![冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)知情同意書(shū)_第1頁(yè)](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2022-3/15/325c1a76-4298-4ce1-8db0-5a857916026a/325c1a76-4298-4ce1-8db0-5a857916026a1.gif)
![冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)知情同意書(shū)_第2頁(yè)](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2022-3/15/325c1a76-4298-4ce1-8db0-5a857916026a/325c1a76-4298-4ce1-8db0-5a857916026a2.gif)
![冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)知情同意書(shū)_第3頁(yè)](http://file3.renrendoc.com/fileroot_temp3/2022-3/15/325c1a76-4298-4ce1-8db0-5a857916026a/325c1a76-4298-4ce1-8db0-5a857916026a3.gif)
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1、北京大學(xué)人民醫(yī)院冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我 患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。冠狀動(dòng)脈是是心臟的供血血管,在各種因素作用下,冠狀動(dòng)脈可以發(fā)生動(dòng)脈內(nèi)膜損害,斑塊形成,造成管腔狹窄或閉塞,產(chǎn)生一系列癥狀(心絞痛、心肌梗死、二尖瓣返流、心功能不全、心律失常、室壁瘤形成、室間隔穿孔等等),稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,簡(jiǎn)稱冠心病。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是通過(guò)外科的方法,利用人體自身的血管材料,建立血流旁路,恢復(fù)或改善缺血區(qū)域的血供。其預(yù)后受病人自身血管條件和心功能狀態(tài)的影響,對(duì)于自身血管條件差和心功能狀態(tài)不佳的病人預(yù)后較差。冠狀動(dòng)
2、脈旁路移植術(shù)的目的是通過(guò)手術(shù)建立冠狀動(dòng)脈旁路,將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái),讓血液饒過(guò)狹窄的部分,到達(dá)缺血的部位,改善心肌血液供應(yīng),進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀,改善心臟功能,提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:醫(yī)生告知我如下心臟異物(感染、外傷)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出,具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)
3、險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策:1) 由于心臟是人的生命器官,任何心臟手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn),就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技水平而言,尚不能達(dá)到100%安全,也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測(cè)。2) 心臟手術(shù)是開(kāi)胸手術(shù),由于手術(shù)的操作時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)面較大,術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失血,術(shù)中術(shù)后需要輸血治療,甚至二次開(kāi)胸止血。3) 本手術(shù)視病人的具體情況可能選擇體外循環(huán)下手術(shù),亦可能選擇非體外循環(huán)下手術(shù),體外循環(huán)下手術(shù)可能會(huì)增加由體外循環(huán)所帶來(lái)的副損傷。4) 心臟手術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常,醫(yī)生可能需要通過(guò)藥物或除顫的方法進(jìn)行治療,極少數(shù)的心律失常會(huì)危及生命,甚至需要安裝永久起搏裝置或開(kāi)胸心內(nèi)復(fù)蘇。我理解在某些情況下即使醫(yī)生積極采
4、取了全部救治措施,也可能不會(huì)達(dá)到預(yù)期結(jié)果,從而會(huì)影響治療效果及能否康復(fù)。5) 心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對(duì)心臟或全身各個(gè)器官造成不可逆性損害。6) 手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)造成圍術(shù)期心臟功能損害,心功能不全(心力衰竭),需要藥物或機(jī)械輔助裝置(主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等),這些輔助裝置在輔助心臟的同時(shí)亦會(huì)產(chǎn)生一定毒副作用。7) 有些病人由于自身原因,圍術(shù)期可能出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層,致使術(shù)中改變術(shù)式,增加手術(shù)危險(xiǎn)。8) 由于粥樣斑塊的脫落,可以造成圍術(shù)期心梗,嚴(yán)重影響到患者治療效果及預(yù)后。9) 手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害:10) 腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語(yǔ)、神志錯(cuò)亂、癲
5、癇等11) 腎臟損害,少尿或無(wú)尿,需要血液透析治療或腹膜透析治療12) 肝功能損害,術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害。13) 術(shù)后呼吸功能受損,不能脫離呼吸機(jī),甚至需要?dú)夤芮虚_(kāi)。呼吸機(jī)支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。14) 術(shù)后傷口愈合不良,胸骨不愈合,縱隔感染,需要長(zhǎng)期換藥,甚至二次手術(shù)固定胸骨。15) 極少數(shù)病人由于血管病變過(guò)于彌漫,以至不能完成,中止手術(shù)。16) 有些病例可能需要多次治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。5
6、.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn): 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?;颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置,包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?;颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū),請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)
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