工業(yè)企業(yè)排污許可證申請(qǐng)表

1、 附件3： 排放污染物許可證申請(qǐng)表 （一般工業(yè)企業(yè)）申請(qǐng)單位（蓋章） 法定代表人（蓋章） 申 請(qǐng) 日 期 河北省環(huán)境保護(hù)廳制填表說(shuō)明1、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。填表企業(yè)對(duì)所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；2、申請(qǐng)書一律用鋼筆/簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改；3、填寫附表時(shí)如空間不夠，可自行附頁(yè)；4、申請(qǐng)書封面必須加蓋企業(yè)公章及法人章；5、該表一式四份（企業(yè)公章復(fù)印無(wú)效），省環(huán)保廳、申報(bào)企業(yè)所在設(shè)區(qū)市環(huán)保局、縣（市、區(qū)）環(huán)保局、申報(bào)企業(yè)各留存一份。企業(yè)承諾1本企業(yè)提供的報(bào)告材料內(nèi)容均真實(shí)有效，如有虛假情況，承擔(dān)一切法律責(zé)任。2本單位將嚴(yán)格遵守河北省減少污染物排放條例和河北省排放污染物許可證

2、管理辦法（試行）等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。法定代表人簽字： 年 月 日 一、申請(qǐng)單位基本情況表申請(qǐng)單位名稱（蓋章）單位通訊地址郵政編碼已發(fā)排污許可證編號(hào)上年度繳納排污費(fèi)單位環(huán)保管理部門名稱聯(lián)系人職務(wù)現(xiàn)有工程環(huán)評(píng)批復(fù)及驗(yàn)收文號(hào)行業(yè)類別是否產(chǎn)生危廢或重金屬污染物并按規(guī)定進(jìn)行處置：廢水處理產(chǎn)生污泥，已經(jīng)送交華北制藥集團(tuán)環(huán)境保護(hù)研究所處置。排污單位基本情況介紹（包括主要產(chǎn)品及規(guī)模，關(guān)鍵設(shè)備規(guī)格型號(hào)和數(shù)量，產(chǎn)污環(huán)節(jié)和產(chǎn)污現(xiàn)狀，治污工藝和治污設(shè)施規(guī)模和數(shù)量，主要污染物和特征污染物以及固體廢物排污總量等。）（內(nèi)容較多時(shí)可另加附頁(yè)）：二、申請(qǐng)單位主要生產(chǎn)工藝和產(chǎn)污環(huán)節(jié)流程圖三、申請(qǐng)單位污染治理工藝主要廢

3、水處理工藝流程圖及說(shuō)明：主要廢氣處理工藝流程圖及說(shuō)明：四、申請(qǐng)單位供、排水水量平衡圖五、申請(qǐng)單位資源、能源指標(biāo)消耗及污染物排放情況資源名稱消耗指標(biāo)資源名稱消耗指標(biāo)上年度主要生產(chǎn)原料名稱及用量上年度主要輔助原料名稱及用量水（萬(wàn)噸/年）電（萬(wàn)千瓦時(shí)/年）原煤（萬(wàn)噸/年）原煤含硫量（）原料煤（萬(wàn)噸/年）原料煤含硫量（）其他資源（含硫原料）使用等污染物排放情況污染物名稱排放濃度（mg/L）排放量 （噸/年）排放去向排放標(biāo)準(zhǔn)濃度（mg/L）最大允許排放量標(biāo)準(zhǔn)名稱及其代碼化學(xué)需氧量（COD）氨氮（NH3-N）二氧化硫（SO2）氮氧化物（NOx）特征污染物六、污染物指標(biāo)情況表本次申請(qǐng)指標(biāo)上年度環(huán)境統(tǒng)計(jì)指標(biāo)項(xiàng)目環(huán)評(píng)批復(fù)總量上次許可證核準(zhǔn)指標(biāo)污染物名稱排放濃度(水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3)排放量（噸/年）排放量（噸/年）排放量（噸/年）排放濃度(水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3)排放量（噸/年）CODNH3-NSO2NOx特征污染物1特征污染物2七、環(huán)境保護(hù)行政主管部門審核意見(jiàn)縣（市、區(qū)）環(huán)境保護(hù)行政主管部門審核意見(jiàn)：經(jīng)辦人