膀胱安全容量測定在脊髓損傷患者間歇導(dǎo)尿中的應(yīng)用

1、膀胱安全容量測定在脊髓損傷患者間歇導(dǎo)尿中的應(yīng)用    【摘要】  目的 探討自制簡易膀胱容量與壓力測定，在治療脊髓損傷后膀胱尿道功能障礙中的指導(dǎo)作用。方法 60例脊髓損傷患者采用膀胱容量及壓力測定，評估膀胱功能，指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練。結(jié)果 60例患者經(jīng)過2個(gè)月的綜合治療，使患者在膀胱容量、殘余尿量等方面取得較好的療效。結(jié)論 膀胱容量及壓力測定對脊髓損傷后間歇導(dǎo)尿有重要指導(dǎo)意義，96%的患者建立平衡膀胱并且無上尿路的損害。     【關(guān)鍵詞】  脊髓損傷;膀胱安全容量;膀胱壓力;殘余尿量;間

2、歇導(dǎo)尿    脊髓損傷后常出現(xiàn)不同程度的膀胱尿道功能障礙，繼而引發(fā)各種泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，這也是脊髓損傷患者最常見的死亡原因。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用間歇導(dǎo)尿法是目前最有效而且安全的治療方法1，但應(yīng)用間歇導(dǎo)尿要求隨時(shí)了解病人的膀胱安全容量(即膀胱內(nèi)壓力達(dá)到40cmH2O的有效容量)及殘余尿量。尿流動(dòng)力學(xué)檢查雖然能客觀反映這些指標(biāo)，但由于設(shè)備條件及費(fèi)用限制，病人轉(zhuǎn)移不便等原因，開展有一定困難。我們科室利用自制設(shè)備同樣可以了解膀胱的基本情況，為開展間歇導(dǎo)尿提供了依據(jù)。    1 臨床資料   

3、0;自200501200706我們收治了膀胱尿道功能障礙患者60例，男39例，女21例，年齡最小16歲，年齡最大67歲。病程1個(gè)月的22例，16個(gè)月的30例，>6個(gè)月的8例。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷55例，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷5例。頸椎損傷17例，胸椎損傷17例，腰椎損傷21例，骶尾部損傷5例。高順應(yīng)性膀胱30例，低順應(yīng)性膀胱12例，正常膀胱18例。    2 方法    2.1 測定裝置的設(shè)計(jì)和制作 1m長的標(biāo)有刻度的玻璃管一根，將其固定于可以升降的輸液架上，其零點(diǎn)連接一條30cm長的橡膠管。  &

4、#160; 2.2 操作方法 將500ml加溫至37左右，懸掛于測定裝置的另一端，插入輸液器，備用。用三腔氣囊導(dǎo)尿管(或加“Y”型接口)導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管的兩個(gè)頭分別接輸液器及測壓管，輸液瓶的高度由標(biāo)尺內(nèi)液面高度決定，零點(diǎn)位置一般與病人平臥位時(shí)的腹壁水平2。患者自主排尿后的，導(dǎo)出的尿量即為殘余尿量。向膀胱內(nèi)持續(xù)灌注0.9%氯化鈉注射液，速度為50ml/min，膀胱每注入50ml時(shí)應(yīng)記錄標(biāo)尺內(nèi)的液面高度及壓力。當(dāng)液體停止注入時(shí)，此時(shí)注入膀胱內(nèi)的液體量即為膀胱容量，此時(shí)水柱的高度即為膀胱壓力。當(dāng)水柱突然升高達(dá)到40cmH2O時(shí)，此時(shí)注入膀胱內(nèi)的液體量即為膀胱安全容量。  &

5、#160; 2.3 評估內(nèi)容 入院1周行膀胱容量、膀胱安全容量及殘余尿量測定：(1)高順應(yīng)性膀胱(大膀胱)的特點(diǎn)：隨著膀胱容量的增加，其壓力始終保持低水平，達(dá)到最大膀胱容量時(shí)壓力仍然不升高3; (2)低順應(yīng)性膀胱(小膀胱)的特點(diǎn)：隨著膀胱容量的增加，膀胱壓力明顯增高3; (3)正常膀胱容量： 女性為250550ml,男性為350750ml3。    2.4 間歇導(dǎo)尿的原則 應(yīng)遵循平衡膀胱原則，即充盈期壓力<40cmH2O，殘余尿量<50100ml，同時(shí)保持無感染和盡可能控尿1。    2.5

6、間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn) 這種以時(shí)間為基礎(chǔ)的導(dǎo)尿方法會導(dǎo)致不必要的導(dǎo)尿，不必要的導(dǎo)尿會增加感染發(fā)生率。另一方面，反復(fù)的膀胱過度膨脹也會導(dǎo)致膀胱內(nèi)的活動(dòng)性感染，引起逼尿肌肌源性損害4,因此決定間歇導(dǎo)尿的時(shí)間點(diǎn)尤為重要。我們根據(jù)膀胱安全容量決定導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)。入院后測量膀胱的安全容量，然后留置尿管3d，記錄膀胱引流尿液達(dá)400ml時(shí)的時(shí)間點(diǎn)。如果是高順應(yīng)性膀胱以500ml為宜，低順應(yīng)性膀胱從患者本身安全容量為宜，該時(shí)間點(diǎn)即為導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)。對于低順應(yīng)性膀胱臨床上常配合抗膽堿能藥物，如托特羅定。對于膀胱括約肌協(xié)同障礙或殘余尿量>20%的膀胱容量患者常給予受體阻滯劑。   

7、0;2.6 間歇導(dǎo)尿的頻率 根據(jù)殘余尿量決定導(dǎo)尿頻率。導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)選定后，每次在時(shí)間點(diǎn)前20min進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源損傷的患者利用刺激扳機(jī)點(diǎn)來促發(fā)排尿，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源損傷的患者利用Crede手法排尿或刺激扳機(jī)點(diǎn)。根據(jù)患者自排尿情況及殘余尿量確定導(dǎo)尿頻率。殘余尿量在400ml左右時(shí)，導(dǎo)尿45次/d;殘余尿量為300ml左右時(shí)導(dǎo)尿3次/d;殘余尿量在200ml左右，導(dǎo)尿2次/d;殘余尿量低于150ml后導(dǎo)尿1次/d;當(dāng)殘余尿量<100ml可以停止導(dǎo)尿。    3 結(jié)果    本文對60例患者通過膀胱容量壓

8、力與殘余尿量的測定，合理選擇間歇導(dǎo)尿的時(shí)機(jī)與頻率。觀察2個(gè)月后，進(jìn)行排尿期膀胱尿路造影或影像尿動(dòng)力學(xué)檢查，無1例發(fā)生腎積水、膀胱輸尿管反流等情況，結(jié)果顯示通過治療，膀胱容量趨于正常，殘余尿量減少。同時(shí)膀胱容量及殘余尿量與治療前比較均明顯改善，96%的患者可達(dá)到平衡膀胱。4 討論    脊髓損傷是人類最嚴(yán)重的損傷之一，在我國脊髓損傷的后期病死率調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)49%66%的患者死亡與腎衰尿毒癥有關(guān)。間歇性導(dǎo)尿是保護(hù)膀胱順應(yīng)性，減少與之相關(guān)的上尿路并發(fā)癥的最好方法5。雖然間歇導(dǎo)尿術(shù)豐富了神經(jīng)源膀胱排尿功能障礙的治療手段，極大地改善了患者的預(yù)后，但也存在一定的并發(fā)

9、癥。膀胱輸尿管反流是導(dǎo)致腎功能惡化的重要因素6,發(fā)生的原因與導(dǎo)尿次數(shù)過多，膀胱的過度膨脹有關(guān)。導(dǎo)尿次數(shù)過多增加下尿路損傷的概率，次數(shù)過少可能導(dǎo)致膀胱過度充盈，細(xì)菌在膀胱內(nèi)停留時(shí)間過長，而使膀胱的抵抗力降低;膀胱內(nèi)壓超過安全壓力，尿液則會反流造成上尿路改變，腎功能損害，腎衰，甚至死亡。臨床資料證實(shí)膀胱充盈期壓力>40cmH2O或排尿期壓力>60cmH2O將會明顯損害上尿路功能，引起上尿路引流不暢，輸尿管反流，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎衰1。    因此在實(shí)施間歇導(dǎo)尿時(shí)要充分了解膀胱安全容量，膀胱的順應(yīng)性及殘余尿量，以指導(dǎo)間歇導(dǎo)尿的時(shí)機(jī)頻率。對“膀胱安全容量”

10、以外的患者(即低順應(yīng)性膀胱)進(jìn)行間歇導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)配合口服托特羅定藥物，可降低膀胱壓力，增加膀胱容量7。    我們自制的簡易膀胱容量壓力測定儀，制作簡單，操作方便，費(fèi)用低廉，可隨時(shí)測定，對于不方便做尿流動(dòng)力學(xué)檢查的基層醫(yī)院和社區(qū)具有一定的意義8。但是由于膀胱容量測定受許多因素影響，如患者的配合程度，充盈介質(zhì)的溫度，注入膀胱的速度等，它只能粗略的反應(yīng)膀胱內(nèi)壓力而不是逼尿肌壓力，因此對于長期間歇導(dǎo)尿和有條件的患者還是應(yīng)該定期檢查尿流動(dòng)力學(xué)。    【參考文獻(xiàn)】  1 侯春林.脊髓損傷后膀胱功能重建M.北京：人民軍

11、醫(yī)出版社，2006：5056.2 沙彬秀，王彤.簡易膀胱容量測定在脊髓損傷患者中的應(yīng)用J .中國康復(fù)，2008，23(5)：357358.3 張玉海.膀胱排尿功能障礙M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：5256.4 廖利民.神經(jīng)泌尿?qū)W與尿動(dòng)力學(xué)現(xiàn)狀與進(jìn)展J .中華泌尿外科雜志，2004，25(9)：646648.5 Weld KJ,Graney MJ,Dmochowski RR.Differences in bladder compliance with time and associations of bladder manmagement with compliance in spinal cord injured patientsJ.J Urol,2000,163：12281233 .6 陳忠，崔喆.神經(jīng)源性膀胱M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：462.7 金錫御，宋波.臨床尿動(dòng)力學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：53156.8 申紅梅，張慶民，等.膀胱壓力容積測