王蔭華：老年期癡呆診斷與鑒別診斷的思路與步驟

1、1老年期癡呆診斷與鑒別診斷診斷的思路與步驟的思路與步驟2癡呆綜合征癡呆綜合征3癡呆綜合征的定義癡呆綜合征的定義 癡呆是有大腦多方面高級精神機(jī)能減癡呆是有大腦多方面高級精神機(jī)能減退的綜合征。癡呆是一種退的綜合征。癡呆是一種獲得性獲得性、持續(xù)持續(xù)性性智能障礙，即在無意識障礙的情況下，智能障礙，即在無意識障礙的情況下，在在認(rèn)知認(rèn)知、記憶記憶、語言語言、視空間技能視空間技能、情情感感或或人格人格等等5 5項(xiàng)心理活動中，有認(rèn)知和記項(xiàng)心理活動中，有認(rèn)知和記憶功能障礙等至少憶功能障礙等至少3 3項(xiàng)功能缺損，且影響項(xiàng)功能缺損，且影響其其社會社會、生活活動生活活動功能者。功能者。4AD的特征性功能障礙有兩類其一

2、為認(rèn)知功能損害，表現(xiàn)為記憶、語其一為認(rèn)知功能損害，表現(xiàn)為記憶、語 言、視空間技能、失認(rèn)、失用等，為言、視空間技能、失認(rèn)、失用等，為AD的的核心癥狀核心癥狀(如上述如上述)；其二為精神病性癥狀，包括幻覺、妄想、其二為精神病性癥狀，包括幻覺、妄想、心境障礙、行為障礙及社會功能障礙，心境障礙、行為障礙及社會功能障礙，為為AD的的伴隨癥狀伴隨癥狀(詳后）。詳后）。5ADAD的核心癥狀的核心癥狀61. 1. 記憶障礙：記憶障礙： AD的記憶障礙以記住新知識能力受損和回的記憶障礙以記住新知識能力受損和回憶遠(yuǎn)期知識困難為特點(diǎn)。遺忘出現(xiàn)于病的早期憶遠(yuǎn)期知識困難為特點(diǎn)。遺忘出現(xiàn)于病的早期階段，并且?guī)缀醭Ｊ遣∪思?/p>

3、屬或同事發(fā)現(xiàn)的第階段，并且?guī)缀醭Ｊ遣∪思覍倩蛲掳l(fā)現(xiàn)的第一個智能障礙。一個智能障礙。 如果近記憶喪失不是最早觀察到的癥狀之如果近記憶喪失不是最早觀察到的癥狀之一，則診斷一，則診斷AD可疑。在排除了遺忘的其它原因，可疑。在排除了遺忘的其它原因，并在心理學(xué)測驗(yàn)中智商與記憶商相差大時并在心理學(xué)測驗(yàn)中智商與記憶商相差大時(即在即在智能下降前記憶功能已明顯下降智能下降前記憶功能已明顯下降)支持支持AD的臨的臨床診斷。床診斷。7 有時找詞困難和命名障礙可在記憶變有時找詞困難和命名障礙可在記憶變化之前發(fā)生。記憶缺陷的神經(jīng)心理學(xué)研究化之前發(fā)生。記憶缺陷的神經(jīng)心理學(xué)研究表明：這些病人在輸入聽信息上有困難，表明：

4、這些病人在輸入聽信息上有困難，信息從短時記憶中很快消失，信息的貯存信息從短時記憶中很快消失，信息的貯存和遠(yuǎn)記憶也受到損害。提示對回憶無幫助和遠(yuǎn)記憶也受到損害。提示對回憶無幫助。8 記憶障礙為記憶障礙為AD的初發(fā)癥狀，既有的初發(fā)癥狀，既有遺忘遺忘記住新知識的缺陷，與記住新知識的缺陷，與皮質(zhì)皮質(zhì)功能有關(guān)；又功能有關(guān)；又有有健忘健忘遠(yuǎn)記憶缺陷：回憶過去已記住過遠(yuǎn)記憶缺陷：回憶過去已記住過的信息的能力，與的信息的能力，與皮質(zhì)下皮質(zhì)下功能障礙有關(guān)。即：功能障礙有關(guān)。即：首先是首先是近近記憶力受損，隨之記憶力受損，隨之遠(yuǎn)遠(yuǎn)記憶力也受損，記憶力也受損，最終最終遠(yuǎn)近遠(yuǎn)近記憶力均有障礙，使日常生活受到記憶力均有

5、障礙，使日常生活受到影響?；颊哌€可有影響。患者還可有虛構(gòu)虛構(gòu)現(xiàn)象，這與他學(xué)習(xí)記現(xiàn)象，這與他學(xué)習(xí)記住能力有障礙有關(guān)，并與患者不能監(jiān)視自己住能力有障礙有關(guān)，并與患者不能監(jiān)視自己的回答或不能糾正自己的錯誤有關(guān)。的回答或不能糾正自己的錯誤有關(guān)。92. 認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙 認(rèn)知功能是指患者熟練運(yùn)用知識的能力，認(rèn)知功能是指患者熟練運(yùn)用知識的能力，包括語言和非語言技能，記住新知識的能力包括語言和非語言技能，記住新知識的能力和從豐富的知識庫中追憶知識的能力，如：和從豐富的知識庫中追憶知識的能力，如：計(jì)算能力，解釋諺語計(jì)算能力，解釋諺語( (抽象概括抽象概括) )能力，判斷能力，判斷事物之間的相似性與差別事物之間

6、的相似性與差別( (分析和運(yùn)用知識的分析和運(yùn)用知識的能力能力) )等。熟練使用知識的能力明顯喪失對診等。熟練使用知識的能力明顯喪失對診斷癡呆有決定意義。非言語的認(rèn)知機(jī)能比言斷癡呆有決定意義。非言語的認(rèn)知機(jī)能比言語障礙的衰退急速、早期。語障礙的衰退急速、早期。10 認(rèn)知障礙在認(rèn)知障礙在AD的早期就出現(xiàn)：失的早期就出現(xiàn)：失算、判斷力差，概括能力喪失、注意算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左右失認(rèn)和集中力差可早期力分散、左右失認(rèn)和集中力差可早期開始，隨病情發(fā)展愈益明顯。主動性、開始，隨病情發(fā)展愈益明顯。主動性、解決問題能力、個人之間交往技能、解決問題能力、個人之間交往技能、邏輯和推理都進(jìn)行性受

7、損，智能缺陷邏輯和推理都進(jìn)行性受損，智能缺陷合并認(rèn)知損害，最后較高智能完全喪合并認(rèn)知損害，最后較高智能完全喪失。失。113.失語失語 語言改變是皮質(zhì)功能障礙的敏感指標(biāo)，而語言改變是皮質(zhì)功能障礙的敏感指標(biāo)，而語言障礙的特殊模式有助于診斷本病。失語是語言障礙的特殊模式有助于診斷本病。失語是AD的常見特征性癥狀，在其他原因的癡呆中的常見特征性癥狀，在其他原因的癡呆中不常見，應(yīng)作為診斷依據(jù)之一。在自發(fā)語言中，不常見，應(yīng)作為診斷依據(jù)之一。在自發(fā)語言中，首先表現(xiàn)的明顯異常是首先表現(xiàn)的明顯異常是找詞困難找詞困難和冗贅、和冗贅、空洞空洞的口語的口語，列名受損，列名受損，命名不能命名不能，漸至，漸至錯語癥錯語癥

8、明明顯，詞義錯語首先發(fā)生，顯，詞義錯語首先發(fā)生，新語新語于病的晚期出現(xiàn)。于病的晚期出現(xiàn)?？谡Z理解口語理解進(jìn)行性受損，復(fù)述功能相對保留直到進(jìn)行性受損，復(fù)述功能相對保留直到晚期才受損。晚期才受損。12 AD的自發(fā)語言與的自發(fā)語言與Wernicke失語失語(WA)或經(jīng)或經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語皮質(zhì)感覺性失語(TSA)流利性失語流利性失語非常相似。非常相似。口語量減少，不發(fā)生口語量減少，不發(fā)生Broca失語或經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)失語或經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語的非流利型無文法口語。語言的句動性失語的非流利型無文法口語。語言的句法和發(fā)音相對地保留至晚期，而語義方面則法和發(fā)音相對地保留至晚期，而語義方面則進(jìn)行性損害。隨著癡呆的發(fā)展，語

9、言的社交進(jìn)行性損害。隨著癡呆的發(fā)展，語言的社交和實(shí)用內(nèi)容也逐漸受損。病人交談能力受損和實(shí)用內(nèi)容也逐漸受損。病人交談能力受損害后，聽話者常不能從其談話中理解其連貫害后，聽話者常不能從其談話中理解其連貫的思路。閱讀理解受損，但讀出聲音的思路。閱讀理解受損，但讀出聲音(朗讀朗讀)可相對保留，直到病程很晚期才受累。失語可相對保留，直到病程很晚期才受累。失語性失寫和書法退步與自發(fā)談話障礙同時發(fā)生。性失寫和書法退步與自發(fā)談話障礙同時發(fā)生。13 至病的中期和晚期，可有各種明顯的重至病的中期和晚期，可有各種明顯的重復(fù)說話障礙，如：復(fù)說話障礙，如：模仿語言模仿語言(Echolalia)為患為患者重復(fù)檢查者對其說

10、的詞和詞組；者重復(fù)檢查者對其說的詞和詞組；重語癥重語癥(Palilalia)為患者重復(fù)自己說的詞和詞組；為患者重復(fù)自己說的詞和詞組；詞尾重復(fù)癥詞尾重復(fù)癥(Logoclonia)為患者重復(fù)詞的最為患者重復(fù)詞的最后一部分。這些在語言進(jìn)一步惡化時均可后一部分。這些在語言進(jìn)一步惡化時均可出現(xiàn)。至晚期，聲音減低到發(fā)出的重復(fù)聲出現(xiàn)。至晚期，聲音減低到發(fā)出的重復(fù)聲音聽起來不像語言，最終可發(fā)生音聽起來不像語言，最終可發(fā)生完全緘默完全緘默。14 ADAD患者的語言障礙特點(diǎn)及語言變化?；颊叩恼Z言障礙特點(diǎn)及語言變化模式證明，語言喪失不是全腦性退化，并式證明，語言喪失不是全腦性退化，并且不是所有語言功能同時受損。整個

11、過且不是所有語言功能同時受損。整個過程中，語言的實(shí)質(zhì)性和實(shí)用性部分進(jìn)行程中，語言的實(shí)質(zhì)性和實(shí)用性部分進(jìn)行性損害，而句法性和語言性成分相對不性損害，而句法性和語言性成分相對不受損。進(jìn)行性變化按預(yù)期次序發(fā)生，病受損。進(jìn)行性變化按預(yù)期次序發(fā)生，病人的語言特征依賴于疾病階段而不同，人的語言特征依賴于疾病階段而不同，也分為三個階段，見下表。也分為三個階段，見下表。15ADAD口頭語言的進(jìn)行性變化口頭語言的進(jìn)行性變化階階段段階階段段階階段段空空洞洞冗冗贅贅的的自自發(fā)發(fā)語語言言列列名名困困難難輕輕度度命命名名不不能能命命名名不不能能錯錯語語癥癥理理解解障障礙礙W WA A 或或T TS SA A 的的流流利

12、利性性失失語語，難難于于從從事事交交談?wù)勫e錯語語與與字字靶靶無無關(guān)關(guān)重重復(fù)復(fù)語語言言、模模仿仿語語言言、詞詞尾尾重重復(fù)復(fù)癥癥構(gòu)構(gòu)音音障障礙礙（不不可可理理解解的的聲聲音音）最最后后緘緘默默（啞啞口口無無言言）164.失認(rèn)與失用失認(rèn)與失用 檢查檢查AD患者的失認(rèn)和失用是很困難患者的失認(rèn)和失用是很困難的，因難在于與病人的由于失語、視空的，因難在于與病人的由于失語、視空間障礙和遺忘所造成的無能的區(qū)別上。間障礙和遺忘所造成的無能的區(qū)別上。但盡管如此，失認(rèn)和失用仍是但盡管如此，失認(rèn)和失用仍是AD病的特病的特征。有近征。有近1/3的病人有視覺失認(rèn)、面貌失的病人有視覺失認(rèn)、面貌失認(rèn)、體象障礙、視空間失認(rèn)、地

13、理失定認(rèn)、體象障礙、視空間失認(rèn)、地理失定向等向等。17 患者容易在熟悉的環(huán)境中患者容易在熟悉的環(huán)境中迷路迷路，如在家鄰近的地區(qū)中外出而找不到如在家鄰近的地區(qū)中外出而找不到歸宅的路，或在家中找不到自己的歸宅的路，或在家中找不到自己的居室，在醫(yī)院的病房中去廁所后找居室，在醫(yī)院的病房中去廁所后找不到自己的床位等，均因不到自己的床位等，均因環(huán)境定向環(huán)境定向障礙障礙所引起，并隨病情進(jìn)展而加重。所引起，并隨病情進(jìn)展而加重。AD患者可出現(xiàn)多種失用：患者可出現(xiàn)多種失用：結(jié)構(gòu)失用、結(jié)構(gòu)失用、穿衣失用、意念運(yùn)動性失用、意念穿衣失用、意念運(yùn)動性失用、意念性失用、步行失用、失用性失寫等性失用、步行失用、失用性失寫等。

14、185.視空間技能障礙視空間技能障礙 在在AD早期視空間技能即受損，比早期視空間技能即受損，比其他癡呆的視空間障礙嚴(yán)重。如不其他癡呆的視空間障礙嚴(yán)重。如不能臨摹圖形，不能做結(jié)構(gòu)性作業(yè)、能臨摹圖形，不能做結(jié)構(gòu)性作業(yè)、連線測驗(yàn)和擺積木、拼圖等。連線測驗(yàn)和擺積木、拼圖等。196.情感人格情感人格v頑固、固執(zhí)頑固、固執(zhí)v自私、自我為中心、計(jì)較錢財和尊嚴(yán)自私、自我為中心、計(jì)較錢財和尊嚴(yán)v不顧他人，如生活上只要自己方便即可不顧他人，如生活上只要自己方便即可v情感粗暴、對別人的事情不聞不問情感粗暴、對別人的事情不聞不問v易怒、易激惹易怒、易激惹v欣快：與情景、場合不符的歡樂欣快：與情景、場合不符的歡樂 v情

15、感反應(yīng)減弱情感反應(yīng)減弱v不軌的性行為不軌的性行為v放棄愛好，在社會生活中退縮放棄愛好，在社會生活中退縮v冷漠主動性減退，無活動欲望冷漠主動性減退，無活動欲望v無目的活動、多動無目的活動、多動20ADAD的伴隨癥狀的伴隨癥狀21 在癡呆病程中，多達(dá)在癡呆病程中，多達(dá)9090的患者可以表的患者可以表現(xiàn)出各種附加的心理病理學(xué)的癥狀和體征，現(xiàn)出各種附加的心理病理學(xué)的癥狀和體征，如幻覺、妄想、睡眠障礙、情緒障礙和行為如幻覺、妄想、睡眠障礙、情緒障礙和行為障礙，這些癥狀可以是原發(fā)腦損害的結(jié)果，障礙，這些癥狀可以是原發(fā)腦損害的結(jié)果，也可以是對精神衰退的繼發(fā)反應(yīng)。它們往往也可以是對精神衰退的繼發(fā)反應(yīng)。它們往往

16、是患者就診、需要使用精神科藥物治療、住是患者就診、需要使用精神科藥物治療、住院治療、護(hù)理甚至需要限制患者軀體活動的院治療、護(hù)理甚至需要限制患者軀體活動的重要原因重要原因。22 許多研究者認(rèn)為許多研究者認(rèn)為ADAD患者有無精神病性癥患者有無精神病性癥狀，以及有哪些精神病性癥狀是至關(guān)重要狀，以及有哪些精神病性癥狀是至關(guān)重要的，因?yàn)檫@些癥狀的不同可能反映了的，因?yàn)檫@些癥狀的不同可能反映了遺傳遺傳方面的差異，也可能表明了方面的差異，也可能表明了ADAD的的不同臨床不同臨床亞型亞型。23 情緒變化包括焦慮、抑郁、敵意、情緒變化包括焦慮、抑郁、敵意、敏感、多疑、易激惹、情緒不穩(wěn)等。敏感、多疑、易激惹、情緒

17、不穩(wěn)等。其中，抑郁既可以是癡呆的附加癥狀，其中，抑郁既可以是癡呆的附加癥狀，又往往容易與癡呆癥狀相混淆，有人又往往容易與癡呆癥狀相混淆，有人稱為稱為“抑郁性假性癡呆抑郁性假性癡呆”。24 精神癥狀包括：主動性減少，情感淡漠精神癥狀包括：主動性減少，情感淡漠或失控，抑郁，不安興奮或欣快，失眠或失控，抑郁，不安興奮或欣快，失眠或夜間譫妄，幻覺或夜間譫妄，幻覺( (聽、視聽、視) )，妄想，妄想( (被害被害妄想、被竊妄想、嫉妒妄想等妄想、被竊妄想、嫉妒妄想等) )，徘徊，徘徊，無意義多動，白天自言自語或大聲說話，無意義多動，白天自言自語或大聲說話，焦躁不安，不潔行為，攻擊傾向等。焦躁不安，不潔行為

18、，攻擊傾向等。 特點(diǎn)特點(diǎn)是：是：AD的核心癥狀隨時間的推移逐的核心癥狀隨時間的推移逐漸加重，而伴隨的精神癥狀隨時間的推漸加重，而伴隨的精神癥狀隨時間的推移無明顯加重。移無明顯加重。25A AD D 三三階階段段的的主主要要臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)第第一一階階段段（病病期期 1 13 3 年年） 記記憶憶力力學(xué)學(xué)會會新新知知識識有有障障礙礙，遠(yuǎn)遠(yuǎn)期期回回憶憶損損害害 視視空空間間技技能能圖圖形形定定向向障障礙礙，結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)障障礙礙 語語言言列列述述一一類類名名詞詞能能力力差差，命命名名不不能能 人人格格情情感感淡淡漠漠，偶偶然然易易激激惹惹或或悲悲傷傷 運(yùn)運(yùn)動動系系統(tǒng)統(tǒng)正正常常 E EE EG G正正常常

19、 C CT T正正常常26第第二二階階段段（病病期期 2 21 10 0 年年） 記記憶憶力力近近及及遠(yuǎn)遠(yuǎn)記記憶憶力力明明顯顯損損害害 視視空空間間技技能能構(gòu)構(gòu)圖圖差差，空空間間定定向向障障礙礙 言言語語一一一一流流利利型型失失語語 計(jì)計(jì)算算力力失失算算 運(yùn)運(yùn)用用能能力力意意想想運(yùn)運(yùn)動動性性失失用用 人人格格漠漠不不關(guān)關(guān)心心，淡淡漠漠 運(yùn)運(yùn)動動系系統(tǒng)統(tǒng)不不安安 E EE EG G背背景景腦腦電電圖圖為為慢慢節(jié)節(jié)律律 C CT T正正常?；蚧蚰X腦室室擴(kuò)擴(kuò)大大和和腦腦溝溝變變寬寬27第第三三階階段段（病病期期 8 81 12 2 年年） 智智能能嚴(yán)嚴(yán)重重衰衰退退 運(yùn)運(yùn)動動四四肢肢強(qiáng)強(qiáng)直直，屈屈曲曲

20、姿姿勢勢 括括約約肌肌控控制制尿尿。便便失失禁禁 E EE EG G彌彌散散性性慢慢波波 C CT T腦腦室室擴(kuò)擴(kuò)大大和和腦腦溝溝變變寬寬28一、一、是否癡呆是否癡呆？ 確定癡呆的確定癡呆的診斷診斷二、二、ADAD？VDVD？或其它？或其它？ 確定癡呆的確定癡呆的類型類型 ( (病因?qū)W診斷病因?qū)W診斷) )三、病情輕重如何？三、病情輕重如何？ 確定癡呆的確定癡呆的嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度四、有無行為與精神綜合征（四、有無行為與精神綜合征（BPSDBPSD）？）？ 確定癡呆的確定癡呆的附加癥狀附加癥狀29一、是否癡呆？是否癡呆？確定確定癡呆的診斷癡呆的診斷301.了解患者的病史及癥狀了解患者的病史及癥狀

21、(1)了解患者智能的各個方面（記憶、認(rèn)知、了解患者智能的各個方面（記憶、認(rèn)知、語言、視空間功能、情感人格），全面的精語言、視空間功能、情感人格），全面的精神狀態(tài)（有無譫妄），心境（有無淡漠、焦神狀態(tài)（有無譫妄），心境（有無淡漠、焦慮、抑郁），知覺障礙（幻視、幻聽、錯覺慮、抑郁），知覺障礙（幻視、幻聽、錯覺等），了解患者社會生活能力，交往能力及等），了解患者社會生活能力，交往能力及日常生活自理能力的情況日常生活自理能力的情況。31（2）起病及其發(fā)展形式：隱襲？急起病及其發(fā)展形式：隱襲？急性？亞急性？性？亞急性？（3 3）病程進(jìn)展：進(jìn)行性？階梯樣？病程進(jìn)展：進(jìn)行性？階梯樣？ 波動性？波動性？（4

22、4）既往史既往史（5 5）家族史家族史322精神狀態(tài)檢查精神狀態(tài)檢查 診斷癡呆時要進(jìn)行患者精神狀態(tài)的全面診斷癡呆時要進(jìn)行患者精神狀態(tài)的全面檢查。檢查內(nèi)容應(yīng)包括：檢查。檢查內(nèi)容應(yīng)包括：|覺醒狀態(tài)（意識水平）覺醒狀態(tài)（意識水平）|心境和情感，行為舉止和儀表（有無心境和情感，行為舉止和儀表（有無不修邊幅，隨地大小便等一般外觀和行不修邊幅，隨地大小便等一般外觀和行為）為）|語言功能（聽、說、讀、寫）語言功能（聽、說、讀、寫）33|視空間功能（如臨摹）視空間功能（如臨?。﹟有關(guān)的皮質(zhì)功能有關(guān)的皮質(zhì)功能( (如失認(rèn)、失用、地如失認(rèn)、失用、地 形定向障礙，左形定向障礙，左- -右定向障礙，手指和身體右定向障

23、礙，手指和身體部位的辨認(rèn)障礙，忽視，穿衣困難，手連續(xù)部位的辨認(rèn)障礙，忽視，穿衣困難，手連續(xù)動作障礙等動作障礙等) )|記憶功能（即刻記憶，近記憶或短時記憶，記憶功能（即刻記憶，近記憶或短時記憶，遠(yuǎn)記憶或長期記憶，虛構(gòu)、健忘、遺忘等）遠(yuǎn)記憶或長期記憶，虛構(gòu)、健忘、遺忘等）34|認(rèn)知功能（計(jì)算力，諺語的解釋，認(rèn)知功能（計(jì)算力，諺語的解釋， 相似性與不同性等）相似性與不同性等） |思想內(nèi)容思想內(nèi)容( (病態(tài)思維與偏見，異常信病態(tài)思維與偏見，異常信 念和解釋，對環(huán)境、身體和自身的異念和解釋，對環(huán)境、身體和自身的異常感知，幻覺、妄想、錯覺等常感知，幻覺、妄想、錯覺等) )等。等。35 癡呆患者智能下降伴

24、有情感障礙，人格癡呆患者智能下降伴有情感障礙，人格變化，行動異常，日常社交及生活能力低下變化，行動異常，日常社交及生活能力低下等，在觀察評定時等，在觀察評定時把握住癡呆癥狀的全貌把握住癡呆癥狀的全貌是是很重要的。大腦的高級神經(jīng)功能損害至少存很重要的。大腦的高級神經(jīng)功能損害至少存在在6 6個月個月，方可確定癡呆的臨床診斷，方可確定癡呆的臨床診斷。36（1）排除意識障礙）排除意識障礙: 用刺激用刺激/ /反應(yīng)的方法記錄給予的刺激性質(zhì)反應(yīng)的方法記錄給予的刺激性質(zhì)和反應(yīng)的特征，就能判斷患者有無意識障礙和反應(yīng)的特征，就能判斷患者有無意識障礙及意識障礙的程度，給出定量依據(jù)。比較簡及意識障礙的程度，給出定量

25、依據(jù)。比較簡單、可靠、易于判斷的數(shù)量化方法，如：單、可靠、易于判斷的數(shù)量化方法，如：37意識障礙的三類三級九度評定法意識障礙的三類三級九度評定法 I 類類 3 級級 無刺激也處于覺醒狀態(tài)無刺激也處于覺醒狀態(tài) 0 意識清楚意識清楚 1 意識清楚，有時有一過性意識模糊意識清楚，有時有一過性意識模糊 2 有定向力障礙有定向力障礙 3 不能講出自己的姓名、年齡和出生年月日不能講出自己的姓名、年齡和出生年月日II 類類 3 級級 無刺激時處于閉眼狀態(tài)無刺激時處于閉眼狀態(tài) 10 一般的呼喚很快睜眼一般的呼喚很快睜眼,可做有目的的動作可做有目的的動作,并能對話并能對話,但錯誤多但錯誤多 20 大聲呼喚或推動

26、才睜眼，可執(zhí)行指令做出簡單動作大聲呼喚或推動才睜眼，可執(zhí)行指令做出簡單動作 30 強(qiáng)痛刺激或反復(fù)呼喚，可勉強(qiáng)睜眼強(qiáng)痛刺激或反復(fù)呼喚，可勉強(qiáng)睜眼III 類類 3 級級 有疼痛刺激也不醒有疼痛刺激也不醒 100 對疼痛刺激有抗拒等防御性動作對疼痛刺激有抗拒等防御性動作 200 對疼痛刺激手足有少許動作，面部有表情對疼痛刺激手足有少許動作，面部有表情 300 對疼痛刺激完全無反應(yīng)對疼痛刺激完全無反應(yīng)38Glasgow昏迷量表昏迷量表檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目 反應(yīng)反應(yīng) 記分記分睜眼睜眼 自動睜眼自動睜眼 4 呼之睜眼呼之睜眼 3 疼痛睜眼疼痛睜眼 2 從不睜眼從不睜眼 1回答回答 切題切題 5 不切題不切題

27、4 答非所問答非所問 3 難辯之聲難辯之聲 2 毫無反應(yīng)毫無反應(yīng) 1檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目 反應(yīng)反應(yīng) 記分記分動作動作 遵矚動作遵矚動作 6 針刺時有定位動作針刺時有定位動作 5 針刺時回縮躲避針刺時回縮躲避 4 針刺時肢體屈曲針刺時肢體屈曲 3 針刺時肢體伸直針刺時肢體伸直 2 針刺時毫無反應(yīng)針刺時毫無反應(yīng) 1正常正常:15分分輕度：輕度：1314分分中度：中度：912分分重度：重度：38分分39（2）排除注意力不集中）排除注意力不集中: 可用可用數(shù)字廣度數(shù)字廣度( (讓患者順背或倒背幾讓患者順背或倒背幾位數(shù)字，位數(shù)字，7 72 2為正常為正常) )或觀察患者或觀察患者說話內(nèi)說話內(nèi)容是否連貫容是否

28、連貫等方法等方法。40（3） 排除譫妄譫妄： 譫妄是一種病因非特異的綜合征，特點(diǎn)是同譫妄是一種病因非特異的綜合征，特點(diǎn)是同時有意識、注意、知覺、思維、記憶、精神運(yùn)時有意識、注意、知覺、思維、記憶、精神運(yùn)動行為、情緒和睡眠動行為、情緒和睡眠- -覺醒周期的功能紊亂。覺醒周期的功能紊亂?？砂l(fā)生于任何年齡，但以可發(fā)生于任何年齡，但以6060歲以上多見，譫妄歲以上多見，譫妄狀態(tài)是短暫的，嚴(yán)重程度有波動，多數(shù)病人在狀態(tài)是短暫的，嚴(yán)重程度有波動，多數(shù)病人在4 4周或更短的時間內(nèi)恢復(fù)，但持續(xù)達(dá)六個月的周或更短的時間內(nèi)恢復(fù)，但持續(xù)達(dá)六個月的波動性譫妄也不少見。特別是在慢性肝病，癌波動性譫妄也不少見。特別是在慢

29、性肝病，癌癥或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)上所發(fā)生的譫癥或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)上所發(fā)生的譫妄。譫妄狀態(tài)可繼發(fā)于癡呆或演變成癡呆。妄。譫妄狀態(tài)可繼發(fā)于癡呆或演變成癡呆。41皮質(zhì)性癡呆與急性譫妄狀態(tài)皮質(zhì)性癡呆與急性譫妄狀態(tài) 的鑒別表的鑒別表 急急性性譫譫妄妄狀狀態(tài)態(tài) 皮皮質(zhì)質(zhì)性性癡癡呆呆 病病史史 起起病病 急急驟驟 隱隱襲襲 持持續(xù)續(xù)時時間間 數(shù)數(shù)小小時時至至數(shù)數(shù)天天 數(shù)數(shù)月月至至數(shù)數(shù)年年 精精神神狀狀態(tài)態(tài) 注注意意力力 損損害害 完完 整整 語語言言 正正常?；蚧蛎Ющy難 失失語語 幻幻覺覺 以以幻幻視視、幻幻聽聽和和幻幻觸觸為為主主 極極少少 情情感感 恐恐懼懼 淡淡漠漠或或失失控控

30、 運(yùn)運(yùn)動動障障礙礙 姿姿勢勢性性震震顫顫，肌肌陣陣攣攣，動動作作多多 無無或或強(qiáng)強(qiáng)直直 E EE EG G 彌彌漫漫性性慢慢波波活活動動 正正常?；蚧蜉p輕度度節(jié)節(jié)律律減減慢慢 常常見見病病因因 藥藥物物性性或或代代謝謝性性中中毒毒 變變性性、血血管管性性 423常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，影像學(xué)影像學(xué) 及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查（略）4神經(jīng)心理學(xué)評定神經(jīng)心理學(xué)評定確定有認(rèn)知認(rèn)知 障礙、失語、失認(rèn)、失用等（HDS MMSE IMCT等，略）。5需與抑郁癥等假性癡呆假性癡呆鑒別 （真性與假性癡呆鑒別表）43真性與假性癡呆鑒別表 假假性性癡癡呆呆 真真性性癡癡呆呆 發(fā)發(fā)病病較較快快 較較緩緩慢慢 對對認(rèn)認(rèn)

31、知知障障礙礙訴訴述述較較多多 較較少少 訴訴述述認(rèn)認(rèn)知知障障礙礙較較詳詳盡盡而而具具體體 訴訴述述不不明明確確 常常顯顯示示強(qiáng)強(qiáng)烈烈痛痛苦苦感感 不不大大關(guān)關(guān)心心 近近事事和和遠(yuǎn)遠(yuǎn)事事記記憶憶喪喪失失常常同同樣樣嚴(yán)嚴(yán)重重 近近事事記記憶憶喪喪失失比比遠(yuǎn)遠(yuǎn)事事嚴(yán)嚴(yán)重重 有有界界限限性性遺遺忘忘 不不常常存存在在 注注意意力力常常保保持持完完好好 常常受受損損 典典型型的的回回答答是是“不不知知道道” 常常為為近近似似性性錯錯誤誤 對對其其能能力力的的喪喪失失加加以以夸夸張張 常常予予隱隱瞞瞞44真性與假性癡呆鑒別表（續(xù)） 并并不不竭竭力力去去完完成成即即使使是是很很簡簡單單的的任任務(wù)務(wù) 竭竭力力

32、去去完完成成 對對認(rèn)認(rèn)知知障障礙礙并并不不設(shè)設(shè)法法予予以以補(bǔ)補(bǔ)償償 依依靠靠日日記記、日日歷歷等等補(bǔ)補(bǔ)償償 同同樣樣困困難難任任務(wù)務(wù)的的完完成成有有明明顯顯差差異異 普普遍遍完完成成差差 情情感感普普遍遍受受累累 情情感感不不穩(wěn)穩(wěn)定定、膚膚淺淺 社社會會技技能能喪喪失失通通常常較較早早出出現(xiàn)現(xiàn)且且突突出出 早早期期常常能能保保持持 定定向向檢檢查查時時，常常答答“不不知知道道” 定定向向障障礙礙常常見見 行行為為表表現(xiàn)現(xiàn)與與認(rèn)認(rèn)知知障障礙礙嚴(yán)嚴(yán)重重度度不不相相稱稱 相相稱稱 從從知知障障礙礙夜夜間間加加重重的的情情況況不不常常見見 常常見見 過過去去多多有有精精神神病病史史 不不常常有有 假性

33、癡呆假性癡呆 真性癡呆真性癡呆456符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織疾病的國際分類第十版世界衛(wèi)生組織疾病的國際分類第十版（ICDICD1010）診斷標(biāo)準(zhǔn)）診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國精神病學(xué)會的精神障礙的診斷和統(tǒng)美國精神病學(xué)會的精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第三版修訂版（計(jì)手冊第三版修訂版（DSMRDSMR）診斷）診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)美國精神病學(xué)會的精神障礙的診斷和統(tǒng)美國精神病學(xué)會的精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第四版修訂版（計(jì)手冊第四版修訂版（DSMRDSMR）診斷）診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)46二確定癡呆的類型確定癡呆的類型AD？ VD？ 或其它？或其它？471.進(jìn)行病因?qū)W診斷，排除繼發(fā)進(jìn)行病因?qū)W診斷，排除繼發(fā)性癡呆：性癡呆

34、： （1 1）正常壓力腦積水）正常壓力腦積水 （2 2）抑郁性假性癡呆）抑郁性假性癡呆 （3 3）大腦占位性病變）大腦占位性病變 （4 4）藥物所致癡呆）藥物所致癡呆 （5 5）甲狀腺功能低下）甲狀腺功能低下 48 （6 6）酒精中毒性癡呆）酒精中毒性癡呆 （7 7）維生素）維生素B12B12缺乏缺乏 （8 8）神經(jīng)性梅毒）神經(jīng)性梅毒 （9 9）WilsonWilson氏?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕┦喜。ǜ味範(fàn)詈俗冃裕?9 癡呆綜合征病因?qū)W診斷步驟表：癡呆綜合征病因?qū)W診斷步驟表：有無皮質(zhì)性特征（失語、失用、失認(rèn)）？有無皮質(zhì)性特征（失語、失用、失認(rèn)）？有無多發(fā)性缺血發(fā)作特征？有無多發(fā)性缺血發(fā)作特征？有無運(yùn)

35、動障礙？有無運(yùn)動障礙？有無情感障礙？有無情感障礙？有無腦積水？有無腦積水？502.鑒別是皮質(zhì)性癡呆？鑒別是皮質(zhì)性癡呆？還是皮質(zhì)下癡呆？（表）還是皮質(zhì)下癡呆？（表）51皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下癡呆的鑒別皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下癡呆的鑒別 特特征征 皮皮質(zhì)質(zhì)下下癡癡呆呆 皮皮質(zhì)質(zhì)性性癡癡呆呆 失失語語, ,失失用用, ,失失認(rèn)認(rèn), ,失失定定向向 無無 有有 記記憶憶 健健忘忘（回回憶憶障障礙礙） 遺遺忘忘（記記住住障障礙礙） 認(rèn)認(rèn)知知能能力力 輕輕- -中中度度受受損損（思思維維緩緩慢慢， 重重度度受受損損( (不不能能勝勝任任工工作作 解解決決問問題題能能力力下下降降） 社社交交及及經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)活活動動受受限

36、限） 人人格格 保保持持 喪喪失失 情情感感 淡淡漠漠、抑抑郁郁 欣欣快快、易易變變 構(gòu)構(gòu)音音障障礙礙 有有 無無 姿姿勢勢、步步態(tài)態(tài)異異常常 有有 無無 運(yùn)運(yùn)動動速速度度 緩緩慢慢 正正常常 病病理理改改變變部部位位 基基底底節(jié)節(jié), ,丘丘腦腦, ,腦腦干干等等 額額, ,頂頂, ,穎穎, ,枕枕葉葉皮皮質(zhì)質(zhì)等等 C CT T 及及 M MR RI I 皮皮質(zhì)質(zhì)下下局局灶灶受受損損 彌彌漫漫性性腦腦萎萎縮縮, ,腦腦室室擴(kuò)擴(kuò)大大 P PE ET T 皮皮質(zhì)質(zhì)下下糖糖利利用用減減少少 皮皮質(zhì)質(zhì)糖糖利利用用減減少少 代代謝謝 皮皮質(zhì)質(zhì)下下代代謝謝減減退退 皮皮質(zhì)質(zhì)代代謝謝減減退退 神神經(jīng)經(jīng)介介質(zhì)

37、質(zhì)改改變變 H HD D 為為 y y- -氨氨基基丁丁酸酸 A Al lz zh he ei im me er r 病病為為乙乙酰酰膽膽堿堿 P PD D 為為多多巴巴胺胺523.若為皮質(zhì)性癡呆，那么是：若為皮質(zhì)性癡呆，那么是：Alzheimer病？病？Pick?。浚ū恚┎?？（表） Alzheimer病？角回綜合征？（表）病？角回綜合征？（表）53 A Al lz zh he ei im me er r 病病 P Pi ic ck k 病病臨臨床床癥癥狀狀 遺遺忘忘 早早期期 晚晚期期 地地點(diǎn)點(diǎn)定定向向障障礙礙 早早期期 晚晚期期 計(jì)計(jì)算算力力減減退退 早早期期顯顯著著 早早期期尚尚保保留留

38、 人人格格改改變變 晚晚期期 早早期期K Kl lu uv ve er rB Bu us sy y 綜綜合合征征 晚晚期期 早早期期抽抽搐搐 較較常常見見 少少見見 口口頭頭言言語語障障礙礙 重重語語癥癥，字字尾尾重重復(fù)復(fù)癥癥 刻刻板板性性語語言言，最最終終緘緘默默 C CT T 廣廣泛泛性性腦腦萎萎縮縮 顳顳葉葉和和或或額額葉葉萎萎縮縮 病病理理所所見見 大大體體病病理理 半半球球后后部部萎萎縮縮 半半球球前前部部萎萎縮縮 杏杏仁仁核核 中中央央和和內(nèi)內(nèi)側(cè)側(cè)核核群群受受累累 所所有有核核均均受受累累 組組織織病病理理 神神經(jīng)經(jīng)元元纖纖維維纏纏結(jié)結(jié) P Pi ic ck k 小小體體 老老年年

39、班班 膨膨脹脹細(xì)細(xì)胞胞 顆顆粒粒空空泡泡變變性性 白白質(zhì)質(zhì)膠膠質(zhì)質(zhì)增增生生 樹樹狀狀突突本本身身皺皺縮縮 樹樹狀狀突突消消失失 化化學(xué)學(xué)病病理理 膽膽堿堿能能神神經(jīng)經(jīng)元元受受累累 無無選選擇擇性性遞遞質(zhì)質(zhì)受受累累AlzheimerAlzheimer病與病與PickPick病的鑒別病的鑒別54 特特征征 角角回回綜綜合合征征 阿阿爾爾茨茨海海默默病病 病病史史 暴暴發(fā)發(fā)起起病病 隱隱襲襲起起病病 高高血血壓壓或或心心臟臟病病史史 進(jìn)進(jìn)行行性性病病程程 精精神神狀狀態(tài)態(tài) 記記憶憶 完完整整（除除口口語語測測驗(yàn)驗(yàn)外外） 損損害害 圖圖形形定定向向 完完整整 損損害害 語語言言 自自知知有有缺缺陷陷

40、知知 不不知知 參參與與交交談?wù)?參參與與 不不參參與與 錯錯語語癥癥 有有關(guān)關(guān)字字范范圍圍內(nèi)內(nèi) 與與字字靶靶無無關(guān)關(guān) 朗朗讀讀 損損害害 可可保保留留到到晚晚期期 神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)檢檢查查 可可有有右右側(cè)側(cè)不不正正常常 無無局局灶灶體體征征 腦腦電電圖圖 正正常?；蚧蜃笞髠?cè)側(cè)慢慢波波 正正常?；蚧螂p雙側(cè)側(cè)慢慢波波 C CT T 正正常常或或左左側(cè)側(cè)不不正正常常 正正常?；蚧驈V廣泛泛萎萎縮縮 PET 左左側(cè)側(cè)后后部部代代謝謝低低下下 雙雙側(cè)側(cè)額額和和頂頂葉葉代代謝謝低低下下阿爾茨海默病與角回綜合征的鑒別阿爾茨海默病與角回綜合征的鑒別554AD？VD？ HachinskiHachinski缺血積

41、分表（缺血積分表（19751975， Hachinski Ischemic ScoreHachinski Ischemic Score，HISHIS ） 天平法天平法鑒別鑒別AD AD 和和MID MID DATDAT診斷性臨床特征調(diào)查表診斷性臨床特征調(diào)查表 AD AD 與與 MIDMID的臨床鑒別表的臨床鑒別表56Hachinski缺血積分表缺血積分表(HIS)突然起病 2 情感脆弱1階梯性惡化 1 高血壓史 1波動性病程 2 卒中史 2夜間意識混亂 1 動脈粥樣硬化 1人格相對保留 1 限局性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2抑郁癥狀 1 限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征 2軀體疾患 1 =7分: 血管性癡呆(MID) 1

42、4分為AD59 AD MID 性別 女性多見 男性多見 發(fā)病年齡 較晚 較早 起病 較慢 較急 病程 進(jìn)行性惡化 起伏性或階梯性惡化 人格保存 差 較好 強(qiáng)哭強(qiáng)笑 常無 常有 智能缺陷 全面性 非全面性 自知力 常無 常有 高血壓史 常無 常有ADAD與與MIDMID的臨床鑒別表的臨床鑒別表60ADAD與與MIDMID的臨床鑒別表（續(xù)）的臨床鑒別表（續(xù)） 卒卒中中史史 常常無無 常常有有 心心臟臟疾疾患患 常常無無 常常有有 局局限限性性體體征征 常常無無 常常有有 C CT T 掃掃描描 腦腦萎萎縮縮明明顯顯 中中樞樞性性腦腦萎萎縮縮常常見見 腦腦電電圖圖 彌彌散散性性異異常常, ,局局限限

43、性性陣陣發(fā)發(fā)性性活活動動少少見見 彌彌散散性性異異常常, ,局局限限性性陣陣發(fā)發(fā)性性活活動動多多見見 心心電電圖圖 常常無無異異常常 常常有有改改變變 糖糖耐耐量量試試驗(yàn)驗(yàn) 常常無無異異常常 常常有有異異常常 高高密密度度脂脂蛋蛋白白 降降低低 明明顯顯降降低低 腦腦脊脊液液 常常無無變變化化 白白蛋蛋白白增增高高 AD MID615AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒 中中- -老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINCDS-ADRDANINCDS-ADRDA）（2 2）美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷與美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版（統(tǒng)計(jì)手冊第四版（DSM- DSM- ）626VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）美國精神病學(xué)會（美國精神病學(xué)會（19791979）多發(fā)性梗塞性）多發(fā)性梗塞性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2 2）美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（手冊（DSM- DSM- ）診斷標(biāo)準(zhǔn)）診斷標(biāo)準(zhǔn)（3 3）美國加利福尼亞州美國加利福尼亞州 AlzheimerAlzheimer病診斷和病診斷和治療中心（治療中心（ADDTCADDTC）診斷標(biāo)準(zhǔn)）診斷標(biāo)準(zhǔn)（4 4）美國國立神經(jīng)病與卒中研究所美國國立神經(jīng)病與卒中研究所/ /瑞士神瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會