兒科病歷書寫PDCA

1、兒科病歷書寫持續(xù)改進病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反應(yīng)醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，為確保醫(yī)療安全，今運用PDCA管理工具對我科運用病歷書寫情況進行分析、改進，提高我科病歷書寫質(zhì)量。一、Plan階段：1.科室成立病歷質(zhì)控小組：組長：冀月英成員：蔡金燈、舒菊娟、盧曉琴2. 資料收集：病歷質(zhì)控小組每月隨機抽查30份病歷， 共抽查病歷180份，統(tǒng)計不規(guī)范數(shù)據(jù)如下： 時間1月2月3月4月5月6月合計不規(guī)范內(nèi)容病歷時限性差54659736重復(fù)拷貝、錯誤34358629一般項目有空項、錯誤或不規(guī)范65365631患者簽字不及時20322110病歷打印

2、不及時15161214151082化驗單粘貼不及時65685434通過圖表可發(fā)現(xiàn)病歷書寫不規(guī)范情況位于前四位的是：病歷打印不及時、病歷時限性差、化驗單粘貼不及時、一般項目有空項、錯誤或不規(guī)范。3.真因分析：管理基礎(chǔ)知識不扎實未納入考核責(zé)任心不強電腦少病人多魚骨圖分析原因人員設(shè)備制度上級醫(yī)師督導(dǎo)不到位質(zhì)控小組檢查力度小系統(tǒng)繁瑣電腦系統(tǒng)慢制度培訓(xùn)不到位獎懲制度不健全病歷書寫規(guī)范不熟悉深入分析：人員:科室剛剛參加臨床的工作的年輕醫(yī)生較多，對病歷書寫規(guī)范不熟悉；年輕醫(yī)生經(jīng)驗少，責(zé)任心不強，認識不到病歷的重要性；且兒科病人多，周轉(zhuǎn)快，導(dǎo)致部分醫(yī)生不能及時完成病歷書寫工作。設(shè)備：科室電子病歷系統(tǒng)陳舊，不利

3、于病歷的書寫與管理；且科室醫(yī)師多、病人多，電腦少，電腦配置低，反應(yīng)慢，不利于病歷及時完成。制度：科室年輕醫(yī)生多，科室未組織規(guī)范有效的培訓(xùn)，主要以上級醫(yī)生口頭教授為主，不利于年輕醫(yī)生形成正確的書寫習(xí)慣?？剖覜]有明確的獎懲措施，對問題病歷以口頭警告為主，不利于整改。管理：科室既往病歷質(zhì)控人員不明確，病歷質(zhì)控小組職責(zé)不明確，對病歷質(zhì)控力度不夠，且病歷書寫質(zhì)量未納入醫(yī)師績效考核。二、Do階段：1、加強培訓(xùn)：從2017年8月1日起，每周四科室開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，主要內(nèi)容為病歷書寫基本規(guī)范、十八項核心制度、兒科診療常規(guī)、“三基三嚴”，要求人人參加，認真學(xué)習(xí)，并做好相關(guān)筆記。2、添加設(shè)備:科主任向醫(yī)院申請?zhí)砑有码?/p>

4、腦3臺，并與物質(zhì)裝備科及信息科溝通，盡快安裝調(diào)試，解決設(shè)備問題。3、加強質(zhì)控：科室病歷質(zhì)控小組成員明確自己職責(zé)，加強病歷質(zhì)控，科室每月給予質(zhì)控員相應(yīng)的經(jīng)濟獎勵，提高質(zhì)控員工作積極性，并定期向科室反映病歷存在問題，持續(xù)改進。4、定期考核：科室定期對培訓(xùn)內(nèi)容進行考核，對相關(guān)制度、規(guī)范落實不到位的人員進行批評教育，并限期整改，屢教不改者由質(zhì)控小組討論決定給予相應(yīng)經(jīng)濟處罰。三、Check階段：隨機抽查2017年8月至2017年12月的運行病歷，每月30份，現(xiàn)統(tǒng)計不規(guī)范數(shù)據(jù)如下：時間8月9月10月11月12月不規(guī)范內(nèi)容病歷時限性差32324重復(fù)拷貝、錯誤33244一般項目有空項、錯誤或不規(guī)范43342患者簽字不及時10100病歷打印不及時87988化驗單粘貼不及時55322改善前后運行病歷中各項不規(guī)范內(nèi)容月均次數(shù)對比通過改進，科室病歷質(zhì)量明顯提高。 四、Action階段：通過組織培訓(xùn)及科室內(nèi)學(xué)習(xí)，加強質(zhì)控考核等一系列措施，運行病歷書寫質(zhì)量得到了很大的提升。但仍舊有許多問題存在，下一步應(yīng)當(dāng)繼續(xù)收集數(shù)據(jù)、對影響運行病歷質(zhì)量的原因再次進行分析，查找問題，形成新的PDCA循環(huán)，持續(xù)推進運行病歷書寫質(zhì)量。對應(yīng)辦法如下：1、繼續(xù)堅持病歷書寫基本規(guī)范、核心制度學(xué)習(xí)及“三基三嚴”的培訓(xùn)和考核；2、質(zhì)