糖尿病性心臟病

1、第一節(jié) 糖尿病性心臟病糖尿病性心臟病（diabetic cardiopathy）是指糖尿病病人在糖、脂肪等代謝紊亂的基礎上發(fā)生冠狀動脈病變、心肌微血管病變、代謝紊亂及心臟自主神經(jīng)病變，從而所并發(fā)或伴發(fā)的心臟病，其中包括糖尿病心肌病變，糖尿病心血管自主神經(jīng)病變和（或）高血壓以及動脈硬化性心臟病變。臨床上可采用無創(chuàng)性檢查在早期幫助診斷，如心電圖、運動試驗、超聲心動圖、左心功能核素檢查、潘生丁核素心肌顯影、心電R-R單項頻譜分析；創(chuàng)傷性檢查如心導管冠脈造影等更有助于確診?！景l(fā)病機制】 近年來，通過大規(guī)模流行病學的調(diào)查和研究，發(fā)現(xiàn)和同齡對照組相比，糖尿病病人心血管疾病的發(fā)病率和病死率較非糖尿病者高23

2、倍，且發(fā)生心臟病較早，發(fā)展較快病情較重，預后較差。糖尿病患者心肌梗死的發(fā)生率要高出35倍，有70%以上的糖尿病病人死于心血管系并發(fā)癥或伴隨癥，心肌梗死是2型糖尿病病人首要致死原因。糖尿病性心臟病發(fā)病機制尚未完全闡明，但從糖尿病代謝紊亂、病理生理、無創(chuàng)傷性心功能檢查以及病理解剖資料等發(fā)現(xiàn)，認為糖尿病心臟病的發(fā)生主要與以下因素密切相關(guān)：1. 大血管病變 糖尿病大血管病變是動脈粥樣硬化發(fā)展加速形成的，它是糖尿病病人心肌梗死、中風、肢端壞疽發(fā)生增加的原因。糖尿病病人動脈硬化加速形成及心肌梗死發(fā)生率增加的確切原因還不清楚，血管壁、血小板、某些凝血因子、紅細胞、脂質(zhì)代謝等的異常均被認為起一定作用，此外，吸

3、煙、高血壓等共存的危險因素在疾病發(fā)展進程中可能也起了重要作用。脂類、黏多糖等代謝紊亂，特別是血漿LDL、甘油三酯等增高、HDL等降低，常比無此組病變的糖尿病患者或非糖尿病而有此類病變者為重，提示糖尿病中脂代謝等紊亂為動脈硬化發(fā)病機制中的重要因素。著名的心臟保護研究（heart prevention study,HPS）已證實，給予他汀類藥物嚴格控制血脂（尤其是LDL）的病人組，其心血管事件發(fā)生率明顯低于血脂控制不佳組，而糖尿病病人從中獲益更大。2型糖尿病常存在胰島素抵抗繼發(fā)的高胰島素血癥，過高的胰島素水平會增加腎小管對鈉的潴留，加重或?qū)е赂哐獕喊l(fā)生，高胰島素血癥也會促進肝臟極低密度脂蛋白（VL

4、DL）生成增多，導致高甘油三酯血癥（相繼引起HDL-膽固醇水平下降），由此產(chǎn)生一系列代謝綜合癥（高血糖、高胰島素血癥、脂代謝紊亂和高血壓伴隨發(fā)生）的改變，高胰島素血癥亦可刺激內(nèi)皮和血管細胞的增生通過胰島素對生長因子受體的作用，導致動脈粥樣硬化發(fā)生；近年來的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病本身以及糖尿病易并發(fā)的糖、脂肪代謝紊亂及神經(jīng)纖維病變等是發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）的高危因素，在已發(fā)布的成人高膽固醇血癥查出、評估及治療第3版報道（ATP III）中已明確提出：建議將無CHD的糖尿病病人提高到相當于CHD危險的高度（即CHD的等危癥）來對待。2. 微血管病變 是指由于毛細血管基底膜增厚導致的毛細血

5、管以及毛細血管前小動脈病變，心肌微血管病變和心肌代謝紊亂引起心肌廣泛缺血、灶性壞死、纖維化，稱為糖尿病性心臟病。在BB鼠、鏈佐星、四氧嘧啶動物實驗已證明糖尿病心臟病變最早的表現(xiàn)為心肌病變，其機制尚待研究。近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分糖尿病病人可以發(fā)生嚴重的心力衰竭和充血性心肌病，但動脈造影未見冠狀動脈病變，甚至尸檢后也未見冠狀動脈阻塞與心肌梗死，部分病例可見廣泛心肌病變（灶性壞死），提示可能與心肌內(nèi)微血管病變有關(guān)。微血管病變的發(fā)病機制包括多種因素，如血液流變學改變、高灌注、高濾過，微血管基膜增厚，血液黏稠度增高，凝血機制異常，微循環(huán)障礙以及近年來倍受關(guān)注的氧化酶促糖基化作用，如糖化血紅蛋白（HbA

6、1c），糖化脂蛋白，糖化膠原蛋白，自由基產(chǎn)生增多，最后導致糖基化終產(chǎn)物（AGE）的 積聚，組織損傷與缺氧等。微血管病變的發(fā)展和進程與血糖控制狀況直接相關(guān)，若血糖控制良好，微血管病變的發(fā)生可延緩、減輕甚至逆轉(zhuǎn)。3.自主神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變在病史較長的糖尿病病人中很常見，可影響到多個臟器功能，可出現(xiàn)直立性低血壓、安靜狀態(tài)下固定的心動過速、心血管系統(tǒng)對Valsalva動作的反應能力下降、胃輕癱、腹瀉（常常在夜間發(fā)作）與便秘交替發(fā)作，膀胱排空困難和陽萎。糖尿病病人常發(fā)生無痛性心肌梗死，尸檢發(fā)現(xiàn)心臟的交感與副交感神經(jīng)均有不程度的形態(tài)學改變，如神經(jīng)念珠樣增厚伴嗜銀性增加，神經(jīng)纖維呈梭形伴有碎裂，數(shù)量可減

7、少20%60%。糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變其主要變化是許旺細胞變性，常伴有神經(jīng)纖維脫髓鞘及軸突變性，此與糖尿病性周圍神經(jīng)的病理改變相似。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，早期為迷走神經(jīng)功能損害，易出現(xiàn)心動過速，后期交感神經(jīng)亦可累及，形成類似無神經(jīng)調(diào)節(jié)的移植心臟，以致發(fā)生無痛性心肌梗死、嚴重心律失常，常導致心原性休克、急性心力衰竭甚至猝死?？傊悄虿〔∪?，由于冠狀動脈粥樣硬化、微血管病變、心臟自主神經(jīng)功能紊亂、心肌代謝異常、血液流變學改變和合并存在的高血壓等，可導致心臟的器質(zhì)性和功能性改變。糖尿病性心臟病的病理改變特點如下：心肌毛細血管基底膜增厚達（100110）×10°m一般為（6395）&#

8、215;10-9m；心肌纖維化，包括間質(zhì)纖維化，血管周圍纖維化和局灶性瘢痕狀纖維化3種；心肌纖維間隙有較多的PAS染色陽性物質(zhì)沉著和脂質(zhì)集聚，可影響心肌的順應性；廣泛心肌內(nèi)小動脈病變，內(nèi)皮細胞增生變性，黏多糖物質(zhì)在內(nèi)皮下沉積，管腔變窄；心肌細胞肥大；血液黏稠度增加，紅細胞變形性降低，從而影響組織灌注及氧合作用，也加重血液流變學的異常，導致心臟病變。綜上所述，心肌細胞肥大、心肌纖維化和心肌內(nèi)小動脈病變是糖尿病性心肌病的特征。糖尿病病人心臟中不僅有冠狀動脈粥樣硬化，尚有廣泛的微血管、中小血管病變，導致心肌灶性壞死，纖維化，心肌血管壁增厚，有較多脂肪、鈣鹽和糖蛋白沉積，使管腔狹窄，心肌供血不足，功能

9、失常。故本病并非單純冠狀動脈粥樣硬化引起。糖尿病性心臟病的發(fā)病機制尚未完全闡明，但從糖尿病代謝紊亂、病理生理、無創(chuàng)傷性心功能檢查以及病理解剖資料等發(fā)現(xiàn)，認為本病的早期可能為心血管系自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常所引起的功能紊亂，相繼發(fā)生心肌病變，而冠狀動脈粥樣硬化常屬晚期表現(xiàn)（圖1-1）。代謝紊亂、微血管病變心肌病變：灶性壞死、糖蛋白沉積、膠原增生、脂肪沉積、膽固醇沉積、纖維化、心肌肥厚、鈣鹽沉積、心臟增大心功能失常：收縮力搏出量順應性糖尿病自主神經(jīng)功能紊亂心動過速（休息時）心律失常無痛性心肌梗死在感染、手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、精神緊張等應激條件下猝死：嚴重心律失常、心源性休克等高血壓、高血脂等大血管病變、冠心病

10、等心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭圖1-1 糖尿病性心臟病發(fā)病機制【臨床表現(xiàn)】1. 休息時心動過速 糖尿病早期可累及迷走神經(jīng)，而交感神經(jīng)處于相對興奮狀態(tài)，故心率常有增快傾向。凡在休息狀態(tài)下心率每分鐘超過90/min者應疑及自主神經(jīng)功能紊亂。此種心率增快常較固定，不易受各種條件反射所影響，有時心率可過130/min，則更提示迷走神經(jīng)損傷。2.無痛性心肌梗死 由于糖尿病病人常存在自主神經(jīng)病變，心臟痛覺傳入神經(jīng)功能減退，無痛性心肌梗死的發(fā)病率較高可達24%42%，病人僅有惡心、嘔吐、充血性心力衰竭，或表現(xiàn)為心律不齊、心源性休克，有些僅出現(xiàn)疲乏無力，頭暈等癥狀，無明顯心前區(qū)疼痛，故易于漏診與誤診，

11、病死率亦高達26%58%。糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死者較非糖尿病病人為多，病情較重，預后較差，且易再次發(fā)生梗死，此時預后更差，易發(fā)生心跳驟停，必須提高警惕，平時糖尿病不嚴格控制者更易發(fā)病，有的病人因口服降血糖藥物而發(fā)生室顫。3.直立性低血壓 當病人從臥位起立時如收縮期血壓下降4kPa（300mmHg）或舒張期血壓下降2.67kPa（20mmHg）稱直立性低血壓（或體位性低血壓、姿位性低血壓）。有時收縮期和舒張期血壓均下降，尤以舒張壓下降明顯，甚至下降到0，常伴頭暈、軟弱、心悸、大汗、視力障礙、昏厥，甚至休克，尤其合并高血壓而口服降壓藥者，或用利尿劑、血管擴張劑和三環(huán)類抗抑郁制劑者更易發(fā)生，也可

12、見于注射胰島素后，此時應注意與低血糖反應鑒別。形成體位性低血壓的原因可能是多方面的，調(diào)節(jié)血壓反射弧的任一環(huán)節(jié)損害均可導致低血壓，但在多數(shù)患者，交感神經(jīng)的損害是引起體位性血壓的主要原因。糖尿病性自主神經(jīng)病變者易發(fā)生體位性低血壓的原因可能是：站立后有效循環(huán)血容量下降，不能發(fā)生反射性心率加快；外周血管不能反射性的收縮或收縮較差；兒茶酚胺與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)不能迅速起調(diào)節(jié)反應。其中主要是交感神經(jīng)功能損害。此類表現(xiàn)見于較晚期心血管自主神經(jīng)病變者，其主要發(fā)病機制為血壓調(diào)節(jié)反射弧中傳出神經(jīng)損害所致，病人從臥位站立時，由于交感神經(jīng)病變，使去甲腎上腺素的釋放量減少，未能代償性地引起周圍血管收縮；由于腎

13、上腺素的分泌量亦不足而使心搏出量減少，以致收縮壓與舒張壓均降低。4.猝死 本病病人偶因各種應激如感染、手術(shù)、麻醉等均可導致猝死，臨床上表現(xiàn)為嚴重的心律紊亂（如室性顫動、撲動等）或心源性休克，發(fā)病突然，病人僅感短暫胸悶、心悸，迅速發(fā)展至嚴重休克或昏迷狀態(tài)，體檢時血壓明顯下降，陣發(fā)性心動過速或心跳、心搏驟停，常于數(shù)小時內(nèi)死亡。伴發(fā)感染時，則癥狀常被原發(fā)病所掩蓋而貽誤診斷和治療?！驹\斷與鑒別診斷】（一）診斷臨床上將冠狀動脈粥樣硬化所致者稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease,CHD）；而由于心肌微血管病變和心肌代謝紊亂所引起的心肌廣泛缺血、灶性壞死、纖維化稱為糖尿

14、病性心肌病；心臟自主神經(jīng)病變可引起持續(xù)心動過速、直立性低血壓、無痛性心肌梗死和猝死。1. 伴發(fā)冠心病的診斷 根據(jù)冠狀動脈病變的部位、程度、范圍和不同的臨床表現(xiàn)，一般分為五型：隱匿型或無癥狀冠心病、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。（1）按1997年ADA修訂的新的糖尿病診斷標準確診為糖尿病者。（2）病史中曾出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或心力衰竭者，隱匿型冠心病可以無癥狀。（3）心電圖是診斷心肌缺血有效而無創(chuàng)傷性的方法，發(fā)現(xiàn)心肌缺血是冠心病最肯定的客觀依據(jù)，S-T段呈水平型或下斜型降低，且0.05mV，T波呈低平、雙相或倒置，必要進可進行24h動態(tài)心電圖和（或）心臟負荷試驗（后者常用有活動平板試驗、

15、踏車運動試驗、心房調(diào)搏異丙腎上腺素靜脈滴注、二級梯運動試驗等）。（4）具有嚴重心律失常（不包括竇性心動過速、輕度竇性心動過緩、竇性心律不齊，偶發(fā)早搏、低電壓和不完全右束支傳導阻滯）。（5）X線、心電圖、超聲心動圖和心向量圖提示心臟擴大，心肌酶檢查對心肌梗死可起輔助診斷作用。（6）CT檢查心臟形態(tài)、心功能、心肌組織檢查和心肌灌注的定量和定性要析，確定有冠心病和存在；磁共振成像提示心臟大血管病變和清楚的心肌梗死部位：PET可顯示早期心肌代謝異常，但價格昂貴，經(jīng)濟條件許可者可能選用。（7）放射性核素心臟顯像，包括靜息時心肌顯影和結(jié)合運動試驗的動態(tài)顯影。有201鉈或99m锝-MIBI使正常心肌顯影而缺

16、血區(qū)不顯影的“冷點”顯影法，和用99m锝焦磷酸鹽使新近壞死的心肌顯影而正常心肌不顯影的“熱點”顯影法，進行心梗定位和冠心病的早期診斷。較新的顯像法包括單光子發(fā)射計算機斷層顯像。（8）冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性病變的金指標，可明確診斷并定位，指導選擇治療方案，判斷預后，但應注意X貫綜合征患者可有典型心絞痛表現(xiàn)，但冠狀動脈造影結(jié)果可能為陰性，因其可能由小血管痙攣所引起。（9）臨床上除外其他器質(zhì)性心臟病。2.伴發(fā)心肌病的診斷（1）確診為糖尿病，且病和程較長，多在5年以上者；（2）早期病人無明顯癥狀，后期可表現(xiàn)為心臟擴大、心力衰竭、房性或室性奔馬律、心絞痛和心律失常；（3）X線檢查可發(fā)現(xiàn)心臟

17、增大、心臟搏動減弱；心電圖可表現(xiàn)為心肌缺血或心肌梗死圖形；超聲心動圖可見心臟增大，室壁增厚，心肌收縮舒張功能降低；（4）經(jīng)放射性核素和磁共振成像檢查提示心肌病的存在，和（或）行正電子發(fā)射斷層顯像PET檢查了解心肌代謝狀況；（5）無大冠狀動脈病變，或存在心肌內(nèi)小冠狀動脈和廣泛微血管病變；（6）心肌有纖維化，灶性壞死，糖蛋白、脂肪和鈣鹽沉積；（7）除外其他原因的心肌病和心臟病。3.伴發(fā)心臟自主神經(jīng)病變的診斷（1）有糖尿病確切證據(jù)；（2）休息時心動過速（90/min），或心率快而固定，且不易受各種條件反射所影響；（3）直立性低血壓；（4）易發(fā)生無痛性心肌梗死，偶可發(fā)生猝死；（5）伴有其他內(nèi)臟神經(jīng)損傷

18、，如面頰部和上肢多汗、厭食、惡心、尿潴留、尿失禁等；（6）心臟自主神經(jīng)功能檢查。 原理：自主神經(jīng)通過末梢釋放的遞質(zhì)對心血管功能實現(xiàn)調(diào)節(jié)功能，以適應人體和各器官組織的代謝水平。我們用人為辦法引起心率和血壓的變化，觀察其變化過程，借以推斷自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能是否正常。自主神經(jīng)對心臟有變時、變力或變傳導作用，其中變時作用容易檢測，所以評定調(diào)節(jié)功能的指標之一是觀察心率的變化。采用生理性改變體位和呼吸狀態(tài)等辦法，使交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)相對地興奮或抑制，自主神經(jīng)能隨生理狀況不同，迅速作出反應，表示調(diào)節(jié)功能好（如心率該快時加快，該慢時應減慢）。反之，在生理條件變動時，心率變化小或變化不大，體位變動時血壓不能維持穩(wěn)

19、定，則視為調(diào)節(jié)功能差。主要測試項目有平臥心率；正常人由于安靜狀態(tài)時迷走神經(jīng)心率的控制占優(yōu)勢，平臥時心率維持于90/min以下，90/min為異常；呼吸心率差：呼吸心率差主要是通過抑制迷走神經(jīng)的傳出引起的心搏間距的變化，深呼吸時心率差15/min（60歲以上者為10/min）為異常，呼吸差減小主要反映迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低；立臥位心率差：等于站立時即刻心率-平臥心率15/min（60歲以上者為10/min）為異常，立臥位心率差的降低提示患者站起時壓力感受器的傳入和（或）交感神經(jīng)不敏感；30/15比值；等于站立后第30個R-R間期/第15個R-R間期的比值，1.03為異常，若30/15=1，說明迷走

20、神經(jīng)功能明顯損傷；臥立位時血壓差：等于臥位收縮壓-立位收縮壓，4kPa（30mmHg）或舒張期血壓下降 2.67kPa為異常（即直立性低壓）；乏氏動作反應指數(shù)；等于乏氏動作后的最大R-R單項與乏氏動作時最小R-R單項的比值，1.1為異常，在15s的乏氏動作中，直立性低血壓則引起血壓的下降，其恢復也較緩慢。用單一的指標來判斷心臟自主神經(jīng)功能含有很高的假陽性率和假陰性率，建議用多指標的評分標準（表1-1）。表1-1 心臟自主神經(jīng)功能多平分標準正 常1 分2 分3 分平臥心率（/min）608485899099100呼吸心率差（/min）151476立臥心率差（min）1514176乏氏指數(shù)1.21

21、1.201.111.1030/15指數(shù)1.031.031.0111.00立臥血壓差（kPa）1.331.472.532.673.84(mmHg)101119202930累積分數(shù)在35分者為心臟自主神經(jīng)功能可疑；6分又有臨床癥狀者即可定為不正常，分數(shù)超高，提示受損超重，假陽性及假陰性的可能性越小。（二）鑒別診斷糖尿病合并冠心病與糖尿病心肌病極難鑒別，表1-2有助于二者的區(qū)別。表39-2 糖尿病性心肌病與冠心病的鑒別診斷項目心肌病冠心病性別女性居多男、女均可年齡小于30歲30歲以上糖尿病類型1型2型居多糖尿病輕重中、重型無關(guān)（或輕型）遺傳關(guān)系與糖尿病有關(guān)與動脈硬化有關(guān)肥胖少見常有高血壓少見常并存糖

22、尿病病程5年以上無關(guān)心前區(qū)疼痛少痛典型心絞痛與糖尿病代償關(guān)系相當密切無關(guān)其他微血管病常明顯無明確關(guān)系心衰右室型左室型脂蛋白血癥類別VIia,Iib,IVECG所見低電壓，T波壓低和雙向心肌供血不足 1.與其他原因所致的冠狀動脈病變引起的心肌缺血鑒別，如冠狀動脈炎（風濕性、血管閉塞性脈管炎）、栓塞、先天畸形、痙攣等。2.與其他引起心力衰竭、心臟增大的疾病鑒別，如先天性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、原發(fā)性心肌病等。3.與其他引起心前區(qū)疼痛的疾病鑒別，如肋間神經(jīng)痛、心臟神經(jīng)經(jīng)官能癥等。以上各種疾病通過仔細臨床分析并結(jié)合各種實驗室檢查，多數(shù)病例可得到明確鑒別診斷?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委熥⒁鈩谝萁Y(jié)

23、合，低脂肪、高纖維飲食，戒煙酒，減肥，定期進行心電圖或其他有關(guān)檢查，防止發(fā)生低血糖、低血鉀及體位性低血壓等。（二）糖尿病本身的治療和糾正相關(guān)的危險因素1. 糖尿病的治療 高血糖是心血管疾病持續(xù)的危險因素之一，糖尿病病人患心血管疾病的危險性隨血糖的升高而增加，隨HbA1c水平的增高，糖尿病病人心臟事件及并發(fā)癥的發(fā)生率增加，不存在明顯的發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率增加，不存在明顯的發(fā)生并發(fā)癥的血糖閾值。UKPDS研究的結(jié)果顯示非胰島素信賴型糖尿病病人強化血糖控制使心肌梗死等心血管終點事件發(fā)生的危險性明顯降低，應采取各種積極措施將病人的血糖降至接近正常水平，但也要避免低血糖，因低血糖可誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。為

24、了預防動脈硬化，最重要的是正確選擇治療糖尿病的方法：1）. 飲食治療是基本措施，不論糖尿病類型、病情輕重或有無并發(fā)癥，也不論是否應用藥物治療，都應嚴格和長期執(zhí)行，飲食總熱量和營養(yǎng)成分須適應生理需要，進餐定時定量，以利于血糖水平的控制。2）. 體育鍛煉也是糖尿病治療的一項基礎措施，按年齡、性別、體力、有無關(guān)發(fā)癥等不同條件，循序漸進和長期堅持。3）.在飲食和運動治療的基礎上，選擇適當?shù)姆堤撬幬锘蛞葝u素，力爭血糖控制在理想水平。在糖尿病本身的治療中即要控制高血糖，糾正酮癥酸中毒，又要防止低血糖反應的發(fā)生，以改善心肌代謝狀態(tài)，并且要穩(wěn)定和加強循環(huán)系統(tǒng)功能，以上都是治療心血管并發(fā)癥的基本問題。2. 控

25、制血壓 高血壓是心血管疾病的重要危險因素之一，糖尿病并高血壓加速了冠心病的發(fā)生發(fā)展，有效的降壓治療可明顯減少心血管事件的發(fā)生，應盡量使血壓維持在接近正常水平。UKPDS研究表明，糖尿病伴高血壓者，收縮壓每下降10mmHg，并發(fā)癥可明顯減少，流行病學分析嚴格控制血壓所獲益處優(yōu)于一般控制，但收縮壓與并發(fā)癥發(fā)生間無明確閾值，建議理想控制血壓為130/85mmHg以上。近期公布的美國預防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC7）)建議控制糖尿病高血壓應以達到130/80mmHg為目標血壓。由于使用短效降壓藥時24h內(nèi)血壓波動較大，而血壓波動是導致靶器官損害的重要因素，所以，一般主張選

26、用長效降壓藥?？蛇x用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑和受體阻滯劑，但應注意就用受體阻滯劑可影響機體對低血糖的反應。1）鈣通道阻滯劑： 除能降低血壓外，還具有解除被動痙攣，改善心肌缺血，緩解心絞痛等作用。INSIGHT表明拜新同（硝苯地平控釋片）可有效降低糖尿病高血壓，不干擾血糖代謝，同時減少新生糖尿病的發(fā)生，保護靶器官保護腎功能，減少終點事件50%。2）受體阻滯劑：STOP，SHEP，MRC等研究已證實其與安慰劑相比可減少高血壓病人的心血管患病率和死亡率。受體阻滯劑隊可降低血壓外，還可減慢心率，降低心肌收縮力，從而減少心肌的氧耗量。用于糖尿病并冠心病者有減輕癥狀、減少心絞痛發(fā)作次數(shù)的作用。

27、但其對糖代謝和脂代謝有不良影響，而且可掩蓋低血糖癥狀和延緩低血糖的恢復，可能延誤低血糖的診斷和及時處理，使用時需注意。受體阻滯劑禁用于支氣管哮喘、急性心力衰竭、病竇綜合征、休克和II度以上房室傳導阻滯。 3）ACEI：除可降低血壓，減輕心臟的后負荷外，還可預防或逆轉(zhuǎn)左心室肌的肥厚，在急性心肌梗死病的可改善心功能和預白帶 ，縮小梗死面積、降低惡性心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、再梗死折發(fā)生率，并改善左心室的重構(gòu)，阻止充血性心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。4）血管緊張素II（AgII）受體阻滯劑：可減輕心肌的肥厚，減少幾心急性心梗的梗死面積，減弱血管成形術(shù)后再狹窄的程度。3.糾正脂代謝紊亂：1）首選他汀類藥降低L

28、DL膽固醇，次選膽酸結(jié)合樹脂。2）升高HDL膽固醇：包括減重、加強體育鍛煉、戒煙等治療方式改變。3）降低甘油三脂：控制血糖、應用貝特類降脂藥或纖維酸衍生物，他汀類也中度有效。4）混合性高脂血癥首選改善血糖控制，加用高劑量他汀類藥物，其次聯(lián)合應用他汀類及纖維酸類，或他汀類和煙酸類。4.改善胰島素抵抗，降低高胰島素血癥：雙胍類，格列酮類。（三）心絞痛的治療在控制糖尿病的基礎上，按一般治療心絞痛的處理原則進行治療，即改善冠脈動脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化。1.發(fā)作時的治療（1）一般治療，止痛、吸氧、穩(wěn)定血壓、休息（發(fā)作時立即停止活動，一般病人休息后癥狀可立即消除）等。（2）藥物治療

29、：較嚴重的發(fā)作，首選作用較快的硝酸制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血液量外，還通過對周圍血管和擴張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。常用制劑有硝酸甘油片0.30.6mg和二硝酸異山梨醇酯2.510mg舌下含化，或硝酸甘油頰片1-3mg置于頰黏膜處、二硝酸異山梨醇酯口腔噴霧劑2噴，在應用快作用硝酸酯藥物的同時，同考慮適當使用鎮(zhèn)靜藥。2.緩解期的治療（1）避免各種誘發(fā)因素、調(diào)節(jié)飲食：一次進食不宜過飽，禁煙酒。調(diào)整日常生活與工作量，減輕精神負擔，保持適當?shù)捏w育活動。一般不需臥床休息，但發(fā)作頻次、心梗后心絞痛、疑為

30、心梗前奏的病人，應予休息一段時間。（2）藥物治療：使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作；可單用、交替或聯(lián)合應用作用持久的藥物。常用制劑有硝酸酯制劑、腎上腺素能受體阻滯劑（阻滯劑）、鈣拮抗藥、冠狀動脈擴張劑和近年來使用的改善心肌代謝類藥等。采用阻滯劑治療本病時應注意以下情況：有的糖尿病心臟病病人，心胖處于心衰的臨界狀態(tài)，阻滯劑可促發(fā)心衰；使用非選擇性阻滯劑時應警惕發(fā)生低血糖；應用大劑量阻滯劑時，若突然停藥可誘發(fā)嚴重的心臟并發(fā)癥，故應逐漸減量，若必須停藥，可在醫(yī)院內(nèi)連續(xù)監(jiān)護下進行。近年應用精制蝮蛇抗栓酶治療心絞痛取得較好療效，應用大劑量（每日 2U靜滴）治療不穩(wěn)定型心絞痛療效更佳，由于該藥具

31、抗凝、溶栓和擴血管等作用，故能緩解心絞痛。曲美他嗪能維持缺血或缺氧細胞線粒體能量代謝，防止細胞內(nèi)ATP水平下降，保持NA+-K+-ATP酶（鈉泵）正常功能和鉀鈉離子跨膜運動，增加心肌葡萄糖氧化，改善缺血心肌功能，從而增加心絞痛患者冠脈儲備，顯著減少心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油用量，20mg/次，3/d，舌下含服。由于心絞痛發(fā)病機制復雜，宜以個體化治療為原則。以上為穩(wěn)定型心絞痛的處理措施，對于不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者，因其易發(fā)生急性心肌梗死（AMI）或猝死（SD），且發(fā)作時可能伴有惡性室性心律失?；蛐墓δ懿蝗?，故應住院密切觀察治療，尤其對危重患者應送入CCU中，按AMI病人監(jiān)護，然后根據(jù)其具體情

32、況采取相應的個體化治療方案。 （四）心肌梗死的治療糖尿病病人發(fā)生心肌梗死的治療按一般非糖尿病病人的治療原則，包括入院前的就地搶救、住院期的冠心病監(jiān)護病房（CCU）和普通病房的治療、康復期的冠心病二級預防，即梗死后的A,B,C治療。如糖尿病合并急慢性并發(fā)癥特別是酮癥酸中毒時發(fā)生心肌梗死，應每日分次注射普通胰島素或根據(jù)臨床情況而決定用量，每日要監(jiān)測血糖，最好使血糖維持在910.2mmol/L，可避免增加低血糖的危險，心梗合并心衰時不能給予苯乙雙胍，因此時血乳酸水平升高，可導致乳酸酸中毒。糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死時，病情都較重，血糖升高明顯，伴隨誘發(fā)的這種應激發(fā)應，必然加重糖尿病病情，故此時應將口

33、服藥改為胰島素治療，有利于控制高血糖癥。癥用胰島素后亦應注意低血糖癥的發(fā)生。1.入院前（就地拯救）治療（1）AMI早期猝死的防治：約65%猝死發(fā)生在AMI起病后1h內(nèi)，大多數(shù)是由于心電不穩(wěn)定所致的心室顫動（室顫）引起，可以沒有廣泛心肌損傷，經(jīng)現(xiàn)場或最先到達的基層急救人員或醫(yī)護人員進行除顫后，約60%以上患者可獲救。（2）止痛和鎮(zhèn)靜：嗎啡是解除AMI疼痛最有效的首選藥物，其作用于中樞阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并阻滯中樞交感沖動傳出，導致外周動、靜脈擴張，從而降低心臟前、后負荷及心肌耗氧量；使循環(huán)中兒茶酚胺釋放減少，減慢心率。510mg皮下注射或25mg靜脈注射，必要時1530min重復，嗎啡可抑制

34、呼吸，有慢性阻塞性肺病者慎用。如有發(fā)生呼吸抑制，可使用鈉絡酮對抗，劑量為0.4mg靜注，總量不超過1.2mg。哌替啶也鎮(zhèn)靜和清除焦慮的作用，50100mg皮下注射或25mg靜脈注射，哌替啶有致心動過速和嘔吐作用，可用阿托品0.5mg靜注以對抗。（3）心動過緩及惡性心律失常治療：心肌梗死早期極易并發(fā)心律失常，治療上應視其具體類型和病情而定。有心動過緩者酌情使用適量阿托品（0.5mg靜注或1mg肌注）；有頻發(fā)室性早搏或室性心動過速時酌情可給予利多卡因（1mg/kg靜注）進行轉(zhuǎn)復。在后送途中發(fā)生室速或室顫，仍需及時電除顫；如發(fā)生心搏驟停，立即就地心肺復蘇，待心律、血壓、呼吸穩(wěn)定后再送入院。（4）院外

35、溶栓治療：美國AHA及其他國家對有Q波心肌梗死的靜脈溶栓治療進行了重大改革。現(xiàn)已規(guī)定可由基層初級醫(yī)護人員在入院前就地搶救現(xiàn)場早期施行靜脈內(nèi)溶栓治療。這一治療措施使梗死相關(guān)動脈及早恢復灌注，以挽救缺血心肌，限制梗死范圍，改善左心室功能，降低病死率，具有重大臨床意義。2.住院期間治療 包括CCU治療及普通病房的治療。CCU的設置使AMI早期病死率降低50%。AMI患者進入CCU后，通過連續(xù)心電圖、心泵功能、心肌酶譜的監(jiān)測及用侵入性方法對血流動力學指標監(jiān)測，宜盡早、盡快地實施溶栓治療及其相關(guān)的抗凝治療或進行AMI的急癥PTCA或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）等，其目的旨在搶救梗死邊緣區(qū)的缺血心肌和限

36、制梗死范圍，挽救了不少AMI伴嚴重心泵功能衰竭患者，使AMI的死亡率進一步降低。（1）一般治療：AMI早期患者應嚴格臥床休息23d后，視恢復情形逐步增加活動量；飲食宜選擇清淡、易消化食物，少吃多餐，禁絕煙酒，有高脂血癥、糖尿病患者需用低脂、低膽固醇、低糖飲食；臥床休息、食量減少和（或）用嗎啡均易引起便秘，可適當給予潤腸通便的藥物（如可在睡前給予便塞停510mg或開塞露1020ml注入肛門等），以避免患者在床上用力解便時誘發(fā)肺水腫、肺梗死或心搏驟停的可能；對老年男性伴有前列腺肥大者，盡量讓患者站或坐在床邊、或坐在便桶上解小便，應盡量避免插導尿管；應盡快建立一條靜脈輸液通道，以保證迅速達到有效藥物

37、濃度及維持水電解質(zhì)平衡，調(diào)整血容量，有條件宜在血液動力學監(jiān)測情況下進行補液、利尿等治療；同時應注意病人的心理護理，避免不良的精神刺激，消除患者的精神緊張等；給氧可減輕呼吸困難、胸痛和發(fā)紺，以及減輕AMI并發(fā)癥，如充血性心力衰竭、肺水腫、心源性休克和肺動脈栓塞，可減輕焦慮、恐懼心理，有利于梗死邊緣區(qū)缺血心肌的氧供，使受損心肌能更有效地泵血；鎮(zhèn)痛首選嗎啡，亦可用作用較弱的哌替啶，其作用機制及用法參見本節(jié)心肌梗死院外治療部分，必要時可考慮用人工冬眠（哌替啶50100mg、異丙嗪2550mg、氫麥角堿0.60.9mg，加入5%葡萄糖液500ml中靜滴）或亞冬眠（派替啶50mg、異丙嗪25mg肌注，46

38、h重復）治療。（2）控制血糖：發(fā)生急性心肌梗死時，由于應激反應，病人可出現(xiàn)血糖升高，甚至發(fā)生酮癥酸中毒，后者反過來又可加重心肌梗死或誘發(fā)再梗死，要密切監(jiān)測血糖，及時、恰當處理。在對比研究心肌梗死后使用降血糖藥物與病死率的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，使用口服降糖藥物，心肌梗死病人多死于早期的心室勯動，且其病死率均較胰島素治療組為高?？诜笛撬幬锶缁请孱愃幬镉袦p弱心肌收縮力的作用，增加浦氏纖維的自律性，二者都可增加心肌梗死的范圍和嚴重程度，導致室顫。因此，對糖尿病病人的急性心肌梗死發(fā)生后，應立即開始胰島素治療，有降低心梗病死率的作用，并對心肌收縮力和浦氏纖維無影響。在處理高血糖時要慎防發(fā)生低血糖，低血糖可誘發(fā)再

39、梗死，建議血糖維持在810mmol/L。(3)溶栓治療：20世紀80年代是AMI治療的溶栓時代，溶栓療法是心肌梗死治療史上使病死率下降最顯著的一項治療措施。在心肌梗死的早期進行溶栓治療，能迅速恢復冠脈血流，限制和縮小心肌梗死的面積，預防心室擴張和心力衰竭，降低病死率。研究顯示，糖尿病并心肌梗死者溶栓治療的益處大于非糖尿病病人。應在胸痛發(fā)作的6h內(nèi)（最晚不超過12h）進行，以盡快、盡早地恢復閉塞的冠狀動脈血流，使梗死相關(guān)血管達到充分而持續(xù)再灌注，才能搶救大部分瀕死缺血心肌，減少梗死范圍，保存心功能和降低死亡率。溶栓療法分為靜脈溶栓及冠脈內(nèi)溶栓。靜脈溶栓使用方便，費用較低，病死率也較低，可作為首選

40、。溶栓療法禁用于近期2周內(nèi)有活動性出血、各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者、主動脈夾層動脈瘤、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、嚴重高血壓、妊娠、嚴重肝腎功能損害及惡性腫瘤等。常用藥物包括尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑等。（4）抗凝和抗血小板聚集藥：由于AMI溶栓治療后抗凝治療能減少再閉塞的發(fā)生，還可預防動脈栓塞和靜脈血栓形成，明顯降低死亡率，防止透壁性梗死區(qū)內(nèi)膜面附壁血栓形成，減少體循環(huán)栓塞，防止外周深靜脈血栓形成，減少肺動脈栓塞等。禁用于有出血傾向或活動性出血、活動性潰瘍、腦卒中、嚴重高血壓、嚴重肝腎疾患、敗血癥（尤其是感染性心內(nèi)膜炎者）、行有創(chuàng)性床旁檢查或手術(shù)者（如胸腔穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、S

41、wanGanz導管檢查等）、極度衰弱患者等?？稍谌芩ㄖ谢蛉芩ê箝_始應用。靜脈使用者常用肝素，口服者常用乙酰水楊酸、噻氯匹定、氯吡格雷或西洛他唑。抗凝前后需定期監(jiān)測凝血時間、ACT或APTT，使上述各指標維持在其正常上限的1.52倍之間來調(diào)整肝素在其正常上限的1.52倍之間來調(diào)整肝素濃度。經(jīng)國外多項大規(guī)模多中心的雙盲隨機試驗已證實，抗血小板劑對溶栓后獲成功再灌注患者及未溶檢的AMI患者均能降低AMI早期、晚期再梗死率及病死率。常有抗血小板藥物有阿司匹林（160300mg/d）、潘生?。ǔＥc阿司匹林合用，每次50mg,23/d）、噻氯匹定（抵克立得250mg/次，2/d，持續(xù)24周后，改為250m

42、g/次，1/d,共3個月）等。（5）ACEI：其作用機制包括抗心肌缺血（抑制血管緊張素II生成，直接改善冠狀動脈血流和心肌血流分布，抑制緩激肽降解，改善血管內(nèi)皮信賴性舒張功能，抑制交感神經(jīng)活性、增強迷走神經(jīng)張力，降低心肌耗氧量，抗血小板作用），改善心功能（降低外周血管阻力，使心臟后負荷降低，降低肺毛細血管楔壓、肺動脈壓和右心房壓，可降低心臟前負荷，降低心室內(nèi)壓和室壁張力， ACE抑制劑引起外周血管擴張時不伴有反射性心率增加，從而降低血壓-心率二乘積），預防或減輕AMI后心室重塑。（6）受體阻滯劑：早期應用可限制梗死范圍和降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生；后期給藥能降低再梗死率或（和）病死率。選用無

43、內(nèi)源性擬交感神經(jīng)活動性的選擇性阻滯劑為宜，如阿替洛爾和美托洛爾。（7）其他：心律失常、心源性休克等的處理同非糖尿病病人。促進心肌能量代謝藥物的治療：1，6-二磷酸果糖（FDP）；極化液（GIK）或鎂極化液（Mg-GIK）；輔酶Q10（CoQ10）具有直接穩(wěn)定細胞膜作用及調(diào)節(jié)琥珀酰及NADH脫氫酶作用；曲美他嗪的作用及用法見心絞痛緩解期的藥物治療。代血漿類，低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉（706代血漿）；腎上皮質(zhì)激素。（8）手術(shù)治療：主要目的是使缺血的心肌重新獲得較充足的血液供應，緩解心絞痛，改善生活質(zhì)量和提高勞動能力，延長病人生命?？刹捎靡韵?種手術(shù)：經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及冠狀動脈內(nèi)支

44、架植入，指經(jīng)外能說針帶有球囊的心導管送到冠狀動脈的狹窄部位，通過擴張的球囊使動脈粥校斑塊撕裂、中層被牽拉而使之擴張。其優(yōu)點是再灌注成功率高，殘作狹窄輕，梗死后心絞痛發(fā)生率低，能明顯改善左室功能，無溶栓劑引起的全身紛紛蛋白溶解副作用，了敗因 發(fā)生率低；缺點是與PTCA操作有關(guān)的并發(fā)癥（內(nèi)膜撕裂、夾層、冠狀動脈痙攣及急性閉塞等）發(fā)生率較非AMI的PTCA為高，技術(shù)條件要求高，有一定風險，且費用昂貴。主要適用于有明確冠狀動脈病變，反復心絞痛經(jīng)藥物治療無效者。經(jīng)治療后大部分病人癥狀有不同程度改善，有效率約達80%。PTCA具有不需體外循環(huán)、住院時間短、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點。但不適用于左冠狀動脈主干狹窄、

45、多部位病變和慢性完全性阻塞性病的病人。冠狀動脈內(nèi)支架值入為AMI急癥PTCA的開展提供了保障，其最大優(yōu)點是避免了PTCA扣作時可能出現(xiàn)的內(nèi)膜夾層所引起的冠脈急性閉塞。此外，對高危AMI死亡率及需要急癥做CABG者較單獨PTCA大大減少。冠狀動脈搭橋術(shù)（冠狀動脈旁路移植術(shù)，CABG）主要適用于冠狀動脈嚴重狹窄，心絞痛反復發(fā)作而藥物或PTCA治療無效者。手術(shù)前行主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP），持病情及血流動力學穩(wěn)定后可擇期或急癥作CABG。糖尿病病人因心臟自主神經(jīng)病變，心絞痛常不典型，如經(jīng)冠狀動脈造影證實存在左冠狀動脈主干或冠狀動脈造影證實存在左冠狀動脈主干或冠狀動脈23支近端嚴重病變者，應盡早進

46、行手術(shù)。CABG夢游用于心功能明顯減退（左室EF15%）、狹窄血管支配區(qū)域心肌已完全喪失功能、狹窄血管支配區(qū)域心肌已完全喪失功能、狹窄遠端冠狀脈也明顯縮窄（直徑1cm）者。術(shù)后6h即開始服用乙酰水楊酸200300mg，l/d。（五）心律失常的治療處理與非糖尿病病人并無差異，僅須注意用藥時對糖尿病的影響和對動脈粥樣硬化的不利，在治療心律失常時必須兼顧糖尿病的治療，在使用胰島素、強效降血糖藥和抗心律失常藥物時宜慎重考慮其副作用。（六）心力衰竭的治療治療原則與非糖尿病病人相同，針對病理生理的異常進行相應的治療措施，主要包括減輕心臟負荷和增強心肌收縮力。為減輕心臟負荷，病人需要休息，包括限制體力和心理

47、活動， 控制鈉鹽攝入，應用利尿藥和血管擴張劑；為增強心肌收縮力可選用洋地黃類藥物及其他正性肌力藥物。治療過程還需注意某些藥物對糖代謝的影響，和其與降血糖藥物之間相互應用的問題，如噻嗪類利尿劑有升血糖作用，但停藥后血糖即恢復正常。對患有肥胖癥、高血壓病、冠心病、腦動脈硬化的老年人尤應注意抗心力衰竭藥物的升糖作用，嚴防低血糖、低血鉀、體位性低血壓、高血脂等的發(fā)生。合并心力衰竭時，要及時用胰島素，因為胰島素不僅可對抗應激狀態(tài)下的高血糖，也可使血糖下降，細胞外液容量減少，從而改善心力衰竭?！绢A后】總的來說，糖尿病患者較普通人心臟病的發(fā)病要早、病情更重、預后更差。其最重、最危及生命的常見疾病為急性心肌梗

48、死，因此，我們主要介紹糖尿病并發(fā)急性心肌梗死的預后情況。糖尿病體AMI近期預后（其主要觀察指標是AMI后4周的住院病死率）的改善，決定于AMI早期（發(fā)病后12h內(nèi)，最遲不超過24h）能否盡早、盡快地使梗死相關(guān)血管充分而持續(xù)再灌注，這是搶救大部分瀕臨死亡的缺血心肌、減少梗死面積、保護心功能和降低住院死亡率的主要關(guān)鍵。20世紀80年代是溶栓年代，溶栓療法在AMI治療史上對近期病死率下降是一項最顯著的治療措施。靜脈溶栓治療作為AMI的急性期首選治療已得到國內(nèi)外廣泛推廣應用，其成功再灌注平均為60%左右。90年代又進一步把急癥PT-CA、直接PTCA、補救ntg PTCA、延期或擇期PTCA等應用于A

49、MI治療，使一部分AMI患者對溶栓治療失敗、或溶栓治療后裂傷狹窄嚴重所致再灌注不充分而引直怕早期再閉塞等，均能使梗死相關(guān)血管進一步開通。在AMI圍溶栓期的抗凝藥、抗心肌缺血藥以及輔以必要的抗心律失常藥最佳聯(lián)合應用，對防治其早期再閉塞，減少其嚴重并發(fā)癥，降低住院死亡率均起到了決定作用，使近期住院病死率下降至10%左右。糖尿病伴AMI的遠期預后（主要觀察終點是心肌梗死患者遠期的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率）的改善，應強調(diào)AMI早期重建血運的重要性，只有在AMI早期盡早、盡快地使梗死期相關(guān)血管充分而持續(xù)再灌注，才能減少梗死擴展，挽救大量瀕死的缺血心肌，并顯著減少心力衰竭、心源性休克等嚴重并發(fā)癥，不僅改善了A

50、MI的近期預后，而且可能改善其遠期預后，提高患者生存率。通過對AMI后各種因素的判斷分層，對一些影響預后的高危因素進行防治，尤其是對相當部分的AMI早期未作溶栓和重建血運的患者進行積極防治，更是十分重要。這將直接影響到這些患者的遠期預后，加強心肌梗死后的治療，即冠心病二級預防。影響糖尿病伴AMI遠期預后的高危因素：梗死的部位、范圍、性質(zhì)及類型：超過左室20%以上大面積梗死，左主干病變、左主干等同病變或三支血管病變，透壁性梗死，梗死擴展、更梗死所致梗死后心絞痛、室壁瘤并發(fā)體循環(huán)栓塞者，前壁梗死較下壁、前間壁梗死預后差，而長期血糖控制不良者預后更差，故大面積、透壁性廣泛前壁心肌梗死常伴有心功能不全

51、，預后極差。AMI并發(fā)癥：心力衰竭、嚴重心律失?？砂l(fā)生在Ami急性期或恢復期。包括頻發(fā)、復雜的室早、快速室上性心律失常，持續(xù)性室性心動過整或室顫，II度II型AVB或III度AVB，AMI并發(fā)束支傳導阻滯伴心力衰竭者，晚期室性心律失常伴室壁瘤或有廣泛室壁運動障礙者，常同時有心力衰竭，預后極差。其他：高齡患者伴糖尿病、高脂血癥、高血壓病經(jīng)藥物治療效果不佳者。第二節(jié) 糖尿病與高血壓一、概述糖尿病與高血壓均為常颶疾病，二者關(guān)系密切。糖尿病病人中高血壓的患病率明顯增高，約為非糖尿病人群的2倍，并隨年齡增長、體重增加及病程延長而上升，女性高于男性。國外有產(chǎn)資料顯示，糖尿病病人中高血壓患病率為40%80%

52、；我國的報道低于國外，為28.4%48.1%。此外，糖尿病人君中高血壓發(fā)生早，其患病率高峰較非糖尿病人群提高10年。近年來，國內(nèi)外學者對這兩種疾病的關(guān)系進行了多方面的研究，對二者相互影響的機制有了較深入的探討，并提出了糖尿病并發(fā)高務壓的新的治療方案。二、發(fā)病機制與臨床的病理生理聯(lián)系在2型糖尿病，高血壓的發(fā)生機制與鈉潴留及血管阻力增加有關(guān)。如高血壓發(fā)生在糖尿病之前，多為原發(fā)性高血壓；如高血壓發(fā)生在糖尿病病程中，則有3種可能性：原發(fā)性高血壓，動脈粥樣硬化所致的收縮期高血壓，并發(fā)糖尿病腎病所致的腎性高血壓。在1型糖尿病，高血壓絕大部分為糖尿病腎病所致的腎性高血壓，水鈉潴留是主要發(fā)生機制，往往緊接著微

53、白蛋尿后發(fā)生。糖尿病合并高血壓的發(fā)生機制目前仍未完全明了。高血糖本身抑制血管內(nèi)皮舒張，增加細胞內(nèi)游離鈣，刺激作用于血管平滑肌的生長因子基因轉(zhuǎn)錄。此外，下列因素也參與高血壓的發(fā)病。1.高胰島素血癥 2型糖尿病由于胰島素抵抗而存在高胰島素血癥，1型糖尿病由于長期大量外源胰島也可導致高胰島素血癥。高胰島素血癥可通過下列因素而導致高血壓：增加腎鈉、水重吸收；增加血壓對攝入鹽的敏感性；增加加壓物質(zhì)及醛固酮對血管緊張素II的敏感性；改變電解質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運，表現(xiàn)為細胞內(nèi)鈉轉(zhuǎn)運增加、Na+-K+-ATP酶活性降低、Na+-H+-ATP酶活性增加；增加細胞內(nèi)鈣；刺激生長因子（特別血管平滑肌的生長因子）表達；刺激交感

54、神經(jīng)活性；降低擴血管物質(zhì)前列腺素的合成；增加內(nèi)皮素的分泌；損害心房利鈉肽的利鈉作用。上述作用結(jié)果導致鈉、水潴留及血管張力增加，最終產(chǎn)生高血壓。另外，有人發(fā)現(xiàn)細胞內(nèi)游離鎂水平與血漿胰島素水平呈負相關(guān)，即高胰島素血癥時伴加細胞內(nèi)低鎂，而細胞內(nèi)鎂水平又與血壓呈負相關(guān)。2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 糖尿病病人由于高胰島素血癥、反復出現(xiàn)的水、鹽代謝紊亂（如酮癥酸中毒）及長期代謝控制不良，可導致體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性反復增加，中能與糖尿病病人的高血壓發(fā)生有關(guān)。但合并腎臟病變和氮質(zhì)血癥的糖尿病病人，不論有無高血壓，其腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受抑制，可能是由于水鈉潴留、腎小球旁細胞變性、

55、交感神經(jīng)活性減弱及腎前列腺素缺乏等所致。3.水鈉潴留 高胰島素血癥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加、腎臟病變等均可導致水鈉潴留。水鈉潴留后又可增加血管對兒茶酚胺和交感神經(jīng)的敏感性。有研究顯示，即使在代謝穩(wěn)定且無氮質(zhì)血癥的糖尿病伴高血壓病人，不論是1型或2型糖尿病，不論有無視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病，體內(nèi)或交換鈉平均增加10%，且與血壓呈顯著正相關(guān)。給病人用早尿劑6周后，可使交換鈉降至正常，使心血管系統(tǒng)對去四腎上腺素的加壓反應從增強狀態(tài)恢復正常。引起水鈉潴留的原因還包括血生長激素增加，血清白蛋白濃度下降使膠體滲透壓降低，腎舒血管因子如前列腺素E減少等因素。4.兒茶酚胺 高胰島素血癥、血糖控制不

56、佳（特別是發(fā)生酮癥酸中毒時），機體內(nèi)兒茶酚胺濃度顯著增高、交感神經(jīng)活性期明顯增加。5.動脈粥樣硬化及血管平滑肌細胞增生 糖尿病病人常合并脂代謝紊亂，長期血糖控制不良導致糖基化蛋白終產(chǎn)物（AGEs）增加，均可導致動脈粥樣硬化。此外，糖尿病病人常伴高胰島素血癥，同時一些生長因子（如轉(zhuǎn)化生長因子1、胰島素樣生子因子、血小板源生長因子等）表達增加，可導致血管平?jīng)]肌增生。動脈粥樣硬化及血管平滑肌增生。動脈粥產(chǎn)硬化及血管平滑肌細胞增生則導致周圍血管阻力增加。6.細胞內(nèi)游離鈣增加 高胰島素血癥可導致細胞內(nèi)游離鈣增加。另一方面，有人發(fā)現(xiàn)糖尿病病人血循環(huán)中游離的1，25-（OH）2D3水平增高。上述均可引起細胞

57、內(nèi)游離鈣增加，從而導致動脈血管阻力增加。三、糖尿病合并高血壓的危害性糖尿病合并高血壓時大血管及微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險性均顯著增加，尤其是大血管并發(fā)癥發(fā)生的危險性明顯增加。有資料顯示2型糖尿病病人80%是死于大血管并發(fā)癥。1.大血管并發(fā)癥 腦血管病是我國和日本人常見的致死、致死原因，是糖尿病死亡原因中的首位，尤其是腦血栓形成較多見，較白種人顯著增多。然而，近年來情況似乎有所變化，中國收縮期高血壓研究協(xié)作組（systolic hypertension in China study,syst-China）發(fā)現(xiàn)心血管事體制改革與發(fā)生中風的危險性類似。冠心病在白種人似乎是首要的致死、致殘的原因。國外一項資料顯示。對3648例新診斷的糖尿病病人平均追蹤4.6年，全并高血壓的病人心血管疾病的發(fā)率與病死率是無合并高血壓病人的2倍以上，是非糖尿病的正常血壓人群的4倍以上。對合并糖而量減低的高血壓病人追蹤26年也發(fā)現(xiàn)類似的結(jié)果。收縮期高血壓才年人計劃（systolic hypertension in elderly program,SHEP）及高血壓最佳治療(hypertension optimuntreatment,HOT0)研究也有類似的發(fā)現(xiàn)。2.微血管并發(fā)癥（1）糖尿病腎病：高血壓可以是腎臟病變的一部分表現(xiàn)，多見于糖尿病腎病的晚期。高血壓亦可并發(fā)腎臟病變，或