病毒性腦炎指南

1、病毒性腦炎臨床指南病毒性腦炎臨床指南病原學(xué)病原學(xué) 病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類病毒性腦炎致病病毒（按病毒種屬分類 ）皰疹病毒皰疹病毒 單純皰疹病毒單純皰疹病毒 1 & 2，水痘帶狀皰疹病毒水痘帶狀皰疹病毒, Epstein-Barr 病毒病毒, , 巨細胞病毒巨細胞病毒, , 人類皰疹病毒人類皰疹病毒 types 6 & 7腸道病毒腸道病毒 Coxsackie viruses, echoviruses, Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses 70 & 71, enteroviruses 70 & 71,

2、 脊髓灰質(zhì)炎病毒脊髓灰質(zhì)炎病毒副黏液病毒副黏液病毒 麻疹病毒麻疹病毒, ,流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒, ,其它其它(rarer causes) Influenza viruses, Influenza viruses, 腺病毒腺病毒, , 風疹病毒風疹病毒 診斷金標準診斷金標準: : 腦組織活檢或尸體解剖腦組織活檢或尸體解剖典型的臨床表現(xiàn)：典型的臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱發(fā)熱 劇烈頭痛劇烈頭痛 意識水平下降意識水平下降 腦部炎癥的標志性反應(yīng)：腦部炎癥的標志性反應(yīng)： 腦脊液出現(xiàn)炎性細胞腦脊液出現(xiàn)炎性細胞 影像學(xué)改變影像學(xué)改變發(fā)病機理發(fā)病機理病毒對細胞的直接損害病毒對細胞的直接損害+ +感染后免疫反應(yīng)

3、感染后免疫反應(yīng)腦實質(zhì)和神經(jīng)元細胞首先受累腦實質(zhì)和神經(jīng)元細胞首先受累部分血管出現(xiàn)嚴重的血管炎部分血管出現(xiàn)嚴重的血管炎感染后脫髓鞘也參與損傷機制感染后脫髓鞘也參與損傷機制診斷思路診斷思路 何時開始考慮腦炎診斷何時開始考慮腦炎診斷經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征經(jīng)典的前驅(qū)癥狀：急性類感染綜合征進展癥狀：高熱進展癥狀：高熱 頭痛頭痛 惡心惡心 嘔吐嘔吐 意識狀態(tài)改變意識狀態(tài)改變伴隨癥狀：癲癇發(fā)作伴隨癥狀：癲癇發(fā)作 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 出現(xiàn)語言障礙和行為改變的患者，出現(xiàn)語言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒，以致

4、延誤病、藥物中毒、酒精中毒，以致延誤診斷和治療。診斷和治療。注意注意： 任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)任何伴隨發(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能腦炎漏診的原因腦炎漏診的原因：錯誤地將患者的發(fā)熱和意識障礙歸因于缺乏有力證據(jù)錯誤地將患者的發(fā)熱和意識障礙歸因于缺乏有力證據(jù)的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；的泌尿系統(tǒng)感染和肺部感染；僅僅因為患者入院時不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱僅僅因為患者入院時不發(fā)熱，就忽視患者可能存在隱含的熱性疾??；含的熱性疾??；缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識水平下降歸因于藥物缺乏有力的證據(jù)而將患者的意識水平下降歸因于藥物中毒或酒精中毒；中毒或酒精中毒；對

5、于意識不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲對于意識不清的患者，忽略了他們是否存在發(fā)熱和癲癇發(fā)作；癇發(fā)作；對于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查對于沒有禁忌癥的患者，未行腰穿檢查診斷思路診斷思路 重要的病史特征重要的病史特征對于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提對于懷疑腦炎的患者，病史往往可以提供有價值的線索，即使對于意識障礙的供有價值的線索，即使對于意識障礙的患者，患者，詳細詢問病史。詳細詢問病史。詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使詢問患者最近是否曾經(jīng)出過皮疹，即使患者沒有類似病史，也要詢問患者的其患者沒有類似病史，也要詢問患者的其他家庭成員或患者的周圍人群是否有人他家庭成員或患者的周圍人群是否有人

6、出疹。出疹。對于意識清楚的患者，詢問患者是否存對于意識清楚的患者，詢問患者是否存在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累在幻嗅，這可能提示患者額顳葉受累診斷思路診斷思路 重要的查體發(fā)現(xiàn)重要的查體發(fā)現(xiàn)檢查氣道是否通暢檢查氣道是否通暢評價并記錄患者意識水平評價并記錄患者意識水平迅速處理感染并發(fā)癥迅速處理感染并發(fā)癥對于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描對于輕度行為異?；蚨ㄏ蛄φ系K的患者，要記錄、描述其行為述其行為通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因通過常規(guī)醫(yī)學(xué)查體發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者昏迷的其他原因皮疹皮疹 是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；是否存在帶狀皰疹，有助于病因?qū)W檢查；注射針眼注射針眼

7、 提示靜脈內(nèi)用藥；提示靜脈內(nèi)用藥；皮膚皮膚KaposisKaposis肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹患者口腔潰瘍或中心凹陷性皮膚丘疹- - 播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染播散性組織胞漿菌病、隱球菌感染生殖器生殖器 皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳皰疹病毒潰瘍和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系統(tǒng)胸部、耳、泌尿系統(tǒng) 發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù)發(fā)現(xiàn)感染的證據(jù) 檢查癲癇相關(guān)體征檢查癲癇相關(guān)體征 舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作舌或頰咬傷可能提示癲癇發(fā)作檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征檢查是否存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征 半球體征半球體征 遲緩性麻痹遲緩性麻痹 震顫震顫耳聾耳聾

8、腮腺炎病毒感染或立克次體感染腮腺炎病毒感染或立克次體感染伴隨神經(jīng)根炎伴隨神經(jīng)根炎 - - 巨細胞病毒巨細胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染腦干腦炎診斷線索腦干腦炎診斷線索后組顱神經(jīng)受累后組顱神經(jīng)受累肌陣攣肌陣攣交感神經(jīng)癥狀交感神經(jīng)癥狀閉鎖綜合征閉鎖綜合征腦干腦干MRIMRI改變，伴基底部腦膜強化改變，伴基底部腦膜強化診斷思路診斷思路 初期檢查初期檢查外周血細胞計數(shù)外周血細胞計數(shù) 白細胞增多或減少，白細胞增多或減少， EBEB病毒感染可見非典型淋巴細胞，病毒感染可見非典型淋巴細胞，低血鈉低血鈉 見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征見于腦炎所致抗利尿激素分泌過多綜合征血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 見

9、于腮腺炎病毒感染見于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗體檢查抗體檢查 尤其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明尤其對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病因不明的患者的患者 診斷思路診斷思路 腰穿及腦脊液檢查腰穿及腦脊液檢查腰穿檢查的價值在于：腦脊液的檢測結(jié)果可以提示是腰穿檢查的價值在于：腦脊液的檢測結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染繼而可以區(qū)分是細菌感染還是病毒感染，并以此為基繼而可以區(qū)分是細菌感染還是病毒感染，并以此為基礎(chǔ)確定抗感染策略以及進一步腦脊液培養(yǎng)及礎(chǔ)確定抗感染策略以及進一步腦脊液培養(yǎng)及PCRPCR檢查的檢查的方向方向注意注意： 存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者

10、，腰穿存在占位性體征、明顯的腦腫脹或腦疝的患者，腰穿檢查可能加重病情。對于懷疑存在以上情況的患者，檢查可能加重病情。對于懷疑存在以上情況的患者，應(yīng)首先進行應(yīng)首先進行CTCT檢查檢查如果如果CTCT檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在檢查迅速完成且沒有禁忌癥，腰穿要盡量在1 1到到2 2個小時之內(nèi)完成。個小時之內(nèi)完成。如果患者僅存在輕度意識水平下降而沒有局灶性神經(jīng)如果患者僅存在輕度意識水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時間去做功能缺損，可直接行腰穿檢查而不要耽誤時間去做CTCT檢查檢查如果如果CTCT檢查要耽誤幾個小時，則即刻同時給與抗細菌檢查要耽誤幾個小時，則即刻同

11、時給與抗細菌及抗病毒治療。對于細菌性腦膜炎，入院和治療開始及抗病毒治療。對于細菌性腦膜炎，入院和治療開始之間如果延誤之間如果延誤6 6小時以上?？赡苡绊戭A(yù)后。小時以上?？赡苡绊戭A(yù)后。對于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過對于單皰腦炎，入院到開始治療之間的延誤超過2 2天，天，將影響預(yù)后。將影響預(yù)后。對于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能對于大部分沒有禁忌癥的疑似腦炎患者，盡可能行腰穿檢查，并在數(shù)小時內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進行腰穿檢查，并在數(shù)小時內(nèi)得到結(jié)果，以指導(dǎo)進一步處置。一步處置。如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿如果已經(jīng)存在延誤或患者癥狀惡化，則應(yīng)給與阿昔洛韋治療。昔洛韋治療。

12、對于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)對于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已經(jīng)開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹開始，也要行腰穿檢查以明確病原體。單純皰疹病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，病毒腦炎患者即使在抗病毒治療開始一周以后，仍有仍有80%80%可以在腦脊液中得到可以在腦脊液中得到PCRPCR陽性結(jié)果。陽性結(jié)果。診斷思路診斷思路 病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查 病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒性腦炎的確診以基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括病毒學(xué)檢查為基礎(chǔ)，包括 培養(yǎng)、培養(yǎng)、 PCRPCR、 特異性的腦脊液免疫應(yīng)答。特異性的腦脊液免疫應(yīng)答。診斷思路診斷思路 影

13、像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 MRI MRI比比CTCT更為敏感，表現(xiàn)更為敏感，表現(xiàn)為相應(yīng)腦部位高信號，在疾病為相應(yīng)腦部位高信號，在疾病早期早期MRIMRI可能表現(xiàn)正常，而可能表現(xiàn)正常，而DWIDWI可能有助于發(fā)現(xiàn)病變早期改變可能有助于發(fā)現(xiàn)病變早期改變診斷思路診斷思路 電生理檢查電生理檢查 腦電圖常顯示非特異性高腦電圖常顯示非特異性高波幅慢波。波幅慢波。 過去曾認為周期性單側(cè)癲過去曾認為周期性單側(cè)癲癇樣放電提示合胞體病毒感染癇樣放電提示合胞體病毒感染治療治療三原則：三原則：是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療是否應(yīng)給與抗病毒或免疫抑制治療以控制病情以控制病情控制早期并發(fā)癥控制早期并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)性并發(fā)癥預(yù)防遲發(fā)

14、性并發(fā)癥腦炎病人標準的監(jiān)護措施包括：腦炎病人標準的監(jiān)護措施包括：面罩吸氧面罩吸氧靜脈補液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡靜脈補液病關(guān)注水分電解質(zhì)平衡鼻導(dǎo)管或腸道外營養(yǎng)支持鼻導(dǎo)管或腸道外營養(yǎng)支持并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理意識意識阿昔洛韋是一種核苷類似物，對于單純皰疹病阿昔洛韋是一種核苷類似物，對于單純皰疹病毒及部分其他皰疹病毒敏感。毒及部分其他皰疹病毒敏感。劑量：劑量： 10 mg/kg 10 mg/kg 每日每日3 3次，次， 可使致命性風險從可使致命性風險從70%70%降至降至20%20%以下。以下。由于存在腎功能損害的風險，應(yīng)保證足夠的液由于存在腎功能損害的風險，應(yīng)保證足夠的液體入量并檢測腎功能。個別患者出

15、現(xiàn)骨髓抑制、體入量并檢測腎功能。個別患者出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能損傷肝功能損傷問題二：何時停止阿昔洛韋治療問題二：何時停止阿昔洛韋治療常規(guī)療程常規(guī)療程14-2114-21天，尤其對于皰疹病毒腦炎患天，尤其對于皰疹病毒腦炎患者，要注意者，要注意1010天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；天后可能出現(xiàn)的病情反復(fù)；有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時，重復(fù)腰有些研究者主張：在療程臨近結(jié)束時，重復(fù)腰穿檢查，如果穿檢查，如果PCRPCR仍可檢測出單純皰疹病毒，仍可檢測出單純皰疹病毒，則繼續(xù)阿昔洛韋治療；則繼續(xù)阿昔洛韋治療；如果早期單純皰疹病毒檢測陰性，而其他特征如果早期單純皰疹病毒檢測陰性，而其他特征符合人合胞體病毒腦炎，

16、則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治符合人合胞體病毒腦炎，則應(yīng)繼續(xù)阿昔洛韋治療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至療，并復(fù)查腰穿，如果仍為陰性，治療持續(xù)至少少1010天。天。輔助治療輔助治療腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)腦水腫患者，可用皮質(zhì)激素和甘露醇降低顱內(nèi)壓。壓。近期研究證實，即使對于沒有明顯腦水腫的患近期研究證實，即使對于沒有明顯腦水腫的患者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益；者，皮質(zhì)激素仍然可能使患者受益；其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療其他抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療急性病毒性腦炎急性病毒性腦炎亞急性亞急性/ /慢性腦炎慢性腦炎癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療癲癇發(fā)作、高顱壓和其他并發(fā)癥的治療未加以控制的癲癇

17、可以導(dǎo)致代謝活動增加、酸未加以控制的癲癇可以導(dǎo)致代謝活動增加、酸中毒和血管舒張，進而進一步增高顱壓，這一中毒和血管舒張，進而進一步增高顱壓，這一過程不斷循環(huán)，造成嚴重腦水腫和腦疝。過程不斷循環(huán)，造成嚴重腦水腫和腦疝。如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二如果患者癲癇不能通過小劑量苯妥英鈉和苯二氮卓類藥物控制，則可以進行氣管插管和呼吸氮卓類藥物控制，則可以進行氣管插管和呼吸機輔助呼吸，在嚴密監(jiān)測下給與大劑量抗癲癇機輔助呼吸，在嚴密監(jiān)測下給與大劑量抗癲癇藥物治療藥物治療標準的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括：標準的控制顱內(nèi)壓增高的措施包括：患者頭部高于足部患者頭部高于足部3030；保持患者頭部正直，避免

18、靜脈回流梗阻；保持患者頭部正直，避免靜脈回流梗阻；保持動脈二氧化碳分壓處于較低水平；保持動脈二氧化碳分壓處于較低水平；滲透壓性利尿劑可以短時間降低顱內(nèi)壓；滲透壓性利尿劑可以短時間降低顱內(nèi)壓；降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險降低深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險運動受限的患者應(yīng)給與彈力襪；運動受限的患者應(yīng)給與彈力襪；對于沒有明確顱內(nèi)出血風險的患者，可預(yù)防性對于沒有明確顱內(nèi)出血風險的患者，可預(yù)防性給與肝素鈉治療。給與肝素鈉治療。褥瘡預(yù)防措施：褥瘡預(yù)防措施：給與患者合適的床墊給與患者合適的床墊規(guī)律的翻身規(guī)律的翻身預(yù)后預(yù)后預(yù)后不佳的危險因素：預(yù)后不佳的危險因素：年齡大于年齡大于6060歲的患者歲的患者入院時昏迷，特別是評分小于入院時昏迷，特別是評分小于6 6分的患分