痛風(fēng)藥物治療幫您忙

1、1痛風(fēng)的藥物治療 禾山衛(wèi)生服務(wù)中心 林碧華2 并發(fā)癥并發(fā)癥的治療的治療綜合性綜合性高尿酸血癥的治療高尿酸血癥的治療急性期急性期治療治療間歇期間歇期治療治療綜合性治療綜合性治療 o改善生活方式o積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 o避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 o應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)高尿酸血癥的治療建議：飲 食 控 制o飲食控制：n 低嘌呤飲食（ 特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。?n 多吃新蔬菜，水果（豆類適量） n 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?o多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml

2、, 增加尿酸排泄。o堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 o2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 o如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。o對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。 增加尿酸排泄的藥物 o包括苯溴馬

3、?。⒓永桑?、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?o丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者o苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr20ml/min的腎功能不全患者 代表藥物:苯溴馬隆o用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時(shí)（Ccr60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。o注意事項(xiàng)：a.應(yīng)用時(shí)須堿化尿液應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測(cè)清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時(shí)保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。c.該類藥物由于促進(jìn)尿酸

4、排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達(dá)到357umol/l(6mg/dl)左右，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。- 尿液尿液pH 6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿?qū)⒛騪H維持在維持在6.5-6.9范圍最為適宜。范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。 堿堿 化化 尿尿 液液抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇o(jì)用法：成人初始劑量一

5、次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 oCcr60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日oCcr15ml/min 禁用 o注意事項(xiàng)：別嘌呤醇常見的不良反應(yīng)為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。11治療目標(biāo)治療目標(biāo)血尿酸血尿酸357umol/l(6mg/dl)心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國(guó)專家共識(shí)心血管疾病合并高尿酸血癥

6、診治建議中國(guó)專家共識(shí) oHUA治療目標(biāo)值：血尿酸8mg/dl給予藥物治療； 無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl給予藥物治療。o積極控制無癥狀HUA患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖 無癥狀高尿酸血癥無痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病 無痛風(fēng)發(fā)作無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo) 3-6月 無效 藥物治療 藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月 無效 藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血

7、癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常痛風(fēng)的治療痛風(fēng)的治療 遺傳因素家族易感性 （不可控）環(huán)境因素生活方式相關(guān) （可控） 最佳治療方案 非藥物治療非藥物治療+ +藥物治療藥物治療151. 迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。的發(fā)病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療目

8、的治療目的理想血尿酸值為理想血尿酸值為300 umol/L300 umol/L以下以下16 低嘌呤飲食低嘌呤飲食 多飲水多飲水 堿化尿液堿化尿液 急性期休息急性期休息 避免外傷，受涼，勞累避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關(guān)疾病的治療相關(guān)疾病的治療一般治療一般治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）o按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療o沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用沒有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用o藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colchicine) 糖

9、皮質(zhì)激素（glucocorticoids)oAGAAGA禁用降尿酸藥：禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成還會(huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)o及早、足量使用，癥狀緩解后減停o急性發(fā)作時(shí)，不開始給予降尿酸藥o已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療o 生活方式調(diào)整o預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時(shí),進(jìn)行降尿酸藥物治療o 最小有

10、效劑量，1個(gè)月 6個(gè)月o高尿酸血癥o急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作o痛風(fēng)石形成o慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）o尿酸性腎石病，腎功能受損o發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶 降尿酸藥物應(yīng)用指征降尿酸藥物應(yīng)用指征滿足以上1個(gè)條件即可o急性發(fā)作平熄o長(zhǎng)期甚至終身使用長(zhǎng)期甚至終身使用o監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)o目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 6.0mg/dl 使痛風(fēng)石吸收，血尿酸使痛風(fēng)石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 5.0mg/dl 安全合理使用降尿酸藥物安全合理使用降尿酸藥物降尿酸藥降尿酸藥物物抑制尿酸生成的藥物抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：

11、嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：非嘌呤類：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄的促進(jìn)尿酸排泄的藥物藥物促尿酸腎臟排泄藥：促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸氧化酶尿酸氧化酶 降尿酸藥物（降尿酸藥物（1） 種類種類 適用于適用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴馬隆苯溴馬隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 別嘌呤醇別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損腎功正?；蜉p度受損尿尿酸尿尿酸600mg/24h無腎石無腎石尿尿酸尿尿酸1000mg/24h腎

12、功受損、泌尿系結(jié)石史腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效排尿酸藥無效較好較好有嚴(yán)重事件有嚴(yán)重事件報(bào)告報(bào)告23 降尿酸藥物（降尿酸藥物（2） 降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物掌握適應(yīng)征，選擇合適藥物 定期查血尿酸定期查血尿酸 觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性24 安全合理使用降尿酸藥安全合理使用降尿酸藥 大量飲水，保持尿量2000ml 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右 堿化尿液的必要性堿化尿液的必要性pH值對(duì)尿酸的影響值對(duì)尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽 高尿酸血癥痛風(fēng)復(fù)發(fā)

13、或有 痛風(fēng)結(jié)節(jié)者痛風(fēng)初次發(fā)作無痛風(fēng)發(fā)作但有家族史或伴發(fā)病痛風(fēng)發(fā)作、家族史、伴發(fā)病皆無血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)藥物治療生活指導(dǎo)藥物治療生活指導(dǎo)藥物治療 治療流程治療流程o需要進(jìn)行全國(guó)范圍的需要進(jìn)行全國(guó)范圍的HUA和痛風(fēng)的流行病學(xué)調(diào)和痛風(fēng)的流行病學(xué)調(diào)查解決發(fā)病率各地不一的問題查解決發(fā)病率各地不一的問題o進(jìn)一步規(guī)范治療進(jìn)一步規(guī)范治療o飲食治療的思考飲食治療的思考o(jì)何時(shí)給予降尿酸治療何時(shí)給予降尿酸治療o降尿酸治療的目標(biāo)與療程降尿酸治療的目標(biāo)與療程需要進(jìn)一步討論的問題總結(jié)：強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療 追求臨床治愈追求臨床治愈o高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高o痛風(fēng)發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來源痛風(fēng)發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來源80%80%的內(nèi)源性尿酸，的內(nèi)源性尿酸，o80%90%80%90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機(jī)制是腎臟排泄減少高尿酸血癥發(fā)生的直接機(jī)制是腎臟排泄減少o最佳治療方案是非藥物治療最佳治療方案是非藥物治療+ +藥物治療藥物治療 o關(guān)注高尿酸血癥對(duì)高危人群進(jìn)行將尿酸治療，目標(biāo)：關(guān)注高尿酸血癥對(duì)高危人群進(jìn)行將尿酸治療，目標(biāo)