腹腔鏡下膽囊切除并發(fā)肝外膽管橫斷損傷的原因及對策

1、腹腔鏡下膽囊切除并發(fā)肝外膽管橫斷損傷的原因及對策          【摘要】  目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）致膽管損傷的特點及處理方法。方法：回顧總結(jié)我院224例LC的臨床資料，分析2例膽管橫斷損傷的原因及對策。結(jié)果：經(jīng)治療2例均順利恢復(fù)，隨訪一年，無膽管狹管。結(jié)論：患者年齡大、病程長、存在類 Mirizzi 綜合征及“假 Calot 三角”的患者，是LC膽管損傷的高危因素。術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即修復(fù)，效果比較理想。 【關(guān)鍵詞】  膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；膽管，肝外；損傷Reason and

2、countermeasure of bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy 【Abstract】  bjective:To explore characteristics and management of bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy.Methods:Clinical data of two cases of bile duct iujury caused by laparoscopic cholecystectomy were

3、retrospectively analyzed.Results:2 cases recovered well and no biliary stricture occurred during the followup one year.Conclusions:Old patients,long course of disease,Mirizzilike syndrone,and "Sham Calot triangle" are the dangerous factors of bile duct injury in LC.The immediate reparation

4、 once the bile duct injury occuring is the ideal treatment.【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic;Bile duct,caused;Injury年月至年月我院共施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）例，例發(fā)生膽總管和肝總管以及膽總管橫斷性損傷，總結(jié)其發(fā)生原因及治療對策，現(xiàn)把結(jié)果報道如下。  臨床資料例，男，歲。因右上腹反復(fù)疼痛不適年，復(fù)發(fā)d入院。超示膽囊內(nèi)徑cm，壁厚毛糙，可見cm以下多枚光團(tuán)伴聲影，膽總管內(nèi)徑cm。腹腔鏡下見膽囊萎縮，膽囊壁厚，Calot三角、膽總管走向可見。分離

5、三角，見膽囊管較粗，施夾后離斷，繼續(xù)向膽囊壺腹分離切斷組織，肝門部有膽汁溢出，考慮有膽管損傷中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中見膽總管、肝總管離斷并回縮至肝門，肝外膽管節(jié)段性缺損cm，切除膽囊行肝門部膽管空腸RouxenY吻合術(shù)治愈出院。解剖膽囊，見肝總管與膽囊壺腹部緊密相連無明顯間隙，膽囊管極短約mm，膽囊內(nèi)結(jié)石大約cm×cm×cm，壁厚。例，女，歲。因劍突下反復(fù)脹痛不適年入院。超示膽囊前后徑cm，壁厚，底部探及多枚強光團(tuán)堆積，膽總管內(nèi)徑cm。腹腔鏡下見膽囊萎縮，壁厚，Calot三角無水腫，膽總管走向可見。分離膽囊三角脂肪組織，見膽囊管較粗較短，只能放置枚鈦夾，離斷膽囊管后即見個管腔，考慮肝

6、外膽管損傷，中轉(zhuǎn)開腹探查見膽囊管與肝總管匯合處橫斷，膽總管內(nèi)徑約cm，肝總管與膽囊壺腹緊密相連無明顯間隙，膽囊管短，約mm。切除膽囊修整斷端，行原位膽管吻合術(shù)，并置管支撐，術(shù)后d 管造影無環(huán)形狹窄，術(shù)后月拔除管，隨訪無任何不適。  討論肝外膽管損傷是的嚴(yán)重并發(fā)癥，如未及時發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)會給患者造成極大的痛苦。肝外膽管損傷的發(fā)生率，黃曉強等報道，39 238例膽管損傷率為；蕭蔭琪等報道， 例膽管損傷發(fā)生率為；本組例 例肝外膽管損傷，發(fā)生率為，約高于文獻(xiàn)報道。本組例膽管損傷均為橫斷傷，其共同特點是：（）病程長；（）高齡，均大于歲；（）膽囊管極短，為mm，膽總管均較細(xì)小，為mm；（）膽囊壺

7、腹部內(nèi)側(cè)與肝總管右前壁致密粘連無明顯間隙；（）腹腔鏡下均可見類似Calot三角的脂肪組織；（）膽囊均有萎縮，壁厚，囊內(nèi)結(jié)石均較大。羅丁等將極短膽囊管并細(xì)小膽總管的解剖稱為類irizzi綜合征，是的一種高危解剖，類似于Mirizzi綜合征型。本組例患者膽囊壺腹內(nèi)側(cè)與肝總管右前壁致密粘連無明顯間隙。將肝總管向右側(cè)牽拉后在原肝總管地方形成一類似Calot三角的脂肪組織，我們將其稱為“假Calot三角”。因此，在類Mirizzi綜合征及“假Calot三角”的雙重因素干擾下，極易在分離“假Calot三角”后誤將細(xì)小的膽總管認(rèn)為膽囊管而鉗閉離斷，如未及時發(fā)現(xiàn)繼續(xù)向膽囊壺腹側(cè)分離則可造成肝外膽管的節(jié)段性缺損

8、。例在離斷膽總管后未及時發(fā)現(xiàn)造成肝外膽管缺損長度達(dá)cm。有類Mirizzi綜合征及“假Calot三角”的患者，要順利完成十分困難?？偨Y(jié)本組例肝外膽管橫斷性損傷的病例，我們認(rèn)為，（）必須堅持“三管一壺腹”的觀點，盡可能辨清三者之間的解剖關(guān)系，分離時從壺腹部變細(xì)的地方并緊貼壺腹部著手。不能因為Calot三角清晰而忽視。本組病例因“假Calot三角”清晰而未按這一原則，分離時未緊靠壺腹變細(xì)的部分著手；（）夾閉管徑較粗的膽囊管前應(yīng)放松膽囊，確認(rèn)膽總管與肝總管的走向。膽總管大多可透過肝十二指腸韌帶看見上行發(fā)藍(lán)的管腔，肝總管走向在Calot三角無粘連牽拉時大多與膽總管成直線，但多數(shù)被脂肪組織覆蓋。本組例均

9、在“假三角區(qū)”內(nèi)分離，分離的范圍均在肝總管的左側(cè)，膽總管向上直線部位形成無組織的區(qū)域，夾閉“膽囊管”時未仔細(xì)確認(rèn)膽總管及肝總管的走向。（）夾閉切斷膽囊管前，充分游離膽囊壺腹部緊密粘連的肝總管。本組例如在夾閉切斷膽囊管前緊貼壺腹部分離，充分敞開Calot三角，則有可能發(fā)現(xiàn)潛在的肝總管。分離Calot三角時盡量用電鉤背、紗布條等鈍性冷分離為主；（）分離Calot三角時，避免過度向右前方牽拉膽囊壺腹而使膽總管變曲變形。在膽總管細(xì)小時，向右前方過度牽拉，極易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而致?lián)p傷。對三角區(qū)較窄的情況，我們的經(jīng)驗是將膽囊壺腹部向左下方牽拉使膽總管保持在原位；（）對年齡大、病程長的患者，因長期反復(fù)炎

10、癥刺激，壺腹部與肝總管致密粘連，要考慮正常Calot三角消失形成“假Calot三角”的可能。本組例均為老年患者，病史長達(dá)年以上，炎癥反復(fù)發(fā)作膽囊壺腹與肝總管粘連，正常Calot三角區(qū)消失，肝總管左側(cè)形成了“假Calot三角”。肝外膽管橫斷傷的治療，黃志強認(rèn)為，不應(yīng)施行初期膽管對端吻合術(shù)，本組例因肝外膽管節(jié)段性缺損行膽腸吻合術(shù)，例在三角區(qū)漿膜切開后應(yīng)用鈍性冷處理，分離范圍未超過cm，施行了膽管原位對端吻合管支撐術(shù)，術(shù)后月拔除管，隨訪年患者無任何不適。因此，我們認(rèn)為，對膽管橫斷傷的治療，以膽腸吻合為主。對無缺損，分離時以鈍性冷處理為主；分離范圍未超過cm，用合適管作為支撐，并施以良好的吻合技術(shù)，也

11、可行膽管原位對端吻合術(shù)。LC肝外膽管橫斷損傷是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)作好準(zhǔn)備，熟悉各種類型解剖結(jié)構(gòu)，在術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥后，應(yīng)積極采取相關(guān)對策?！凹貱alot三角”概念是否妥當(dāng)，值得同道商榷，如出現(xiàn)類似結(jié)構(gòu)，應(yīng)高度重視，避免肝外膽管的損傷。參考文獻(xiàn)：  黃曉強，馮玉泉，黃志強.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥（附 例分析）J.中華外科雜志，（11）：.2  蕭萌祺，李為民，許紅兵，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中肝外膽管損傷及處理J.中華普通外科雜志，,（):-.  羅丁，陳訓(xùn)如，李勝宏，等.類Mirizzi綜合征-腹腔鏡膽囊切除的一種高危解剖J.中華肝膽外科雜志，,（)：-.2

12、60; 黃志強.黃志強膽道外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，.         有類Mirizzi綜合征及“假Calot三角”的患者，要順利完成十分困難?？偨Y(jié)本組例肝外膽管橫斷性損傷的病例，我們認(rèn)為，（）必須堅持“三管一壺腹”的觀點，盡可能辨清三者之間的解剖關(guān)系，分離時從壺腹部變細(xì)的地方并緊貼壺腹部著手。不能因為Calot三角清晰而忽視。本組病例因“假Calot三角”清晰而未按這一原則，分離時未緊靠壺腹變細(xì)的部分著手；（）夾閉管徑較粗的膽囊管前應(yīng)放松膽囊，確認(rèn)膽總管與肝總管的走向。膽總管大多可透過肝十二指腸韌帶看見

13、上行發(fā)藍(lán)的管腔，肝總管走向在Calot三角無粘連牽拉時大多與膽總管成直線，但多數(shù)被脂肪組織覆蓋。本組例均在“假三角區(qū)”內(nèi)分離，分離的范圍均在肝總管的左側(cè)，膽總管向上直線部位形成無組織的區(qū)域，夾閉“膽囊管”時未仔細(xì)確認(rèn)膽總管及肝總管的走向。（）夾閉切斷膽囊管前，充分游離膽囊壺腹部緊密粘連的肝總管。本組例如在夾閉切斷膽囊管前緊貼壺腹部分離，充分敞開Calot三角，則有可能發(fā)現(xiàn)潛在的肝總管。分離Calot三角時盡量用電鉤背、紗布條等鈍性冷分離為主；（）分離Calot三角時，避免過度向右前方牽拉膽囊壺腹而使膽總管變曲變形。在膽總管細(xì)小時，向右前方過度牽拉，極易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而致?lián)p傷。對三角區(qū)較窄

14、的情況，我們的經(jīng)驗是將膽囊壺腹部向左下方牽拉使膽總管保持在原位；（）對年齡大、病程長的患者，因長期反復(fù)炎癥刺激，壺腹部與肝總管致密粘連，要考慮正常Calot三角消失形成“假Calot三角”的可能。本組例均為老年患者，病史長達(dá)年以上，炎癥反復(fù)發(fā)作膽囊壺腹與肝總管粘連，正常Calot三角區(qū)消失，肝總管左側(cè)形成了“假Calot三角”。肝外膽管橫斷傷的治療，黃志強認(rèn)為，不應(yīng)施行初期膽管對端吻合術(shù)，本組例因肝外膽管節(jié)段性缺損行膽腸吻合術(shù)，例在三角區(qū)漿膜切開后應(yīng)用鈍性冷處理，分離范圍未超過cm，施行了膽管原位對端吻合管支撐術(shù)，術(shù)后月拔除管，隨訪年患者無任何不適。因此，我們認(rèn)為，對膽管橫斷傷的治療，以膽腸吻合為主。對無缺損，分離時以鈍性冷處理為主；分離范圍未超過cm，用合適管作為支撐，并施以良好的吻合技術(shù)，也可行膽管原位對端吻合術(shù)。LC肝外膽管橫斷損傷是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)作好準(zhǔn)備，熟悉各種類型解剖結(jié)構(gòu)，在術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥后，應(yīng)積極采取相關(guān)對策。“假Calot三角”概念是否妥當(dāng)，值得同道商榷，如出現(xiàn)類似結(jié)構(gòu)，