醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫規(guī)范及醫(yī)療質(zhì)量控制課件

1、病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范及質(zhì)量控制及質(zhì)量控制質(zhì)控科質(zhì)控科.概況病歷書(shū)寫的基本要求病歷質(zhì)量控制.一、概況.定義：定義： 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。醫(yī)務(wù)人（急）診病歷和住院病歷。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。記錄了形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。記錄了患者疾病發(fā)

2、生、發(fā)展、診療過(guò)程以患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療過(guò)程以及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程等。病歷書(shū)寫是指及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程等。病歷書(shū)寫是指.電子病歷：電子病歷： 隨著數(shù)字化醫(yī)院體系的普及和隨著數(shù)字化醫(yī)院體系的普及和應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院的病歷文應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院的病歷文書(shū)書(shū)(或稱病案或稱病案)通常都表現(xiàn)為電子形通常都表現(xiàn)為電子形式，稱為電子病歷。式，稱為電子病歷。但目前我國(guó)司但目前我國(guó)司法系統(tǒng)尚不承認(rèn)電子病歷的法律地法系統(tǒng)尚不承認(rèn)電子病歷的法律地位，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療司法案件中位，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療司法案件中調(diào)閱、封存的證據(jù)通常是紙病歷。調(diào)閱、封存的證據(jù)通常是紙病歷。.關(guān)于病歷的法規(guī)、規(guī)范：關(guān)于病歷的法規(guī)、規(guī)范：中國(guó)人民

3、解放軍中國(guó)人民解放軍醫(yī)療護(hù)理操作醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)第四版常規(guī)第四版1998年年衛(wèi)生部衛(wèi)生部2002年年9月月病歷書(shū)寫規(guī)病歷書(shū)寫規(guī)范范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2006年年2月西南醫(yī)院下發(fā)的月西南醫(yī)院下發(fā)的電子電子病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則病歷質(zhì)控實(shí)施細(xì)則 和和電子病歷電子病歷管理規(guī)定管理規(guī)定 .病案的組成：病案的組成： 新頒布的新頒布的病歷書(shū)寫基本規(guī)范病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）（試行）中規(guī)定，一份完整的病中規(guī)定，一份完整的病歷應(yīng)該包括：住院病歷首頁(yè)、住院歷應(yīng)該包括：住院病歷首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)單、志、體溫單、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)單、各類知情同意書(shū)、各類手術(shù)相關(guān)記各類知情同意書(shū)、

4、各類手術(shù)相關(guān)記錄、各類相關(guān)討論會(huì)診記錄、出院錄、各類相關(guān)討論會(huì)診記錄、出院（死亡）記錄、死亡討論等。（死亡）記錄、死亡討論等。.病歷的種類：病歷的種類： 按部門分有門診病歷、急診按部門分有門診病歷、急診病歷、留觀病歷、住院病歷。病歷、留觀病歷、住院病歷。 其中門診病歷包括：首頁(yè)、其中門診病歷包括：首頁(yè)、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、處理病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、處理意見(jiàn)等。意見(jiàn)等。.住院電子病歷書(shū)寫時(shí)限：住院電子病歷書(shū)寫時(shí)限：1.病歷首頁(yè)：病歷首頁(yè)：基本信息由入院處辦理入院手續(xù)時(shí)完成基本信息由入院處辦理入院手續(xù)時(shí)完成 ；其余錄入項(xiàng)目由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后其余錄入項(xiàng)目由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)填寫

5、完成；小時(shí)內(nèi)填寫完成；疾病診斷編碼由病案室編碼員于醫(yī)師下疾病診斷編碼由病案室編碼員于醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑后達(dá)出院醫(yī)囑后6天內(nèi)填寫完成；天內(nèi)填寫完成；首頁(yè)醫(yī)師簽名欄于病歷歸檔前由三級(jí)醫(yī)首頁(yè)醫(yī)師簽名欄于病歷歸檔前由三級(jí)醫(yī)師分別手寫完成。師分別手寫完成。2.入院記錄（含再次或多次入院記錄）入院記錄（含再次或多次入院記錄）:在在患者入院患者入院24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫完畢并打印簽字。小時(shí)內(nèi)書(shū)寫完畢并打印簽字。.住院電子病歷書(shū)寫時(shí)限：住院電子病歷書(shū)寫時(shí)限：3.病程記錄：病程記錄：首次病程記錄應(yīng)在患者入院后首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)完成；病?；颊呙刻熘辽儆洸∥；颊呙刻熘辽儆?次病程記錄，次病程記錄，

6、記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。病重患者應(yīng)至少病重患者應(yīng)至少2天記一次病程記錄；天記一次病程記錄；病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少3天記一次病天記一次病程記錄；程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者應(yīng)至少病情穩(wěn)定的慢性病患者應(yīng)至少5天記天記錄一次。錄一次。.病歷的保管和歸檔：病歷的保管和歸檔： 1.門急診電子病歷打印簽字完畢后，門急診電子病歷打印簽字完畢后，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將其粘貼在患者門診病接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將其粘貼在患者門診病歷本上。歷本上。原則上，按照門診分類進(jìn)行歸原則上，按照門診分類進(jìn)行歸檔保管。但目前各醫(yī)院均交予患者保管。檔保管。但目前各醫(yī)院均交予患者保管。 2.患者住院期間

7、的病歷由所在病區(qū)患者住院期間的病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)一保管；檢查檢驗(yàn)報(bào)告回負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)一保管；檢查檢驗(yàn)報(bào)告回報(bào)后應(yīng)立即歸入病歷；嚴(yán)禁任何人涂改、報(bào)后應(yīng)立即歸入病歷；嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷；因診療活動(dòng)、復(fù)印、結(jié)算等需要帶離病因診療活動(dòng)、復(fù)印、結(jié)算等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)攜帶區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，并嚴(yán)格交接手續(xù)，不得交由病和保管，并嚴(yán)格交接手續(xù)，不得交由病人攜帶人攜帶。 .病歷的保管和歸檔：病歷的保管和歸檔： 3.患者出院、或死亡后患者出院、或死亡后10日內(nèi)，應(yīng)日內(nèi)，應(yīng)將患者住院病歷紙質(zhì)打印稿送交

8、病案室將患者住院病歷紙質(zhì)打印稿送交病案室歸檔，同時(shí)應(yīng)將住院病歷電子版提交入歸檔，同時(shí)應(yīng)將住院病歷電子版提交入醫(yī)院服務(wù)器，不得保留于本地工作站微醫(yī)院服務(wù)器，不得保留于本地工作站微機(jī)中。因特殊情況需延遲歸檔的，科室機(jī)中。因特殊情況需延遲歸檔的，科室必須提前報(bào)醫(yī)教部審批。必須提前報(bào)醫(yī)教部審批。 4.患者病理切片由病理科負(fù)責(zé)保管。患者病理切片由病理科負(fù)責(zé)保管。 5.已歸檔的門急診或住院病歷，原已歸檔的門急診或住院病歷，原則上不得修改。住院病歷、病理切片保則上不得修改。住院病歷、病理切片保存存30年，門急診病歷保存時(shí)間自患者最年，門急診病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于后一次就診之日起不少于15

9、年。年。.病歷的借閱：病歷的借閱： 本院軍人、聘用醫(yī)師可借閱病本院軍人、聘用醫(yī)師可借閱病歷，研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生借閱歷，研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生借閱病歷需科室主任簽字同意。借閱范病歷需科室主任簽字同意。借閱范圍限于本科室病歷。原則上只能在圍限于本科室病歷。原則上只能在病案室內(nèi)進(jìn)行閱覽。病案室內(nèi)進(jìn)行閱覽。 .病歷的復(fù)?。翰v的復(fù)?。?第十五條第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢

10、驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。出院記錄。 摘自摘自醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定.病歷的復(fù)?。翰v的復(fù)印：患者本人或其直系親屬、代理人、?；颊弑救嘶蚱渲毕涤H屬、代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)，經(jīng)申請(qǐng)及病險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)，經(jīng)申請(qǐng)及病案室審核后，可以復(fù)印、查閱患者的客案室審核后，可以復(fù)印、查閱患者的客觀性病歷資料。包括觀性病歷資料。包括門（急）診病歷、門（急）診病歷、入院記錄、出院記錄、死亡記錄、檢

11、查入院記錄、出院記錄、死亡記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、護(hù)理記錄、各種知情同意書(shū)、醫(yī)囑單、體溫單、病各種知情同意書(shū)、醫(yī)囑單、體溫單、病理切片等。理切片等。對(duì)于未歸檔病歷，申請(qǐng)人應(yīng)先征得經(jīng)對(duì)于未歸檔病歷，申請(qǐng)人應(yīng)先征得經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)可簽字后，由科室醫(yī)務(wù)人員將治醫(yī)師認(rèn)可簽字后，由科室醫(yī)務(wù)人員將需復(fù)印病歷料送至病案室審批并復(fù)印，需復(fù)印病歷料送至病案室審批并復(fù)印，嚴(yán)禁直接將病歷料交由申請(qǐng)人自行帶至嚴(yán)禁直接將病歷料交由申請(qǐng)人自行帶至病案室復(fù)印。病案室復(fù)印。 .病歷的封存：病歷的封存： 第十九條第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

12、量監(jiān)控的部門或療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。 摘自摘自醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定.病歷的封存：病歷的封存：患者或家屬申請(qǐng)封存病歷時(shí)，科室應(yīng)患者或家屬申請(qǐng)封存病歷時(shí)，科室應(yīng)在完善病歷打印審簽同時(shí)，立即報(bào)告信在完善病歷打印審簽同時(shí)，立即報(bào)告信訪辦或醫(yī)療總值班。訪辦或醫(yī)療總值班。患者或其家屬、醫(yī)生、信訪辦或醫(yī)療患者或其家屬、醫(yī)

13、生、信訪辦或醫(yī)療總值班人員三方均在場(chǎng)的情況下方可封總值班人員三方均在場(chǎng)的情況下方可封存病歷。存病歷。 三方應(yīng)同時(shí)在病歷各封口處簽字，注三方應(yīng)同時(shí)在病歷各封口處簽字，注明封存日期、截止日期及逾期醫(yī)院有權(quán)明封存日期、截止日期及逾期醫(yī)院有權(quán)拆封。拆封。封存病歷由病案室保管。封存病歷由病案室保管。.二、病歷書(shū)寫的基本要求二、病歷書(shū)寫的基本要求.病歷書(shū)寫的基本要求：病歷書(shū)寫的基本要求：醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫必須強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，醫(yī)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫必須強(qiáng)調(diào)時(shí)間性，醫(yī)療文書(shū)必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，否則療文書(shū)必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，否則就屬于補(bǔ)記，由于補(bǔ)記的內(nèi)容可能因人就屬于補(bǔ)記，由于補(bǔ)記的內(nèi)容可能因人的記憶特點(diǎn)和能力發(fā)生遺

14、漏和偏差，從的記憶特點(diǎn)和能力發(fā)生遺漏和偏差，從而失去真實(shí)性。除外非常特殊的情況如而失去真實(shí)性。除外非常特殊的情況如搶救等。搶救等。電子病歷應(yīng)嚴(yán)格按照電子病歷應(yīng)嚴(yán)格按照西南醫(yī)院病歷西南醫(yī)院病歷文書(shū)書(shū)寫規(guī)范文書(shū)書(shū)寫規(guī)范和和電子病歷管理規(guī)定電子病歷管理規(guī)定要求進(jìn)行書(shū)寫，并確?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)要求進(jìn)行書(shū)寫，并確?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。確、及時(shí)、完整。已歸檔的門急診或住院病歷，原則上已歸檔的門急診或住院病歷，原則上不得修改。不得修改。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-病歷首頁(yè)病歷首頁(yè) 首頁(yè)基本信息由入院處辦理入首頁(yè)基本信息由入院處辦理入院手續(xù)時(shí)完成，其余錄入項(xiàng)目由經(jīng)院手續(xù)時(shí)完成，其余錄入項(xiàng)目由經(jīng)治醫(yī)師在

15、患者出院后治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)填寫小時(shí)內(nèi)填寫完成，首頁(yè)疾病診斷編碼由病案室完成，首頁(yè)疾病診斷編碼由病案室編碼員于患者出院后編碼員于患者出院后6天內(nèi)填寫完天內(nèi)填寫完成，首頁(yè)醫(yī)師簽名欄于病歷歸檔前成，首頁(yè)醫(yī)師簽名欄于病歷歸檔前由三級(jí)醫(yī)師分別手寫完成。由三級(jí)醫(yī)師分別手寫完成。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-入院記錄入院記錄入院記錄應(yīng)包括：入院記錄應(yīng)包括： 一般資料；主訴；現(xiàn)病史；過(guò)一般資料；主訴；現(xiàn)病史；過(guò)去史；個(gè)人史（月經(jīng)史、婚育史）；去史；個(gè)人史（月經(jīng)史、婚育史）；家族史；體格檢查；?？魄闆r；輔家族史；體格檢查；專科情況；輔助檢查；初步診斷、最后診斷；書(shū)助檢查；初步診斷、最后診斷；書(shū)寫病歷醫(yī)

16、師簽名；審修的上級(jí)醫(yī)師寫病歷醫(yī)師簽名；審修的上級(jí)醫(yī)師簽名。簽名。入院記錄要求醫(yī)師在患者入入院記錄要求醫(yī)師在患者入院后院后24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-入院記錄之主訴入院記錄之主訴書(shū)寫要求：書(shū)寫要求：主訴要求寫出促使患者來(lái)醫(yī)院就診的主訴要求寫出促使患者來(lái)醫(yī)院就診的最難受、最痛苦的主要癥狀、體征及其最難受、最痛苦的主要癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間。持續(xù)時(shí)間。部位部位+癥狀癥狀+時(shí)間（應(yīng)注明癥狀出現(xiàn)的時(shí)間（應(yīng)注明癥狀出現(xiàn)的狀況：緩急、進(jìn)行性、連續(xù)性、間歇性狀況：緩急、進(jìn)行性、連續(xù)性、間歇性等）。無(wú)癥狀者應(yīng)注明入院的主要原因等）。無(wú)癥狀者應(yīng)注明入院的主要原因或目的?；蚰康?。盡量不用

17、診斷或檢查結(jié)果盡量不用診斷或檢查結(jié)果突出本次就診目的突出本次就診目的例：例：右上頜牙齦包塊伴疼痛右上頜牙齦包塊伴疼痛8 8天天.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-入院記錄之主訴入院記錄之主訴書(shū)寫注意點(diǎn)：書(shū)寫注意點(diǎn)：主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡(jiǎn)主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，文字力求簡(jiǎn)練，不能含糊其詞，寫出最主要的特點(diǎn)。練，不能含糊其詞，寫出最主要的特點(diǎn)。主訴多余一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間順序主訴多余一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間順序分別列出。分別列出。主訴一般用癥狀學(xué)名詞，避免直接使用主訴一般用癥狀學(xué)名詞，避免直接使用診斷用語(yǔ)，原則上檢驗(yàn)結(jié)果不宜代替癥狀。診斷用語(yǔ)，原則上檢驗(yàn)結(jié)果不宜代替癥狀。例：例：非霍奇金淋巴瘤

18、化療后非霍奇金淋巴瘤化療后5 5月，發(fā)熱咳月，發(fā)熱咳嗽氣促嗽氣促1 1周周( (第一診斷肺部感染第一診斷肺部感染) )（應(yīng)寫作：（應(yīng)寫作：發(fā)熱咳嗽氣促發(fā)熱咳嗽氣促1 1周。非霍奇金淋巴瘤本次周。非霍奇金淋巴瘤本次不治療可不寫主訴，現(xiàn)病史中另段記載）。不治療可不寫主訴，現(xiàn)病史中另段記載）。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-入院記錄之現(xiàn)病史入院記錄之現(xiàn)病史書(shū)寫要求：書(shū)寫要求：現(xiàn)病史要求圍繞主訴按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序現(xiàn)病史要求圍繞主訴按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序書(shū)寫。書(shū)寫。發(fā)病情況：起病時(shí)間應(yīng)具體發(fā)病情況：起病時(shí)間應(yīng)具體,緩急、可能的病緩急、可能的病因或誘因。因或誘因。主要癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度以主要癥狀

19、出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度以及演變過(guò)程。及演變過(guò)程。伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化：對(duì)鑒別診斷有重要伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化：對(duì)鑒別診斷有重要意義的陰性癥狀或體征應(yīng)加以說(shuō)明。意義的陰性癥狀或體征應(yīng)加以說(shuō)明。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：發(fā)病以來(lái)曾在何處經(jīng)過(guò)何診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：發(fā)病以來(lái)曾在何處經(jīng)過(guò)何種治療或檢查結(jié)果等。種治療或檢查結(jié)果等。一般情況（精神、食欲、睡眠、大小便、體一般情況（精神、食欲、睡眠、大小便、體重以及勞動(dòng)力等）重以及勞動(dòng)力等）.書(shū)寫注意點(diǎn)：書(shū)寫注意點(diǎn)：內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。描述要確切，層次分明，語(yǔ)言要精煉，用詞要描述要確切，層次分明，語(yǔ)言要精煉，用詞要恰當(dāng)。恰當(dāng)。記述病程不宜

20、期限和年月混用。記述病程不宜期限和年月混用?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，不能互相矛盾?，F(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，不能互相矛盾。專科疾病應(yīng)重點(diǎn)突出，詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描專科疾病應(yīng)重點(diǎn)突出，詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描述該?？频挠嘘P(guān)體征。述該專科的有關(guān)體征。輔助檢查：入院前做的檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)詳細(xì)記輔助檢查：入院前做的檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)詳細(xì)記載日期以及地點(diǎn)。載日期以及地點(diǎn)。注意初步診斷、最后診斷的排列順序。注意初步診斷、最后診斷的排列順序。病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-入院記錄之現(xiàn)病史入院記錄之現(xiàn)病史.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-日常病程記錄日常病程記錄 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療全過(guò)程的經(jīng)常

21、性、連續(xù)性的客觀記診療全過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性的客觀記錄。錄。 包括：患者入院后情緒、飲食、睡包括：患者入院后情緒、飲食、睡眠、大小便等情況，癥狀、體征的變化，眠、大小便等情況，癥狀、體征的變化，有無(wú)新的癥狀與體征出現(xiàn)、分析發(fā)生變有無(wú)新的癥狀與體征出現(xiàn)、分析發(fā)生變化的原因；有無(wú)并發(fā)癥及其發(fā)生的可能化的原因；有無(wú)并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。原因。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-日常病程記錄日常病程記錄書(shū)寫要求書(shū)寫要求:及時(shí)準(zhǔn)確反映三級(jí)檢診及查房情況，詳盡記及時(shí)準(zhǔn)確反映三級(jí)檢診及查房情況，詳盡記錄本科各級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)錄本科各級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的分析。各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的分析。對(duì)原診斷進(jìn)行

22、修改或有新的診斷確定，均應(yīng)對(duì)原診斷進(jìn)行修改或有新的診斷確定，均應(yīng)在病程錄中記錄并充分說(shuō)明理由。在病程錄中記錄并充分說(shuō)明理由。 所采取的治療措施說(shuō)明其理由，并記錄所取所采取的治療措施說(shuō)明其理由，并記錄所取得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。得的效果以及所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，包括手術(shù)前記錄各種診療操作的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，包括手術(shù)前的準(zhǔn)備（術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論等）、家屬談話、的準(zhǔn)備（術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論等）、家屬談話、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、施術(shù)后患者有無(wú)不良反手術(shù)過(guò)程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、施術(shù)后患者有無(wú)不良反應(yīng)等。應(yīng)等。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院當(dāng)天由經(jīng)首

23、次病程記錄是指患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫的第一次病程記治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫的第一次病程記錄。錄。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。診斷、診療計(jì)劃等?；颊呷朐汉蟪醪教幚砬闆r（如護(hù)理級(jí)患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級(jí)別、飲食、檢查等），準(zhǔn)備進(jìn)一步采取別、飲食、檢查等），準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的診療措施。的診療措施。診療計(jì)劃應(yīng)有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)診療計(jì)劃應(yīng)有具體內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。行。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-首次病程記錄首次病程記錄首次病程記錄應(yīng)在病人入院后首次病程記錄應(yīng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)完成。要注明記錄的具體時(shí)刻。完成。要注明記錄的具

24、體時(shí)刻。對(duì)資料初步分析提出最可能的診斷、對(duì)資料初步分析提出最可能的診斷、鑒別診斷及依據(jù)；鑒別診斷及依據(jù)；為證實(shí)診斷和鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢為證實(shí)診斷和鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由；查項(xiàng)目及理由；診斷明確、病情不復(fù)雜的病例，首次診斷明確、病情不復(fù)雜的病例，首次病程記錄中病程記錄中 可不作擬診討論，直接在初可不作擬診討論，直接在初步診斷下面書(shū)寫診斷依據(jù)。如患者入院步診斷下面書(shū)寫診斷依據(jù)。如患者入院時(shí)疾病較復(fù)雜或疑難，而難以進(jìn)行擬診時(shí)疾病較復(fù)雜或疑難，而難以進(jìn)行擬診討論者，應(yīng)在材料齊全時(shí)在日常病程記討論者，應(yīng)在材料齊全時(shí)在日常病程記錄中進(jìn)行詳細(xì)的討論。錄中進(jìn)行詳細(xì)的討論。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范

25、-知情同意書(shū)知情同意書(shū) 進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查（治療）、進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查（治療）、臨床試驗(yàn)性檢查（治療）、輸血、臨床試驗(yàn)性檢查（治療）、輸血、重要病情告知等醫(yī)療活動(dòng)前，或有重要病情告知等醫(yī)療活動(dòng)前，或有患者自動(dòng)出院、自動(dòng)放棄治療等情患者自動(dòng)出院、自動(dòng)放棄治療等情況，接診（經(jīng)治）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與患者況，接診（經(jīng)治）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與患者本人、法律代理人、患者親屬或關(guān)本人、法律代理人、患者親屬或關(guān)系人等簽署書(shū)面知情同意書(shū)。應(yīng)在系人等簽署書(shū)面知情同意書(shū)。應(yīng)在病程記錄中應(yīng)有所記錄。病程記錄中應(yīng)有所記錄。 請(qǐng)學(xué)會(huì)自我保護(hù)！請(qǐng)學(xué)會(huì)自我保護(hù)！.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)相關(guān)記錄術(shù)前應(yīng)有術(shù)前小結(jié)及手術(shù)者查看患

26、者的記錄；術(shù)前應(yīng)有術(shù)前小結(jié)及手術(shù)者查看患者的記錄；重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)必須有術(shù)前討論；重大、疑難、新開(kāi)展手術(shù)必須有術(shù)前討論；手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，手術(shù)者必須簽名。殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，手術(shù)者必須簽名。術(shù)后病程記錄應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后術(shù)后病程記錄應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成；即時(shí)完成；術(shù)后連續(xù)三天都必須記病程記錄，并應(yīng)有上級(jí)術(shù)后連續(xù)三天都必須記病程記錄，并應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄；醫(yī)師查看患者的記錄；麻醉記錄、術(shù)中護(hù)理記錄分別由麻醉醫(yī)師、手麻醉記錄、術(shù)中護(hù)理記錄分別由麻醉醫(yī)師、手術(shù)室巡回護(hù)

27、士書(shū)寫。術(shù)室巡回護(hù)士書(shū)寫。 .病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄普通患者首次查房記錄在入院后普通患者首次查房記錄在入院后48小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成；危重患者入院后危重患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；小時(shí)內(nèi)完成；上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，原則上每視病情和診療情況確定，原則上每周不少于周不少于1次；次；疑難危重患者必須有科室正（副）疑難危重患者必須有科室正（副）主任查房記錄。主任查房記錄。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)住院電子病歷進(jìn)行審上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)住院電子病歷進(jìn)行審修。審修內(nèi)容較

28、少者，可直接在打印的修。審修內(nèi)容較少者，可直接在打印的紙質(zhì)病歷上用紅墨水筆進(jìn)行修改，注明紙質(zhì)病歷上用紅墨水筆進(jìn)行修改，注明修改日期并簽名確認(rèn)，且應(yīng)保持原記錄修改日期并簽名確認(rèn)，且應(yīng)保持原記錄清晰可辨；審修內(nèi)容較多時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師清晰可辨；審修內(nèi)容較多時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)重新錄入打印，并由上級(jí)醫(yī)師再次審應(yīng)重新錄入打印，并由上級(jí)醫(yī)師再次審核確認(rèn)。核確認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)電子病歷中的以下內(nèi)上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)電子病歷中的以下內(nèi)容：入院記錄、首次病程記錄、本人查容：入院記錄、首次病程記錄、本人查房記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、大會(huì)診房記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、大會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階

29、段小結(jié)、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論等重要出院記錄、死亡記錄、死亡討論等重要病程予以紅墨水筆手寫簽名確認(rèn)。病程予以紅墨水筆手寫簽名確認(rèn)。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-交接班交接班(轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科)記錄記錄 交接班或轉(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)分別書(shū)交接班或轉(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)分別書(shū)寫交接班寫交接班(轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科)記錄。接班記錄。接班(轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入)記錄于交接班記錄于交接班(轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入)后后24小小時(shí)內(nèi)完成，且不得完全復(fù)制交時(shí)內(nèi)完成，且不得完全復(fù)制交班班(轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科)記錄。記錄。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-階段小結(jié)階段小結(jié) 階段小結(jié)應(yīng)每月書(shū)寫一次，但階段小結(jié)應(yīng)每月書(shū)寫一次，但入院或前次階段小結(jié)后入院或前次階段小結(jié)后37天內(nèi)出院天內(nèi)出院的

30、可以不寫階段小結(jié)。書(shū)寫階段小的可以不寫階段小結(jié)。書(shū)寫階段小結(jié)日期前后結(jié)日期前后1周內(nèi)的交（接）班記錄周內(nèi)的交（接）班記錄或轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)?；蜣D(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-搶救記錄搶救記錄 搶救急危患者時(shí)醫(yī)師未能及時(shí)搶救急?；颊邥r(shí)醫(yī)師未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，搶救記錄可以在搶救書(shū)寫病歷的，搶救記錄可以在搶救結(jié)束后結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明參小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明參加搶救人員的姓名、職稱。搶救醫(yī)加搶救人員的姓名、職稱。搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后立即據(jù)實(shí)補(bǔ)開(kāi)。囑應(yīng)在搶救結(jié)束后立即據(jù)實(shí)補(bǔ)開(kāi)。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-出院出院(死亡死亡)相關(guān)記錄相關(guān)記錄出院（死亡）記錄、出

31、院（死亡）記錄、24小時(shí)內(nèi)入小時(shí)內(nèi)入出院（入死亡）記錄應(yīng)在經(jīng)治醫(yī)師出院（入死亡）記錄應(yīng)在經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)患者出院或死亡醫(yī)囑后下達(dá)患者出院或死亡醫(yī)囑后24小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)完成。死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)周內(nèi)完成，尸檢病例應(yīng)在尸檢結(jié)果回報(bào)完成，尸檢病例應(yīng)在尸檢結(jié)果回報(bào)后可以再次組織死亡討論，并加記后可以再次組織死亡討論，并加記尸檢后討論記錄。尸檢后討論記錄。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-醫(yī)囑及相關(guān)檢查醫(yī)囑及相關(guān)檢查住院醫(yī)囑滿頁(yè)打印，并由責(zé)任醫(yī)師審住院醫(yī)囑滿頁(yè)打印，并由責(zé)任醫(yī)師審查核對(duì)后在每頁(yè)打印醫(yī)囑的右下方手寫查核對(duì)后在每頁(yè)打印醫(yī)囑的右下方手寫簽名確認(rèn)。簽名確認(rèn)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳

32、輸?shù)臋z查檢驗(yàn)報(bào)告，由相通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)臋z查檢驗(yàn)報(bào)告，由相應(yīng)檢查檢驗(yàn)科室實(shí)行網(wǎng)上審簽確認(rèn)，住應(yīng)檢查檢驗(yàn)科室實(shí)行網(wǎng)上審簽確認(rèn)，住院科室原則上應(yīng)在相應(yīng)報(bào)告確認(rèn)后及時(shí)院科室原則上應(yīng)在相應(yīng)報(bào)告確認(rèn)后及時(shí)打印出來(lái)。打印出來(lái)。所有入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)所有入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑等電子病歷內(nèi)容均應(yīng)在上級(jí)報(bào)告、醫(yī)囑等電子病歷內(nèi)容均應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)、大會(huì)診、轉(zhuǎn)科前打印醫(yī)師查房、手術(shù)、大會(huì)診、轉(zhuǎn)科前打印審簽完畢。審簽完畢。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-特殊病歷的書(shū)寫特殊病歷的書(shū)寫值班病程記錄：包括首程、搶救值班病程記錄：包括首程、搶救記錄及普通病程記錄，由值班醫(yī)師記錄及普通病程記錄，由值班醫(yī)

33、師另行書(shū)寫、打印并手寫簽名確認(rèn)后另行書(shū)寫、打印并手寫簽名確認(rèn)后歸入紙質(zhì)病歷保存，次日經(jīng)治醫(yī)師歸入紙質(zhì)病歷保存，次日經(jīng)治醫(yī)師再將記錄原文錄入患者電子病歷，再將記錄原文錄入患者電子病歷，如有出入以原稿為準(zhǔn)。如有出入以原稿為準(zhǔn)。入院不足入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)科的病人，由小時(shí)轉(zhuǎn)科的病人，由首診科室完成相關(guān)記錄。首診科室完成相關(guān)記錄。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-需要注意的事項(xiàng)需要注意的事項(xiàng) 住院醫(yī)師工作站中新建電子住院醫(yī)師工作站中新建電子病歷時(shí)，應(yīng)將患者入院診斷作為病歷時(shí)，應(yīng)將患者入院診斷作為病歷文件名。對(duì)于同一患者，每病歷文件名。對(duì)于同一患者，每個(gè)經(jīng)治醫(yī)師只能建一份電子病歷，個(gè)經(jīng)治醫(yī)師只能建一份電子病歷，

34、僅醫(yī)師交接班、患者轉(zhuǎn)科或另行僅醫(yī)師交接班、患者轉(zhuǎn)科或另行書(shū)寫知情同意書(shū)、病情介紹等外書(shū)寫知情同意書(shū)、病情介紹等外向型醫(yī)療文書(shū)時(shí)方可另建，另建向型醫(yī)療文書(shū)時(shí)方可另建，另建時(shí)也應(yīng)以相應(yīng)內(nèi)容作為文件名。時(shí)也應(yīng)以相應(yīng)內(nèi)容作為文件名。.病歷書(shū)寫規(guī)范病歷書(shū)寫規(guī)范-需要注意的事項(xiàng)需要注意的事項(xiàng)兩個(gè)以上人員查房的記錄分別書(shū)寫；兩個(gè)以上人員查房的記錄分別書(shū)寫；更改抗生素應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原更改抗生素應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因，每次的細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果必須記在病因，每次的細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果必須記在病程記錄中；程記錄中；如果出現(xiàn)計(jì)算機(jī)中病歷丟失時(shí)，應(yīng)如果出現(xiàn)計(jì)算機(jī)中病歷丟失時(shí)，應(yīng)及時(shí)與信息科聯(lián)系找回；及時(shí)與信息科聯(lián)系找回；病歷借閱

35、和首頁(yè)項(xiàng)目填寫方面的問(wèn)病歷借閱和首頁(yè)項(xiàng)目填寫方面的問(wèn)題與病案室聯(lián)系；題與病案室聯(lián)系；.三、病歷質(zhì)量控制三、病歷質(zhì)量控制.一、質(zhì)控的定義：一、質(zhì)控的定義： 對(duì)生產(chǎn)過(guò)程（或產(chǎn)品）的質(zhì)量對(duì)生產(chǎn)過(guò)程（或產(chǎn)品）的質(zhì)量監(jiān)控體系簡(jiǎn)稱質(zhì)控，根據(jù)監(jiān)控對(duì)象監(jiān)控體系簡(jiǎn)稱質(zhì)控，根據(jù)監(jiān)控對(duì)象和目標(biāo)不同，分為和目標(biāo)不同，分為終末質(zhì)控終末質(zhì)控和和環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)質(zhì)控質(zhì)控。 在醫(yī)療質(zhì)控中，終末質(zhì)控通常在醫(yī)療質(zhì)控中，終末質(zhì)控通常指對(duì)病歷文書(shū)的質(zhì)量控制，而環(huán)節(jié)指對(duì)病歷文書(shū)的質(zhì)量控制，而環(huán)節(jié)質(zhì)控則指對(duì)醫(yī)療過(guò)程（含醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控則指對(duì)醫(yī)療過(guò)程（含醫(yī)療文書(shū)的形成過(guò)程）進(jìn)行質(zhì)量控制。的形成過(guò)程）進(jìn)行質(zhì)量控制。.病歷首頁(yè)病歷首頁(yè)入院病歷入院病歷在院

36、病歷在院病歷出院病歷出院病歷病歷歸檔病歷歸檔.質(zhì)控的方式：質(zhì)控的方式： 病歷文書(shū)書(shū)寫病歷文書(shū)書(shū)寫質(zhì)控專家檢查質(zhì)控專家檢查反饋反饋修改和完善修改和完善質(zhì)控復(fù)核質(zhì)控復(fù)核形形成最終質(zhì)控意見(jiàn)成最終質(zhì)控意見(jiàn).二、醫(yī)療質(zhì)控的組成：二、醫(yī)療質(zhì)控的組成： 我院的醫(yī)療質(zhì)控體系涵蓋我院的醫(yī)療質(zhì)控體系涵蓋病歷文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量病歷文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量、院內(nèi)感染院內(nèi)感染（及抗生素使用情況監(jiān)測(cè)）（及抗生素使用情況監(jiān)測(cè)）、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量、出院病人電話護(hù)理文書(shū)質(zhì)量、出院病人電話隨訪隨訪等四個(gè)部分。等四個(gè)部分。. 目前我院病歷文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量控目前我院病歷文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量控制采用（在院或預(yù)出院病歷）制采用（在院或預(yù)出院病歷）網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)控實(shí)時(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)控+（出院紙病歷）（出院紙病歷）終終末專家質(zhì)控末專家質(zhì)控方式進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)檢查方式進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)檢查和質(zhì)量控制。和質(zhì)量控制。 并對(duì)并對(duì)醫(yī)院感染報(bào)表醫(yī)院感染報(bào)表實(shí)行網(wǎng)絡(luò)在實(shí)行網(wǎng)絡(luò)在線填報(bào)。線填報(bào)。.三、質(zhì)控管理軟件的應(yīng)用：三、質(zhì)控管理軟件的應(yīng)用： 根據(jù)以上質(zhì)控管理體系的分析，根據(jù)以上質(zhì)控管理體系的分析，一套適用的質(zhì)控管理軟