高危兒的管理

1、1高危兒的系統(tǒng)管理高危兒的系統(tǒng)管理 葉 艷2搶救存活只是成功的第一步，全搶救存活只是成功的第一步，全面改善預(yù)后才是最高境界面改善預(yù)后才是最高境界3寶寶在孕期的諸多因素、新生兒嚴重疾病和早產(chǎn)是造成腦癱、智力落后等殘疾的重要原因。早前干預(yù)降低腦癱發(fā)生率的臨床研究20012004年：全國29家醫(yī)院，2684例早產(chǎn)兒1歲時腦癱發(fā)生率： 腦癱數(shù)（%） 輕 中 重干預(yù)組1390 13（9.4） 5 6 2常規(guī)組 1294 46(34.0) 4 19 234高危兒在胎兒期、新生兒期以及日后發(fā)育在胎兒期、新生兒期以及日后發(fā)育期存在對生長發(fā)育和機體功能有高期存在對生長發(fā)育和機體功能有高度危險因素（高危因素）的小

2、兒，度危險因素（高危因素）的小兒，稱為高危兒。稱為高危兒。5高危因素高危因素在胎兒期、新生兒期、嬰幼兒期中，在胎兒期、新生兒期、嬰幼兒期中，對胎兒、新生兒、嬰幼兒的生長發(fā)對胎兒、新生兒、嬰幼兒的生長發(fā)育和機體重要功能（如腦、心、肝、育和機體重要功能（如腦、心、肝、腎和免疫功能等）有不良影響的因腎和免疫功能等）有不良影響的因素稱為高危因素。素稱為高危因素。6高危因素分類產(chǎn)前（胎兒期）高危因素產(chǎn)前（胎兒期）高危因素產(chǎn)時（分娩期）高危因素產(chǎn)時（分娩期）高危因素新生兒期高危因素新生兒期高危因素嬰幼兒期高危因素嬰幼兒期高危因素7產(chǎn)前高危因素孕早期陰道出血孕早期陰道出血孕期感染，孕期感染，TORCH射線、

3、化學(xué)物質(zhì)和藥物射線、化學(xué)物質(zhì)和藥物母孕高癥母孕高癥宮內(nèi)窘迫宮內(nèi)窘迫其他：遺傳、不良環(huán)境、貧血、多胎妊娠、其他：遺傳、不良環(huán)境、貧血、多胎妊娠、胎盤功能不良等胎盤功能不良等8產(chǎn)時高危因素產(chǎn)時窒息產(chǎn)時窒息難產(chǎn)難產(chǎn)剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)傷產(chǎn)傷9新生兒期高危因素早產(chǎn)、低出生體重早產(chǎn)、低出生體重缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血高膽紅素血癥高膽紅素血癥嚴重感染性疾病嚴重感染性疾病寒冷損傷寒冷損傷先天缺陷先天缺陷（先天畸形、出生缺陷）（先天畸形、出生缺陷）10主要高危因素前前5位高危因素為：位高危因素為：早產(chǎn)、早產(chǎn)、HIE、孕期感染、先兆流產(chǎn)、孕期感染、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)時窒息產(chǎn)時窒息產(chǎn)前高危因素占產(chǎn)前高

4、危因素占42%，產(chǎn)時高危因，產(chǎn)時高危因素占素占18%，產(chǎn)后高危因素占，產(chǎn)后高危因素占40%；以產(chǎn)前和產(chǎn)后的高危因素占多數(shù)以產(chǎn)前和產(chǎn)后的高危因素占多數(shù)11高危兒的潛危險（高危兒的潛危險（1）1、腦發(fā)育障礙、腦發(fā)育障礙高危因素高危因素腦發(fā)育不良腦發(fā)育不良缺乏刺激缺乏刺激缺氧缺血缺氧缺血產(chǎn)傷產(chǎn)傷中毒中毒腦功能異常腦功能異常腦結(jié)構(gòu)異常腦結(jié)構(gòu)異常腦發(fā)育障礙腦損傷腦發(fā)育障礙腦損傷12 高危兒的分類13高危兒的分類高危兒的分類健康高危兒健康高危兒發(fā)育臨界兒、其發(fā)育臨界兒、其他高危兒他高危兒發(fā)育障礙、腦損傷發(fā)育障礙、腦損傷和其他危重病癥和其他危重病癥14其他高危兒其他高危兒孕期感染致胎兒和新生兒感染孕期感染致

5、胎兒和新生兒感染先天性心血管畸形先天性心血管畸形早產(chǎn)兒和低出生體重兒早產(chǎn)兒和低出生體重兒反復(fù)感染反復(fù)感染出生缺陷出生缺陷15發(fā)育臨界兒發(fā)育臨界兒已經(jīng)出現(xiàn)中樞性發(fā)育障礙的早期表現(xiàn)，已經(jīng)出現(xiàn)中樞性發(fā)育障礙的早期表現(xiàn)，但還不符合腦損傷疾病但還不符合腦損傷疾病（如腦性癱瘓、智能低下、癲癇等）診（如腦性癱瘓、智能低下、癲癇等）診斷明確的高危兒，如果能及時發(fā)現(xiàn)、早斷明確的高危兒，如果能及時發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和治療，能恢復(fù)健康，回歸正常期干預(yù)和治療，能恢復(fù)健康，回歸正常兒童的行列。兒童的行列。16健康高健康高危兒危兒發(fā)育臨界兒發(fā)育臨界兒發(fā)育障礙、腦損傷發(fā)育障礙、腦損傷早期干預(yù)早期干預(yù)早期干預(yù)早期干預(yù)高危因素或疾

6、病高危因素或疾病缺乏早期干預(yù)缺乏早期干預(yù)17發(fā)育臨界兒的臨床表現(xiàn)發(fā)育臨界兒的臨床表現(xiàn)1、中樞性運動功能障礙、中樞性運動功能障礙2、肌張力異常、肌張力異常3、姿勢異常和姿勢反應(yīng)異常、姿勢異常和姿勢反應(yīng)異常4、異常神經(jīng)反射、異常神經(jīng)反射18大運動功能障礙 2個月：不能豎頭個月：不能豎頭3-4月：仰臥位拉起時頭明顯后墜月：仰臥位拉起時頭明顯后墜4-5月：俯臥位不能支撐，胸部不離床月：俯臥位不能支撐，胸部不離床6-7月月;不能從俯臥位翻身不能從俯臥位翻身9月：不能從仰臥位翻到俯臥月：不能從仰臥位翻到俯臥10月：不能獨坐月：不能獨坐12月：不能扶站、扶走月：不能扶站、扶走 19精細運動功能障礙3月：不能

7、將手放到口中月：不能將手放到口中4月月:手握拳，拇子緊貼手掌手握拳，拇子緊貼手掌5-6月：不能伸手抓玩具月：不能伸手抓玩具7-9月：不能兩手抓兩物月：不能兩手抓兩物10-12月月;不會用拇指、食指對向夾不會用拇指、食指對向夾取小丸取小丸20隨診內(nèi)容隨診內(nèi)容體格發(fā)育和營養(yǎng)狀況評價體格發(fā)育和營養(yǎng)狀況評價原發(fā)病和并發(fā)癥的診斷及治療原發(fā)病和并發(fā)癥的診斷及治療NBNA、CDCC、神經(jīng)運動檢查、神經(jīng)運動檢查特殊檢查：眼底檢查、聽力評估、頭顱超聲、特殊檢查：眼底檢查、聽力評估、頭顱超聲、心臟超聲等心臟超聲等咨詢和早期指導(dǎo)咨詢和早期指導(dǎo)發(fā)育遲緩兒及腦癱兒童的診斷發(fā)育遲緩兒及腦癱兒童的診斷21早期干預(yù)的方法早期

8、干預(yù)的方法營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)生活能力的訓(xùn)練生活能力的訓(xùn)練社會適應(yīng)性的訓(xùn)練社會適應(yīng)性的訓(xùn)練品質(zhì)和人格的培養(yǎng)品質(zhì)和人格的培養(yǎng)家長的教育家長的教育222324高危兒隨訪中需要注意的問題高危兒隨訪中需要注意的問題程序：評估程序：評估-咨詢和指導(dǎo)咨詢和指導(dǎo)-提出要求提出要求內(nèi)容：全方位的檢查和指導(dǎo)內(nèi)容：全方位的檢查和指導(dǎo)注重對家庭成員的教育，強調(diào)父母注重對家庭成員的教育，強調(diào)父母 是第一責任人是第一責任人建立互動和信任的關(guān)系建立互動和信任的關(guān)系25高危兒童中發(fā)育臨界兒（發(fā)育遲緩兒童）的早期檢出-每個醫(yī)務(wù)人員的責每個醫(yī)務(wù)人員的責任任26兒童保健科醫(yī)生是在小兒生后早期最頻繁接兒童保健科醫(yī)生是在小兒生后早期最頻

9、繁接觸孩子的醫(yī)務(wù)人員。一些發(fā)育臨界兒（遲緩觸孩子的醫(yī)務(wù)人員。一些發(fā)育臨界兒（遲緩兒童）在早期的癥狀通常是非常隱匿的，但兒童）在早期的癥狀通常是非常隱匿的，但是如果他們錯過了早期被診斷的機會，也就是如果他們錯過了早期被診斷的機會，也就失去了早期治療和干預(yù)的最佳時機。失去了早期治療和干預(yù)的最佳時機。另外，通過對兒童神經(jīng)行為檢查的了解，還可以幫通過對兒童神經(jīng)行為檢查的了解，還可以幫助我們了解兒童神經(jīng)行為發(fā)育的正常進程，助我們了解兒童神經(jīng)行為發(fā)育的正常進程，以及一些異常的體征以及一些異常的體征. 27必需強調(diào)的是必需強調(diào)的是，通過我們的檢查去發(fā)現(xiàn)一些，通過我們的檢查去發(fā)現(xiàn)一些發(fā)育臨界（遲緩）兒童的目的

10、，并不是把這發(fā)育臨界（遲緩）兒童的目的，并不是把這些孩子與正常兒童比較后，強調(diào)他們的落后，些孩子與正常兒童比較后，強調(diào)他們的落后，主要是幫助他們向正常發(fā)育的方向努力。其主要是幫助他們向正常發(fā)育的方向努力。其中一些發(fā)育遲緩兒童經(jīng)過早期積極干預(yù)后，中一些發(fā)育遲緩兒童經(jīng)過早期積極干預(yù)后，能趕上正常發(fā)育水平能趕上正常發(fā)育水平。使他們今后更好地生使他們今后更好地生活、學(xué)習(xí)、工作。活、學(xué)習(xí)、工作。28發(fā)育臨界兒與腦癱的關(guān)系發(fā)育臨界兒與腦癱的關(guān)系腦癱是一種在胎兒期至出生后腦癱是一種在胎兒期至出生后1個月內(nèi)發(fā)育時個月內(nèi)發(fā)育時期非進行性腦損傷所致的綜合征，主要表現(xiàn)期非進行性腦損傷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運

11、動障礙及姿勢異常。可伴有智力為中樞性運動障礙及姿勢異常。可伴有智力低下、驚厥、行為異?；蚋兄X障礙等，并低下、驚厥、行為異?；蚋兄X障礙等，并需要除外進行性疾病所致的中樞性癱瘓及正需要除外進行性疾病所致的中樞性癱瘓及正常小兒一過性的發(fā)育落后。常小兒一過性的發(fā)育落后。腦癱病兒存在以下腦癱病兒存在以下4方面異常：運動發(fā)育落后；方面異常：運動發(fā)育落后；肌張力和姿勢異常；主動運動減少和肌張力和姿勢異常；主動運動減少和/或出現(xiàn)或出現(xiàn)異常運動；反射異常。異常運動；反射異常。29必須強調(diào)腦癱確診應(yīng)在必須強調(diào)腦癱確診應(yīng)在1歲以后。但歲以后。但是如果有窒息和早產(chǎn)等高危因素是如果有窒息和早產(chǎn)等高危因素,在在34個

12、月內(nèi)有肌張力不正常，原始個月內(nèi)有肌張力不正常，原始反射延遲消失，姿勢運動出現(xiàn)延遲反射延遲消失，姿勢運動出現(xiàn)延遲或不完全。即使在明顯腦癱征象出或不完全。即使在明顯腦癱征象出現(xiàn)以前，早期可以做出可能是腦癱現(xiàn)以前，早期可以做出可能是腦癱的診斷的診斷 30313233343536373839俯臥俯臥仰臥翻身仰臥翻身俯臥位雙上肢支撐體重俯臥位雙上肢支撐體重獨坐片刻、向前支撐獨坐片刻、向前支撐抓放玩具抓放玩具4041424344仰臥仰臥俯臥翻身俯臥翻身一手支撐體重，一手抓玩具一手支撐體重，一手抓玩具獨坐獨坐幫助下可以站立幫助下可以站立45464748出現(xiàn)膝出現(xiàn)膝手位爬行手位爬行坐位坐位俯臥位俯臥位獨坐不需

13、手支撐獨坐不需手支撐扶著家具站扶著家具站49505152沒有支持下站立片刻沒有支持下站立片刻半跪位拉著站起半跪位拉著站起5354551個月手經(jīng)常個月手經(jīng)?！按蛲Υ蛲Α保昂苡辛苡辛Α钡厍蛏熘被蚝苘浫绮纪尥薜厍蛏熘被蚝苘浫绮纪尥?個月頭老往后仰、不能豎頭，不注視人臉或物體個月頭老往后仰、不能豎頭，不注視人臉或物體3個月不能抬頭，逗不會笑、不會發(fā)音，個月不能抬頭，逗不會笑、不會發(fā)音，3-4個月的嬰兒有斜視及眼球個月的嬰兒有斜視及眼球運動不良時，可提示有腦損傷的存在運動不良時，可提示有腦損傷的存在4個月手仍緊握拳不松開，拇指緊緊地貼住手掌內(nèi)收，尤其是一側(cè)上個月手仍緊握拳不松開，拇指緊緊地貼

14、住手掌內(nèi)收，尤其是一側(cè)上肢存在。肢存在。5個月俯臥位時手臂不能支撐身體個月俯臥位時手臂不能支撐身體6個月扶立時下肢呈剪刀樣，不會神手抓物個月扶立時下肢呈剪刀樣，不會神手抓物7個月不能發(fā)個月不能發(fā)ba、ma音音8個月不會坐個月不會坐9個月不會爬，頭和手頻繁抖動個月不會爬，頭和手頻繁抖動10個月不會用手指捏小物品，對成人語言反應(yīng)差個月不會用手指捏小物品，對成人語言反應(yīng)差 56適合孩子的游戲適合孩子的游戲0-10-1月：人臉月：人臉2-32-3月：顏色鮮艷、有聲音、足夠大的玩具月：顏色鮮艷、有聲音、足夠大的玩具4-54-5月：運動著的物體、懸掛的物體月：運動著的物體、懸掛的物體6-86-8月：運動、發(fā)聲玩具月：運動、發(fā)聲玩具9-109-10月：紙