糖尿病案例討論

1、 四川省人民醫(yī)院四川省人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)科臨床藥學(xué)科病病 案案 討討 論論LOGO 糖尿病：糖尿?。簂 陳陳xx,xx,男，男，4343歲，出租車司機(jī)。歲，出租車司機(jī)。20112011年年1212月月5 5日我院門診就診日我院門診就診病病 例例 一一BMI:21.5Kg/m2 HbA1cBMI:21.5Kg/m2 HbA1c： 9.6% 9.6% CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L CHO:5.88mmol/L TG:1.25mmol/L LDL 4.5mmol/LLDL 4.5mmol/L 病病 程程病病 情情用用 藥藥3+3+年年空腹：空腹：9-11mmol/L9-1

2、1mmol/L未正規(guī)診治未正規(guī)診治間斷間斷二甲雙胍二甲雙胍 0.5 QD-BID0.5 QD-BID達(dá)美康緩釋片達(dá)美康緩釋片 30mg qd -bid30mg qd -bid1+1+周周三多一少癥狀加重三多一少癥狀加重空腹空腹12+mmol/L12+mmol/L每日：二甲雙胍每日：二甲雙胍 0.5 bid0.5 bid達(dá)美康緩釋片達(dá)美康緩釋片 30mg bid30mg bid1+1+天天夜間行車：心慌大夜間行車：心慌大汗、頭暈乏力汗、頭暈乏力情緒焦慮情緒焦慮LOGO進(jìn)一步實驗室檢查：進(jìn)一步實驗室檢查： 項項 目目0 0小時小時2 2小時小時血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)12.012.

3、021.621.6胰島素胰島素(uU/ml(uU/ml2.62.64.64.6C C肽肽(ng/ml(ng/ml）0.80.83.23.2LOGO診診 斷：斷：糖尿?。ㄌ悄虿。? 2型可能性大）型可能性大）脂代謝紊亂脂代謝紊亂LOGO患者的情況及訴求：患者的情況及訴求：不方便運(yùn)動不方便運(yùn)動飲食不規(guī)律飲食不規(guī)律進(jìn)食量大進(jìn)食量大擔(dān)心體重進(jìn)擔(dān)心體重進(jìn)一步下降一步下降用藥方便用藥方便（盡量少：藥量（盡量少：藥量、服藥次數(shù)）、服藥次數(shù)）不發(fā)低血糖不發(fā)低血糖（擔(dān)心意外）（擔(dān)心意外）拒絕胰島素治療拒絕胰島素治療對既往使用藥物對既往使用藥物信心不足信心不足擔(dān)心并發(fā)癥擔(dān)心并發(fā)癥迫切希望藥物持續(xù)有效、規(guī)范化治療迫

4、切希望藥物持續(xù)有效、規(guī)范化治療擔(dān)心行車安全擔(dān)心行車安全擔(dān)心丟掉工作擔(dān)心丟掉工作LOGO患者教育患者教育藥物選擇藥物選擇飲食控制飲食控制運(yùn)動控制運(yùn)動控制血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測醫(yī)生的考慮：醫(yī)生的考慮：患者訴求患者訴求患者依從性患者依從性指南意見指南意見藥物特點藥物特點低血糖發(fā)生低血糖發(fā)生體重情況體重情況患者特點患者特點LOGOMetSUMegTZDDDP-4GLP-1AGIHbA1c1.0-2.01.0-2.00.5-1.50.5-1.40.5-0.80.5-1.00.5-0.8HpoglycemiaVery LowHighHighVery LowLowLowVery LowWeightNeutralo

5、rLossGainGainGainNeutralLossNeutralSideEffectGINoneNoneOedmaNoneNauseaGI(F)TakeTimes1-31-331113治療選擇：治療選擇：LOGO8腸促胰島激素腸促胰島激素活性活性GLP-1GLP-1和和GIPGIP葡萄糖濃度依賴葡萄糖濃度依賴來自來自 細(xì)胞的胰高血糖細(xì)胞的胰高血糖 素素 (GLP-1)(GLP-1)葡萄糖濃度依賴葡萄糖濃度依賴 來自來自細(xì)胞的胰島素細(xì)胞的胰島素(GLP-1(GLP-1和和GIP)GIP)1.Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876913

6、. 2. Ahrn B. Curr Diab Rep. 2003;2:365372.2.3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:29292940. 4. Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441.食食 物物胃腸道胃腸道 胰腺胰腺葡萄糖的攝取葡萄糖的攝取肌肉肌肉脂肪組織脂肪組織血糖下降血糖下降肝臟肝臟 肝糖生成肝糖生成細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞治療選擇：治療選擇：DPP-4DPP-4抑制劑作用機(jī)制抑制劑作用機(jī)制雙 管 齊 下LOGO治療方案制定治療方案制定l 糖尿病健康教育健康教育 糖尿病飲食糖尿病飲食+ +運(yùn)動運(yùn)

7、動 自我血糖檢測自我血糖檢測l 選擇藥物：選擇藥物：二甲雙胍二甲雙胍+ +西格列汀西格列汀l 降脂藥物：降脂藥物：立普妥立普妥l 每每2-42-4周門診隨訪周門診隨訪病例一治療選擇：病例一治療選擇：LOGO空腹空腹（mmol/Lmmol/L）早餐后早餐后2h2h（mmol/Lmmol/L）午餐后午餐后2h2h（mmol/Lmmol/L）晚餐后晚餐后2h2h（mmol/Lmmol/L）HbA1cHbA1c（% %）0 0天天12.012.021.621.69.69.61 1周周12.112.116.416.412.412.41 1月月8.48.412.212.28.88.82 2月月7.87.8

8、11.411.49.49.43 3月月6.66.67.47.48.38.36.96.96 6月月6.46.46.76.77.47.47.07.01+1+年年6-6.56-6.56.5-76.5-77-7.57-7.57.57.56.56.5患者隨訪：患者隨訪：LOGO0 0個月個月3 3個月個月1+1+年年空腹胰島素空腹胰島素(uu/ml)(uu/ml)2.62.63.43.44.14.1餐后半小時胰島餐后半小時胰島素素(uu/ml)(uu/ml)8.68.68.88.8餐后餐后2 2小時胰島小時胰島素素(uu/ml)(uu/ml)4.64.612.612.620.420.4餐后餐后3 3小時

9、胰島小時胰島素素(uu/ml)(uu/ml)6.46.49.89.8空腹空腹C C肽肽(ng/ml)(ng/ml)0.80.80.90.91.01.0餐后餐后2h-C2h-C肽肽(ng/ml)(ng/ml)3.23.24.04.04.24.2患者隨訪：患者隨訪：胰胰 島島 功功 能能LOGO0 0個月個月3 3個月個月1+1+年年體重體重（KgKg）6262646463.563.5BMIBMI（Kg/mKg/m2 2）21.521.522.122.121.9721.97患者隨訪：患者隨訪：體體 重重 變變 化化 及及 低低 血血 糖糖 情情 況況監(jiān)測無低血糖發(fā)生監(jiān)測無低血糖發(fā)生無低血糖相關(guān)癥狀

10、無低血糖相關(guān)癥狀LOGO 病例一治療體會病例一治療體會1 1、口服藥物治療患者、口服藥物治療患者 2013 AACE 2013 AACE 藥物聯(lián)合選擇（個體化原則）藥物聯(lián)合選擇（個體化原則）2 2、DDP4DDP4藥物作用藥物作用 與二甲雙胍聯(lián)合優(yōu)勢與二甲雙胍聯(lián)合優(yōu)勢3 3、全面管理理念：血脂、血壓、全面管理理念：血脂、血壓 LOGO20132013年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)(AACE)指南指南HbA1c 9.0%二甲雙胍二甲雙胍GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治療3個月后，HbA1c6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療

11、單藥治療*GLP-1 RADPP4-i考來維侖考來維侖AG-iSGLT-2*基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開始三種藥物聯(lián)合治療TZD溴隱亭速釋片溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治兩種藥物聯(lián)合治療療*二甲二甲雙胍雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物聯(lián)合治療胰島素其他藥物GLP-1 RADPP4-i考來維侖考來維侖AG-iSGLT-2*基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開始胰島素強(qiáng)化治療TZD溴隱亭速釋片溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)合治三種藥物聯(lián)合治療療*二甲二甲雙胍雙胍或其他一線藥物二線藥物二線藥物+胰島素強(qiáng)化治療*藥物按推薦使

12、用級別排序*基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良事件較少或有潛在利益需謹(jǐn)慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN腸促胰素類似物受體激動劑DPP-4抑制劑胰苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類磺脲類/Glinide生活干預(yù)生活干預(yù) (包括使用藥物干預(yù)降低體重包括使用藥物干預(yù)降低體重)無癥狀無癥狀有癥狀有癥狀2013年AACE指南全程推薦。DPP4-i是單用和聯(lián)用的最佳選擇之一。LOGO2012 ADA/EASD 共識：以患者為中心共識：以患者為中心LOGO糖尿?。禾悄虿。翰〔?例例 二二患者，女性，患者，女性，6868歲歲 。因。因“血糖升高血糖升高8+8

13、+年，控制不佳年，控制不佳3+3+月月”入院。入院。 高血壓病史，波依定高血壓病史，波依定5mg qd5mg qd治療，入院血壓治療，入院血壓165/95mmHg165/95mmHgBMI:25.3Kg/m2 HbA1cBMI:25.3Kg/m2 HbA1c： 11.6% 11.6% CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L CHO:6.07mmol/L TG:2.1mmol/L LDL 3.7mmol/LLDL 3.7mmol/L 病病 程程血血 糖糖用用 藥藥8+8+年年血糖控制可血糖控制可二甲雙胍二甲雙胍 0.5 QD-BID0.5 QD-BID5+5+年年血糖控制不佳后聯(lián)

14、合血糖控制不佳后聯(lián)合 格華止格華止0.85 BID0.85 BID達(dá)美康達(dá)美康 30mg qd30mg qd1+1+年年藥物加量藥物加量三藥聯(lián)合三藥聯(lián)合格華止格華止0.85 BID0.85 BID達(dá)美康達(dá)美康 60mg qd60mg qd拜糖平拜糖平50-100mg /50-100mg /餐餐3+3+月月空腹空腹10+mmol/L10+mmol/L口干多飲、乏力納差口干多飲、乏力納差 格華止格華止0.85 BID0.85 BID達(dá)美康達(dá)美康 60mg qd60mg qd拜糖平拜糖平50-100mg /50-100mg /餐餐LOGO 0 0小時小時0.50.5小時小時2 2小時小時血糖血糖(m

15、mol/L)(mmol/L)11.811.819.219.216.716.7胰島素胰島素(uU/ml(uU/ml2.52.5 3.5 3.56.96.9C C肽肽(ng/ml(ng/ml）0.70.71.61.6頸部、下肢動脈超聲：多條頸部、下肢動脈超聲：多條 硬化，硬化， 多節(jié)段斑塊形成。左側(cè)頸總動脈內(nèi)膜中層多節(jié)段斑塊形成。左側(cè)頸總動脈內(nèi)膜中層但是增厚。下肢動脈多節(jié)段狹窄。但是增厚。下肢動脈多節(jié)段狹窄。眼底攝片：出血、滲出眼底攝片：出血、滲出ACR:278 ug/mgACR:278 ug/mg肌電圖：多條神經(jīng)感覺、傳導(dǎo)受損肌電圖：多條神經(jīng)感覺、傳導(dǎo)受損糖耐量及并發(fā)癥檢查糖耐量及并發(fā)癥檢查LO

16、GO診斷：診斷： 1.2 1.2型糖尿病型糖尿病 糖尿病外周血管病變糖尿病外周血管病變 糖尿病腎病糖尿病腎病期期 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 2. 2.高血壓高血壓2 2級級 極高危組極高危組 3. 3.混合型高脂血癥混合型高脂血癥 LOGO胰島素起始治療胰島素起始治療LOGO2013 2013 成人成人2 2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識LOGO20132013年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)(AACE)指南指南HbA1c 9.0%二甲雙胍二甲雙胍GLP-1 RADPP4-iAG

17、-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治療3個月后，HbA1c6.5%，則加用第二種治療藥物單藥治療單藥治療*GLP-1 RADPP4-i考來維侖考來維侖AG-iSGLT-2*基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開始三種藥物聯(lián)合治療TZD溴隱亭速釋片溴隱亭速釋片兩種藥物聯(lián)合治兩種藥物聯(lián)合治療療*二甲二甲雙胍雙胍或其他一線藥物+或兩種藥物聯(lián)合治療三種藥物聯(lián)合治療胰島素其他藥物GLP-1 RADPP4-i考來維侖考來維侖AG-iSGLT-2*基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素SU/GLN若治療3個月后，HbA1c未達(dá)標(biāo)，則開始胰島素強(qiáng)化治療TZD溴隱亭速釋片溴隱亭速釋片三種藥物聯(lián)

18、合治三種藥物聯(lián)合治療療*二甲二甲雙胍雙胍或其他一線藥物二線藥物二線藥物+胰島素強(qiáng)化治療*藥物按推薦使用級別排序*基于3期臨床研究數(shù)據(jù)不良事件較少或有潛在利益需謹(jǐn)慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN腸促胰素類似物受體激動劑DPP-4抑制劑胰苷酶抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑藥物噻唑烷二酮類磺脲類/Glinide生活干預(yù)生活干預(yù) (包括使用藥物干預(yù)降低體重包括使用藥物干預(yù)降低體重)無癥狀無癥狀有癥狀有癥狀2013年AACE指南全程推薦。DPP4-i是單用和聯(lián)用的最佳選擇之一。LOGO治療方案制定治療方案制定l 糖尿病健康教育糖尿病健康教育 糖尿病飲食糖尿病

19、飲食+ +運(yùn)動運(yùn)動( (指南）指南） 自我血糖檢測自我血糖檢測l 選擇藥物：選擇藥物：諾和銳諾和銳30 30 早早14u 14u 晚晚12u12u 格華止格華止0.85 bid0.85 bidl 降脂藥物：降脂藥物：立普妥立普妥l 降壓藥物：降壓藥物：代文代文80mg qd80mg qd，波依定，波依定5mg qd5mg qdl 每每2-42-4周門診隨訪周門診隨訪病例二治療病例二治療LOGO藥藥 物物空腹空腹mmol/Lmmol/L早餐后早餐后2h2hmmol/Lmmol/L午餐后午餐后2h2hmmol/Lmmol/L晚餐后晚餐后2h2hmmol/Lmmol/LHbA1cHbA1c（% %）

20、0 0天天10.810.814.214.213.713.711.611.61 1周周早早16 16 午午4 4 晚晚1414格華止格華止8.38.310.710.711.811.812.312.31 1月月早早16 16 午午4 4 晚晚1414格華止格華止拜糖平拜糖平7.07.09.39.38.88.83 3月月早早20 20 晚晚1818格華止格華止拜糖平拜糖平6.76.78.98.97.47.48.38.36.96.9患者隨訪：患者隨訪：LOGO 病例二治療體會病例二治療體會1 1、初始胰島素治療、初始胰島素治療 胰島素選擇（個體化原則）胰島素選擇（個體化原則）2 2、全面管理理念：血脂

21、、血壓、全面管理理念：血脂、血壓3 3、慢性并發(fā)癥控制、慢性并發(fā)癥控制 LOGO糖尿?。禾悄虿。翰〔?例例 三三患者，女性，患者，女性，8383歲歲病病 程程血血 糖糖用用 藥藥16+16+年年二甲雙胍二甲雙胍 拜糖平拜糖平 達(dá)美康達(dá)美康 瑞易瑞易寧寧6+6+年年血糖控制不佳血糖控制不佳諾和諾和30R 30R 早早12-16u12-16u，晚，晚10-12u 10-12u 格華止格華止 0.85 qd0.85 qd逐漸停藥逐漸停藥拜糖平拜糖平50-100mg/50-100mg/餐餐1+1+年年反復(fù)低血糖反復(fù)低血糖飲食欠佳飲食欠佳諾和銳諾和銳30 30 早早10u10u，晚，晚8u8u拜糖平拜糖

22、平50-100mg/50-100mg/餐餐1+1+周周頭暈不適頭暈不適曾監(jiān)測下午低血糖曾監(jiān)測下午低血糖3.5mmol/L3.5mmol/L入院入院高血壓病史，波依定高血壓病史，波依定5mg qd5mg qd，安博諾，安博諾162.5mg qd162.5mg qdBMI:26.7Kg/m2 HbA1cBMI:26.7Kg/m2 HbA1c： 6.3% GFR:51.3ml/min 6.3% GFR:51.3ml/minCHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L CHO:5.86mmol/L TG:1.9mmol/L LDL 3.4mmol/LLDL 3.4mmol/L LOGO相關(guān)檢

23、查相關(guān)檢查0 0小時小時0.50.5小時小時2 2小時小時血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)11.811.819.219.216.716.7胰島素胰島素(uU/ml(uU/ml2.72.7 3.4 3.47.27.2C C肽肽(ng/ml(ng/ml）0.90.91.91.9頸部、下肢動脈超聲：多條頸部、下肢動脈超聲：多條 硬化，硬化， 多節(jié)段斑塊形成。左側(cè)頸總動脈內(nèi)膜中多節(jié)段斑塊形成。左側(cè)頸總動脈內(nèi)膜中層但是增厚。下肢動脈多節(jié)段狹窄。層但是增厚。下肢動脈多節(jié)段狹窄。眼底攝片：白內(nèi)障眼底攝片：白內(nèi)障ACR:139ug/mgACR:139ug/mg肌電圖：多條神經(jīng)感覺、傳導(dǎo)受損肌電圖：多條

24、神經(jīng)感覺、傳導(dǎo)受損頭顱頭顱CT:CT:多發(fā)腔隙性腦梗塞多發(fā)腔隙性腦梗塞ECG:ECG:多導(dǎo)聯(lián)多導(dǎo)聯(lián)STST段壓低段壓低LOGO診斷：診斷： 1.2 1.2型糖尿病型糖尿病 4 4、腦梗塞、腦梗塞 糖尿病外周血管病變糖尿病外周血管病變 糖尿病腎病糖尿病腎病期期 糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變 2. 2.高血壓高血壓3 3級級 極高危組極高危組 3. 3.高脂血癥高脂血癥 LOGO病例三治療病例三治療l 糖尿病健康教育（糖尿病健康教育（嚴(yán)防低血糖嚴(yán)防低血糖） 糖尿病飲食糖尿病飲食+ +運(yùn)動運(yùn)動 自我血糖檢測自我血糖檢測l 選擇藥物：選擇藥物：諾和平諾和平12

25、u 12u （晨起注射）（晨起注射） 拜糖平拜糖平50mg tid50mg tidl 降脂藥物：降脂藥物：立普妥立普妥l 降壓藥物：降壓藥物：安博諾，波依定安博諾，波依定l 抗栓藥物：抗栓藥物：泰嘉泰嘉 75mg qd75mg qdl 每每2-42-4周門診隨訪周門診隨訪治療方案制定治療方案制定LOGO患者隨訪患者隨訪日期日期諾和平諾和平空腹空腹早餐后早餐后午餐后午餐后睡前睡前口服藥口服藥HbA1cHbA1cD4D412126.16.110.410.4拜糖平拜糖平D1+WD1+W10106.86.810.610.610.910.99.69.63+3+月月10107.27.29.79.710.8

26、10.88.28.27.27.2頭暈好轉(zhuǎn)頭暈好轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖無癥狀性低血糖LOGO病例三治療體會病例三治療體會1 1、老年糖尿病患者更應(yīng)嚴(yán)防低血糖、老年糖尿病患者更應(yīng)嚴(yán)防低血糖2 2、治療中胰島素使用調(diào)整、治療中胰島素使用調(diào)整3 3、合并疾病、合并疾病 LOGO糖尿病：糖尿?。翰〔?例例 四四患者，男性，患者，男性，7676歲歲 。因。因“口干、多飲、多尿口干、多飲、多尿12+12+年，腹脹年，腹脹1+1+周周”入院。入院。 入院隨機(jī)血糖入院隨機(jī)血糖13.7mmol/L 13.7mmol/L 入院血壓入院血壓1 13535/ /7171mmHgmmHgBMI:2BMI:28.088.08Kg

27、/m2 HbA1cKg/m2 HbA1c： 7.47.4% % CHO:CHO:3.663.66mmol/L TG:mmol/L TG:0.710.71mmol/L mmol/L LDL LDL 2.592.59mmol/Lmmol/L 病病 程程血血 糖糖用用 藥藥1212+ +年年未監(jiān)測血糖未監(jiān)測血糖二甲雙胍二甲雙胍 0.5 BID0.5 BID3 3+ +年年血糖控制較好血糖控制較好精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射射(50R)(50R)早早14u14u、中、中10u10u、晚、晚4u4u2 2+ +年年血糖控制不佳血糖控制不佳精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注精蛋白鋅

28、重組賴脯胰島素混合注射液射液(50R)(50R)早早12u12u、午、午6u6u、晚、晚7u7uLOGO相關(guān)檢查相關(guān)檢查0 0小時小時0.50.5小時小時2 2小時小時3 3小時小時血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)6.96.91 10.40.4202019.419.4胰島素胰島素(uU/ml(uU/ml) )300300300300300300300300C C肽肽(ng/ml(ng/ml）1.81.84.24.2頸部、下肢動脈超聲：雙側(cè)頸動脈粥樣頸部、下肢動脈超聲：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化，雙下肢動脈硬化硬化，雙下肢動脈硬化心臟彩超：主動脈硬化心臟彩超：主動脈硬化肝功肝功: :ALT ALT 9 91U1U/ /L L，AST 47U/LAST 47U/L，AST/ALT AST/ALT 0.70.7胰島素自身抗體胰島素自身抗體IAAIAA：陽性：陽性LOGO診斷：診斷： 1.2 1.