2022年功血的診治決策

1、功血的診治(zhnzh)決策第一頁(yè)，共四十七頁(yè)。 概概 述述第二頁(yè)，共四十七頁(yè)。NormalAbnormal 持續(xù)時(shí)間 4-6 days7d 出血量 20-60ml 80ml 周期長(zhǎng)短 21-35d 35d 平均鐵丟失量 16mg第三頁(yè)，共四十七頁(yè)。第四頁(yè)，共四十七頁(yè)。第五頁(yè)，共四十七頁(yè)。對(duì)對(duì)第六頁(yè)，共四十七頁(yè)。第七頁(yè)，共四十七頁(yè)。第八頁(yè)，共四十七頁(yè)。第九頁(yè)，共四十七頁(yè)。發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)理及臨床特點(diǎn)機(jī)理及臨床特點(diǎn)第十頁(yè)，共四十七頁(yè)。第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。下丘腦垂體下丘腦垂體(chut)卵巢軸功能失卵巢軸功能失調(diào)調(diào)l青春期青春期lFSH釋放多于釋放多于LHl卵泡分泌卵泡分泌(fnm)足量

2、足量E，但無(wú)但無(wú)LH峰峰l缺乏缺乏E正反饋正反饋l絕經(jīng)期絕經(jīng)期l卵巢功能衰退卵巢功能衰退l卵泡未能成熟排卵卵泡未能成熟排卵第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。子宮內(nèi)膜止血機(jī)制子宮內(nèi)膜止血機(jī)制(jzh)失常失常l雌激素波動(dòng)雌激素波動(dòng)撤退性出血FSH波動(dòng)引起波動(dòng)引起E波動(dòng)波動(dòng)E降到一定水平（降到一定水平（50%）不足以支持內(nèi)膜增生不足以支持內(nèi)膜增生突破性出血內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度需要更多需要更多EE又未能增加呈相對(duì)不足又未能增加呈相對(duì)不足l子宮內(nèi)膜異常子宮內(nèi)膜異常l組織脆性增加組織脆性增加l內(nèi)膜脫落不全內(nèi)膜脫落不全l內(nèi)膜修復(fù)困難內(nèi)膜修復(fù)困難l血管血管(xugun)結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 、功能異常、功能異常l血

3、管舒縮因子異常血管舒縮因子異常(ychng)l子宮內(nèi)膜合成子宮內(nèi)膜合成PGE2PGF2l子宮肌層合成子宮肌層合成PGI2增加增加(前列環(huán)素前列環(huán)素)l凝血與纖溶凝血與纖溶l子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞無(wú)蛻膜化子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞無(wú)蛻膜化l缺少間質(zhì)細(xì)胞合成相關(guān)因子缺少間質(zhì)細(xì)胞合成相關(guān)因子l生理性止血作用減弱生理性止血作用減弱l局部纖維蛋白溶酶激活物質(zhì)釋放增多局部纖維蛋白溶酶激活物質(zhì)釋放增多l(xiāng)纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子 -保持血管穩(wěn)定性保持血管穩(wěn)定性 -抑制纖溶活性抑制纖溶活性 -抑制子宮血管周?chē)|(zhì)降解抑制子宮血管周?chē)|(zhì)降解 l組織因子組織因子-啟動(dòng)血凝啟動(dòng)血凝 第十三頁(yè)，共四十

4、七頁(yè)。無(wú)排卵功血的病理無(wú)排卵功血的病理(bngl)生理生理第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。內(nèi)膜增生內(nèi)膜增生(zngshng)l子宮內(nèi)膜增生癥子宮內(nèi)膜增生癥Endometrial hyperplasia）l簡(jiǎn)單型增生簡(jiǎn)單型增生(zngshng)過(guò)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng) (Simple hyperplasia)l復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng) (Complex hyperplasia)l不典型增生過(guò)長(zhǎng)不典型增生過(guò)長(zhǎng) (Atypital hyperplasia)l增生期子宮內(nèi)膜增生期子宮內(nèi)膜 (Proliferative phase Endometrium)l萎縮型子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜 (atrophic Endometri

5、um) 第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。無(wú)排卵型功血無(wú)排卵型功血-臨床臨床(ln chun)特點(diǎn)特點(diǎn)第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。無(wú)排卵功血比較無(wú)排卵功血比較(bjio)類(lèi)型類(lèi)型 時(shí)間時(shí)間 病因病因 卵泡卵泡青春期青春期 初潮后初潮后 生殖軸反饋調(diào)節(jié)生殖軸反饋調(diào)節(jié) 有生長(zhǎng)有生長(zhǎng) 12年年 機(jī)制未成熟（正）機(jī)制未成熟（正） 無(wú)排卵無(wú)排卵生育期生育期 短期短期 應(yīng)激干擾應(yīng)激干擾 長(zhǎng)期長(zhǎng)期 病理因素病理因素 圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期 絕經(jīng)前絕經(jīng)前 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡發(fā)育卵泡發(fā)育(fy) 對(duì)中樞反應(yīng)下降對(duì)中樞反應(yīng)下降 夭折夭折第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。排卵型功血排卵型功血-發(fā)生發(fā)生(fshng)機(jī)理機(jī)理第十八頁(yè)，共四十

6、七頁(yè)。有排卵型功血有排卵型功血-臨床臨床(ln chun)特點(diǎn)特點(diǎn)第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)。診斷診斷(zhndun)依據(jù)依據(jù)l病史病史l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l體格檢查體格檢查l輔助輔助(fzh)檢查檢查“You must exclude all organic causes first!”第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。診斷診斷(zhndun)要點(diǎn)要點(diǎn)l除外器質(zhì)性疾病l全身性疾病全身性疾病l異常妊娠或妊娠并發(fā)癥異常妊娠或妊娠并發(fā)癥l生殖道感染生殖道感染l生殖道腫瘤生殖道腫瘤l性激素類(lèi)藥物、避孕器使用性激素類(lèi)藥物、避孕器使用l判斷有無(wú)排卵lBBTl出血前59d測(cè)定孕酮水平l適時(shí)取內(nèi)膜進(jìn)行(

7、jnxng)病理檢查l確定出血模式l不規(guī)則出血l經(jīng)間出血第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。 診 斷 流 程第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。DUB的治療的治療(zhlio)第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。無(wú)排卵型功血的治療無(wú)排卵型功血的治療(zhlio)目標(biāo)目標(biāo)第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。lNSAIDslGnRHa第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。止血止血(zh xu)-性激素性激素如炔諾酮如炔諾酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐漸減量維；血止后可逐漸減量維持，連續(xù)持，連續(xù)20+天天第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)。止血止血(zh xu)-性激素性激素第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)。止血止血(zh xu

8、)刮刮 宮宮l最有效的止血最有效的止血(zh xu)方法方法l圍絕經(jīng)期功血首選圍絕經(jīng)期功血首選l止血原理：刺激修復(fù)止血原理：刺激修復(fù)第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。調(diào)整調(diào)整(tiozhng)周期止血后治療周期止血后治療第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。絕經(jīng)絕經(jīng)(ju jn)過(guò)渡期無(wú)排卵功血過(guò)渡期無(wú)排卵功血第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。經(jīng)間出血經(jīng)間出血(ch xi)的治療的治療第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。月經(jīng)過(guò)多的治療月經(jīng)過(guò)多的治療(zhlio)第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。藥物治療藥物治療(zhlio)-激素激素第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。藥物藥物(yow)治療治療止血藥止血藥第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)。藥物藥物(yow)治療治療-非

9、固醇類(lèi)抗炎藥非固醇類(lèi)抗炎藥l非固醇類(lèi)抗炎藥，可使月經(jīng)非固醇類(lèi)抗炎藥，可使月經(jīng)(yujng)量減少量減少25-30%l氟滅酸：氟滅酸：0.2g,tidlMefenamic acid 0.5g,tid第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)。 不同不同(b tn)藥物治療月經(jīng)過(guò)多的療效比較藥物治療月經(jīng)過(guò)多的療效比較藥物出血減少的百分比（%）非類(lèi)固醇抗炎藥20-50氨甲環(huán)酸47-54孕激素（d5-25）30-90孕激素（d16-25）無(wú)效復(fù)方口服避孕藥50丹那唑50-80左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（曼月樂(lè)）47-97OLeary AJ，et al. Rev Gyn Practice. 2005,5:159-165第三十九

10、頁(yè)，共四十七頁(yè)。第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)。第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)。內(nèi)膜增生癥藥物內(nèi)膜增生癥藥物(yow)治療治療-1常規(guī)治療：常規(guī)治療：l簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(zhǎng)l孕激素后半周期治療，連續(xù)3-6個(gè)月，診刮復(fù)查療效l達(dá)芙通、甲羥孕酮(yn tn)、甲地孕酮(yn tn)、炔諾酮l復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)l孕激素全周期治療，連續(xù)3-6個(gè)月，診刮復(fù)查療效l甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮、口服避孕藥l不典型增生過(guò)長(zhǎng)不典型增生過(guò)長(zhǎng)l大劑量孕激素連續(xù)治療3-6個(gè)月, 診刮復(fù)查療效l如甲羥孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕藥等第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)。l孕激素不敏感患者孕激素不敏感患者l原因：原因：l缺乏孕激

11、素受體？缺乏孕激素受體？l胰島素抵抗？胰島素抵抗？l處理處理（本院經(jīng)驗(yàn)）（本院經(jīng)驗(yàn)）l避孕藥避孕藥+鹽酸鹽酸(yn sun)二甲雙胍二甲雙胍l鹽酸二甲雙胍鹽酸二甲雙胍+孕激素孕激素內(nèi)膜增生癥藥物內(nèi)膜增生癥藥物(yow)治療治療-2第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)。鹽酸鹽酸(yn sun)二甲雙胍二甲雙胍+孕激素孕激素case 1l黃，36歲，初潮后月經(jīng)稀發(fā)，不規(guī)則陰道出血反復(fù)發(fā)作一年余，診刮：內(nèi)膜不典型(dinxng)增生，有生育要求。l處理：l醋酸甲羥孕酮30mg/d, 連續(xù)3月，診刮：內(nèi)膜不典型增生；l醋酸甲地孕酮片 160mg/d，連續(xù)3月，診刮：內(nèi)膜不典型增生；l測(cè)定INR：0 32 30 30

12、0 60 300 120 231 180 86 OGTT： 4.6 6.7 6.2 5.9 4.6處理：鹽酸二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片 ，連續(xù)3月診刮：內(nèi)膜簡(jiǎn)單型增生；加用3個(gè)月鹽酸二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片 ，診刮：增生期內(nèi)膜，測(cè)定INR：0 10.9 30 204.1 60 124.5 120 71.7 180 30.5 第四十四頁(yè)，共四十七頁(yè)。鹽酸鹽酸(yn sun)二甲雙胍二甲雙胍+孕激素孕激素case 2l王*，35歲，初潮后月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，就診時(shí)閉經(jīng)半年?；楹?0年不育。l輔助檢查lFSH5.6, LH13.5, T0.8; FIN：25.6lB超：EN 17mm，回聲不均；ROV 42*37*34*mm，LOV40*37*28mml診刮：子宮內(nèi)膜不典型增生l 處理：l醋酸甲地孕酮片 160mg/d，連續(xù)6個(gè)月，2次診刮：內(nèi)膜不典型增生；鹽酸(yn sun)二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片 160mg/d，連續(xù)3個(gè)月，診刮：增生期內(nèi)膜第四十五頁(yè)，共四十七頁(yè)。第四十六頁(yè)，共四十七頁(yè)。內(nèi)容(nirng)總結(jié)功血的診治決策。NormalAbno