全球最新心肌梗死新定義

1、關(guān)于全球最新心肌梗死新定義關(guān)于全球最新心肌梗死新定義現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共37頁(yè)心肌梗死全球統(tǒng)一定義心肌梗死全球統(tǒng)一定義新定義的背景新定義的背景1心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)2心肌梗死臨床分型心肌梗死臨床分型3五大亮點(diǎn)五大亮點(diǎn)4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共37頁(yè) 符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條即可診斷AMI 典型心肌缺血癥狀血清心肌酶學(xué)的變化 典型心電圖改變1979年年WHO對(duì)心肌梗死的定義對(duì)心肌梗死的定義現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共37頁(yè) 敏感性及特異性高的心臟生物標(biāo)志物 成像技術(shù)不斷發(fā)展、成熟、精確 操作相關(guān)的心肌梗死 標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：臨床實(shí)踐和科學(xué)研究帶來(lái)困擾 從流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究到公共衛(wèi)生政策的制定

2、以及臨床實(shí)踐,都需要一個(gè)更為精確的心梗定義。 目前狀況現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共37頁(yè)ESC ACC AHA WHF 基于上述現(xiàn)狀,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于2007年10月、2012年7月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共37頁(yè)WHO 1979 ACC/ESC 2000AHA/ACC/ESC/WHF 2007AHA/ACC/ESC/WHF 2012 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共37頁(yè)新定義的背景新定義的背景1心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)2心肌梗死臨床分型心肌梗死臨床分型3五大亮點(diǎn)五大亮點(diǎn)4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

3、七頁(yè)，共37頁(yè) 臨床上有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí),應(yīng)定義為心肌梗死 滿(mǎn)足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一,即可診斷為心肌梗死急性心肌梗死定義現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共37頁(yè) 1、心臟標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高超過(guò)正常參考值上限(URL)99百分位值,同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一： 心肌缺血癥狀 ECG提示新發(fā)缺血性改變新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB) ECG提示新發(fā)病理性Q波形成 影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失 冠脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)存在的新鮮血栓急性心肌梗死定義 -標(biāo)準(zhǔn)1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共37頁(yè) 統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)，指這一正常上限值來(lái)自統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)，指這一正常上限值來(lái)

4、自99%99%的正常人測(cè)定數(shù)據(jù)，故非?？尚诺恼Ｈ藴y(cè)定數(shù)據(jù)，故非?？尚?參考值上限參考值上限(URL)99(URL)99百分位值百分位值正常值范圍的確定常用百分位數(shù)法，參考值范圍是基于一定可信度而建立的的，即它最多僅能包含95%或99%的“正?！眰€(gè)體。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共37頁(yè) 2、心源性死亡: 通常伴有心肌缺血的癥狀,并伴有推測(cè)為新發(fā)心肌缺血ECG改變或新發(fā)LBBB, 但死亡之前未能獲取血標(biāo)本或血液中心肌標(biāo)志物尚未開(kāi)始升高。急性心肌梗死定義 -標(biāo)準(zhǔn) 2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共37頁(yè) 3、與經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)相關(guān)的心肌梗死: - 基線cTn水平正常者，PCI術(shù)后超過(guò)URL99百分位

5、值的5倍 - 若基線水平升高且保持穩(wěn)定或處于下降期，則術(shù)后cTn較基線值升高20%.此外，尚需具備以下任何一項(xiàng)： 心肌缺血的癥狀 新發(fā)現(xiàn)的心肌缺血ECG改變 血管造影結(jié)果與PCI并發(fā)癥相吻合 影像學(xué)檢查顯示新發(fā)的心肌丟失或新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常急性心肌梗死定義 -標(biāo)準(zhǔn) 3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共37頁(yè) 4、支架內(nèi)血栓相關(guān)MI： 在心肌缺血時(shí)冠脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架血栓形成，并伴有心肌標(biāo)志物升高和/或下降，至少有一次數(shù)值超過(guò)URL99百分位值。急性心肌梗死定義 -標(biāo)準(zhǔn) 4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共37頁(yè) 5、與CABG相關(guān)的心肌梗死: 基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后, 心臟標(biāo)志物

6、水平超過(guò)URL99百分位值的10倍,同時(shí)合并下述一項(xiàng): ECG新發(fā)病理性Q波或新出現(xiàn)的LBBB 冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或自身冠狀動(dòng)脈閉塞 影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的心肌丟失或新發(fā)的節(jié)段 性室壁運(yùn)動(dòng)異常。急性心肌梗死定義 -標(biāo)準(zhǔn) 5現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共37頁(yè) 符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷 發(fā)現(xiàn)新的病理性Q波，有或無(wú)癥狀，且排除了非缺血性病因 影像學(xué)證據(jù)顯示局部存活心肌丟失(變薄并喪失收縮功能),且排除了非缺血性病因 病理檢查發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共37頁(yè)新定義的背景新定義的背景1心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)2心肌梗死臨床分型心肌梗死臨床分型3五大亮點(diǎn)五

7、大亮點(diǎn)4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共37頁(yè)由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件引起由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件引起粥樣斑塊破裂、潰瘍、侵蝕和粥樣斑塊破裂、潰瘍、侵蝕和/ /或破或破裂、裂隙或夾層導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)冠脈裂、裂隙或夾層導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)冠脈內(nèi)血栓形成內(nèi)血栓形成 型 心肌梗死 (自發(fā)性MI)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共37頁(yè)型 心肌梗死(繼發(fā)心肌缺血的MI)由心肌氧供減少或耗氧增加引起冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈栓塞快速或緩慢心律失常低血壓高血壓（伴或不伴左室肥厚）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共37頁(yè)型心肌梗死 (突發(fā)心臟性死亡) 常伴心肌缺血癥狀 伴有推測(cè)的新發(fā)缺血性ECG改變或新發(fā)LBBB 死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前

8、 診斷困難(標(biāo)準(zhǔn) 2）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共37頁(yè)型 心肌梗死(PCI相關(guān)的MI)a型： PCI相關(guān)的心肌梗死 (標(biāo)準(zhǔn) 3） b型： 支架內(nèi)血栓形成相關(guān)心肌梗死，冠脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn) （標(biāo)準(zhǔn)4）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共37頁(yè)型 心肌梗死(CABG相關(guān)的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死 新發(fā)病理性Q波或新發(fā)LBBB; 冠脈造影證實(shí)新發(fā)橋血管或自 身冠狀動(dòng)脈閉塞 影像學(xué)證據(jù)：新出現(xiàn)的存活心肌 丟失或局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常。（標(biāo)準(zhǔn)5）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共37頁(yè)新定義的背景新定義的背景1心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死定義標(biāo)準(zhǔn)2心肌梗死臨床分型心肌梗死臨床分型3五大亮點(diǎn)五大亮點(diǎn)4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共37

9、頁(yè)亮點(diǎn) 1 細(xì)化心肌梗死分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)更具針對(duì)性 2007年 a 型、b 型、型 心臟標(biāo)志物較URL99百分位值升高3 倍 CABG 相關(guān)性心肌梗死的診斷為升高5 倍 2012年 a 型、b 型、型 肌鈣蛋白（cTn）較URL99百分位值升高需達(dá)5 倍;cTn 再升高20%， 并穩(wěn)定且有下降趨勢(shì)；支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死的診斷應(yīng)有冠狀動(dòng) 脈造影或尸檢證據(jù)，cTn 升高1 倍則可診斷； CABG 相關(guān)性心肌梗死的診斷升高10 倍現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共37頁(yè)亮點(diǎn) 1 診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化PCI 相關(guān)性心肌梗死:在PCI 后除心肌生物標(biāo)志物升高外，以下幾條標(biāo)準(zhǔn)之一 心肌缺血的癥狀 新發(fā)現(xiàn)的心肌缺

10、血ECG改變 血管造影結(jié)果與PCI并發(fā)癥相吻合 影像學(xué)檢查顯示新發(fā)的心肌丟失或新發(fā)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常新定義中的標(biāo)準(zhǔn)1第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在救治的過(guò)程中，應(yīng)積極行冠狀動(dòng)脈造影來(lái)驗(yàn)證心肌梗死的原因，并盡早開(kāi)始冠脈再通的治療。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共37頁(yè)強(qiáng)調(diào)心臟標(biāo)志物升高要素強(qiáng)調(diào)心臟標(biāo)志物升高要素 特別強(qiáng)調(diào)cTn 的高敏感性和特異性。 沒(méi)有提及乳酸脫氫酶，僅僅指出肌酸激酶同工酶（CK-MB）和cTn 可以作為心肌梗死 診斷的生物標(biāo)志物。 多種原因可以使其從心肌中釋放，包括細(xì)胞凋亡、cTn 降解產(chǎn)物的釋放、細(xì)胞通透 性增加、細(xì)胞膜小泡的形成/ 釋放、心肌細(xì)胞壞死

11、。 在臨床狀態(tài)下，除心肌梗死外，還有多種情況可導(dǎo)致cTn 升高，如腎功能衰竭、心 功能衰竭等。 增加導(dǎo)致心肌生物標(biāo)志物升高的影響因素，并進(jìn)行清晰的功能分類(lèi)。亮點(diǎn) 2 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁(yè)，共37頁(yè)心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高與原發(fā)心肌缺血有關(guān)的損傷 如：斑塊破裂、腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈血栓形成與供需失衡導(dǎo)致心肌缺血有關(guān)的損傷 如：主動(dòng)脈夾層、心律失常、肥厚型心肌病、嚴(yán)重貧血、冠脈痙攣、冠脈血栓等與心肌缺血無(wú)關(guān)的損傷 心臟挫傷、手術(shù)、消融、起搏或除顫器點(diǎn)擊、心肌炎等多因素或不確定性心肌損傷 心衰、嚴(yán)重肺栓塞或肺動(dòng)脈高壓、腎功能衰竭、中風(fēng)、敗血癥、淀粉樣變等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二

12、十六頁(yè)，共37頁(yè)亮點(diǎn) 3拓寬影像學(xué)診斷技術(shù)陣容影像學(xué)技術(shù)可以檢測(cè)心肌室壁運(yùn)動(dòng)和存活心肌的狀態(tài)，對(duì)于一些診斷不明確、疑似心肌梗死的患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)觀察局部心肌的低灌注、運(yùn)動(dòng)異常可提高診斷能力。超聲心動(dòng)圖組織多普勒和三維成像技術(shù)放射性核素顯像心臟核磁共振計(jì)算機(jī)斷層顯像心臟成像技術(shù)的地位？心臟成像技術(shù)的地位？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁(yè)，共37頁(yè)亮點(diǎn) 4增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容提出年齡差異2012 版新定義在急性心肌缺血的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加了男性ST-T 變化的年齡分層診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。0.25 mV現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁(yè)，共37頁(yè)亮點(diǎn) 4增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容增補(bǔ)心電圖診斷內(nèi)容揭示診斷“新陷阱”

13、 與2007 版相比，2012 版新定義仍然重視一些混淆心肌梗死心電圖診斷的常見(jiàn)原因，如急性心包炎、預(yù)激綜合征、左室肥厚、LBBB、Brugada 綜合征、早復(fù)極圖形、心肌病等，同時(shí)又增加了新提示：肺栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高鉀血癥、膽囊炎、服用三環(huán)類(lèi)抗抑郁/ 吩噻嗪類(lèi)藥也可以導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)類(lèi)心肌梗死樣改變。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁(yè)，共37頁(yè)亮點(diǎn) 5 闡述不同病理狀態(tài)下心肌梗死特點(diǎn)闡述不同病理狀態(tài)下心肌梗死特點(diǎn) 2012 版新定義首次首次提及了其他心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后心肌梗死的相關(guān)問(wèn)題。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁(yè)，共37頁(yè) 介入相關(guān)心肌梗死 TAVI（經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)）手術(shù) 二尖瓣鉗夾術(shù) 心律失常射

14、頻治療 -直接的心肌損傷和冠狀動(dòng)脈閉塞所致，這與CABG 相似。但由于臨床資料較少，尚難以確定診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以參照CABG相關(guān)性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁(yè)，共37頁(yè) 非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌梗死 臨床并不少見(jiàn)，并且影響患者的預(yù)后。 圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的患者常常沒(méi)有癥狀，術(shù)后發(fā)生無(wú)癥狀性心肌梗死的患者30 d 死亡率較高。 對(duì)于心肌梗死高?；颊?，推薦術(shù)前和術(shù)后48 72 h 監(jiān)測(cè)心肌生物標(biāo)志物的變化。 這類(lèi)患者發(fā)生心肌梗死的類(lèi)型以型多見(jiàn)，多數(shù)由于心肌血供供需不平衡所致。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁(yè)，共37頁(yè) 重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）相關(guān)心肌梗死 原發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化所致的自發(fā)性心肌梗死 血供不平衡導(dǎo)致的型心肌梗死 兒茶酚胺等所致的直接心肌損害現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁(yè)，共37頁(yè) 心衰相關(guān)性心肌梗死 多數(shù)心衰患者可檢測(cè)到cTn 升高，因心衰患者的體內(nèi)存在高濃度的兒茶酚胺和其他神經(jīng)體液激素。 升高常常具有一定的持續(xù)性，很少在短時(shí)間內(nèi)下降。 可發(fā)生型或 型心肌梗死。 升高多少作為心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁(yè)，共37頁(yè)小結(jié)小結(jié) MI全球統(tǒng)一定義最核心的內(nèi)容： 肌鈣蛋白測(cè)定作為MI診斷的主要依據(jù) 肌鈣蛋白至少一次超過(guò)參考值上限的99百分位，加上至少一次心肌缺血證據(jù)，即診斷急性心肌梗死 PCI相關(guān)、CABG相關(guān)MI。 臨床分類(lèi)：5型6類(lèi) CK-M