兒童EB病毒感染研究進(jìn)展

1、EB病毒感染性疾病研究進(jìn)展病毒感染性疾病研究進(jìn)展 概述概述1964年年Epstein和和Barr首次在首次在Burkitt (BL)淋巴瘤體外培養(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤體外培養(yǎng)細(xì)胞株分離出皰疹樣病毒株分離出皰疹樣病毒, 故命名為故命名為EB 病毒病毒( Epstein-Barr virus, EBV ) 屬于屬于皰疹病毒科皰疹病毒科亞科中唯一能引起人類感染的淋巴濾泡病毒亞科中唯一能引起人類感染的淋巴濾泡病毒EB病毒具有嗜病毒具有嗜B淋巴細(xì)胞特性淋巴細(xì)胞特性, 能夠在能夠在B淋巴細(xì)胞中建立起隱性淋巴細(xì)胞中建立起隱性感染感染,刺激細(xì)胞增生和轉(zhuǎn)化刺激細(xì)胞增生和轉(zhuǎn)化1968年，發(fā)現(xiàn)是傳染性單核細(xì)胞增多癥病因年，發(fā)

2、現(xiàn)是傳染性單核細(xì)胞增多癥病因1970年發(fā)現(xiàn)鼻咽癌組織中存在有年發(fā)現(xiàn)鼻咽癌組織中存在有EB病毒病毒DNAEB病毒分子生物學(xué)特征病毒分子生物學(xué)特征EB病毒屬于一種雙鏈DNA病毒，兩種形式：線狀DNA（可整合于宿主DNA）與環(huán)狀DNA（游離體）形態(tài)：呈球形，直徑：150180nm，最外層為脂蛋白包膜，包膜內(nèi)是對(duì)稱的20面體核衣殼，由162個(gè)管狀粒組成，核衣殼內(nèi)有直徑為45nm的致密體，內(nèi)含病毒基因組基因結(jié)構(gòu)：由DNA順序長(zhǎng)區(qū)段（UL）構(gòu)成（可分為5段），其中摻雜一短區(qū)段（US）的重復(fù)，兩端有末端重復(fù)序列（TR）EB病毒抗原病毒抗原基因組為172000bp，編碼五種病毒蛋白:殼抗原（Viral cap

3、sid antigen, VCA)膜抗原（Membrane antigen, MA)早期抗原（early antigen, EA)補(bǔ)體結(jié)合抗原（即可溶抗原S）病毒相關(guān)核抗原（ EBV associated nuclear antigen, EBNA):流行病學(xué)史流行病學(xué)史EBV感染世界各地均有發(fā)生傳染源：隱性感染者和患者傳播途徑：通過(guò)口咽分泌物經(jīng)密切接觸傳染易感染人群：普遍易感，90%的成人在兒童時(shí)期曾有無(wú)癥狀感染根據(jù)血清學(xué)調(diào)查，我國(guó)35 歲兒童的EBV VCA-IgG 抗體陽(yáng)性率達(dá)90%以上EB病毒感染病毒感染易感細(xì)胞：B細(xì)胞部位：呼吸道粘膜感染途徑：病毒外膜糖蛋白gp350/ 220與CD

4、21結(jié)合（補(bǔ)體分子C3d受體），通過(guò)受體介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入被感染細(xì)胞 D隱性感染隱性感染溶細(xì)胞性感染溶細(xì)胞性感染轉(zhuǎn)化細(xì)胞轉(zhuǎn)化細(xì)胞C缺陷性感染缺陷性感染隱性感染隱性感染 I 型隱性感染：出現(xiàn)在BL 的惡變細(xì)胞中,病毒產(chǎn)物有EBNA1 和EBER; II 型隱性感染：涉及鼻咽癌和何杰金氏病(HD) ,病毒產(chǎn)物有EBNA1、LMP1、LMP 2、EBER 和BamHI A 片段的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物等 III 型隱性感染：見(jiàn)于免疫抑制患者的漿細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞,病毒隱性感染期的6 種EBNA、3 種LMP和兩種EBER 均可以被檢測(cè)到 I V 型隱性感染：僅發(fā)生在健康的病毒攜帶者B 淋巴細(xì)胞中,這些細(xì)胞中含有E

5、BNA1、LMP2以及EBER1 RNA。溶細(xì)胞性感染溶細(xì)胞性感染 環(huán)狀環(huán)狀DNA解鏈成線狀解鏈成線狀DNA 表達(dá)病毒復(fù)制蛋白如早期蛋白、晚期蛋白表達(dá)病毒復(fù)制蛋白如早期蛋白、晚期蛋白 細(xì)胞溶解，釋放子代病毒細(xì)胞溶解，釋放子代病毒缺損性感染缺損性感染 不完整的病毒基因組 缺損性感染能夠利用細(xì)胞間的傳遞方式進(jìn)行擴(kuò)散 多見(jiàn)于免疫部分缺陷者細(xì)胞轉(zhuǎn)化細(xì)胞轉(zhuǎn)化 B細(xì)胞轉(zhuǎn)化：靜止B淋巴細(xì)胞，當(dāng)感染EB病毒后，10%左右可轉(zhuǎn)化為淋巴母細(xì)胞樣細(xì)胞系（LCL）； NK細(xì)胞轉(zhuǎn)化 T細(xì)胞轉(zhuǎn)化D淋巴細(xì)胞增淋巴細(xì)胞增生性疾病生性疾病非淋巴細(xì)胞的非淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤惡性腫瘤自身免疫自身免疫 性疾病性疾病C原發(fā)感染原發(fā)感染傳

6、染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥（Infectious mononucleosis , IM ） 由EBV感染引起的淋巴細(xì)胞良性增生性疾病 典型表現(xiàn)：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮膚黏膜皮疹、外周血淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞（為EBNA陽(yáng)性的B細(xì)胞） 嬰幼兒期不典型（不能對(duì)EB病毒產(chǎn)生充分的免疫反應(yīng)） 本病可侵犯全身多個(gè)臟器，臨床呈多樣化，易誤診、 臨床類型：咽炎型咽炎型、腺熱型腺熱型、淋巴結(jié)腫大型淋巴結(jié)腫大型、肺炎型、肝炎型、胃腸型、腎炎型、皮疹型、腦炎型、心臟型及生殖腺型等； 并發(fā)癥：咽部繼發(fā)性感染、脾破裂、胃腸道出血、自身免疫溶血性貧血、再障、粒細(xì)胞缺乏癥及血小板減少癥

7、等腭扁桃體淋巴組織增生腭扁桃體淋巴組織增生 慢性扁桃體炎部分病原是由EBV感染所致 30 多例腭扁桃體淋巴組織增生組織的EB 病毒檢測(cè)，幾乎100% 的切片中可見(jiàn)個(gè)別或少數(shù)EBERs陽(yáng)性B 淋巴細(xì)胞的存在 呈EA-D 原位雜交陽(yáng)性, 即呈EB 病毒溶解性感染 巢式PCR 顯示, 所檢測(cè)到的EB 病毒可以是30 bp 缺失型LMP1 株連鎖淋巴細(xì)胞增生綜合征連鎖淋巴細(xì)胞增生綜合征(X-linked lymphoproliferative syndrome , XLP) XLP 是一種與EB病毒感染相關(guān)的以性連鎖免疫缺陷為特征的家族性遺傳病 XLP為SH2PIa基因突變所致，SH2PIa基因編碼T

8、細(xì)胞及NK細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)的蛋白質(zhì)，突變可致T細(xì)胞失控性增生 主要臨床特征為EBV感染后出現(xiàn)骨髓危象、低丙種球蛋白血癥及淋巴細(xì)胞增生綜合征 大約有75%在發(fā)病后幾周內(nèi)死于致死性IM,包括失控的惡性淋巴瘤或B淋巴細(xì)胞惡性增生浸潤(rùn)器官的衰竭病毒相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征病毒相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征( Virus-associated Hemophagocytic syndrome , VAHS) 噬血細(xì)胞綜合征是以組織中組織細(xì)胞顯著增生及血細(xì)胞顯著的吞噬作用為共同特點(diǎn)、在組織學(xué)基礎(chǔ)上命名 感染性噬血細(xì)胞綜合征目前認(rèn)識(shí)到可有細(xì)菌、病毒、或霉菌感染所致，其中EBV最常見(jiàn) 病理機(jī)制：感染導(dǎo)致NK細(xì)胞功能低下或缺如，導(dǎo)

9、致抗原驅(qū)動(dòng)T 細(xì)胞持久激活和巨噬活化因子產(chǎn)生，分泌超量的細(xì)胞因子（細(xì)胞因子風(fēng)暴）,使T 淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞本身處于失去控制的活化狀態(tài)VAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 發(fā)熱超過(guò)1周,熱峰3815 ; (2) 脾臟腫大(肋下3 cm) ; (3) 全血細(xì)胞減少(非骨髓增生減低引起的2 或3 系細(xì)胞減少) ,血紅蛋白 90 g/ L ,血小板 100 109 / L ,中性粒細(xì)胞 1 109 / L ; (4)高甘油三酯( TG) 血征和(或) 低纖維蛋白原血征(空腹TG 210 mmol/ L 或大于同年齡正常值的3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,纖維蛋白原115 g/ L 或小于同年齡正常值的3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差) ; (

10、5) 組織病理學(xué)改變?yōu)槠?、淋巴結(jié)、骨髓組織細(xì)胞增生并見(jiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象,無(wú)惡性腫瘤證據(jù)。 （6）自然殺傷細(xì)胞(N K) 活性降低或缺乏 （7）高鐵蛋白血征( 500g/ L) （8）可溶性CD25 升高( 2400 IU/ ml)慢性活動(dòng)性慢性活動(dòng)性EB 病毒感染病毒感染( chronic active EB virus infection) 定義：是一種定義：是一種EB 病毒感染后異?？共《靖腥竞螽惓？笶BV 抗體增抗體增高和高和EBV-DNA 升高，可出現(xiàn)慢性或復(fù)發(fā)性傳染升高，可出現(xiàn)慢性或復(fù)發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀，同時(shí)易發(fā)展為淋巴瘤、性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀，同時(shí)易發(fā)展為淋巴瘤、病毒相關(guān)

11、噬血細(xì)胞綜合征、間質(zhì)性肺炎、中樞神病毒相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征、間質(zhì)性肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變進(jìn)而發(fā)展為多臟器衰竭的的淋巴組織經(jīng)系統(tǒng)病變進(jìn)而發(fā)展為多臟器衰竭的的淋巴組織增生性疾病。增生性疾病。CAEBV 的發(fā)病機(jī)制 宿主免疫調(diào)節(jié)紊亂宿主免疫調(diào)節(jié)紊亂 B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 NK 細(xì)胞細(xì)胞 穿孔素基因突變穿孔素基因突變 病毒基因的調(diào)節(jié)紊亂病毒基因的調(diào)節(jié)紊亂 染色體畸變?nèi)旧w畸變CAEBV 的臨床特征的臨床特征 三大突出表現(xiàn)：三大突出表現(xiàn)：持續(xù)或間斷發(fā)熱、肝脾腫大和淋巴結(jié)病 其他常見(jiàn)的臨床癥狀和體征：其他常見(jiàn)的臨床癥狀和體征：定期或持續(xù)疲勞，咽喉痛疼，淋巴結(jié)觸痛、貧血、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、牛

12、痘樣水皰及蚊蟲(chóng)過(guò)敏CAEBV的合并癥合并癥 血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合征、血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血病、白血病、T 細(xì)胞和NK 細(xì)胞淋巴瘤等； 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：間質(zhì)性肺炎和胸腔積液； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：急性和慢性損害，急性損害包括腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎和末梢神經(jīng)炎等，慢性損害表現(xiàn)為感染后炎癥反應(yīng)造成腦組織脫髓鞘樣改變，臨床出現(xiàn)慢性、反復(fù)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：消化道潰瘍、腹瀉、肝炎、肝硬化和肝功能衰竭 眼睛：眼睛：可致突眼癥，視網(wǎng)膜炎 皮膚：皮膚：除了牛痘樣水皰及蚊蟲(chóng)過(guò)敏外，還可表現(xiàn)為各種皮損如干燥綜合征、不典型皮疹及口腔潰瘍等 心血管：心

13、血管：冠狀動(dòng)脈瘤、心瓣膜病、心肌炎、心內(nèi)膜炎、脈管炎，其中以冠狀動(dòng)脈瘤、心瓣膜病最為常見(jiàn) 其他：其他：腎損傷、膿毒癥等CAEB分型分型 根據(jù)CAEBV 病變細(xì)胞膜免疫分為二類型： T 細(xì)胞亞型：最常見(jiàn)，較重、進(jìn)展較快。 臨床特征：高熱及高滴度EBV相關(guān)抗體，易發(fā)生肝腫大和淋巴結(jié)病，此型可能與EBV 裂解期感染有關(guān)。 病理機(jī)制：主要是T 細(xì)胞的激活及細(xì)胞因子如IFN-、TNF-的釋放導(dǎo)致了嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及發(fā)熱 NK 細(xì)胞亞型：較輕、進(jìn)展慢。 臨床特征：以蚊蟲(chóng)過(guò)敏及相應(yīng)的皮膚損害、骨髓或外周血中大顆粒樣異常淋巴細(xì)胞增多及IgE 增高為其特征。 病理機(jī)制：外周血中IL-13 明顯增高，IL-13 為

14、TH2 細(xì)胞分泌因子，能促進(jìn)B 淋巴細(xì)胞分化，從而分泌抗體并轉(zhuǎn)化為IgE 抑制巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞的細(xì)胞毒性功能CAEBV實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血像：外周血像：各類血細(xì)胞減少，外周血一系或多系減少，其中以是血紅蛋白和血小板減少多見(jiàn)，少部分患者白細(xì)胞和血小板會(huì)升高。 肝功能：肝功能：血清轉(zhuǎn)氨酶升高，可占90%以上。其他較常見(jiàn)的有高膽紅素血癥（主要是間膽升高為主）、白蛋白降低、高甘油三酯血癥。 凝血功能：凝血功能：有凝血功能障礙時(shí)表現(xiàn)為凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)、纖維蛋白原 （FIB）下降、D二聚體升高 骨髓檢查：骨髓檢查：骨髓像提示多數(shù)病例為正常骨髓像，一些病例

15、表現(xiàn)為血細(xì)胞減少。如并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征，活動(dòng)期可發(fā)現(xiàn)骨髓中有明顯組織細(xì)胞增多伴噬血現(xiàn)象，但無(wú)惡變證據(jù) 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：針對(duì)受累器官進(jìn)行影像學(xué)檢查CAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) I. EBV 感染開(kāi)始癥狀一直持續(xù)6 個(gè)月以上，EBV 抗體滴度異常（包括抗VCA-IgG 1 5120，抗EA 抗體1 640 或EBNA 抗體1 2 II. 主要臟器受損的組織學(xué)標(biāo)志包括如間質(zhì)性肺炎、骨髓某成分的增生不良、視網(wǎng)膜炎、淋巴結(jié)炎、腦膜腦炎、遷延性肝炎、脾腫大； III. 證實(shí)受損組織中EBV 數(shù)量增加：受損組織中EB病毒 DNA、EB病毒 RNA或蛋白增多 或外周血中EB病毒 DNA水平增高 診斷診斷

16、CAEBV需滿足上述每一項(xiàng)中的至少一條需滿足上述每一項(xiàng)中的至少一條;并并排除任何已知的免疫功能低下包括排除任何已知的免疫功能低下包括HIV感染感染SCAEBV診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)： 間歇性發(fā)熱，淋巴結(jié)病，肝脾腫大血液系統(tǒng)損害：貧血，血小板減少，淋巴細(xì)胞減少或增多， 中性粒細(xì)胞減少，多克隆丙種球蛋白病病毒學(xué)方面：下列抗體滴度增高和陽(yáng)性 （1）VCA-IgG 5120，VCA-IgA 陽(yáng)性， EAD-IgG640，EAD-IgA 陽(yáng)性，EAD 和EAR IgG 均 640 （2）受損組織中檢測(cè)出EBV 基因其他： 無(wú)法用其他疾病解釋的慢性病程（6 個(gè)月）注：診斷SCAEBV 需滿足上述每項(xiàng)中的

17、至少1 條；SCAEBV 患者隨后有可能發(fā)展為B 或T細(xì)胞淋巴異常增殖性疾病EBV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷感染的實(shí)驗(yàn)室診斷 抗體檢查：抗體檢查： 抗原檢查：抗原檢查： 基因診斷技術(shù)基因診斷技術(shù) 抗體的臨床意義抗體的臨床意義 VCA - IgM抗體在感染早期出現(xiàn), 可持續(xù)數(shù)周到3個(gè)月 VCA - IgG在病程進(jìn)入恢復(fù)期后滴度下降, 以低水平維持終身 VCA - IgA在急性期以及有病毒點(diǎn)力時(shí)出現(xiàn), 陽(yáng)性率低于IgM EA是病毒增殖的標(biāo)志, EA抗體在原發(fā)感染恢復(fù)期和潛伏感染再活化期出現(xiàn), 其出現(xiàn)略遲于VCA - IgM, 持續(xù)數(shù)月至1年 EBNA - 1 IgG：病毒基因組處于潛伏狀態(tài), 此時(shí)細(xì)胞只合成

18、EBV 核抗原 EBV感染四種組合抗體檢查：VCA - IgM、VCA - IgG、EA -IgG、 EBNA - 1 - IgG)EBV viral load in whole blood reflects clinical status in patients with infectious mononucleosis, allogeneic transplant, and nasopharyngeal carcinomaEBV感染的治療感染的治療 無(wú)特效治療方法 抗病毒治療：阿昔洛韋、更昔洛韋抑制DNA 聚合酶及病毒在裂解感染時(shí)的復(fù)制?？墒共《据d量下降，但作用短暫，停藥后病毒載量復(fù)又上升。而且通常對(duì)臨床癥狀和體征無(wú)明顯改善 抗B 淋巴細(xì)胞（抗CD21 和CD24）抗體被表明對(duì)EBV 相關(guān)性B 細(xì)胞淋巴組織增生的移植患者和先天性免疫缺陷綜合征有一定療效 免疫調(diào)節(jié)劑：如-干擾素、-干擾素或IL-2 被認(rèn)為能抑制EBV相關(guān)的T 淋巴細(xì)胞和B 淋巴細(xì)胞增殖性疾病并有用于治療CAEBV 和合并NK 細(xì)胞活性下降的病例報(bào)道 單克隆抗體療法及細(xì)胞療法：輸注自體EBV 特異性CTL細(xì)胞可改善CAEBV 相關(guān)癥狀及使病毒免疫血清學(xué)正?；?造血干細(xì)胞移植：移植非親屬的臍血造血干細(xì)胞成功治療CAEBV 的病例已有文獻(xiàn)報(bào)道 治療根本應(yīng)為重建機(jī)體對(duì)治療根本應(yīng)為重