康復(fù)科康復(fù)臨床路徑

1、1 / 75 下載文檔可編輯 目錄 顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 . 0 0 腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 . 8 8 腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 . 1616 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑 . 2323 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑 . 2929 手外傷康復(fù)臨床路徑 . 3535 肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑 . 4040 腰椎間盤突出癥康復(fù)臨床路徑 . 4646 周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑 . 5252 脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 . 5757 頸椎病康復(fù)臨床路徑 . 66660 / 75 下載文檔可編輯 顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 （ 20162016 年版） 一、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住

2、院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為顱腦損傷，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命體 征穩(wěn)定。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 - -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）、臨床診療指南 - - 神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社） 1. 臨床表現(xiàn) 1） 意識(shí)障礙 2） 運(yùn)動(dòng)功能障礙 3） 感覺功能障礙 4） 言語(yǔ)功能障礙 5） 吞咽功能障礙 6） 認(rèn)知功能障礙 7） 精神、情感、心理障礙 8） 膀胱及直腸功能障礙 9） 日常生活功能障礙 10) 腦神經(jīng)麻痹 2.2. 影像檢查：頭顱 CT MRICT MRI 或 X X 線可證實(shí)顱腦損傷改變。 三）康復(fù)評(píng)定 根

3、據(jù)臨床診療指南 - -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 5 版）（人民衛(wèi)生出版社）、腦外 傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 20132013 25 25 號(hào)） 1 / 75 下載文檔可編輯 1.1. 一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。 2.2. 康復(fù)?？圃u(píng)定。入院后 3 3 天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定，住院期間根據(jù)功 能變化情況進(jìn)行一次中期評(píng)定 （大約住院 2 2 周左右），出院前進(jìn)行末期 評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括： （1） 意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定 （2） 運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定 （3） 感覺功能的評(píng)定 （4） 言語(yǔ)功能的評(píng)定 （5） 吞咽功能

4、的評(píng)定 （6） 認(rèn)知功能的評(píng)定 （ 7 ） 精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定 （8） 膀胱及直腸功能的評(píng)定 （9） 日常生活功能的評(píng)定 四）治療方案的選擇。 根據(jù)根據(jù)臨床診療指南 - - 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社） 、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 5 版）（人民衛(wèi)生出版社）。 1.1. 臨床常規(guī)治療： 2. 2. 康復(fù)治療 （1 1）體位擺放與處理 （2 2）意識(shí)障礙處理 （3 3）運(yùn)動(dòng)治療 （4 4）作業(yè)治療 （5 5）物理因子治療 2 / 75 下載文檔可編輯 （6 6）認(rèn)知功能訓(xùn)練 （7 7）言語(yǔ)治療 （8 8）吞咽治療 （9 9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練 （1010）

5、心理行為治療 （1111）中醫(yī)治療 （1212）痙攣處理 3.3. 常見并發(fā)癥的處理， （1） 感染的治療 （2） 深靜脈血栓的治療 （3） 壓瘡的治療 （4） 異位骨化的治療 （5） 其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。 （五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 2121- -28 28 天。 （六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1.1. 第一診斷必須符合顱腦損傷。 2.2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間控制良好、 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路3.3. 患者生命體征穩(wěn)定， 神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束， 且存在需要康復(fù) 治療的功能障礙。 （七）住院期間檢查項(xiàng)目。 1.1. 必需的檢查項(xiàng)目

6、： （1 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。 （2 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨 酸。 不需 3 / 75 下載文檔可編輯 （ 3 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） 。 （4 4）心電圖檢查。 2.2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目： （1 1）頭顱 MRMR, CTA MRCTA MR 或 DSADSA （ 2 2 ）心、肺功能檢查 （ 3 3 ）超聲檢查：心臟、血管、腹部等 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.1. 已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期 2.2. 無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。 （九）變異及原因分析。 1. 1. 合并其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者

7、需退出路徑。 2.2. 輔助檢查結(jié)果異常， 需要復(fù)查， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用 增加。 3.3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院 時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。 4.4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治 療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加4 / 75 下載文檔可編輯 二、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術(shù)治療。 患者姓名： _ 性別：_ 年齡：_ 門診號(hào)： _ 住 院號(hào)： _ 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：2121- -2828 天 1 院 冋 主要診療工作 米集

8、病 上級(jí)醫(yī) 完善輔 評(píng)估既 確定初 簽訂相: 完成首 定復(fù)議等 康 庚案實(shí)宀元 情艮為目M 勺無另mr 重點(diǎn)醫(yī)囑 比!口口 srF算催嘴蟲 T個(gè) 卡方 厶冃 、；E 學(xué)理病統(tǒng)藥復(fù)、功項(xiàng)、時(shí) tl、n /譜 酶 肌 丿 、 匕匕 厶冃 功 -B一 、 見哇2 徹IH超 達(dá) 便血抗B F 大 V , W 情 、杯HC葉 理 病 規(guī)血 護(hù)藥藥定常、抗線囑 斗 冃冃衣 nK匕匕 K 一E 主要護(hù)理工作 上J似衣、界 院確確察 二一B 3 教位行情 O 錄 己 T 估 評(píng) m 二 理 護(hù)放囑化 乞套乙 病情變異記錄 因 原 口 無 1.21.2 5 / 75 下載文檔可編輯 護(hù)士簽名一 醫(yī)師簽名 住院第

9、 2 2 天 住院第 3 3 天 住院第 4 4-1212 天 主要診療工作 常規(guī)血液，尿液， 大便取樣檢查 主治醫(yī)師查房 追訪檢查結(jié)果 書寫病程記錄 完成上級(jí)醫(yī)師查 房記錄 、 申請(qǐng)相應(yīng)康復(fù)治 療項(xiàng)目并簽訂治 療知情同意書 繼續(xù)觀察病情變 者家并及通與患 康復(fù)訓(xùn)練 王任/ /副王任醫(yī)帥 查房 完成上級(jí)醫(yī)師查 房記錄 向患者及家屬介 紹病情及相關(guān)檢 查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的 化驗(yàn)檢查 完成初期康復(fù)評(píng) 定并記錄 一 制訂近期和遠(yuǎn)期 康復(fù)目標(biāo)，制定康 復(fù)治療計(jì)劃 康復(fù)訓(xùn)練 重點(diǎn)醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理 常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 其他用藥依據(jù)病 情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 認(rèn)

10、知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患 者） 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 康復(fù)評(píng)定 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下 達(dá) 期康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理 常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 其他用藥依據(jù)病 情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患 者） 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 必要的輔助檢查 初期康復(fù)評(píng)定 依據(jù)病情需要下 主要護(hù)理工隹 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情理化理 二級(jí)醫(yī)帥查房 評(píng)定患者神經(jīng)功能 狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況， 調(diào)整治療方案和檢查 項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房 記錄 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化 驗(yàn)檢查 康復(fù)訓(xùn)練 長(zhǎng)

11、期醫(yī)囑: 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 其他用藥依據(jù)病情 下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患 者） 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下達(dá) 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理 6 / 75 下載文檔可編輯 住院第 1313- -1919 天 三級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)定患者神經(jīng)功能 狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況 完成上級(jí)醫(yī)師查房 記錄 向患者及家屬介紹 病情及相關(guān)檢查結(jié) 果 康復(fù)訓(xùn)練 完成中期康復(fù)評(píng)定 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常 規(guī) . 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 其他用藥依據(jù)病 情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療

12、促醒治療（昏迷患 者） 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下達(dá) 中期康復(fù)評(píng)定 住院第 2020- -2727 天 （出院前日） 三級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)中期康復(fù) 評(píng)定調(diào)整治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師 查房記錄 康復(fù)訓(xùn)練 完成末期康復(fù) 評(píng)定 完成出院康復(fù) 指導(dǎo)，交代注意 事項(xiàng) 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù) 理常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 其他用藥依據(jù) 病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治 療、 促醒治療（昏迷 患者） 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 必要的輔助檢 查 依據(jù)病情需要 下達(dá) 末期康復(fù)評(píng)定 矯形器制作 住院 2121- -2828 天 （出院日） 冉次冋

13、患者及家 屬介紹出院后注意 事項(xiàng)，出院康復(fù)指 導(dǎo) 患者辦理出院手續(xù), 出院 臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院 帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo) 出院帶藥錄 護(hù) 士 簽 名 醫(yī) 師 簽 名 有, 有, 有, 1.1. 2.2. 1.1. 2.2. 1.1. 2.2. 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 7 / 75 下載文檔可編輯 主要護(hù)理工作、 囑放化押 一 醫(yī)擺變理 行立青h 扒本芮與 確確蔡活 止正觀生 . 囑放化導(dǎo)導(dǎo) 醫(yī)擺變指指 一 行位情藥理 執(zhí)依病盡護(hù) 確確察院院 止正觀出出 一 JB和 一 用導(dǎo)間 一爻 V11指 院釘知 出康告點(diǎn) 一 口 炳情變異記錄 穴 原 尢 1 1.2.2 穴 原 尢 1 1.2.2

14、穴 原 尢 1 1.2.2 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 （20162016 年版） 一、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一） 適用對(duì)象。 第一診斷為腦出血，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命體征 穩(wěn)定。 （二） 診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南- -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著, 人民衛(wèi)生出版社）、臨床診療指南- -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.1. 臨床表現(xiàn)： （11） 意識(shí)障礙 （12） 運(yùn)動(dòng)功能障礙8 / 75 下載文檔可編輯 13) 感覺功能障礙 14) 言語(yǔ)功能障礙 15) 吞咽功能障礙 16) 認(rèn)知功能障礙 17) 精神、情感、心

15、理障礙 18) 膀胱及直腸功能障礙 19) 日常生活功能障礙 20) 腦神經(jīng)麻痹 2.2. 影像檢查：CTCT 或 MRIMRI 等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦出血表現(xiàn)。 （三）康復(fù)評(píng)定。 根據(jù)臨床診療指南 - -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 5 版）（人民衛(wèi)生出版社）、腦外 傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 20132013 25 25 號(hào)） 1.1. 一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。 2.2. 康復(fù)?？圃u(píng)定。入院后 3 3 天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定，住院期間根據(jù)功 能變化情況進(jìn)行一次中期評(píng)定 （大約住院 2 2 周左右），

16、出院前進(jìn)行末期 評(píng)定。 10) 意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定 11) 運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定 12) 感覺功能的評(píng)定 13) 言語(yǔ)功能的評(píng)定 14) 吞咽功能的評(píng)定 15) 認(rèn)知功能的評(píng)定 9 / 75 下載文檔可編輯 16) 精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定 17) 膀胱及直腸功能的評(píng)定 18) 日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定 （四）治療方案的選擇。 根據(jù)根據(jù)臨床診療指南 - - 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社） 、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 5 版）（人民衛(wèi)生出版社） 1.1. 臨床常規(guī)治療 2. 2. 康復(fù)治療 （1 1）體位擺放與處理 （2 2）意識(shí)障礙處理 （3 3）運(yùn)動(dòng)治療 （4 4）作業(yè)治療 （5 5）

17、物理因子治療 （6 6）認(rèn)知功能訓(xùn)練 （7 7）言語(yǔ)治療 （8 8）吞咽治療 （9 9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練 （1010）心理行為治療 （1111）中醫(yī)治療 （1212）痙攣處理 3.3. 常見并發(fā)癥的處理 6） 感染的治療 （7） 深靜脈血栓的治療 10 / 75 下載文檔可編輯 （8） 壓瘡的治療 （9） 異位骨化的治療 （ 10） 其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。 （五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 2121- -28 28 天。 （六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1. 1. 第一診斷必須符合腦出血。 2.2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間控制良好、 不需 要特殊處理也不影響第一診

18、斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路 徑。 3.3. 患者生命體征穩(wěn)定， 神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束， 且存在需要康復(fù) 治療的功能障礙。 （七）住院期間檢查項(xiàng)目。 1. 1. 必需的檢查項(xiàng)目： （1 1）血常規(guī)、 尿常規(guī)、 便常規(guī)。 （2 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨 酸。 （ 3 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） 。 （4 4）心電圖檢查。 2. 2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目： （1 1）頭顱 MRMR, CTA MRCTA MR 或 DSADSA （ 2 2 ）心、肺功能檢查 （ 3 3 ）超聲檢查：心臟、血管、腹部等 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1. 1.

19、已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期 2. 2. 無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。 （九）變異及原因分析。 11 / 75 下載文檔可編輯 1. 1. 合并梗死或再出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出 路徑。 2. 2. 輔助檢查結(jié)果異常， 需要復(fù)查， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用 增加。 3.3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院 時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。 4.4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治 療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。12 / 75 下載文檔可編輯 W重點(diǎn)主要護(hù)理工隹病情變異記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑: 二復(fù)蠶科護(hù)理常規(guī) 血壓血糖監(jiān)測(cè) 基

20、礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑： 康復(fù)評(píng)定 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜 乙肝五項(xiàng)、抗 HCVHCV 抗 HIVHIV、梅毒抗體 心電圖、X X 線胸片，B B 超 其他臨時(shí)醫(yī)囑 入院宣教及護(hù)理評(píng)定記錄。 正確體位擺放 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情變化 無 有，原因: 1.1. 2.2. 13 / 75 下載文檔可編輯 、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為腦出血，已行或未行手術(shù)治療。 患者姓名： _ 性別：_ 年齡：_ 門診號(hào)： _ 住 院號(hào)： _ 住院日期： _ 年 _ 月 _ 日出院日期： _ 年 _ 月

21、_ 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 2121- -2828 天 住院第 1 1 大 采集病史，體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評(píng)定 完善輔助檢查 評(píng)定既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時(shí)間 確定初步診斷及治療方案、 簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫14 / 75 下載文檔可編輯 追訪檢查結(jié)果 書寫病程記錄 完成上級(jí)醫(yī)師查 房記錄 、 申請(qǐng)相應(yīng)康復(fù)治 療項(xiàng)目并簽訂治 療知情同意書 繼續(xù)觀察病情變 化，并及時(shí)與患 者家屬溝通 康復(fù)訓(xùn)練 長(zhǎng)期醫(yī)囑: 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理 常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 其他用藥依據(jù)病 情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治

22、療（昏迷患 者） 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下 達(dá) 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理 長(zhǎng)期醫(yī)囑: 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常 規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 其他用藥依據(jù)病情 下達(dá)一 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 必要的輔助檢查 初期康復(fù)評(píng)定 依據(jù)病情需要下達(dá) 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理 二級(jí)醫(yī)帥查房 評(píng)定患者神經(jīng)功 能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情 況，調(diào)整治療方案和 檢查項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查 房記錄 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的 化驗(yàn)檢查 康復(fù)訓(xùn)

23、練 長(zhǎng)期醫(yī)囑: 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理 常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 其他用藥依據(jù)病 情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患 者） 護(hù)士簽名一 醫(yī)師簽名 住院第 2 2 天 住院第 3 3 天 住院第 4 4-1212 天 主要診療工作 重點(diǎn)醫(yī)囑 主要護(hù)理工作 完成上級(jí)醫(yī)師查房 記錄 向患者及家屬介紹 病情及相關(guān)檢查結(jié) 果 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化 驗(yàn)檢查 完成初期康復(fù)評(píng)定 并記錄 制訂近期和遠(yuǎn)期康 復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)治 療計(jì)劃 口康復(fù)訓(xùn)練 15 / 75 下載文檔可編輯 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下 達(dá) 正確

24、執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理16 / 75 下載文檔可編輯 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常 規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 其他用藥依據(jù)病情 下達(dá)一 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患 者） 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下達(dá) 中期康復(fù)評(píng)定 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理 常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 其他用藥依據(jù)病 情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語(yǔ)治療 促醒治療（昏迷患 者） 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下 達(dá) 末期康復(fù)評(píng)定 矯形

25、器制作 臨時(shí)醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院 帶藥及出院康復(fù) 指導(dǎo) 出院帶藥醫(yī) 師 簽 名 有, 有, 有, 1.1. 2.2. 1.1. 2.2. 1.1. 2.2. 住院第 1313- -1919 天 住院第院前日 7 7 天 三定患者查經(jīng)功能 狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況 完成上級(jí)醫(yī)師查房 記錄 向患者及家屬介紹 病情及相關(guān)檢查結(jié) 果 康復(fù)訓(xùn)練 完成中期康復(fù)評(píng)定 三級(jí)醫(yī)期康復(fù)評(píng) 定調(diào)整治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查 房記錄 康復(fù)訓(xùn)練 完成末期康復(fù)評(píng) 疋 完成出院康復(fù)指一 導(dǎo)，交代注意事項(xiàng) 住院 2121- -2828 天 （出院日） 冉次冋患者及家 屬介紹出院后注 意事項(xiàng)，出院康復(fù) 指導(dǎo) 患者辦理出院

26、手 續(xù)，出院 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 17 / 75 下載文檔可編輯 主要護(hù)理工作 囑放化掛 醫(yī)擺變理 行立青h 扒本芮與 確確蔡活 止正觀生 囑放化導(dǎo)導(dǎo) 醫(yī)擺變指指 行位情藥理 執(zhí)的病眇護(hù) 確確察院院 止正觀出出 院釘知點(diǎn) 出導(dǎo)康告地 口 病情變異記錄 因 原 口 無 1.21.2 因 原 無 1.21.2 因 原 無 r 2 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 （20162016 年版） 一、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一） 適用對(duì)象： 第一診斷為腦梗死（ICDICD- -1010: I63.900I63.900） （二） 診斷依據(jù)： 根據(jù)臨床診療指南- -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)

27、（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著, 人民衛(wèi)生出版社）、臨床診療指南- -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.1. 臨床表現(xiàn)： （21） 意識(shí)障礙 （22） 運(yùn)動(dòng)功能障礙 （23） 感覺功能障礙18 / 75 下載文檔可編輯 24) 言語(yǔ)功能障礙 25) 吞咽功能障礙 26) 認(rèn)知功能障礙 27) 精神、情感、心理障礙 28) 膀胱及直腸功能障礙 29) 日常生活功能障礙 30) 腦神經(jīng)麻痹 2.2.影像學(xué)檢查：CT MRICT MRI 發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)腦病病變 （三）康復(fù)評(píng)定 根據(jù)臨床診療指南 - - 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 5 版）（人民衛(wèi)生出版

28、社） 1.1. 一般情況。包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意 評(píng)定患者的意識(shí)狀態(tài)。了解患者總體治療情況。 2.2. 康復(fù)?？圃u(píng)定。 分別于入院后 1313 天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定， 入院后 10141014 天進(jìn)行中期 康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定，評(píng)定具體內(nèi)容如下： （19） 意識(shí)障礙的評(píng)定 （20） 運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定 （21） 感覺功能的評(píng)定 （22） 言語(yǔ)功能的評(píng)定 （23） 吞咽功能的評(píng)定 （24） 認(rèn)知功能的評(píng)定 19 / 75 下載文檔可編輯 （25） 精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定 26） 膀胱及直腸功能的評(píng)定 27） 日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定 （四）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診

29、療指南 - -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 5 版）（人民衛(wèi)生出版社） 1.1. 臨床常規(guī)治療。 2. 2. 康復(fù)治療。 （1 1）體位擺放與處理 （2 2）意識(shí)障礙處理 （3 3）運(yùn)動(dòng)治療 （4 4）作業(yè)治療 （5 5）物理因子治療 （6 6）認(rèn)知功能訓(xùn)練 （7 7）言語(yǔ)治療 （8 8）吞咽治療 （9 9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練 （1010）心理行為治療 （1111）中醫(yī)治療 （1212）痙攣處理 3.3. 常見并發(fā)癥的處理 11) 感染的治療 12) 深靜脈血栓的治療 13) 壓瘡的治療 20 / 75 下載文檔可編輯 （ 14） 異

30、位骨化的治療 （5 5）其他：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等。 （五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 2121- -28 28 天。 （六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1. 1. 第一診斷必須符合 ICDICD- -1010：I63.900 I63.900 腦梗死疾病編碼。 2.2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處 理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 3.3. 患者生命體征穩(wěn)定， 神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束， 且存在需要康復(fù) 治療的功能障礙。 （七）住院后檢查的項(xiàng)目。 1. 1. 必需的檢查項(xiàng)目： （1 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。 （2 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型

31、半胱氨 酸。 （ 3 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （4 4）心電圖檢查。 2.2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目： （1 1）頭顱 MRMR, CTA MRCTA MR 或 DSADSA （ 2 2 ）心、肺功能檢查 （ 3 3 ）超聲檢查：心臟、血管、腹部等 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.1. 已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期 2. 2. 無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。 （九）變異及原因分析。 1.1. 合并腦梗死后出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出 路徑。 2.2. 輔助檢查結(jié)果異常，需要其他相關(guān)專業(yè)處理，或因此導(dǎo)致住 院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。 3.3.

32、 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要其他相關(guān)專業(yè)診治， 導(dǎo)致住院時(shí)間延21 / 75 下載文檔可編輯 長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。 4.4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重 而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。22 / 75 下載文檔可編輯 二、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為 腦梗死(ICDICD- -1010: 163.900 163.900 ) 患者姓名： _ 性別： 年齡： 門診號(hào)： _ 住院 號(hào): _ 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院 日 2121- -2828 天 時(shí)間 匚* 第 匚2 第 3 第 5 主要診療工作 口 口

33、后 意 檢預(yù) 治病打 及評(píng)書診齡 史復(fù)歷定通鬥 病康病確案溝/治 冋院定成步方患d項(xiàng) 旬呈2平總?cè)匈锪嘶嗨?據(jù) 果 房結(jié)定 查笛案#-癥 帥檢方情發(fā) 醫(yī)及療病并 級(jí)情治院治 上病整入防 口 口 據(jù) 防 根案預(yù) :方級(jí) 房療定二 查治評(píng)化 帥整幻體 醫(yī)調(diào)康個(gè) 級(jí)情期成案 上病初形方 口 口 1一；八 r rn47 - 一 2、孑、夭一彳今 - rrr pi I z - nHM 長(zhǎng)肝血弘 常 患 定能 、Is 理 療迷 評(píng)功規(guī)糖沁 護(hù) 藥物 治昏療力知常血兒 科 用藥 語(yǔ)治：能認(rèn)尿、人 學(xué)理病簾法療療言療子囑活行、功創(chuàng)能 鳳醫(yī)護(hù)疾營(yíng)療治治和治 因醫(yī)生進(jìn) 規(guī)腎創(chuàng)功 卻復(fù) 級(jí)礎(chǔ)經(jīng)動(dòng)咽灸知醒理時(shí)常情定

34、常、/血 世；1務(wù)見二畫申云一芋豐人足旨勿缶m旳平血力旨琵 髯項(xiàng)卡3玉一、7、夭一彳乍上年華時(shí)百 長(zhǎng)口 理 療送 V 護(hù) 藥物 淪簾療要囑 科 用藥 語(yǔ)治需醫(yī) 養(yǎng)理病養(yǎng)法療療言療子胄殊 鳳醫(yī)護(hù)疾營(yíng)療洽洽和洽因!:病特 型復(fù)級(jí)礎(chǔ)經(jīng)動(dòng)咽灸知醒丿理W據(jù)他 觀) 常 患 達(dá) 理 療達(dá) 下 護(hù)藥物 治昏療要囑 科用藥 W-一矢 學(xué)理病養(yǎng)法療療總療寧情殊 鳳醫(yī)護(hù)疾營(yíng)療治治和治因鳳病特 型復(fù)級(jí)礎(chǔ)經(jīng)動(dòng)咽灸知醒理Er據(jù)他 嘰康分基神運(yùn)吞針認(rèn)咪時(shí)依其 長(zhǎng)口口口臨口 23 / 75 下載文檔可編輯 口 人院亙教及護(hù)理評(píng) 疋 口正確執(zhí)行醫(yī)囑 口正確體位擺放 口觀察患者病情變化 口生活與心理護(hù)理 無有，原因： 1.1.

35、 2.2. 口健康亙教 口正確執(zhí)行醫(yī)囑 口正確體位擺放 口觀察患者病情變化 口生活與心理護(hù)理 無有，原因： 1.1. 2.2. 口健康亙教 口正確執(zhí)行醫(yī)囑 口正確體位擺放 口觀察患者病情變化 口生活與心理護(hù)理 口無有，原因： 1.1. 2.2. 口康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常 規(guī) 口分級(jí)護(hù)理 口基礎(chǔ)疾病用藥 口神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 口運(yùn)動(dòng)療法 口吞咽治療 口針灸治療 口認(rèn)知和言語(yǔ)治療 口促醒治療（昏迷患 者） 口物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 口異常檢查復(fù)查 口依據(jù)病情需要下達(dá) 口其他特殊醫(yī)囑 口正確體位擺放 口正確執(zhí)行醫(yī)囑 口觀察患者病情變化 口心理和生活護(hù)理 口康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常 規(guī) 口分級(jí)護(hù)理 口基礎(chǔ)疾病用藥 口神

36、經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 口運(yùn)動(dòng)療法 口吞咽治療 口針灸治療 口認(rèn)知和言語(yǔ)治療 口促醒治療（昏迷患 者） 口物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 口明日出院、 口末期康復(fù)評(píng)定 口出院前康復(fù)指導(dǎo) 口正確體位擺放 口正確執(zhí)行醫(yī)囑 口觀察患者病情變化、 口指導(dǎo)患者辦理出院 * / 、 * 口通知出院 口依據(jù)病情給予出院 帶藥及建議 口給予出院康復(fù)指導(dǎo) 口出院帶藥服用指導(dǎo) 口康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 口出院者告知復(fù)診時(shí) 間和地點(diǎn)醫(yī)師 簽名 間時(shí) 主要診療工作 住院第 4 4- -1919 天 根據(jù)病情調(diào)整治療 方案亠、 康復(fù)效果評(píng)定 完成上級(jí)醫(yī)師查房 記錄 由康復(fù)評(píng)定 形成個(gè)體化二級(jí)預(yù) 防方案 匚=1 住院第 2020- -2727 天

37、（出院前日） 口通知患者及其冢屬 明天出院、 口末期康復(fù)評(píng)定 口向患者交待出院后 注意事項(xiàng) 口如果患者不能出院， 在“病程記錄”中 說明原因和繼續(xù)治 療的方案 住院第 2121- -2828 天 （出院日） 口冉次向患者及冢屬 介紹出院或轉(zhuǎn)院注 意事項(xiàng) 口患者辦理出院手續(xù) 重點(diǎn)醫(yī)囑 主要 護(hù)理 工作 24 / 75 下載文檔可編輯 變異 記錄 有；原因： 有；原因： 無有，原天： 1 1. 2 2. 護(hù)士 簽名 醫(yī)帥 簽名 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑 （20162016 年版） 一、人工髖/ /膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑 （一） 適用對(duì)象 已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICDICD- -9 9- -

38、CMCM- -3:81.513:81.51- -81.52 81.52 ）。 （二） 診斷依據(jù) 根據(jù)臨床診療常規(guī)- -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。 1臨床表現(xiàn) 1） 下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙 2） 站立/ /步行功能障礙 3） 日常生活活動(dòng)能力障礙 2.2. 影像學(xué)檢查：X X 線片顯示人工髖關(guān)節(jié) （三） 康復(fù)評(píng)定 分別于入院后 1 1- -3 3 天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后 9 9- -1111 天進(jìn)行中 期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定。 1. 一般臨床情況評(píng)定 2. 康復(fù)?？圃u(píng)定 25 / 75 下載文檔可編輯 1）傷口情況評(píng)定

39、2) 下肢圍度評(píng)定 3) 下肢血液循環(huán)狀況評(píng)定 4) 髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定 5) 下肢肌力評(píng)定 6) 轉(zhuǎn)移/ / 負(fù)重能力評(píng)定 7) 步態(tài)評(píng)定 8) 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 (四) 治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 - - 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社)、康復(fù)醫(yī)學(xué)(第五版，人民衛(wèi)生出版社) 1.1. 一般臨床治療 2. 康復(fù)治療 1) 安全活動(dòng)指導(dǎo)與健康教育 2) 物理因子治療 3) 肌力訓(xùn)練 4) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 5) 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 6) 下肢負(fù)重訓(xùn)練 7) 步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練 8) 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練 3. 常見并發(fā)癥處理 1) 感染處理 2) 血

40、栓處理 出現(xiàn)骨折、假體脫落、 神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥時(shí) 需?？茣?huì)診與轉(zhuǎn)診。 26 / 75 下載文檔可編輯 （五）標(biāo)準(zhǔn)住院日 1414- -21 21 天 （六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1. 1. 骨科已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICDICD- -9 9- -CMCM- -3:81.513:81.51- -81.52 81.52 ），無 嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥； 2.2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （七）住院期間輔助檢查項(xiàng)目 1. 1. 必須檢查的項(xiàng)目 （1 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2 2）肝腎功能

41、、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能 （ 3 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （3 3）心電圖、胸片； （4 4）髖關(guān)節(jié) X X 線片； （5 5）下肢靜脈血管超聲； （6 6） D D 二聚體。 2. 2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、胸片、肺功能、 超聲心動(dòng)等 （九）出院標(biāo)準(zhǔn) 1. 1. 無手術(shù)相關(guān)感染 2. 2. 下肢功能改善或進(jìn)入平臺(tái)期 （十）變異及原因分析 1. 1. 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他專科治療。 2. 2. 輔助檢查結(jié)果異常， 需要復(fù)查， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用 增加 3.3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住

42、院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。 4.4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾 27 / 75 下載文檔可編輯 病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。28 / 75 下載文檔可編輯 二、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單 適用對(duì)象：已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICDICD- -9 9- -CMCM- -3:81.513:81.51- -81.52 81.52 ）。 患者姓名： _ 性別： 年齡： 住院號(hào)： _ 門診 號(hào): _ 住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住 院日 1414- -2121 天 時(shí) 住院第 1 1 天 住院第 2 2 天 住院第 3 3 天 柞 主要診療

43、工 口詢冋病史及體格檢查 口完成病歷書寫 口開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查 單 口上級(jí)醫(yī)師查房與初期 康復(fù)評(píng)定 口 主 相 口根 結(jié) 禁 口擬 口簽 意 書 口 向 情 E E治醫(yī) 耳關(guān)病 艮據(jù)化 吉果， 畫忌癥 刖巾查房， 尋歷書寫 驗(yàn)和相關(guān) 排除康復(fù) 廈復(fù)治療方 廈復(fù)治療知 自費(fèi)項(xiàng)目 f f 及家完成 檢杳 .治療 案 情同 協(xié)議 待病 案 室會(huì) 上級(jí)醫(yī)帥查房，根據(jù) 情況調(diào)整具體治療方 案 進(jìn)一步明確康復(fù)治療 方案 點(diǎn) 醫(yī) 囑i 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 口康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 口二級(jí)護(hù)理 口飲食 口患者既往基礎(chǔ)用藥 口體位擺放 臨時(shí)醫(yī)囑： 口血常規(guī)、尿常規(guī)、大 便常規(guī) 口肝腎功能、電解質(zhì)、 血糖 口心電圖 口髖關(guān)節(jié)

44、 X X 線片 口胸片、肺功能、超聲 心動(dòng)（根據(jù)患者情況 選擇） 長(zhǎng)期 口 康 口 二 口飲 口 患 口體 口 物 口肌 醫(yī)囑 便復(fù)醫(yī) 二級(jí)護(hù) 定食 異者既 孫理: 瓦學(xué)科護(hù)理常規(guī) &理 樂往基礎(chǔ)用藥 羅放 m 子治療 IIII 練 動(dòng)度訓(xùn)練 E E 力訓(xùn)練 IIII 練 : 吳科室會(huì)診 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 負(fù)重訓(xùn)練 臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑 主要護(hù)理工作 口入院介紹（病房環(huán)境、 設(shè)施等） 口入院護(hù)理評(píng)定 口觀察患者病情 并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 口心理與生活護(hù)理 口指導(dǎo)患者功能鍛 茸

45、變化 殳煉 觀察患者病情變化并 及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 無 有，原因： 無 有，原因： 無 有，原因： 29 / 75 下載文檔可編輯 情變異記錄- 1.2 1.2 1.2 護(hù)士簽名一 醫(yī)師簽名一 I日 00 厶 izrr 、tln 弟院 第出 ffl( 2 - 牛日 1院 制出 匸Jtz( 主要診療工作 隨 II 定況方 評(píng) 青亠了 復(fù)程護(hù)淙 康病B-整 期成據(jù)調(diào) 甲完根時(shí) 口 床菲、天幹涉農(nóng) 口 口 J LL才一/、2 期導(dǎo)案動(dòng)態(tài)。 一 亠vurTT 1 二 / rF 練、間項(xiàng) 訓(xùn)放時(shí)事 復(fù)擺重意 定康位興注 評(píng)后體、的 復(fù)院如忌練 我日糞川 介保 , 屬項(xiàng)庭續(xù) 冢

46、事家 手 叢意及院 肴注療出 串心后治理 訶院石辦 次出院帶院 冉紹出健患出 口 口 一一E 二 匸八 常 藥 理 用 練 護(hù) 礎(chǔ)療訓(xùn)練 囑 科 基治虧訓(xùn) 醫(yī) 學(xué)理往放刊練動(dòng)力練殊 鳳醫(yī)護(hù)既擺因訓(xùn)活能訓(xùn)鳳特 封復(fù)級(jí)食者位理力節(jié)移重対他 期規(guī)一飲患體物肌關(guān)轉(zhuǎn)興時(shí)其 長(zhǎng)口 口口口臨 口 期肩二仿哇心切密刖寧菓歩宀元0 2 長(zhǎng)口 口 口 出口 対復(fù)級(jí)食者位理力節(jié)移重対!0周 一 一 一于亠 1 vv 八 f J二V1 T - 一 L-廠f I i 常 藥 理 用 練 診 護(hù) 礎(chǔ)療訓(xùn)練Mi 科 基治度訓(xùn) 云診 :學(xué)理往放子練動(dòng)力練 何門 J 1、尸忻罷目川舌七匕川訂出一一口 !:出病導(dǎo) 滴知據(jù)指 吐通

47、依復(fù) 出口 主要護(hù)理工作 變醫(yī) 東 情告里 病報(bào)rB能 者時(shí)活功 患及生渚 察并叭井 觀化師心指 口 口 并 化 煉 變 里段 亦丁井厶冃 病醫(yī)活功 者告生者 患報(bào)與患 時(shí)理nj 觀及心指 口 口 院 教 患宣 導(dǎo)院 指續(xù)出 口 口 病情變異記錄 因 原 口 無 1.21.2 因 原 口 無 r 2 因 原 口 無 r 2 30 / 75 下載文檔可編輯 護(hù)士簽名. 醫(yī)師簽名 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑 （20162016 年版） 一、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑 （一） 適用對(duì)象 已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICDICD- -9 9- -CMCM- -3:81.54 3:81.54 ）。 （二

48、） 診斷依據(jù) 根據(jù)臨床診療常規(guī)- -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。 2. 臨床表現(xiàn) 1） 下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙 2） 站立/ /步行功能障礙 3） 日常生活活動(dòng)能力障礙 2.2.影像學(xué)檢查：X X 線片顯示人工膝關(guān)節(jié) （三） 康復(fù)評(píng)定 分別于入院后 1 1- -3 3 天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后 9 9- -1111 天進(jìn)行中 期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定。 3. 一般臨床情況評(píng)定 4. 康復(fù)專科評(píng)定 9）傷口情況評(píng)定31 / 75 下載文檔可編輯 10) 下肢圍度評(píng)定 11) 下肢血液循環(huán)狀況評(píng)定 12) 膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定

49、 13) 下肢肌力評(píng)定 14) 轉(zhuǎn)移 / / 負(fù)重能力評(píng)定 15) 步態(tài)評(píng)定 16) 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 （四）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 - - 物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第五版，人民衛(wèi)生出版社） 4. 一般臨床治療 5. 康復(fù)治療 9） 安全活動(dòng)指導(dǎo)與健康教育 10) 物理因子治療 11) 肌力訓(xùn)練 12) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 13) 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 14) 下肢負(fù)重訓(xùn)練 15) 步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練 16) 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練 6. 常見并發(fā)癥處理 1） 感染治療 2） 血栓處理 32 / 75 下載文檔可編輯 出現(xiàn)骨折、假體脫

50、落、 神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥時(shí) 需?？茣?huì)診與轉(zhuǎn)診。 （五）標(biāo)準(zhǔn)住院日 1414- -21 21 天 （六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 1. 1. 骨科已行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICDICD- -9 9- -CMCM- -3:81.54 3:81.54 ），無嚴(yán)重術(shù)后 并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥； 2.2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （七）住院期間輔助檢查項(xiàng)目 1. 1. 必須檢查的項(xiàng)目 （1 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能 （ 3 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病

51、等） ； （3 3）心電圖、胸片； （4 4）膝關(guān)節(jié) X X 線片； （5 5）下肢靜脈血管超聲； （6 6） D D 二聚體。 2. 2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、胸片、肺功能、 超聲心動(dòng)等 （八）出院標(biāo)準(zhǔn) 1. 1. 無手術(shù)相關(guān)感染 2. 2. 下肢功能改善或進(jìn)入平臺(tái)期 （九）變異及原因分析 1. 1. 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他?？浦委?。 2. 2. 輔助檢查結(jié)果異常， 需要復(fù)查， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用 增加 33 / 75 下載文檔可編輯 3.3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住 院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。 4.4. 既往合并有其他

52、系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾 病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。34 / 75 下載文檔可編輯 二、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單 適用對(duì)象：已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICDICD- -9 9- -CMCM- -3:81.54 3:81.54 ）。 患者姓名： _ 性別： 年齡： 住院號(hào)： _ 門診 號(hào): _ 住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住 院日 1414- -2121 天 時(shí) 住院第 1 1 天 住院第 2 2 天 住院第 3 3 天 主要診療工作 詢 完 開 上 康 旬問病史及體格檢查 總成病歷書寫 干化驗(yàn)單及相關(guān)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房與初期 隸復(fù)評(píng)定 主

53、相 根 結(jié) 禁 擬 簽 意 書 向 情 必 診 E治醫(yī) 耳關(guān)病 艮據(jù)化 吉果， 畫忌癥 刖巾查房， 尋歷書寫 驗(yàn)和相關(guān) 排除康復(fù) 廈復(fù)治療方 廈復(fù)治療知 自費(fèi)項(xiàng)目 f及家気成 檢杳 .治療 案 情同 協(xié)議 待病 案 室會(huì) 上級(jí)醫(yī)帥查房，根據(jù) 情況調(diào)整具體治療方 案 進(jìn)一步明確康復(fù)治療 方案 點(diǎn) 醫(yī) 囑 i 長(zhǎng)期 康 : 飲 患 體 臨時(shí) 血 便 肝 血 心 扌醫(yī)囑： 隸復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 欠食 蘇者既往基礎(chǔ)用藥 本位擺放 f醫(yī)囑： fit常規(guī)、尿常規(guī)、大 更常規(guī) 圧腎功能、電解質(zhì)、 血糖 、電圖 、 黍關(guān)節(jié)X線片 匈片、肺功能、超聲 L、動(dòng)（根據(jù)患者情況 先擇） 長(zhǎng)期 康 二 飲 患

54、體 物 肌 關(guān) 轉(zhuǎn) 負(fù) 臨時(shí) i 醫(yī)囑 便復(fù)醫(yī) 二級(jí)護(hù) 定食 異者既 氐位擺 : 瓦學(xué)科護(hù)理常規(guī) &理 樂往基礎(chǔ)用藥 羅放 m 子治療 II練 動(dòng)度訓(xùn)練 E力訓(xùn)練 II練 : 吳科室會(huì)診 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 負(fù)重訓(xùn)練 臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑 主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、 設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)定 觀察患者病情 并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛 茸變化 殳煉 觀察患者病情變化并 及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 無 有，原因： 無 有，原因：

55、無 有，原因： 35 / 75 下載文檔可編輯 情變異記錄- 1 1. .2 2 1 1. .2 2 1 1. .2 2 護(hù)士簽名一 r 匚7 1日 00 厶 izrr 、tln 弟院 第出 ffl( 2 - 牛日 1院 制出 QJtz( 主要診療工作 隨 II 定況方 評(píng) 青亠了 復(fù)程護(hù)淙 康病B-整 期成據(jù)調(diào) 甲完根時(shí) 口 口 口 Id 木一刁力 期導(dǎo)案動(dòng)態(tài)。 尺旨、廳舌歩事 練、間項(xiàng) 訓(xùn)放時(shí)事 復(fù)擺重意 定康位興注 評(píng)后體、的 復(fù)院如忌練 介保 , 屬項(xiàng)庭續(xù) 冢事家 手 叢意及院 肴注療出 串心后治理 訶院石辦 次出院帶院 冉紹出健患出 口 口 一I一八 宦mV占禹 長(zhǎng)期 康 規(guī) 二 飲

56、 患 體 物 肌 關(guān) 轉(zhuǎn) 負(fù) 臨時(shí) 其 常 藥 理 用 練 護(hù) 礎(chǔ)療訓(xùn)練 囑 科 基治虧訓(xùn) 醫(yī) 學(xué)理往放刊練動(dòng)力練殊 鳳醫(yī)護(hù)既擺因訓(xùn)活能訓(xùn)鳳特 封復(fù)級(jí)食者位理力節(jié)移重対他 莪見二欠目無孫幾E苧cz V醫(yī)TI、 一一 匚匚- 丨: 長(zhǎng)口口屬E扌 艮羋厶冃力屬IL斤 m竹弟豔明 規(guī) 常 藥 理 用 練 診 護(hù) 礎(chǔ)療訓(xùn)練M1 科 基治度訓(xùn) 云診 :學(xué)理往放子練動(dòng)力練辰門 丄、口 樂月_.、一-號(hào)匕匕H : 二4 I:悴導(dǎo) 囑知S上曰 宓通閔M 出口 主要護(hù)理工作 變醫(yī) 東 情告里 病報(bào)rB能 者時(shí)活功 患及生者 粟得與患 葬并理導(dǎo) 觀化師心指 口 口 并 化 煉 變 里段 亦丁井厶冃 病醫(yī)活功 者告

57、生者 患報(bào)與患 觀及心指 口 口 院 教 患宣 導(dǎo)院 指續(xù)出 口 口 病情亠 : 因 原 有 口 產(chǎn) 因 原 口 無 2 因 原 口 無 2 36 / 75 下載文檔可編輯 異記錄- 護(hù)士簽名 醫(yī)師簽名 手外傷康復(fù)臨床路徑 （20162016 年版） 一、手外傷康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一） 適用對(duì)象。 手外傷患者。 （二） 診斷依據(jù)。 1.1. 手部外傷史 2.2. 手部功能障礙 3.3. 影像學(xué)和電診斷學(xué)檢查 （三） 康復(fù)評(píng)定。 分別于入院后 1 1- -3 3 天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后 4 4- -1515 天進(jìn)行中 期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定， 1.1. 患者一般情況。包括

58、意識(shí)、生命體征、睡眠和大小便等基本情 況。了解患者總體治療情況。 2.2. 康復(fù)?？圃u(píng)定。評(píng)定受傷手疼痛、腫脹情況，神經(jīng)功能和循環(huán) 功能，在不影響組織愈合的前提下評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力等。 （四） 治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南- -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5 5 版）（人民衛(wèi)生出版社） 37 / 75 下載文檔可編輯 1. 1. 體位擺放。 2. 2. 物理因子治療。 3.3. 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。 4. 4. 肌力訓(xùn)練。 5.5. 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。 （五）標(biāo)準(zhǔn)住院日 1414- -21 21 天。 （六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。 1. 1. 手外傷。

59、 2. 2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （七）住院期間的輔助檢查項(xiàng)目。 1.1. 必須檢查的項(xiàng)目 （1 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （2 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病等） ； （3 3）心電圖； 2.2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：患手 X X 線片、肌電圖、局部 超聲檢查、凝血功能、心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動(dòng)等 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.1. 傷口愈合好： 傷口無感染征象 （或可在門診處理的傷口情況） 2.2. 手功能恢復(fù)達(dá)到平臺(tái)期。 （九）變異及原

60、因分析。 1.1. 并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分 患者因伴有骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷等需延期治療，如合并神經(jīng)血 管損傷需要一期探查或二期治療等。 38 / 75 下載文檔可編輯 2.2. 合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血 管疾病等，傷口愈合或肌腱固定愈合較慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)。39 / 75 下載文檔可編輯 二、手外傷康復(fù)臨床路徑表單 適用對(duì)象：手外傷患者 患者姓名： _ 性別： 年齡： 住院號(hào)： _ 門診 號(hào): _ 住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住 院日 1414- -2121 天 時(shí)間 天 1 第 院 住 天 2 第 院 住 天 3 第 院 住 主要診