后再進行積并盡快止血。出血控制后再進行積極容量復蘇。極容量復蘇。推薦推薦(tujin)(tujin)意見意見2323：對出血未控制的失血性休：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在在80-90mmHg80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇蘇(D(D級級) )。第四十頁，共四十五頁。推

22、薦意見推薦意見2424：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應避免病人、老年病人及高血壓病人應避免(bmin)(bmin)控制性復蘇控制性復蘇(E(E級級) )。v對于合并顱腦損傷的嚴重失血性休克病人，宜早對于合并顱腦損傷的嚴重失血性休克病人，宜早期輸液以維持期輸液以維持(wich)血壓，必要時合用血管活性血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持藥物，將收縮壓維持(wich)在正常水平，以保證在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復蘇。允許性低血壓在老腦灌注壓，而不宜延遲復蘇。允許性低血壓在老年病人應謹慎使用，在有高血壓病史的病人也應年病人應謹慎使用，在有高血壓病史的病人也應視為禁忌。視為禁忌。第四十一頁，共四十五頁。復蘇(f s)終點與預后評估指標v傳統(tǒng)