臨床機械通氣技術幻燈-醫(yī)生(2)

1、臨床機械通氣技術臨床機械通氣技術首 都 醫(yī) 科 大 學 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院首 都 醫(yī) 科 大 學 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所詹慶元詹慶元 機械通氣是在患者自然機械通氣是在患者自然通氣和通氣和/ /或氧合或氧合功能出現(xiàn)障礙功能出現(xiàn)障礙時運用器械（主要是時運用器械（主要是呼吸機呼吸機，ventilatorventilator）使患者恢復有效通氣并改善）使患者恢復有效通氣并改善氧合的支持氧合的支持手段手段，主要，主要目的目的是為治療原發(fā)是為治療原發(fā)病爭取時間。病爭取時間。 呼吸機的基本構造呼吸機的基本構造氣源氣源 吸氣控制開關吸氣控制開關 加溫、加

2、濕裝置加溫、加濕裝置 氣道氣道 肺肺 控控 制制 系系 統(tǒng)統(tǒng) 呼氣控制開關呼氣控制開關-呼吸機本質上是一種氣體開關，控制系統(tǒng)通過對氣體呼吸機本質上是一種氣體開關，控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能流向的控制而完成輔助通氣的功能. .呼吸機的工作原理呼吸機的工作原理運動方程（運動方程（equation of motionequation of motion） P PV VT T/C+F /C+F R RP P為驅動壓，為驅動壓，V VT T為潮氣量，為潮氣量，C C為順應性，為順應性，R R為氣道為氣道阻力，阻力，F(xiàn) F為流速為流速正壓通氣的生理學效應（正壓通氣的生理學效應（1 1

3、）1.1.對呼吸的影響對呼吸的影響 a. a.對通氣的影響：肺泡通氣量增加，減少呼吸功對通氣的影響：肺泡通氣量增加，減少呼吸功 b. b.對換氣的影響：肺內氣體分布，對換氣的影響：肺內氣體分布，V/QV/Q比值，彌散比值，彌散 c. c.改變氣道肺力學性質改變氣道肺力學性質2.2.對心血管功能的影響對心血管功能的影響 a. a.胸腔壓增加，靜脈回流障礙胸腔壓增加，靜脈回流障礙 b. b.肺血管受壓，右心負荷增加肺血管受壓，右心負荷增加 c. c.心臟及大血管受壓類心包填塞，心臟及大血管受壓類心包填塞，COCO，SBPSBP機械通氣對慢性肺心病合并機械通氣對慢性肺心病合并IIII型呼型呼衰血流動

4、力學的影響衰血流動力學的影響 解除低氧性肺血管收縮解除低氧性肺血管收縮 右心后負荷右心后負荷 交感神經(jīng)高張狀態(tài)緩解和交感神經(jīng)高張狀態(tài)緩解和PaCOPaCO2 2 HR HR、PCWPPCWP和和CVPCVP COCO，左、右心室做功左、右心室做功機械通氣改善了慢性肺心病的血流動力學狀況！機械通氣改善了慢性肺心病的血流動力學狀況！正壓通氣對缺血性心臟病及充血性正壓通氣對缺血性心臟病及充血性心力衰竭的影響心力衰竭的影響 心室前負荷心室前負荷 心室后負荷心室后負荷 肺泡內液體和滲出，肺泡內液體和滲出，彌散彌散 呼吸功，呼吸功，呼吸氧耗呼吸氧耗合理應用正壓通氣可改善心臟做功環(huán)境！合理應用正壓通氣可改善

5、心臟做功環(huán)境！正壓通氣的生理學效應（正壓通氣的生理學效應（2 2）3 3. .對氧輸送量（對氧輸送量（DO2DO2）的影響）的影響 4.4.加重或減輕肺損傷加重或減輕肺損傷 5.5.腎臟腎臟6.6.肝臟肝臟7.7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)正壓通氣的生理學效應正壓通氣的生理學效應雙向性！雙向性！全身性！全身性！ 負壓通氣與正壓通氣負壓通氣與正壓通氣 氣體分布不同氣體分布不同 V/QV/Q不同不同 對心血管系統(tǒng)影響不同對心血管系統(tǒng)影響不同 呼吸功耗不同呼吸功耗不同 人機協(xié)調性不同人機協(xié)調性不同自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別通氣目的和應用指征通氣目的和應用指征通氣泵衰竭通氣泵衰竭：

6、呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導：呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞障礙；胸廓的機械功能障礙；呼吸肌疲勞換氣功能障礙換氣功能障礙：功能殘氣量減少；：功能殘氣量減少；V/QV/Q比例比例失調；肺血分流增加；彌散障礙失調；肺血分流增加；彌散障礙需強化氣道管理者需強化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的藥物時息；使用某些有呼吸抑制的藥物時機械通氣的目的機械通氣的目的 為治療原發(fā)病爭取時間，改善病人的預后為治療原發(fā)病爭取時間，改善病人的預后 改善通氣改善通氣 改善組織氧合改善組織氧合 盡量減少和防止肺損傷盡量減少和防止肺損傷 具體適應癥具

7、體適應癥肺部疾?。悍尾考膊。篊OPDCOPD、ARDSARDS、支氣管哮喘、間質性、支氣管哮喘、間質性 肺病、肺炎、肺栓塞等肺病、肺炎、肺栓塞等中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等外、藥物中毒等嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力嚴重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術后胸部外傷或胸部手術后心肺復蘇心肺復蘇需行機械通氣的參考指標需行機械通氣的參考指標呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率呼吸頻率35354040次次/ /分或分或668 8次次/ /分分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑?jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш?/p>

8、吸衰竭伴有嚴重意識障礙呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙嚴重肺水腫嚴重肺水腫PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍50mmHg50%,PaO50%,PaO2 260mmHg60mmHg60mmHg，但，但PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg或或pH7.3pH60mmHg60mmHg，但在氧療過，但在氧療過程中程中PaOPaO2 2急劇下降，增加急劇下降，增加FiOFiO2 2反應不佳者。反應不佳者。 支氣管哮喘支氣管哮喘：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg又具有下列情況之一者：又具有下列情況之一者：(1)(1)以前曾氣管插管者；以前曾氣管插管者；(

9、2)(2)在使用糖皮質激素的情況下，此在使用糖皮質激素的情況下，此次又再發(fā)嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。次又再發(fā)嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)者。 慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD）：）：合理氧療條件下合理氧療條件下PaOPaO2 235707080 mmHg80 mmHg（需參考緩解期水平）者；（需參考緩解期水平）者；pH7.20pH7.207.257.25者。者。禁忌癥和相對禁忌癥禁忌癥和相對禁忌癥氣胸及縱隔氣腫未行引流者氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰肺大皰低血容量性休克未補充血容量者低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血嚴重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭缺血性心臟病及充血性心力衰竭 在出

10、現(xiàn)致命性通氣和氧合在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥！上機要點上機要點 嚴密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化嚴密觀察呼吸形式、神志和血氣的變化 宜早不宜晚宜早不宜晚 充分估計預后充分估計預后 準備好上機所需設備準備好上機所需設備上機前的準備上機前的準備 程序文件的準備：家屬簽字程序文件的準備：家屬簽字 場地的準備：空間足夠，家屬回避場地的準備：空間足夠，家屬回避 人員的準備：主管醫(yī)師和護理人員人員的準備：主管醫(yī)師和護理人員 氣管插管（術）和面罩的準備氣管插管（術）和面罩的準備 呼吸機及其管路的準備呼吸機及其管路的準備 監(jiān)護和搶救設備及藥品的準備監(jiān)護和

11、搶救設備及藥品的準備呼吸機與患者的連接呼吸機與患者的連接鼻鼻/ /面罩：很關鍵面罩：很關鍵氣管插管經(jīng)鼻，經(jīng)口：長短互補氣管插管經(jīng)鼻，經(jīng)口：長短互補氣管切開：慎用氣管切開：慎用通氣目標與參數(shù)調節(jié)通氣目標與參數(shù)調節(jié) 調節(jié)目標調節(jié)目標 改善組織氧合：改善組織氧合：PaO2達到滿意水平達到滿意水平 改善通氣：改善通氣：PaCO2達到滿意水平達到滿意水平 減少和防止肺損傷：在保證基本通氣和氧合的前提下使氣減少和防止肺損傷：在保證基本通氣和氧合的前提下使氣道壓最低道壓最低 人機協(xié)調人機協(xié)調 參數(shù)調節(jié)原則參數(shù)調節(jié)原則 必須兼顧上述通氣目標必須兼顧上述通氣目標 根據(jù)監(jiān)測結果反饋調節(jié)根據(jù)監(jiān)測結果反饋調節(jié)通氣模式

12、與人機協(xié)調的概念通氣模式與人機協(xié)調的概念 通氣模式通氣模式: : 呼吸機的氣流發(fā)生方式呼吸機的氣流發(fā)生方式 任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)：任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié)： 吸氣觸發(fā)吸氣觸發(fā) 吸氣流速吸氣流速 吸氣潮氣量吸氣潮氣量 呼氣呼氣觸發(fā)觸發(fā) 人機協(xié)調：人機協(xié)調：“ “ 呼吸肌呼吸肌”用力與用力與 “ “ 呼呼 吸機吸機”氣流發(fā)生的一致性氣流發(fā)生的一致性常用通氣模式常用通氣模式控制通氣（控制通氣（CMVCMV）與輔助）與輔助- -控制通氣（控制通氣（A-CMVA-CMV）容積控制通氣（容積控制通氣（VCVVCV）壓力控制通氣（壓力控制通氣（PCVPCV）間歇強制通氣（間歇強制通氣（IMVIMV）

13、與同步）與同步IMVIMV（SIMVSIMV） 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSVPSV）（輔助）容積控制通氣（輔助）容積控制通氣（輔助）（輔助）VCVVCV VCVVCV調節(jié)參數(shù)：調節(jié)參數(shù)：潮氣量（潮氣量（VTVT）通氣頻率（通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio） 輔助輔助VCVVCV調節(jié)參數(shù)：調節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger）潮氣量（潮氣量（VTVT）通氣頻率（通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）VCVVCV的優(yōu)勢與不足的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：優(yōu)勢：能保證潮氣量的供給能保證潮氣量的供給 有利于呼吸

14、肌休息有利于呼吸肌休息不足：不足：易發(fā)生人機對抗易發(fā)生人機對抗 不利于呼吸肌鍛練不利于呼吸肌鍛練 氣道峰壓高氣道峰壓高 在平臺期自主呼吸不能在平臺期自主呼吸不能“ 自主呼吸自主呼吸”應用應用：中樞或外周驅動能力很差者：中樞或外周驅動能力很差者 對心肺功能貯備較差者對心肺功能貯備較差者VCVVCV參數(shù)設置參數(shù)設置 吸入氧濃度（吸入氧濃度（FiOFiO2 2）: :常用值常用值50%50%時警惕氧中毒時警惕氧中毒 同步觸發(fā)靈敏度（同步觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger） 一般置于一般置于-1-1-3cmH2O -3cmH2O ；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā)；流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)；假觸發(fā) 潮氣量（

15、潮氣量（VTVT）與通氣頻率（）與通氣頻率（RRRR）VTVT與與RRRR決定每分鐘通氣量（決定每分鐘通氣量（MVMV）一般按一般按6 68ml/Kg8ml/Kg計計控制通氣壓力控制通氣壓力常用頻率范圍常用頻率范圍12122020次次/ /分分VCVVCV參數(shù)設置參數(shù)設置 吸呼時比（吸呼時比（I/EI/E）依通氣、氧合、氣道壓等情況而定依通氣、氧合、氣道壓等情況而定常用值為常用值為1/21/2若吸氣時間若吸氣時間 呼氣時間，稱反比通氣呼氣時間，稱反比通氣 注意參數(shù)之間的相互影響注意參數(shù)之間的相互影響常見病種參數(shù)調節(jié)原則常見病種參數(shù)調節(jié)原則 阻塞性通氣功能障礙疾病：阻塞性通氣功能障礙疾?。篊OP

16、D，哮喘，哮喘 低通氣，慢頻率，長呼氣低通氣，慢頻率，長呼氣 限制性通氣功能障礙疾病：神經(jīng)肌肉疾病，術后病人限制性通氣功能障礙疾?。荷窠?jīng)肌肉疾病，術后病人 生理性參數(shù)設置生理性參數(shù)設置 換氣功能障礙疾病：換氣功能障礙疾?。篈LI/ARDS，ILD 以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時間和以改善換氣為主：高濃度吸氧，增加吸氣時間和PEEPPCVPCV參數(shù)設置參數(shù)設置 PCVPCV調節(jié)參數(shù)：調節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger）壓力控制水平（壓力控制水平（P P）通氣頻率（通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio） VCVVCV調節(jié)參數(shù)：調

17、節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger）潮氣量（潮氣量（VTVT）通氣頻率（通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）PCVPCV特點與臨床應用特點與臨床應用 PCV特點特點 采用減速波：限制峰壓過高，氣體分布較好采用減速波：限制峰壓過高，氣體分布較好 VT不恒定，需要對其進行監(jiān)測，并不斷調節(jié)壓力水平不恒定，需要對其進行監(jiān)測，并不斷調節(jié)壓力水平 PCV臨床應用臨床應用 基本同基本同VCV 限制峰壓過高限制峰壓過高 換氣障礙疾?。悍幢韧鈸Q氣障礙疾病：反比通氣 漏氣補償漏氣補償（同步）間歇強制通氣（同步）間歇強制通氣（S S）IMVIMV 設計

18、思想：間歇給予控制通氣，設計思想：間歇給予控制通氣，隨著自主呼吸功能的恢復，逐漸撤隨著自主呼吸功能的恢復，逐漸撤離控制通氣直完全撤機離控制通氣直完全撤機（同步）間歇強制通氣（同步）間歇強制通氣（S S）IMVIMV IMVIMV調節(jié)參數(shù)：調節(jié)參數(shù)：潮氣量（潮氣量（VTVT）間歇通氣頻率（間歇通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio） SIMVSIMV調節(jié)參數(shù)：調節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（觸發(fā)靈敏度（TriggerTrigger）潮氣量（潮氣量（VTVT）間歇通氣頻率（間歇通氣頻率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）CMVCMV與與IMVIMV

19、的區(qū)別的區(qū)別 CMV每一次通氣均為控制通每一次通氣均為控制通氣氣呼氣相時呼吸管路呼氣相時呼吸管路“ “ 關閉關閉”自主呼吸參與程度很少自主呼吸參與程度很少 IMV “ 間歇間歇”給予控制通氣給予控制通氣呼氣相時呼吸管路呼氣相時呼吸管路“ “ 開放開放”自主呼吸參與程度較多自主呼吸參與程度較多 (S)IMV(S)IMV的優(yōu)勢與不足的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢：優(yōu)勢：支持水平可調范圍大（支持水平可調范圍大（0 0100100） 能保證一定的通氣量能保證一定的通氣量 允許自主呼吸參與允許自主呼吸參與不足不足：自主呼吸時不提供通氣輔助：自主呼吸時不提供通氣輔助 需克服呼吸機回路的阻力需克服呼吸機回路的阻力應用：應

20、用：向撤機過渡向撤機過渡 降低自主呼吸頻率和呼吸功降低自主呼吸頻率和呼吸功耗耗 (S)IMV(S)IMV參數(shù)調節(jié)常見問題參數(shù)調節(jié)常見問題呼吸頻率過大呼吸頻率過大吸氣時間過長吸氣時間過長VTVT與自主呼吸的與自主呼吸的VTVT差別太大差別太大傳統(tǒng)控制通氣的不足傳統(tǒng)控制通氣的不足 與自主呼吸不協(xié)調與自主呼吸不協(xié)調 吸氣相不協(xié)調吸氣相不協(xié)調 呼氣相不協(xié)調呼氣相不協(xié)調 不能根據(jù)病情變化自動調節(jié)通氣支持水平不能根據(jù)病情變化自動調節(jié)通氣支持水平 VCV不能自動調節(jié)壓力不能自動調節(jié)壓力 PCV不能自動調節(jié)潮氣量不能自動調節(jié)潮氣量解決方案：設計思想與硬件技術進步解決方案：設計思想與硬件技術進步 PCV自主呼吸

21、：自主呼吸：BIPAP VCV自主呼吸：自主呼吸：AutoFlow 壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV） 比例輔助通氣（比例輔助通氣（PAV） 適應性支持通氣（適應性支持通氣（ASV） 壓力調節(jié)容量控制通氣（壓力調節(jié)容量控制通氣（PRVCV）持續(xù)氣道正壓通氣（持續(xù)氣道正壓通氣（CPAPCPAP）雙相氣道正壓通氣（雙相氣道正壓通氣（BIPAPBIPAP）BIPAPBIPAP的優(yōu)勢的優(yōu)勢 增加了肺氣容積，改善了氧合增加了肺氣容積，改善了氧合 改善了肺泡通氣改善了肺泡通氣 控制通氣與自主呼吸控制通氣與自主呼吸“ “ 并行不悖并行不?！?單一模式實現(xiàn)了從上機到撤機的過渡單一模式實現(xiàn)了從上機到撤機的過渡

22、BIPAPBIPAP的參數(shù)調節(jié)的參數(shù)調節(jié) Phigh：與：與PCV的設置原則相同的設置原則相同 Plow（PEEP）：與）：與PEEP的設置原則相同的設置原則相同 Thigh：與自主呼吸狀態(tài)有關：與自主呼吸狀態(tài)有關 Tlow：與自主呼吸狀態(tài)有關：與自主呼吸狀態(tài)有關AutoFlowV entilation mode PIP (cmH2O) Pmean (cmH2O） VE (L) R (cmH2O.L-1.S-1） C (ml/cmH2O) V CV 334 113 6.81.8 3523 3918 V CV A utoFlow 196 93 7.52.7 2818 5230 P value 0

23、.000 0.027 0.191 0.137 0.062 Lun mechanics in different ventilation modes Lun mechanics in different ventilation modes Lung mechanics in different ventilation Lung mechanics in different ventilation modes modes PSVPSV的優(yōu)勢與不足的優(yōu)勢與不足優(yōu)勢優(yōu)勢 自主呼吸模式自主呼吸模式 人機協(xié)調性好：吸氣觸發(fā)，吸氣流速，潮氣量和呼氣觸人機協(xié)調性好：吸氣觸發(fā)，吸氣流速，潮氣量和呼氣觸發(fā)基本由病

24、人決定發(fā)基本由病人決定不足之處不足之處 要求病人具有一定的自主呼吸能力要求病人具有一定的自主呼吸能力 潮氣量由潮氣量由PSPS水平、呼吸力學狀況和吸氣努力決定水平、呼吸力學狀況和吸氣努力決定 監(jiān)測：潮氣量，呼吸頻率監(jiān)測：潮氣量，呼吸頻率 ACMV SIMV PSVACMV SIMV PSV吸氣觸發(fā)吸氣觸發(fā) 病人病人 病人病人 病人病人吸氣流速吸氣流速 設置設置 設置設置 病人病人吸氣潮氣量吸氣潮氣量 設置設置 設置設置 設置與病人設置與病人呼氣觸發(fā)呼氣觸發(fā) 設置設置 設置設置 病人病人PAVPAV原理原理Ptot = Pmus + Pven = VPtot = Pmus + Pven = VE

25、rs + VErs + VRrsRrs . .Table 2. The effect of different level of assist on patients appraise and lung mechanics (xs s) levelsnBorg category scaleuse of accessory musclesVT (L)RR (min-1)VE (L/min)PIP (cmH2O)WOBv(J/L)WOBp(J/L)Ti/Ttot80%80.25(2.50)1.00(2.75)0.390.13 2581041641.06(0.51)0.54(0.45)0.360.0

26、6060%80.75(2.00)*0.50(2.00)0.370.13 268931430.87(0.31)*0.84(1.01)*0.350.05240%82.00(2.75)*2.00(1.00)0.340.09 27692112*0.67(0.16)*1.15(1.03)*0.360.058*: compared with 80% , P0.05. : M（75%-25% percentiles）. 復合通氣模式復合通氣模式目的：使呼吸更平穩(wěn)SIMVPSVBIPAPPSVBIPAPSIMV 適應性支持通氣（適應性支持通氣（ASVASV） 設計目標：設計目標： 保證一定的分鐘通氣量，獲得最

27、佳的呼吸形保證一定的分鐘通氣量，獲得最佳的呼吸形式（潮氣量與呼吸頻率），呼吸功最小式（潮氣量與呼吸頻率），呼吸功最小 理論基礎：理論基礎：呼吸功與呼吸頻率的相互關系呼吸功與呼吸頻率的相互關系OtisOtis公式公式OtisOtis公式公式ASV工作原理工作原理 設定設定MV和壓力上限和壓力上限 監(jiān)測監(jiān)測RC 計算計算RR和和VT并據(jù)此通氣并據(jù)此通氣 根據(jù)監(jiān)測根據(jù)監(jiān)測RC，VT和和RR不斷反饋調節(jié)不斷反饋調節(jié)呼吸機與自主呼吸的對抗的處理呼吸機與自主呼吸的對抗的處理 積極尋找原因最為重要積極尋找原因最為重要患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是?；颊咭蛩兀撼龊媒忉尮ぷ魍?，各種病情變化是常見原

28、因，應通過查體和必要的輔助檢查進行鑒別。見原因，應通過查體和必要的輔助檢查進行鑒別。呼吸機、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應以簡呼吸機、呼吸管路因素：如為呼吸機故障，應以簡易呼吸器代替呼吸機；呼吸管路原因：如管路脫開、易呼吸器代替呼吸機；呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和參數(shù)設置不當：調整呼吸頻率，使用同呼吸模式和參數(shù)設置不當：調整呼吸頻率，使用同步觸發(fā)，改用步觸發(fā)，改用IMVIMV，加用加用PEEPPEEP，等。，等。必要時可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。必要時可使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。人工氣道管理人工氣道管理吸入氣體的加溫加濕問題吸入氣體的加溫加濕問題吸痰吸痰霧

29、化吸入霧化吸入氣管內滴入氣管內滴入氣囊充放氣氣囊充放氣呼吸機管道管理呼吸機管道管理通氣效果的觀察和反饋調節(jié)通氣效果的觀察和反饋調節(jié)體征變化體征變化血氣監(jiān)測血氣監(jiān)測通氣力學通氣力學胸片胸片氣體代謝分析氣體代謝分析肺循環(huán)血流動力學監(jiān)測肺循環(huán)血流動力學監(jiān)測有關推算指標有關推算指標監(jiān)測及反饋調節(jié)目標：氣管導管位置正確監(jiān)測及反饋調節(jié)目標：氣管導管位置正確, ,通氣、氧通氣、氧合改善合改善, ,呼吸循環(huán)協(xié)調呼吸循環(huán)協(xié)調上機后床邊必須隨時有醫(yī)護人員上機后床邊必須隨時有醫(yī)護人員呼吸機的撤離呼吸機的撤離積極創(chuàng)造撤機條件積極創(chuàng)造撤機條件準確把握撤機時機準確把握撤機時機實施一個平衡過渡的技術方案實施一個平衡過渡的技

30、術方案 T T管，管，IMVIMV，PSVPSV，SIMVSIMVPSVPSV 正壓機械通氣的合并癥正壓機械通氣的合并癥氣壓傷氣壓傷/ /容量型肺損傷容量型肺損傷循環(huán)功能抑制循環(huán)功能抑制其他臟器合并癥其他臟器合并癥呼堿呼堿氧中毒氧中毒院內感染院內感染呼吸機故障呼吸機故障人工氣道合并癥人工氣道合并癥正壓通氣的合并癥及其防治正壓通氣的合并癥及其防治首 都 醫(yī) 科 大 學 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院首 都 醫(yī) 科 大 學 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所詹詹 慶慶 元元 呼吸機所致肺損傷呼吸機所致肺損傷（ventilator-ventilator-induced

31、 lung injuryinduced lung injury，VILIVILI） 肺氣壓傷（肺氣壓傷（barotraumabarotrauma） 肺間質、縱隔和皮下氣腫，心包和腹膜后肺間質、縱隔和皮下氣腫，心包和腹膜后積氣，氣胸和氣腹，系統(tǒng)性氣體栓塞積氣，氣胸和氣腹，系統(tǒng)性氣體栓塞 肺容積傷（肺容積傷（volutraumavolutrauma） 肺萎陷傷（肺萎陷傷（atelectraumaatelectrauma） 肺生物傷（肺生物傷（biotraumabiotrauma） 容積傷容積傷（volutraumavolutrauma）容積傷的病理容積傷的病理- -生理生理 肺泡上皮和肺血管內皮的

32、損傷肺泡上皮和肺血管內皮的損傷 彌漫性肺泡損傷（彌漫性肺泡損傷（DADDAD） 肺泡上皮和肺血管內皮通透性肺泡上皮和肺血管內皮通透性 氣體漏出氣體漏出肺萎陷傷（肺萎陷傷（atelectraumaatelectrauma）VILIVILI的危險因素的危險因素 肺組織病理呈壞死性改變肺組織病理呈壞死性改變 肺實質病變的不均一性肺實質病變的不均一性 通氣量的大小通氣量的大小 峰壓切換過大峰壓切換過大 平均肺泡壓過高平均肺泡壓過高 通氣頻率通氣頻率 通氣的時間通氣的時間 分泌物滯留分泌物滯留 年輕患者年輕患者VILIVILI的診斷的診斷 警惕：認識高危因素警惕：認識高危因素 尤其在人尤其在人- -機協(xié)

33、調較差時機協(xié)調較差時 查體查體 X X- -線征象線征象 標記物標記物氣壓傷的氣壓傷的X X- -線征象線征象VILIVILI的防治的防治(1)(1)防重于治！防重于治！合理設置壓力報警限：合理設置壓力報警限：plat3035cmHplat10105 5cfu/ml)cfu/ml)；血培養(yǎng)或胸；血培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)與氣管內分泌物培養(yǎng)的病原菌相同水培養(yǎng)與氣管內分泌物培養(yǎng)的病原菌相同VAPVAP的病原學診斷的病原學診斷 氣管內吸引氣管內吸引 支氣管肺泡灌冼支氣管肺泡灌冼(BAL)(BAL) 保護性保護性BALBAL 保護必毛刷保護必毛刷(PSB(PSB) )VAPVAP的鑒別診斷的鑒別診斷 肺不張肺不

34、張 肺栓塞肺栓塞 ARDSARDS 肺出血肺出血 閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)(BOOP) 胃內容物吸入胃內容物吸入 入院第入院第1天（天（9.28） 入院后入院后12天天(10.9)激治素療后第激治素療后第10天（天（10.19）激素治療前后對比激素治療前后對比VAPVAP的防治的防治 VAPVAP是一種流行性、傳染性是一種流行性、傳染性疾病疾病!VAPVAP的預防的預防(1)(1) 切斷傳播途徑和控制傳染源切斷傳播途徑和控制傳染源 洗手：最為有效的方法洗手：最為有效的方法 嚴格無菌操作，加強氣道管理嚴格無菌操作，加強氣道管理 “待氣管如血管待氣管如血

35、管”！ 及時更換呼吸機的管道及時更換呼吸機的管道 患者及病原體的隔離患者及病原體的隔離 呼吸機管道中冷凝水必須及時倒掉呼吸機管道中冷凝水必須及時倒掉 空氣凈化裝置空氣凈化裝置VAPVAP的預防的預防(2)(2) 減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 1.1.加強口腔護理加強口腔護理 2.2.防止咽部滯留物誤入下呼吸道防止咽部滯留物誤入下呼吸道 3.3.防止胃內容物的誤吸防止胃內容物的誤吸 嚴格掌握廣譜抗生素、激素等藥物的使用指征嚴格掌握廣譜抗生素、激素等藥物的使用指征 選擇性消化道脫污染（選擇性消化道脫污染（SDDSDD） 盡量使用腸內營養(yǎng)（盡量使用

36、腸內營養(yǎng)（ENEN）VAPVAP的預防的預防(3)(3) 有創(chuàng)與無創(chuàng)性機械通氣序貫治療有創(chuàng)與無創(chuàng)性機械通氣序貫治療COPDCOPD對降對降低低VAPVAP發(fā)生率的意義發(fā)生率的意義 “ “ 肺部感染控制窗肺部感染控制窗” ” 的概念的概念有創(chuàng)與無創(chuàng)性機械通氣序貫治療對降有創(chuàng)與無創(chuàng)性機械通氣序貫治療對降低低VAPVAP發(fā)生率的意義發(fā)生率的意義VAPVAP的治療的治療 氣道內分泌物進行定期培養(yǎng)，監(jiān)測其病原及菌群氣道內分泌物進行定期培養(yǎng)，監(jiān)測其病原及菌群變化變化 根據(jù)經(jīng)驗和藥敏結果選擇抗生素進行治療根據(jù)經(jīng)驗和藥敏結果選擇抗生素進行治療分為早發(fā)性（分為早發(fā)性（444天）天）常見致病菌為革蘭氏陰性桿菌（腸桿菌或假單胞菌）、金葡菌、常見致病菌