233藥物性肝病臨床路徑(縣級醫(yī)院版)

1、藥物性肝病臨床路徑(2016年縣級醫(yī)院版）一、藥物性肝病臨床路徑標準住院流程(一）適用對象。第一診斷為肝損傷，但已系統(tǒng)性地排除其他可能導致肝損傷的病因而診斷為藥物性肝病（ICD:K71。1/K71。9)（二)診斷依據(jù)。根據(jù)2007 急性藥物性肝損傷診治建議(中華醫(yī)學會消化病學分會肝膽疾病協(xié)作組）,實用內(nèi)科學（第14版）(復旦大學醫(yī)學院編著,人民衛(wèi)生出版社）,2015版藥物性肝損傷診療指南（中華醫(yī)學會肝病分會藥物性肝病學組)。 1. 臨床表現(xiàn)：可具有非特異性的肝病相關癥狀的臨床表現(xiàn)。有時可出現(xiàn)肝外臨床癥狀，如發(fā)熱、皮疹等。2. 經(jīng)血液生化學檢查、影像學檢查和肝組織學檢查等檢查,明確存在急性、亞急

2、性或慢性肝病。3. 患者有明確的用藥史,且服藥時間與肝病的發(fā)生有時間上的相關性。4。 應用RUCAM因果關系評估量表評分6分，提示肝病“很可能”是由藥物引起。 5.基于詳細病史、血液生化學檢查、影像學檢查和肝組織學檢查等合理應用的排除性診斷，是目前藥物性肝損傷的基本診斷策略。需排除引起肝病的其他可能病因，如急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、隱源性肝硬化、急性膽囊炎、原發(fā)性膽汁淤積性膽管炎、肝臟小靜脈閉塞癥等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)藥物與中毒性肝病，第2版(上?？茖W技術出版社)，實用內(nèi)科學（第14版)（復旦大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）,2015版藥物性肝損傷診療指南(中華醫(yī)學會肝病分會藥物

3、性肝病學組）。內(nèi)科治療： 1。及時停用可疑肝損傷藥物，盡量避免再次使用可疑或同類藥物。應充分權衡停藥引起原發(fā)病進展和繼續(xù)用藥導致肝損傷加重的風險。 2.支持治療 根據(jù)患者肝損傷嚴重程度,可酌情考慮予適當支持治療。 3.藥物治療： （1）急性或亞急性肝衰竭等重型患者應盡早選用N乙酰半胱氨酸（NAC).成人一般用法:50150 mg/(kg·d)，總療程不低于3 d。(2）糖皮質(zhì)激素僅限于應用在超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標改善不明顯甚或繼續(xù)惡化的無禁忌證的患者，并應充分權衡治療收益和可能的不良反應。,39914 9BEA 鯪26241 6681 暁27858 6CD

4、2 泒H（3）根據(jù)肝損傷類型，合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S腺苷L蛋氨酸。（4)對于藥物導致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應參照相應肝病治療原則采取合適的治療方案。 （四)標準住院日為1420天。（五）進入路徑標準。1。第一診斷必須符合ICD：K71。1/K71.9藥物性肝病編碼。2.排除急性病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎、膽道疾病、Wilson病等其他肝病。3.排除充血性心力衰竭、嚴重細菌或病毒感染等可引起肝損傷的其他疾病。4.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊

5、處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑.（六）住院期間檢查項目.1。必需的檢查項目：（1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂肪酶、凝血功能；（3）各種病毒性肝炎標志物(甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、非嗜肝病毒（CMV、EBV）抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等；（4）心電圖、腹部超聲、胸部X線片。2。根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：（1）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP)、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）；（2）肝活檢術。 H29729 7421 琡o25264 62B0 抰m27412 6B

6、14 欔0（七)選擇用藥。1. 營養(yǎng)支持治療如B族維生素、葉酸、維生素C、維生素E.2. 急性或亞急性肝衰竭等重型患者應盡早選用N乙酰半胱氨酸(NAC）。3。糖皮質(zhì)激素僅限于應用在超敏或自身免疫征象明顯、且停用肝損傷藥物后生化指標改善不明顯甚或繼續(xù)惡化的無禁忌證的患者4。根據(jù)肝損傷類型,合理選擇抗炎保肝類藥物的治療。肝細胞損傷型可選擇甘草酸制劑、雙環(huán)醇；膽汁淤積型可選擇熊去氧膽酸、S腺苷-L-蛋氨酸。5.對于藥物導致的各類急性、亞急性和慢性肝病如肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝、血管病變等，應參照相應肝病治療原則采取合適的治療方案。（八）出院標準。1。異常的肝生化檢查恢復正常。2.肝損傷顯著好轉

7、或肝病穩(wěn)定.(九）變異及原因分析。1。患者肝損害明確為其他病因，退出本路徑。2.患者進展為重癥肝炎或急性肝衰竭,需接受肝移植治療時,退出本路徑。2。肝功能惡化，或患者依從性差，可導致住院時間延長。二、藥物性肝病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為藥物性肝病(ICD：K71.1/K71。9）患者姓名: 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日1420天時間30622 779E 瞞37319 91C7 采40445 9DFD 鷽35980 8C8C 貌28389 6EE5 濫b31068 795C 祜住院第1天住院第2-3天住院第4-10天主要 診

8、療工作 詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫 觀察患者臨床癥狀和體征 明確藥物性肝損傷的診斷 與其他肝病鑒別 完善常規(guī)檢查 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計劃 觀察患者臨床癥狀和體征 20437 4FD5 俕40360 9DA8 鶨30260 7634 瘴29813 7475 瑵25795 64C3 擃D27943 6D27 洧34109 853D 蔽 完成上級醫(yī)師查房記錄 觀察患者腹部癥狀和體征 上級醫(yī)師查房及診療評估 完成查房記錄 對患者進行堅持治療和預防復發(fā)的宣教 注意患者排便情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理 優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲食 支持治療 抗炎保肝藥物治療 綜合治療臨時醫(yī)囑:

9、s20075 4E6B 乫328920 70F8 烸38659 9703 霃t 血、尿、大便常規(guī)+隱血 肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、脂肪酶、凝血功能； 各種病毒性肝炎標志物（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、非嗜肝病毒（CMV、EBV）抗體、自身免疫性肝病抗體、免疫球蛋白、血清銅、血清銅藍蛋白、鐵蛋白、鐵代謝等； 心電圖、腹部超聲、胸部X片 可選擇檢查:腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP)、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP） 肝活檢術。長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理 優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲食 支持治療 抗炎保肝藥物治療 綜合治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情變化及檢查異常結果復查長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科

10、護理常規(guī) 二級護理 36342 8DF6 跶35895 8C37 谷f 優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲食 支持治療 抗炎保肝藥物治療 綜合治療臨時醫(yī)囑:根據(jù)病情變化及檢查異常結果復查主要護理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 進行入院宣教和健康宣教（疾病相關知識） 靜脈抽血 基本生活和心理護理 進行飲食宣教 靜脈抽血病情變異記錄37235 9173 酳h33385 8269 艩21692 54BC 咼39190 9916 餖K無 有,原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1013天住院第14-20天(出院日)主0hS36426 8E4A 蹊232492 7EEC 绬35171

11、8963 襣要診療工作 觀察患者臨床癥狀和體征，注意患者鞏膜及皮膚黃染情況 上級醫(yī)師查房及診療評估 完成查房記錄 對患者進行堅持治療的宣教和心理疏導 觀察患者臨床癥狀和體征，注意患者鞏膜及皮膚黃染情況 上級醫(yī)師查房及診療評估,確定患者可以出院 對患者進行堅持治療和預防復發(fā)的宣教 完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間 如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點37766 9386 鎆23562 5C0A 尊26688 6840 桀39467 9A2B 騫)35533 8ACD 諍#醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理 優(yōu)質(zhì)蛋白低脂飲食 支持治療 抗炎保肝藥物治療 綜合治療臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情變化及檢查異常結果復查：肝腎功能,血糖，血脂，血常規(guī)出院醫(yī)囑： 出院帶藥(根據(jù)具體情況） 消化門診隨診主要護理工作