診療指南下臨床藥學(xué)服務(wù)研究

1、診療指南下臨床藥學(xué)服務(wù)研究    臨床藥學(xué)在國內(nèi)屬于新生事物，臨床藥師下臨床存在醫(yī)學(xué)知識儲備不夠、臨床思維能力不強(qiáng)、和醫(yī)生交流不暢等問題，臨床藥學(xué)開展工作存在用藥評價缺少標(biāo)準(zhǔn)。診療指南是依據(jù)特定的醫(yī)療系統(tǒng)的專家，利用已明確的研究證據(jù)，根據(jù)當(dāng)前的知識水平和經(jīng)驗(yàn)，對常見的健康問題優(yōu)先推薦的療效好、經(jīng)濟(jì)適用的藥物及非藥物治療方案。但指南中也存在層次不一，優(yōu)劣共存，缺乏一致性等問題，因此我們首先進(jìn)行篩選，選擇權(quán)威性高的中華人民共和國藥典·臨床用藥須知、中國國家處方集、衛(wèi)生部發(fā)布的及中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)指南，同時參考國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的權(quán)威指南作為為我們進(jìn)行用藥評

2、價、開展臨床藥學(xué)服務(wù)的依據(jù)。1根據(jù)診療指南選用合理的手術(shù)預(yù)防用藥，減少不適宜抗生素的應(yīng)用在術(shù)前預(yù)防用藥的選擇中，骨科患者，女，57歲，本院醫(yī)生，有冠心病史，當(dāng)時脛骨骨折，需要手術(shù)治療，患者要求使用頭孢他定作為手術(shù)預(yù)防。臨床藥師會診時根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號)圍術(shù)期抗菌藥物合理使用管理要求指出，此類手術(shù)預(yù)防用藥主要針對革蘭陽性菌，可以選用第1、2代頭孢菌素。而患者要求使用的頭孢他定為第3代頭孢菌素，主要針對革蘭陰性菌，一般用于銅綠桿菌感染的危重患者，因此不能用于該手術(shù)的預(yù)防用藥，同時考慮本院第1代頭孢菌素頭孢唑啉耐藥率偏高，故建議使用第2代頭

3、孢菌素頭孢呋辛，其抗菌譜兼顧革蘭陽性及陰性菌。因此給出用藥方案:頭孢呋辛術(shù)前30min，1.0g，ivgtt。若手術(shù)超過3h，追加1次用藥，考慮該患者有感染高危因素，可隔12h給予1.5g，ivgtt。術(shù)后患者很擔(dān)心，使用了頭孢呋辛3d后，還要求使用口服抗菌藥物。臨床藥師根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號文件其中明確指出，此類手術(shù)總預(yù)防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h，同時患者基本情況良好，無感染指征。因此告知患者不必再口服抗生素。過度用藥會破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌使耐藥菌過度繁殖，這種被選擇出來的病原菌造成的感染一旦出現(xiàn)常常更加難以控制1?；颊呓邮芩帋熃ㄗh，15

4、d后傷口愈合出院。2診療指南可作為處方點(diǎn)評的標(biāo)準(zhǔn)，從而促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用2.1將診療指南作為合理用藥評估的標(biāo)準(zhǔn)，客觀合理地分析藥物應(yīng)用情況在對心力衰竭病歷用藥點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生治療過程與診療指南有一定差距。在ACEI和受體阻滯劑的使用上存在兩點(diǎn)問題:(1)有些病例短期應(yīng)用，而有的病例則沒用，用藥沒有標(biāo)準(zhǔn)。藥師閱讀指南后指出“所有慢性收縮性心力衰竭患者，包括A、B、C、D各個階段人群和NYHA、心功能各級患者(LVEF<40%)，都必須使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA、級病情穩(wěn)定患者，以及階段B、無癥狀性心力衰竭或NYHA級的患者(LVEF<

5、40%)，均必須應(yīng)用受體阻滯劑”2，而且都需要終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。(2)有些病例用藥的劑量不能明確。根據(jù)指南“ACEI和受體阻滯劑應(yīng)用的基本原則是從很小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量”2。對這些情況，我們根據(jù)診療指南通過病歷檢查通報方式提醒醫(yī)生糾正，督促我院用藥的合理性。2.2根據(jù)診療指南明確藥物的使用時機(jī)、劑量及聯(lián)合用藥患者，男，76歲，因胸悶氣短1周入院。診斷為冠心病、2型糖尿病、高血壓極高危。入院量血壓為170/100mmHg，醫(yī)生給予阿司匹林100mg，po，qn。臨床藥師查閱該病例，與醫(yī)生交流認(rèn)為應(yīng)在血壓控制后才能使用阿司匹林，否則易誘發(fā)腦出血，同時指出根據(jù)中國國

6、家藥品處方集，伴高血壓的患者給予阿司匹林前應(yīng)控制血壓3，且血壓基本控制(<150/90mmHg)。醫(yī)生接受意見，控制血壓后，再給予阿司匹林抗血小板治療。藥師再抽查此類病例，發(fā)現(xiàn)還存在不能明確阿司匹林使用的負(fù)荷劑量及阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)用不恰當(dāng)?shù)葐栴}，藥師將中國國家藥品處方集中相關(guān)內(nèi)容以藥訊的方式告知醫(yī)生，使阿司匹林在使用上更規(guī)范。3以診療指南作為用藥教育的依據(jù)診療指南也是開展患者用藥教育的指導(dǎo)的依據(jù)，指南中對疾病的產(chǎn)生如何預(yù)防、患者應(yīng)注意的問題等均有詳細(xì)的闡述。在伴有微量蛋白尿的糖尿病患者，醫(yī)生使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療，但患者不理解，認(rèn)

7、為自己沒有高血壓，同時患者閱讀說明書時又發(fā)現(xiàn)這兩類藥物都對腎有損害，因此認(rèn)為醫(yī)生使用這兩類藥物屬于濫用，對治療不配合。臨床藥師根據(jù)指南，告知患者ACEI和ARB能夠延緩微量蛋白尿向大量蛋白尿進(jìn)展4，同時針對這兩類藥物對腎損害的問題，在使用過程中會密切監(jiān)測血清肌酐、血壓及血鉀水平，且在血清肌酐的增幅不超過30%50%，且不停藥肌酐水平在2周能恢復(fù)者，可繼續(xù)用藥5。通過解釋，患者接受醫(yī)生的治療方案，使治療能夠順利進(jìn)行。4以診療指南為切入點(diǎn)，找出與臨床醫(yī)生交流的共通點(diǎn)1例腎病綜合征患者，治療過程中使用激素后肝臟出現(xiàn)AST、ALT等指標(biāo)升高，查找原因發(fā)現(xiàn)該患者乙肝表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBe

8、Ag)和核心抗體(HBcAb)為陽性，伴乙肝病毒基因(HBV-DNA)升高?？浦魅卧儐枒?yīng)如何應(yīng)用抗病毒藥，藥師閱讀指南后告知“對因其他疾病而接受化療、免疫抑制(特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療乙肝表面抗原(HbsAg)陽性者，即使HBV-DNA為陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定，每日100mg?；熀兔庖咧苿┲委熗Ｖ购?，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時間，對拉米夫定耐藥者可改用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷酸類似物6”。腎內(nèi)科醫(yī)生接受了治療方案，患者的AST、ALT指標(biāo)下降。之后該科使用激素前都形成了檢查HBsAg的習(xí)慣，若出現(xiàn)HBsAg陽性均使用抗病毒藥治療，減少了使用激素而

9、產(chǎn)生的肝臟不良反應(yīng)。臨床藥師也得到醫(yī)生認(rèn)可，醫(yī)生遇到藥學(xué)方面的問題都會向臨床藥師咨詢及交流。5診療指南有助于臨床藥師獲得醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、培養(yǎng)臨床思維對于臨床藥師而言，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識的缺乏是開展臨床藥學(xué)服務(wù)的最大障礙。診療指南不僅有診斷、治療的基本原則，對藥物的選用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、相互作用都很明確，在臨床很有實(shí)用性，是臨床藥師學(xué)習(xí)的捷徑。通過學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)知識豐富了，加上藥師所擅長的藥理學(xué)、藥化學(xué)等藥學(xué)知識，多下臨床，在臨床中多觀察、學(xué)習(xí)，藥師的臨床思維能力也能得到提高。6體會藥師不但自己學(xué)習(xí)診療指南，也在推進(jìn)醫(yī)生學(xué)習(xí)、應(yīng)用診療指南。查找指南并印發(fā)給醫(yī)生，許多醫(yī)生都請藥師查找其他各專業(yè)的診療指南印發(fā)給他們。還和醫(yī)生聯(lián)合起來，針對某種疾病，選擇一些患者根據(jù)指南治療、一些患者沿用傳統(tǒng)治療，讓醫(yī)生觀察療效，比較不同點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)生在臨床實(shí)踐中