各手術(shù)指證及禁忌癥

1、各手術(shù)指證及禁忌癥腹外疝治療原則：1、 最有效方法是手術(shù)2、 非手術(shù)治療適用于1歲以下嬰兒不手術(shù)；年老體弱者用腹帶，但可能增加嵌頓機會；有禁忌癥的腹內(nèi)壓增高的因素未控制的3、 傳統(tǒng)手術(shù)治療，腹壓增高為相對禁忌癥（3個月避免體力勞動）4、 個別嵌頓型疝可實行手法復(fù)位，原則上應(yīng)進行急性手術(shù)，絞窄性疝則更應(yīng)手術(shù)。5、 復(fù)發(fā)性疝手術(shù)應(yīng)慎重掌握。嵌頓性疝的處理原則：嵌頓時間短（34h內(nèi)）、年老體弱不適宜手術(shù)者、病史長、疝塊大估計疝環(huán)較大，而不易絞窄的先試行手法復(fù)位。（前提是疝內(nèi)容物未壞死）絞窄性疝的處理原則：1、術(shù)前做好必要準備2、正確判斷疝內(nèi)容物的活力3、腸管紫黑色無光澤彈性為壞死。腹部損傷1、 觀察

2、期間注意事項（不能確定有沒有內(nèi)臟損傷者）-普外科6大處理i. 不移動ii. 禁用鎮(zhèn)痛劑iii. 禁止飲食(三禁)iv. 要補充血容量防休克v. 要預(yù)防用抗生素vi. 要胃腸減壓2 觀察什么：i. 生命體征ii. 局部癥狀體征iii. 血常規(guī)iv. 反復(fù)診斷性腹腔穿刺3 開腹探查指征i. 腹痛、腹膜刺激征加重ii. 腸蠕動腸鳴音減弱iii. 全身狀態(tài)惡化iv. 隔下游離氣體v. 紅細計數(shù)進行性下降vi. 血壓有穩(wěn)定轉(zhuǎn)向不穩(wěn)定或下降vii. 診斷性穿刺陽性viii. 胃腸出血ix. 積極搶救休克不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化處理原則：1、 穿透性開放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需要手術(shù)2、 如除腹外傷外伴有其他損傷

3、，首先處理對于生命威脅最大的損傷（心肺復(fù)蘇，其中解除氣道梗阻是關(guān)鍵，控制出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復(fù)循環(huán)血量，控制休克和進展迅速的顱腦外傷。如無以上，則以腹部外傷處理為首位）3、 (已發(fā)生休克的內(nèi)出血者要搶救，力爭收縮壓升值90mmHg以上時進行手術(shù)。若積極抗休克無效，提示腹內(nèi)有大出血，則在抗休克同時，迅速剖腹止血。4、 空腔臟器破裂者，一般在糾正休克的前提下進行手術(shù)。5、 對于伴有感染性休克因素而不糾正者，也可在抗休克同時進行手術(shù)。)手術(shù)適應(yīng)癥：已確診的腹腔內(nèi)臟器破裂者；高度懷疑腹部臟器破裂；非手術(shù)治療期間，病情加重術(shù)中原則：全面、有序（肝脾腎、胃十二指腸、小大腸及其系膜、盆腔

4、臟器、胃后壁及胰腺、切開腹膜后探查十二指腸234）有重點、不重復(fù)、充分、先止血、后修復(fù)手術(shù)目的：止血，清創(chuàng)，控制液體溢漏，處理合并癥小腸破裂：一經(jīng)確診馬上手術(shù)，手術(shù)方式以簡單修補為主，切除吻合見于損傷嚴重，多處損傷，血運障礙，大血腫情況脾臟破裂：觀察其間繼續(xù)出血（48小時內(nèi)輸血>1200ml）合并有其他臟器損傷者，需要手術(shù) 處理原則：生命第一，保脾第二肝損傷：若需要>2000ml輸液才能維持血壓者及肝火器傷及累及空腔臟器的非火器傷均應(yīng)該手術(shù) 處理原則：確切止血，徹底清創(chuàng)，消除膽汁溢漏和建立通暢引流。感染性腹膜炎的手術(shù)指證：1、經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時（一般不超過12h）腹膜炎癥狀、體

5、征不消失；或引起腹膜炎的癥狀明顯2、腹腔內(nèi)原發(fā)病重，如胃腸穿孔或膽道壞疽，絞窄性腸梗阻，腹腔內(nèi)臟器損傷破裂，胃腸道手術(shù)后吻合口漏所造成的腹膜炎。3、腹腔內(nèi)炎癥重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者4、腹膜炎病因不明，無局限趨勢手術(shù)處理原則：處理原發(fā)病，徹底清理腹腔，充分引流。十二指腸潰瘍的外科治療手術(shù)方式：胃大部切除（畢II）AND迷走N切斷術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥1、 非單純性十二指腸潰瘍 既有各種并發(fā)癥的2、 至少接受一次正規(guī)內(nèi)科治療，癥狀未減輕3、 病史長癥狀重疼痛劇烈，影響正常生活的胃潰瘍手術(shù)適應(yīng)證（1）嚴格內(nèi)科治療812周,潰瘍不愈合。（2） 內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥,

6、但潰瘍復(fù)發(fā)者特別是612個月內(nèi)即復(fù)發(fā)者,說明病人具有“潰瘍素質(zhì)”。（3）發(fā)生潰瘍出血，幽門梗阻及潰瘍穿孔。（4）胃十二指腸復(fù)合潰瘍。（5）直徑2.5cm以上巨大潰瘍及疑為惡變者。胃十二指腸潰瘍急性穿孔 I穿孔修補術(shù) 穿孔時間長，腹腔內(nèi)炎癥重水腫嚴重，手術(shù)根治風(fēng)險大的。 II根治性手術(shù) 一般狀況好 8-12h內(nèi)穿孔的，感染病水中輕無重要器官并發(fā)癥的胃十二指腸潰瘍大出血手術(shù)指證1、出血后短時間休克說明來自大A 2、6-8h內(nèi)輸入600-800ml血后不見好轉(zhuǎn)3、內(nèi)科治療無效4、近期有過大出血5、60歲以上有動脈硬化的 6、并存瘢痕性幽門潰瘍或穿孔的7、來自胃小彎出血，來自A可能較多的胃大切術(shù)后并發(fā)

7、癥1、 術(shù)后出血2、 十二指腸殘端破裂3、 吻合口破裂或吻合口漏4、 術(shù)后梗阻（前四項為近期并發(fā)）5、 術(shù)后急性膽囊炎6、 術(shù)后急性重癥胰腺炎7、 胃排空障礙8、 傾倒綜合征和低血糖綜合征9、 堿性反流性胃10、吻合口潰瘍11、營養(yǎng)性并發(fā)癥12、殘胃癌13、與吻合器有關(guān)的并發(fā)癥（后513項為遠期并發(fā)癥）腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)證：1、 各種類型的絞窄性腸梗阻2、 腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻3、 非手術(shù)治療無效的病人非手術(shù)治療適應(yīng)證：1、 單純性粘連性腸梗阻2、 麻痹性或痙攣性腸梗阻3、 蛔蟲糞塊堵塞引起的腸梗阻4、 腸結(jié)核等炎性引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期肝門靜脈高壓癥：非手術(shù)治療適應(yīng)證：有

8、黃疸大量腹水，肝功能ChildC級不能手術(shù) 上消化道大出血一邊進行必要的搶救 一邊進行檢查手術(shù)治療適應(yīng)證：Child A、B級發(fā)生大出血，或非手術(shù)治療24-48小時無效者選擇：ChildA，向肝血流斷流ChildA，逆肝血流斷流或分流嚴重胃黏膜病變少斷流+分流急診手術(shù)的適應(yīng)證：急診手術(shù)以斷流術(shù)為主（1） 大出血病史，或本次出血量大，或經(jīng)短期治療積極止血仍有反復(fù)出血者（2） 經(jīng)過嚴格的內(nèi)科治療48h內(nèi)人不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)者膽囊切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥膽囊切除術(shù)中探查膽總管指征1口服膽囊造影膽囊不顯影2結(jié)石直徑超過2-3cm3合并瓷化膽囊porecelain gallbladder4合并DM但

9、是DM已經(jīng)控制5有心肺功能障礙1黃疸2懷疑總管有結(jié)石或異物3膽總管直徑>1cm4膽囊多發(fā)小結(jié)石容易進入膽總管5膽囊結(jié)石為棕色膽色素結(jié)石，合并肝內(nèi)結(jié)石6膿性膽汁7膽源性胰腺炎病史下T管后管理：1保持引流通暢2黃疸退熱退無發(fā)熱可行T管造影3證實無但是殘留且下端通暢，閉管35天無不適可拔管急性膽囊炎急診手術(shù)適應(yīng)證：膽囊切除和膽囊造口術(shù)（1）發(fā)病在4872h以內(nèi)（2）經(jīng)非手術(shù)治療無效者且病情惡化者（3）有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。急性胰腺炎手術(shù)指證：最常用的是壞死組織清除加引流1. 診斷不明確2. 早期發(fā)生多臟器功能損害3. 壞死繼發(fā)感染或胰腺胰周出現(xiàn)膿腫4. 合并膽道疾病5. 無菌性壞死病灶>6cm，消化道或全身癥狀者潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療適應(yīng)證：全結(jié)、直腸切除及回腸造口1、 中毒性巨結(jié)腸2、 穿孔3、 出血4、 難以忍受的結(jié)腸外癥狀及癌變5、 頑固性癥狀肝癌手術(shù)適應(yīng)