2022年低血容量休克復(fù)蘇指南解讀模板

1、LOGO低血容量休克復(fù)蘇(f s)指南解讀泰安市中心醫(yī)院張福森泰安市中心醫(yī)院張福森第一頁，共四十五頁。低血容量休克低血容量休克(hypovolemic shock)(hypovolemic shock)是臨是臨床常見威脅生命的綜合征之一床常見威脅生命的綜合征之一, ,也是外科最也是外科最常見的一類休克。常見的一類休克。在現(xiàn)代搶救條件下在現(xiàn)代搶救條件下, ,低血容量休克直接低血容量休克直接致死已較少見致死已較少見, ,其主要死因其主要死因(s yn)(s yn)是組織低是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等引起的多器官功能不全綜合征引起的多器官功能不全綜合征

2、(MODS)(MODS)。第二頁，共四十五頁。低血容量休克指南低血容量休克指南( (以下簡稱以下簡稱指南指南) )旨在全面回顧和總結(jié)低血旨在全面回顧和總結(jié)低血容量休克各方面容量休克各方面( (包括定義、病理生包括定義、病理生理、早期診斷、監(jiān)測理、早期診斷、監(jiān)測(jin c)(jin c)、治療及復(fù)、治療及復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷蘇終點(diǎn)的判斷) )的共識性意見的共識性意見, ,根據(jù)相根據(jù)相關(guān)證據(jù)提出推薦意見關(guān)證據(jù)提出推薦意見, ,規(guī)范低血容量規(guī)范低血容量休克的診治。休克的診治。 第三頁，共四十五頁。研究課題分級標(biāo)準(zhǔn)推薦級別標(biāo)準(zhǔn)大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假陽性或假陰性的錯(cuò)誤很低A至少有2項(xiàng)級研究結(jié)果支持小

3、樣本、隨機(jī)研究,結(jié)果不確定,假陽性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高B僅有1項(xiàng)級研究結(jié)果支持非隨機(jī)、同期控制研究C僅有級研究結(jié)果支持非隨機(jī)、歷史控制和專家意見D至少有1項(xiàng)級研究結(jié)果支持病例報(bào)道,非控制研究和專家意見E僅有級或研究結(jié)果支持推薦(tujin)級別依據(jù)Delphi分級法(見表1)第四頁，共四十五頁。推薦意見推薦意見1 1：應(yīng)重視臨床：應(yīng)重視臨床(ln chun)(ln chun)低血容低血容量休克及其危害量休克及其危害(E(E級級) )。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān), ,因因此提高其救治率關(guān)鍵在于盡早去除休克病因此提高其救治率關(guān)鍵在于

4、盡早去除休克病因, , 盡快恢復(fù)有盡快恢復(fù)有效的組織灌注效的組織灌注, ,改善組織細(xì)胞氧供改善組織細(xì)胞氧供, ,重建重建(zhn(zhn jin) jin)氧供需氧供需平衡并恢復(fù)細(xì)胞正常功能。因此平衡并恢復(fù)細(xì)胞正常功能。因此, ,低血容量休克的臨床復(fù)低血容量休克的臨床復(fù)蘇必須在有效、及時(shí)地評估指導(dǎo)下進(jìn)行蘇必須在有效、及時(shí)地評估指導(dǎo)下進(jìn)行, ,這對調(diào)整治療方這對調(diào)整治療方案和減少死亡具有重要意義。案和減少死亡具有重要意義。 第五頁，共四十五頁。 推薦意見推薦意見2 2：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量休克休克(xik)(xik)的早期診斷有一定的局限性的早期診斷有一定的局限性(

5、C(C級級) ) v傳統(tǒng)的診斷主要傳統(tǒng)的診斷主要(zhyo)(zhyo)依據(jù)為病史、癥狀、體征，依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降( (90mmHg90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg40mmHg，1mmHg1mmHg0.133kPa)0.133kPa)或脈壓差減少或脈壓差減少(20mmHg)(20mmHg)、尿量、尿量0.5mL100100minmin、中心靜脈壓、中心靜脈壓(CVP)5mmHg(CVP)5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)8mmHg(PAWP)70%SVO270%。但。但DO2D

6、O2和和SVO2SVO2對低血容量休對低血容量休克液體復(fù)蘇克液體復(fù)蘇(f s)(f s)的指導(dǎo)價(jià)值尚缺乏有力的指導(dǎo)價(jià)值尚缺乏有力的循證證據(jù)。的循證證據(jù)。 第二十三頁，共四十五頁。動(dòng)脈血乳酸動(dòng)脈血乳酸(r sun)(r sun) 動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧高動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧高度敏感的指標(biāo)之一度敏感的指標(biāo)之一, ,動(dòng)脈血乳酸增高常動(dòng)脈血乳酸增高常先于其他休克征象先于其他休克征象(zhngxing)(zhngxing)。動(dòng)脈血乳酸。動(dòng)脈血乳酸持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測對早期診斷休克持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測對早期診斷休克, ,判定組判定組織缺氧情況織缺氧情況, ,指導(dǎo)液體復(fù)蘇及評估預(yù)后指導(dǎo)液體復(fù)蘇及評估預(yù)后有重要

7、意義。有重要意義。第二十四頁，共四十五頁。血乳酸正常值為血乳酸正常值為1-2 mmol/L1-2 mmol/L。以乳酸。以乳酸清除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)比傳統(tǒng)的血清除率正常化作為復(fù)蘇終點(diǎn)比傳統(tǒng)的血壓、尿量、心臟壓、尿量、心臟(xnzng)(xnzng)指數(shù)及指數(shù)及DO2DO2更有優(yōu)更有優(yōu)勢。有研究顯示勢。有研究顯示, ,血乳酸水平與低血容量血乳酸水平與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān)休克患者的預(yù)后密切相關(guān), ,持續(xù)高水平的持續(xù)高水平的血乳酸血乳酸(4 mmol/L)(4 mmol/L)預(yù)示患者預(yù)后不佳預(yù)示患者預(yù)后不佳, ,血乳酸清除率比單純血乳酸值能更好地血乳酸清除率比單純血乳酸值能更好地反映患者

8、預(yù)后。反映患者預(yù)后。第二十五頁，共四十五頁。 pHi pHi和和PgCO2 PgCO2 能夠反映腸道組織的血流灌注情況和能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害病理損害, ,同時(shí)能夠反映全身組織的氧合同時(shí)能夠反映全身組織的氧合狀態(tài)狀態(tài), ,對評價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)代謝對評價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)代謝(dixi)(dixi)情況情況, ,評估復(fù)蘇效果有一定價(jià)值。評估復(fù)蘇效果有一定價(jià)值。 第二十六頁，共四十五頁。低血容量(rngling)休克的治療v 推薦意見推薦意見9 9：積極糾正低血容量休克的病因是治：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施療的基本措施(D(D級級) )。v推薦意見推薦意見1010：對于出

9、血部位明確、存在活動(dòng)性失：對于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D(D級級) )。v推薦意見推薦意見1111：應(yīng)迅速利用包括超聲和：應(yīng)迅速利用包括超聲和CTCT手段在手段在內(nèi)的各種必要方法內(nèi)的各種必要方法(fngf)(fngf)，檢查與評估出血部位，檢查與評估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人不明確、存在活動(dòng)性失血的病人(D(D級級) )。第二十七頁，共四十五頁。液體液體(yt)(yt)復(fù)蘇復(fù)蘇 v晶體溶液晶體溶液( (如生理鹽水和等張平衡鹽溶液如生理鹽水和等張平衡鹽溶液) ) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)(qudin)(qudin)

10、 v膠體溶液膠體溶液( (如白蛋白和羥乙基淀粉如白蛋白和羥乙基淀粉) ) 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn) 第二十八頁，共四十五頁。v近期完成的全球首個(gè)多中心隨機(jī)開放平行對近期完成的全球首個(gè)多中心隨機(jī)開放平行對照研究比較了羥乙基淀粉照研究比較了羥乙基淀粉(HES 130/0.4)(HES 130/0.4)和白和白蛋白對腹部手術(shù)患者預(yù)后的影響蛋白對腹部手術(shù)患者預(yù)后的影響(yngxing)(yngxing), ,結(jié)結(jié)果顯示果顯示, ,在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及安全性方在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及安全性方面面,HES 130/0.4,HES 130/0.4與白蛋白療效一致與白蛋白療效一致, ,在藥物經(jīng)在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面濟(jì)學(xué)

11、方面,HES 130/0.4,HES 130/0.4優(yōu)于白蛋白。優(yōu)于白蛋白。 v5%5%葡萄糖溶液會(huì)很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙葡萄糖溶液會(huì)很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙, ,因此不因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。推薦用于液體復(fù)蘇治療。v作為天然膠體，白蛋白構(gòu)成正常血漿中維持作為天然膠體，白蛋白構(gòu)成正常血漿中維持容量與膠體滲透壓的主要成分，因此在容量容量與膠體滲透壓的主要成分，因此在容量復(fù)蘇過程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋復(fù)蘇過程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn) 第二十九頁，共四十五頁。推薦意見推薦意見1313：目前，尚無足夠的證據(jù)：目

12、前，尚無足夠的證據(jù)(zhngj)(zhngj)表明晶體液與膠體液用于低血容表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異有明顯差異(C(C級級) )。 推薦意見推薦意見1212：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意(zh y)(zh y)不同人工膠不同人工膠體的安全性問題體的安全性問題(C(C級級) )。 第三十頁，共四十五頁。 推薦意見推薦意見1414：為保證液體復(fù)蘇速度，：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效必須盡快建立有效(yuxio)(yuxio)靜脈通路靜脈通路(E(E級級) ) v靜脈通路的重要性：低

13、血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)靜脈通路的重要性：低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液蘇刻不容緩，輸液(shy)的速度應(yīng)快到足以迅速的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。中心容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。中心靜脈導(dǎo)管以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影靜脈導(dǎo)管以及肺動(dòng)脈導(dǎo)管的放置和使用應(yīng)在不影響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。響容量復(fù)蘇的前提下進(jìn)行。第三十一頁，共四十五頁。 推薦意見推薦意見1515：對于：對于(duy)(duy)血紅蛋白血紅蛋白70g70gL L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血的失血性休

14、克病人，應(yīng)考慮輸血治療治療(C(C級級) ) 為保證組織為保證組織(zzh)(zzh)氧供氧供, ,血紅蛋白降至血紅蛋白降至70 70 g/Lg/L時(shí)應(yīng)考慮輸血。對于有活動(dòng)性出血的患者、時(shí)應(yīng)考慮輸血。對于有活動(dòng)性出血的患者、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者, ,血紅蛋白保持血紅蛋白保持在較高水平更為合理。在較高水平更為合理。第三十二頁，共四十五頁。 推薦意見推薦意見1616：大量失血：大量失血(shxu)(shxu)時(shí)應(yīng)注意時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充凝血因子的補(bǔ)充(C(C級級) )。v 血小板血小板 血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少(jins

15、ho)(jinsho)或或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù)功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù)5010g (kg10g (kgmin)min)時(shí)以血管時(shí)以血管-受體興奮為主，收縮血管。受體興奮為主，收縮血管。v 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作為多巴酚丁胺作為11、22受體激動(dòng)劑可使心肌收受體激動(dòng)劑可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。縮力增強(qiáng)，同時(shí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。v 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林 僅用于難治性休克，其主要效僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動(dòng)脈應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓

16、，同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)，可能加重心肌缺血。，可能加重心肌缺血。第三十四頁，共四十五頁。推薦意見推薦意見1818：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)(chnggu)(chnggu)使用碳酸氫鈉使用碳酸氫鈉(D(D級級) )。v 快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死快速發(fā)生的代謝性酸中毒可能引起嚴(yán)重的低血壓、心律失常和死亡。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但不主張亡。臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但不主

17、張常規(guī)使用。研究表明常規(guī)使用。研究表明(biomng)(biomng)，代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于，代謝性酸中毒的處理應(yīng)著眼于病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒病因處理、容量復(fù)蘇等干預(yù)治療，在組織灌注恢復(fù)過程中酸中毒狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組狀態(tài)可逐步糾正，過度的血液堿化使氧解離曲線左移，不利于組織供氧。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于織供氧。因此，在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或緊急情況或pH7pH72020。第三十五頁，共四十五頁。推薦意見推薦意見1919：嚴(yán)重低血容量：嚴(yán)重低血容量(rngling)(

18、rngling)休克伴休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常(D(D級級) )。v回顧性研究顯示，低體溫往往伴隨更多的血液丟回顧性研究顯示，低體溫往往伴隨更多的血液丟失失(dis)(dis)和更高的病死率。低體溫和更高的病死率。低體溫(35)(4mmol(4mmolL)L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。以乳酸清除率正常化作為復(fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于除率正?；鳛閺?fù)蘇終點(diǎn)優(yōu)于MAPMAP和尿量，也優(yōu)于以和尿量，也優(yōu)于以D02D02、V02V02和和

19、CICI。以達(dá)到血乳酸濃度正常以達(dá)到血乳酸濃度正常(2mmol(2mmolL)L)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè)為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇的第一個(gè)24h24h血乳血乳酸濃度恢復(fù)正常酸濃度恢復(fù)正常(2mmol(2mmolL)L)極為關(guān)鍵，在此時(shí)間內(nèi)血乳酸降至正極為關(guān)鍵，在此時(shí)間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。第三十八頁，共四十五頁。推薦意見推薦意見2222：堿缺失：堿缺失(qu sh)(qu sh)的水平與預(yù)的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(B(B級級) ) v多項(xiàng)研究表明，堿缺失與病人多項(xiàng)研究表明，

20、堿缺失與病人(bngrn)(bngrn)的預(yù)后密切的預(yù)后密切相關(guān)，其中包括一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：相關(guān)，其中包括一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究發(fā)現(xiàn)：堿缺失的值越低，堿缺失的值越低，MODSMODS發(fā)生率、病死率和凝血障發(fā)生率、病死率和凝血障礙的發(fā)生率越高，住院時(shí)間越長。礙的發(fā)生率越高，住院時(shí)間越長。第三十九頁，共四十五頁。指南指南中特別列出的中特別列出的“未控制出血的失血性休未控制出血的失血性休克克”是低血容量休克的一種特殊是低血容量休克的一種特殊(tsh)(tsh)狀態(tài)和類型。狀態(tài)和類型。對出血未控制的失血性休克患者對出血未控制的失血性休克患者, ,應(yīng)早期采用控制應(yīng)早期采用控制性復(fù)蘇性復(fù)蘇,

21、 ,收縮壓維持在收縮壓維持在8090 mmHg,8090 mmHg,以保證重要臟以保證重要臟器的基本灌注器的基本灌注, ,并盡快止血。出血控制后再進(jìn)行積并盡快止血。出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。極容量復(fù)蘇。推薦推薦(tujin)(tujin)意見意見2323：對出血未控制的失血性休：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在在80-90mmHg80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇蘇(D(D級級) )。第四十頁，共四十五頁。推

22、薦意見推薦意見2424：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免(bmin)(bmin)控制性復(fù)蘇控制性復(fù)蘇(E(E級級) )。v對于合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早對于合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持期輸液以維持(wich)血壓，必要時(shí)合用血管活性血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持藥物，將收縮壓維持(wich)在正常水平，以保證在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇。允許性低血壓在老腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇。允許性低血壓在老年病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在有高血壓病史的病人也應(yīng)年病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用，在有高血壓病史的病人也應(yīng)視為禁忌。視為禁忌。第四十一頁，共四十五頁。復(fù)蘇(f s)終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo)v傳統(tǒng)