工業(yè)生產(chǎn)建設項目設立安全審查申請書

1、申請日期：申請編號：工業(yè)生產(chǎn)建設項目設立安全審查申請書項目名稱申請單位經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局填寫說明一、本申請書封面中的“申請日期”、“申請編號”，由負責工業(yè)生產(chǎn)建設項目安全設施審查的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（簡稱審查部門）填寫；本申請書的其他內(nèi)容，由申請單位填寫。二、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但所有“簽字”處必須由本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。三、本申請書封面中，“項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建設項目名稱。四、本申請書“申請單位”是指山東省工業(yè)生產(chǎn)建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（省政府

2、令第213號）規(guī)定的投資建設單位。“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預先核準通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。五、本申請書“申請單位”中的“經(jīng)濟類型”，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號），填寫企業(yè)登記注冊類型。六、本申請書“安全評價單位”欄，在申請建設項目設立安全審查和建設項目安全設施竣工驗收時填寫。其中，“單位名稱”和“地址”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)級別”和“資質(zhì)證書編號”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價的單位取得的“安全評

3、價資質(zhì)證書”上的級別和編號。七、本申請書“安全設施設計單位”欄，在申請建設項目安全設施設計審查時填寫。其中，“單位名稱”和“地址”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)級別”和“資質(zhì)證書編號”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位取得的“設計資質(zhì)證書”上的級別和編號。八、本申請書“項目類型”欄，按照下列分類進行選擇性填寫：（一）新建項目；（二）改建項目；（三）擴建項目。九、本申請書“建設地址”欄，填寫建設項目在其所在地行政區(qū)劃中的位置。十、本申請書“總投資”欄，填寫建設項目可行性研究中估算的總投資金額。 十一、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請書設置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設置續(xù)表，格式和內(nèi)容要求應與本申請書的表格一致；申請單位在填寫申請書時，申請書封面不編制頁碼，其他重新編制申請書的自然頁碼。申請單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負責人安全評價單位單位名稱地 址聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號法定代表人項目負責人安全設施設計單位單位名稱聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)級別