糖尿病患者激素應(yīng)用

1、 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用q糖皮質(zhì)激素的來(lái)源、構(gòu)效及藥代動(dòng)力學(xué)糖皮質(zhì)激素的來(lái)源、構(gòu)效及藥代動(dòng)力學(xué)q糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用q糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用q糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的副作用糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的副作用q糖皮質(zhì)激素減藥中的問(wèn)題糖皮質(zhì)激素減藥中的問(wèn)題內(nèi)源性皮質(zhì)醇的來(lái)源內(nèi)源性皮質(zhì)醇的來(lái)源 雄激素雄激素皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇腎上腺皮質(zhì)分泌的激素醛固酮醛固酮類(lèi)固醇激素的合成類(lèi)固醇激素的合成n內(nèi)源性?xún)?nèi)源性n可的松可的松 Cortisone n氫化可的松氫化可的松Hydrocortisonen外源性外源性n潑尼松潑尼松 Prednisonen潑尼松龍潑尼松龍 Pr

2、ednisolonen甲潑尼龍甲潑尼龍 Methylprednisolonen倍他米松倍他米松 Betamethasonen地塞米松地塞米松 Dexamethasone常用的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物常用的糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素：A環(huán)C4-5有雙鍵，C3上有酮基，C環(huán)C11有羥基或酮基可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性n藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)n吸收差異吸收差異生物利用度生物利用度- -氫化可的松氫化可的松96%96%，高于可的松，高于可的松，因此同等療效因此同等療效用量小于可的松，用量小于可的松，n代謝差異：肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性代謝差異：肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為

3、活性產(chǎn)物氫化可的松，產(chǎn)物氫化可的松，氫化可的松適用于肝功能障礙患者氫化可的松適用于肝功能障礙患者n急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下：急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下：使用無(wú)需代謝的活性成分使用無(wú)需代謝的活性成分- -氫化可的松，直接發(fā)揮作用氫化可的松，直接發(fā)揮作用n藥效學(xué)藥效學(xué)n與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性適用于適用于生理性替代治療生理性替代治療。n用于用于藥理作用抗炎治療藥理作用抗炎治療時(shí)，水鈉潴留副作用明顯，并具有時(shí)，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPAHPA軸抑制作用軸抑制作用氫化可的松 vs 可的松HO1120O36191617OHC=O

4、CH2OH219CH3CH3CH3F糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異C6甲基化甲基化（甲強(qiáng)龍）（甲強(qiáng)龍）：- 親脂性親脂性,快速到達(dá)作用靶位快速到達(dá)作用靶位- 組織滲透組織滲透, 靶器官濃度高靶器官濃度高 迅速起效、抗炎活性增加迅速起效、抗炎活性增加5倍倍C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)：雙鍵結(jié)構(gòu)： 糖皮質(zhì)激素作用糖皮質(zhì)激素作用*4 鹽皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用*0.8作用時(shí)間延長(zhǎng)作用時(shí)間延長(zhǎng)C11位羥基化：位羥基化：羥化后可羥化后可直接起效直接起效C9位氟化：位氟化：- 抗炎活性抗炎活性*10- 同時(shí)同時(shí)水鈉潴留水鈉潴留作用作用顯顯著增強(qiáng)著增強(qiáng)16a或或B位位甲基化甲基化：- 抗炎活性

5、抗炎活性*20-30-水鈉潴留水鈉潴留作用作用幾無(wú)影響幾無(wú)影響-作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)類(lèi)別類(lèi)別藥物藥物對(duì) 糖 皮對(duì) 糖 皮質(zhì) 激 素質(zhì) 激 素受 體 的受 體 的親和力親和力水鹽水鹽代謝代謝 糖代謝糖代謝抗炎抗炎作用作用等 效 劑 量等 效 劑 量（mg）血 漿 半 衰血 漿 半 衰期（期（min）作用持作用持續(xù)時(shí)間續(xù)時(shí)間（h）短效短效氫化可的松氫化可的松1.001.001.01.01.01.01.01.020.0020.0090908 812可的松可的松0.010.010.80.80.80.80.80.825.0025.0030308 812中效中效潑尼松潑尼松0.050.050.

6、80.84.04.03.53.55.005.006060121236潑尼松龍潑尼松龍2.202.200.80.84.04.04.04.05.005.00200200121236甲潑尼龍甲潑尼龍11.9011.900.50.55.05.05.05.04.004.00180180121236曲安西龍曲安西龍1.901.900 05.05.05.05.04.004.00200121236長(zhǎng)效長(zhǎng)效地塞米松地塞米松7.107.100 020203030.030.00.750.75100100300363654倍他米松倍他米松5.405.400 02020302525350.600.60100100300

7、363654常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物比較常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物比較n中效激素中效激素n用于抗炎治療，用于抗炎治療，HPAHPA軸抑制作用相對(duì)較弱軸抑制作用相對(duì)較弱n甲潑尼龍：糖甲潑尼龍：糖/ /鹽作用比較好鹽作用比較好, ,長(zhǎng)期服用療效穩(wěn)定，長(zhǎng)期服用療效穩(wěn)定，適用適用于肝功能不全患者于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。n潑尼松潑尼松( (龍龍) )：糖：糖/ /鹽作用比次之，可長(zhǎng)期服用，鹽作用比次之，可長(zhǎng)期服用，肝功能不肝功能不全患者適用于潑尼松龍，不宜使用潑尼松全患者適用于潑尼松龍，不宜使用潑尼松n長(zhǎng)效激素長(zhǎng)效激素n生物半衰期長(zhǎng)，生物半衰期長(zhǎng)，HPAHPA

8、軸抑制作用長(zhǎng)而強(qiáng)，軸抑制作用長(zhǎng)而強(qiáng)，不宜長(zhǎng)期使用不宜長(zhǎng)期使用n抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小n適合短期使用適合短期使用n可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無(wú)效的場(chǎng)合可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無(wú)效的場(chǎng)合中長(zhǎng)效皮質(zhì)激素作用特點(diǎn)中長(zhǎng)效皮質(zhì)激素作用特點(diǎn)q糖皮質(zhì)激素的來(lái)源、構(gòu)效及藥代動(dòng)力學(xué)糖皮質(zhì)激素的來(lái)源、構(gòu)效及藥代動(dòng)力學(xué)q糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用q糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用q糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的副作用糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的副作用q糖皮質(zhì)激素減藥中的問(wèn)題糖皮質(zhì)激素減藥中的問(wèn)題糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用n 糖皮質(zhì)激素作用廣泛而

9、復(fù)雜，且隨劑量糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜，且隨劑量 不同而異不同而異n 生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影 響物質(zhì)代謝過(guò)程響物質(zhì)代謝過(guò)程n 超生理劑量的糖皮質(zhì)激素則還有抗炎、超生理劑量的糖皮質(zhì)激素則還有抗炎、 抗免疫等藥理作用抗免疫等藥理作用糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的生理作用（1 1）糖代謝）糖代謝： 糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一n 刺激肝臟葡萄糖異生刺激肝臟葡萄糖異生n 抑制多種外周組織的葡萄糖利用抑制多種外周組織的葡萄糖利用n 刺激肝糖原合成刺激肝糖原合成n 增加肝糖原、肌糖原含量增加肝糖原、肌糖原含量n 減慢葡

10、萄糖分解氧化過(guò)程減慢葡萄糖分解氧化過(guò)程n 減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)，使血糖升高，出現(xiàn)類(lèi)固醇性糖尿病糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)，使血糖升高，出現(xiàn)類(lèi)固醇性糖尿病糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)則發(fā)生低血糖糖皮質(zhì)激素缺乏時(shí)則發(fā)生低血糖糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的生理作用（2 2）蛋白質(zhì)代謝）蛋白質(zhì)代謝n 糖皮質(zhì)激素促進(jìn)外周組織蛋白分解，糖皮質(zhì)激素促進(jìn)外周組織蛋白分解， 抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡n 長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重長(zhǎng)期過(guò)量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重 的肌肉萎縮、傷口不愈合、骨質(zhì)疏松、的肌肉萎縮、傷口不愈合、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育影

11、響兒童生長(zhǎng)發(fā)育糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的生理作用（3 3）脂肪代謝）脂肪代謝n 糖皮質(zhì)激素直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素糖皮質(zhì)激素直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素 等的脂肪分解作用來(lái)促進(jìn)脂肪分解、增加游離脂等的脂肪分解作用來(lái)促進(jìn)脂肪分解、增加游離脂 肪酸并進(jìn)入血中產(chǎn)生作用；肪酸并進(jìn)入血中產(chǎn)生作用；n 因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂 肪合成，使身體內(nèi)總的脂肪量增多。肪合成，使身體內(nèi)總的脂肪量增多。 超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿(mǎn)月臉和向心性肥胖。形成滿(mǎn)月臉和向心性肥胖。糖

12、皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的生理作用（4）水和電解質(zhì)代謝）水和電解質(zhì)代謝n皮質(zhì)醇在生理情況下有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，可皮質(zhì)醇在生理情況下有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，可通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用n增加腎小球率過(guò)濾和腎血流、抑制增加腎小球率過(guò)濾和腎血流、抑制ADHADH的釋放并拮抗的釋放并拮抗ADHADH的作用，促進(jìn)的作用，促進(jìn)“自由水自由水”排出排出 超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致低血鉀堿中毒及浮腫超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致低血鉀堿中毒及浮腫糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的

13、生理作用（5）對(duì)鈣平衡的作用）對(duì)鈣平衡的作用n通過(guò)抑制維生素通過(guò)抑制維生素D3D3的轉(zhuǎn)化，減少小腸對(duì)鈣的轉(zhuǎn)化，減少小腸對(duì)鈣的吸收的吸收n抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收，尿鈣排泄增加抑制腎小管對(duì)鈣的重吸收，尿鈣排泄增加n大劑量的糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、尿路結(jié)石大劑量的糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、尿路結(jié)石n對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤、維生素對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤、維生素D D中毒、結(jié)節(jié)病所致中毒、結(jié)節(jié)病所致高鈣血癥有效高鈣血癥有效n甲旁亢所致高鈣血癥效果不佳，因甲旁亢所致高鈣血癥效果不佳，因PTHPTH拮抗糖皮質(zhì)拮抗糖皮質(zhì)激素作用激素作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用（1）抗炎作用：）抗炎作用： 糖皮質(zhì)激素

14、在藥理劑量時(shí)能抑制感糖皮質(zhì)激素在藥理劑量時(shí)能抑制感染性和非感染性炎癥，能對(duì)抗各種原因染性和非感染性炎癥，能對(duì)抗各種原因如物理、化學(xué)、生理、免疫等所引起的如物理、化學(xué)、生理、免疫等所引起的炎癥。炎癥。 但糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥但糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時(shí)，也降低機(jī)體的防御功能，可狀的同時(shí)，也降低機(jī)體的防御功能，可致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)口愈合致感染擴(kuò)散、阻礙創(chuàng)口愈合。 糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用（2 2）免疫抑制作用）免疫抑制作用 藥理劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫過(guò)程的藥理劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)免疫過(guò)程的 許許多環(huán)節(jié)均有抑制作用，如抑制巨噬細(xì)多環(huán)節(jié)均有抑制作用，如抑制巨噬細(xì) 胞對(duì)抗

15、胞對(duì)抗原的吞噬和處理；破壞淋巴細(xì)胞原的吞噬和處理；破壞淋巴細(xì)胞 使血中淋巴使血中淋巴細(xì)胞迅速減少；細(xì)胞迅速減少； 小劑量主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量則能抑小劑量主要抑制細(xì)胞免疫；大劑量則能抑制由制由B B細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過(guò)程，使自身免疫細(xì)胞轉(zhuǎn)化成漿細(xì)胞的過(guò)程，使自身免疫性抗體生成減少，干擾體液免疫。性抗體生成減少，干擾體液免疫。糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用（3）抗休克：）抗休克： 超大劑量的糖皮質(zhì)激素類(lèi)可擴(kuò)張痙攣超大劑量的糖皮質(zhì)激素類(lèi)可擴(kuò)張痙攣的周?chē)芎图訌?qiáng)心臟收縮力；的周?chē)芎图訌?qiáng)心臟收縮力； 降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)；感

16、性，改善微循環(huán)； 提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力等作提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力等作用而廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是用而廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是中毒性休克的治療。中毒性休克的治療。 糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用（4 4）對(duì)其他系統(tǒng)的作用）對(duì)其他系統(tǒng)的作用骨骼系統(tǒng)骨骼系統(tǒng) 促蛋白分解、影響骨基質(zhì)形成，促進(jìn)鈣、磷排泄，影響骨促蛋白分解、影響骨基質(zhì)形成，促進(jìn)鈣、磷排泄，影響骨礦化，促進(jìn)骨溶解，阻礙骨形成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松礦化，促進(jìn)骨溶解，阻礙骨形成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 引起高血壓、血管脆性增加，皮膚瘀斑引起高血壓、血管脆性增加，皮膚瘀斑血液與造血系統(tǒng)血液與造血系統(tǒng) 刺激骨

17、髓造血機(jī)能，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加；刺激骨髓造血機(jī)能，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加； 大劑量使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間大劑量使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間 促使中性白細(xì)胞數(shù)增多，減少淋巴細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞促使中性白細(xì)胞數(shù)增多，減少淋巴細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠 偶可誘發(fā)精神失常，還可導(dǎo)致良性顱內(nèi)壓升高偶可誘發(fā)精神失常，還可導(dǎo)致良性顱內(nèi)壓升高 大劑量可使兒童產(chǎn)生驚厥大劑量可使兒童產(chǎn)生驚厥消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 增加食欲，促進(jìn)

18、消化增加食欲，促進(jìn)消化 促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌 減弱胃粘膜保護(hù)能力，延緩小糜爛的愈合減弱胃粘膜保護(hù)能力，延緩小糜爛的愈合 大劑量可誘發(fā)或加重消化系統(tǒng)潰瘍的發(fā)生大劑量可誘發(fā)或加重消化系統(tǒng)潰瘍的發(fā)生q糖皮質(zhì)激素的來(lái)源、構(gòu)效及藥代動(dòng)力學(xué)糖皮質(zhì)激素的來(lái)源、構(gòu)效及藥代動(dòng)力學(xué)q糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用q糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用q糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的副作用糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的副作用q糖皮質(zhì)激素減藥中的問(wèn)題糖皮質(zhì)激素減藥中的問(wèn)題慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退（原發(fā)、繼發(fā)）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退（原發(fā)、繼發(fā)）CAHCAH腎上腺危象腎上腺危象垂體性昏迷垂體性昏迷甲

19、狀腺危象甲狀腺危象浸潤(rùn)性突眼浸潤(rùn)性突眼亞甲炎亞甲炎痛風(fēng)痛風(fēng)高鈣血癥高鈣血癥水中毒（水中毒（SIADHSIADH）糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用：內(nèi)分泌系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用：內(nèi)分泌系統(tǒng)q q注意禁忌癥注意禁忌癥q適當(dāng)?shù)慕o藥方法適當(dāng)?shù)慕o藥方法q合適的種類(lèi)合適的種類(lèi)q恰當(dāng)?shù)膭┝壳‘?dāng)?shù)膭┝縬適時(shí)逐漸減量適時(shí)逐漸減量糖皮質(zhì)激素的用藥原則糖皮質(zhì)激素的用藥原則糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法（一）：生理替代糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法（一）：生理替代長(zhǎng)期替代：氫化可的松長(zhǎng)期替代：氫化可的松12.5-37.5mg/d12.5-37.5mg/d或潑尼松或潑尼松5mg/d5mg/d應(yīng)激時(shí)替代：腎上腺危象時(shí)氫可應(yīng)激時(shí)替代：腎上腺危象時(shí)氫可1

20、00-200mgQ8h100-200mgQ8h靜點(diǎn)，危象控靜點(diǎn)，危象控制后制后d2d2減量為減量為2/32/3，d3d3減量為減量為1/21/2，1 1周左右減為維持量周左右減為維持量抑制替代：抑制替代： 兒童及青春期首選氫可兒童及青春期首選氫可10-20mg/10-20mg/（m2.dm2.d），白天用總量的），白天用總量的2/32/3，睡前，睡前1/31/3 成年患者可選用中效或長(zhǎng)效：潑尼松成年患者可選用中效或長(zhǎng)效：潑尼松5-7.5mg/d5-7.5mg/d，地塞米，地塞米松松0.25-0.5mg/1-2d0.25-0.5mg/1-2d糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法（二）：藥理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方

21、法（二）：藥理應(yīng)用1 1、大劑量沖擊療法、大劑量沖擊療法 用于搶救重危病人，用于搶救重危病人，如如嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。嚴(yán)重中毒性感染及各種休克。氫可氫可300-500mg300-500mg或甲強(qiáng)龍或甲強(qiáng)龍20mg/kg.d20mg/kg.d，沖擊治療須配合，沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥。療程多小于其他有效治療措施，可迅速停藥。療程多小于5 5天。天。2 2、短程療法、短程療法 用于結(jié)核性胸膜炎、剝脫性皮炎等中毒癥狀或過(guò)敏嚴(yán)用于結(jié)核性胸膜炎、剝脫性皮炎等中毒癥狀或過(guò)敏嚴(yán)重者，潑尼松重者，潑尼松40-60mg/d40-60mg/d口服或氫可口服或氫可200-300mg/d200

22、-300mg/d靜點(diǎn)靜點(diǎn)，1 1周左右減量，療程周左右減量，療程1 1月左右月左右糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法（三）：藥理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方法（三）：藥理應(yīng)用3 3、長(zhǎng)程療法、長(zhǎng)程療法 用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘等，用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘等，治療量：潑尼松治療量：潑尼松30-40mg/d30-40mg/d，病情控制后每，病情控制后每2 2周減量周減量5mg5mg，治療期治療期1-1.51-1.5月，維持期半年或以上月，維持期半年或以上4 4、隔日療法、隔日療法 根據(jù)皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律，在長(zhǎng)期療法中將兩日的根據(jù)皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律，在長(zhǎng)期療法中將兩日的總

23、量在隔日早晨一次給予，此時(shí)正值激素正常分泌高峰總量在隔日早晨一次給予，此時(shí)正值激素正常分泌高峰，對(duì)皮質(zhì)功能的抑制較小。以用潑尼松、潑尼松龍等中，對(duì)皮質(zhì)功能的抑制較小。以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好效制劑較好 8 8 12121616202024244 48 8血血漿漿氫氫可可濃濃度度睡眠睡眠血中氫化可的松分泌血中氫化可的松分泌晝夜節(jié)律晝夜節(jié)律時(shí)間時(shí)間正常人平靜時(shí)腎上腺一晝夜分泌氫可20-30mg，應(yīng)激時(shí)可達(dá)300mg用藥原則及注意事項(xiàng)用藥原則及注意事項(xiàng)1 1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)征、嚴(yán)格掌握適應(yīng)征2 2、盡量避免長(zhǎng)期大量應(yīng)用、盡量避免長(zhǎng)期大量應(yīng)用長(zhǎng)期用藥者，應(yīng)給予補(bǔ)鉀、鈣、維生素長(zhǎng)期用藥者，應(yīng)給予

24、補(bǔ)鉀、鈣、維生素D D、抗酸藥及停藥前抗酸藥及停藥前1 1周應(yīng)用周應(yīng)用ACTHACTH3 3、用于嚴(yán)重感染時(shí)，必須合用足量而有、用于嚴(yán)重感染時(shí)，必須合用足量而有效的抗菌藥物效的抗菌藥物4 4、注意給藥方法、注意給藥方法應(yīng)根據(jù)病情、藥物的作用和不良反應(yīng)的特點(diǎn)確定制劑、應(yīng)根據(jù)病情、藥物的作用和不良反應(yīng)的特點(diǎn)確定制劑、劑量、用法及療程。注意按時(shí)辰規(guī)律用藥。停藥時(shí)要?jiǎng)┝?、用法及療程。注意按時(shí)辰規(guī)律用藥。停藥時(shí)要逐漸減量停藥，不可驟停逐漸減量停藥，不可驟停5 5、注意特殊人群用藥：妊娠期、哺乳期、兒童、老人、注意特殊人群用藥：妊娠期、哺乳期、兒童、老人6 6、禁忌證、禁忌證嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性

25、潰瘍，新近胃腸手嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍，新近胃腸手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、高血壓、藥物不能控制的感術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、高血壓、藥物不能控制的感染禁用染禁用q糖皮質(zhì)激素的來(lái)源、構(gòu)效及藥代動(dòng)力學(xué)糖皮質(zhì)激素的來(lái)源、構(gòu)效及藥代動(dòng)力學(xué)q糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用q糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用q糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的副作用糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的副作用q糖皮質(zhì)激素減藥中的問(wèn)題糖皮質(zhì)激素減藥中的問(wèn)題GCS是一把雙刃劍是一把雙刃劍A Balance Act between the Gain and the Loss糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 副作用副作用青光眼青光眼骨 質(zhì) 疏骨

26、質(zhì) 疏松松誘 發(fā) 或誘 發(fā) 或加 重 潰加 重 潰瘍病瘍病還有還有 糖皮質(zhì)激素的臨床用途很多，副糖皮質(zhì)激素的臨床用途很多，副作用也很多，其效益與危險(xiǎn)性并作用也很多，其效益與危險(xiǎn)性并存，治療前必須進(jìn)行權(quán)衡，除非存，治療前必須進(jìn)行權(quán)衡，除非真有指征，否則不應(yīng)使用真有指征，否則不應(yīng)使用GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治1. 醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征 長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起：高血壓、低血鉀、肌無(wú)長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素引起：高血壓、低血鉀、肌無(wú)力、高血糖、滿(mǎn)月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、力、高血糖、滿(mǎn)月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、瘀斑等瘀斑等 定期檢測(cè)血糖

27、、血壓、電解質(zhì)，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)定期檢測(cè)血糖、血壓、電解質(zhì)，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)2.誘發(fā)、加重或掩蓋感染誘發(fā)、加重或掩蓋感染 不主張?jiān)趹?yīng)用皮質(zhì)激素治療過(guò)程中，用抗生素來(lái)預(yù)防感不主張?jiān)趹?yīng)用皮質(zhì)激素治療過(guò)程中，用抗生素來(lái)預(yù)防感染，而應(yīng)在使用過(guò)程中密切觀(guān)察并警惕感染的發(fā)生染，而應(yīng)在使用過(guò)程中密切觀(guān)察并警惕感染的發(fā)生 一旦出現(xiàn)感染，需盡快明確感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥一旦出現(xiàn)感染，需盡快明確感染的性質(zhì)，選擇敏感的藥物進(jìn)行治療，盡可能撤減皮質(zhì)激素的用量物進(jìn)行治療，盡可能撤減皮質(zhì)激素的用量GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治3. 誘發(fā)或加重消化道潰瘍誘發(fā)或加重消化道潰瘍 如潑尼松如潑尼松2

28、0mg/d 并超過(guò)并超過(guò)3 個(gè)月時(shí)，此并發(fā)癥明顯增多個(gè)月時(shí)，此并發(fā)癥明顯增多 及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑等及時(shí)給予相應(yīng)的處理，如口服胃粘膜保護(hù)劑、抗酸劑等4. 心血管系統(tǒng)癥狀心血管系統(tǒng)癥狀 主要由主要由水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起水鈉潴留、水腫、高血壓、低鉀引起 定期檢測(cè)血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽定期檢測(cè)血鈉、血鉀，限制鈉鹽攝入，并補(bǔ)充鉀鹽 還可引起高脂血癥，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，還可引起高脂血癥，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，并誘發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高脂飲食，并誘發(fā)冠狀動(dòng)脈疾病，出現(xiàn)心絞痛等，故應(yīng)限制高脂飲食，警惕冠心病的發(fā)生，并及

29、時(shí)給予相應(yīng)的處理警惕冠心病的發(fā)生，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治）5. 骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥骨關(guān)節(jié)并發(fā)癥 骨質(zhì)疏松、病理性骨折或假性風(fēng)濕病：肌肉、骨骼、骨質(zhì)疏松、病理性骨折或假性風(fēng)濕?。杭∪?、骨骼、關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)疼痛 應(yīng)給予高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷，應(yīng)用同化激素如苯丙應(yīng)給予高蛋白飲食，補(bǔ)充鈣磷，應(yīng)用同化激素如苯丙酸諾龍、康力龍或丙酸睪丸素等進(jìn)行預(yù)防酸諾龍、康力龍或丙酸睪丸素等進(jìn)行預(yù)防 因使脂質(zhì)易沉積于骨營(yíng)養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹因使脂質(zhì)易沉積于骨營(yíng)養(yǎng)血管的管壁上，造成管腔狹窄、供血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股骨頭無(wú)窄、供血不足或發(fā)生血管內(nèi)脂肪栓塞，可導(dǎo)致股

30、骨頭無(wú)菌性壞死，故應(yīng)警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早菌性壞死，故應(yīng)警惕其初期癥狀的發(fā)生，核磁共振可早期作出診斷，并給予及時(shí)處理期作出診斷，并給予及時(shí)處理GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治6. 精神神經(jīng)癥狀精神神經(jīng)癥狀 興奮、多語(yǔ)、激動(dòng)、失眠、甚至精神失常等興奮、多語(yǔ)、激動(dòng)、失眠、甚至精神失常等 亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高亦可引起癲癇發(fā)作和良性顱內(nèi)壓增高 偶見(jiàn)硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變偶見(jiàn)硬膜外脂肪沉積引起脊柱壓迫病變 故除盡量減少激素用量外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時(shí)宜用故除盡量減少激素用量外，可服鎮(zhèn)靜劑，癲痛發(fā)作時(shí)宜用抗癲癇藥物，如苯妥英鈉等予以治療抗癲癇藥物，如

31、苯妥英鈉等予以治療7. 延遲傷口愈合延遲傷口愈合8. 兒童生長(zhǎng)發(fā)育受抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育受抑制 骨骺、軟骨的增殖受抑制骨骺、軟骨的增殖受抑制 成骨細(xì)胞和新骨形成受抑制成骨細(xì)胞和新骨形成受抑制 9. 對(duì)胎兒的影響對(duì)胎兒的影響 1%的胎兒發(fā)生腭裂畸形的胎兒發(fā)生腭裂畸形 是弱的致畸藥是弱的致畸藥10. 吸入療法的副作用吸入療法的副作用 常見(jiàn)為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染常見(jiàn)為誘發(fā)口咽和食道的霉菌感染 偶可發(fā)生聲嘶偶可發(fā)生聲嘶 使用使用儲(chǔ)霧器（儲(chǔ)霧器（spacer） 囑患者每次吸入治療后充分漱口，可以防止口咽部霉囑患者每次吸入治療后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染菌感染GCs不良反應(yīng)及其并發(fā)癥的防治不良反應(yīng)及

32、其并發(fā)癥的防治n不良反應(yīng)不良反應(yīng)nHPAHPA軸抑制軸抑制：n長(zhǎng)效藥物可短期使用，兒童慎用長(zhǎng)效藥物可短期使用，兒童慎用n中效藥物可長(zhǎng)期服用，應(yīng)關(guān)注水鈉潴留及其他不良反應(yīng)中效藥物可長(zhǎng)期服用，應(yīng)關(guān)注水鈉潴留及其他不良反應(yīng)n水鈉潴留水鈉潴留n病情輕重緩急病情輕重緩急n病情危重以及因昏迷、嘔吐不能口服的重癥病人，可選作用病情危重以及因昏迷、嘔吐不能口服的重癥病人，可選作用迅速且排泄較快的短效氫化可的松靜脈滴注。迅速且排泄較快的短效氫化可的松靜脈滴注。全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物選擇用藥的影響因素全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物選擇用藥的影響因素全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物選擇用藥的影響因素全身用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物選擇用藥的影

33、響因素n肝功能狀態(tài)肝功能狀態(tài)n可的松和潑尼松需在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍，嚴(yán)可的松和潑尼松需在肝臟轉(zhuǎn)化成氫化可的松和潑尼松龍，嚴(yán)重重肝病時(shí)肝病時(shí)宜用宜用氫化可的松氫化可的松或或潑尼松龍潑尼松龍口服?？诜?。n甲潑尼龍甲潑尼龍療效不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用。療效不受肝功能影響，吸收后直接發(fā)揮作用。n氫化可的松為脂溶性，溶于氫化可的松為脂溶性，溶于 50乙醇中乙醇中(100毫克毫克20毫升毫升)靜脈滴注使用時(shí)用生理鹽水或靜脈滴注使用時(shí)用生理鹽水或5葡萄糖注射液葡萄糖注射液500毫升稀毫升稀釋?zhuān)專(zhuān)荒莒o脈滴注只能靜脈滴注，肝病時(shí)肝病時(shí)不宜選用氫化可的松注射液不宜選用氫化可的松注射液n氫

34、化可的松琥珀酸鈉酯為氫化可的松水溶性溶液劑，吸收快氫化可的松琥珀酸鈉酯為氫化可的松水溶性溶液劑，吸收快，能迅速進(jìn)入體內(nèi)發(fā)揮作用，并可去除氫化可的松注射液含，能迅速進(jìn)入體內(nèi)發(fā)揮作用，并可去除氫化可的松注射液含有的乙醇對(duì)肝臟的影響，因此，在有的乙醇對(duì)肝臟的影響，因此，在肝病者肝病者宜選用宜選用氫化可的松氫化可的松琥珀酸鈉注射液。琥珀酸鈉注射液。吸入型糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)吸入型糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)n全身不良反應(yīng)全身不良反應(yīng)n吸入給藥具有較高的呼吸道內(nèi)活性，局部用藥的全身不良反應(yīng)吸入給藥具有較高的呼吸道內(nèi)活性，局部用藥的全身不良反應(yīng)與全身用藥相比少而輕與全身用藥相比少而輕n80-90沉積在口腔內(nèi)沉積在口腔

35、內(nèi)n其中其中40-50進(jìn)入消化道吸收入血，通過(guò)肝臟首過(guò)效應(yīng)而進(jìn)入消化道吸收入血，通過(guò)肝臟首過(guò)效應(yīng)而使全身生物利用度明顯降低。使全身生物利用度明顯降低。n10-20 吸入呼吸道，其中吸入呼吸道，其中4呼出體外，其余沉積在下呼出體外，其余沉積在下呼吸道，有一部分被吸收入血。呼吸道，有一部分被吸收入血。n所以，按正確的使用方法，吸過(guò)后及時(shí)漱口，真正被吸收所以，按正確的使用方法，吸過(guò)后及時(shí)漱口，真正被吸收入血的藥量很小。入血的藥量很小。n咽喉部刺激咽喉部刺激 n咽部不適，口干，咳嗽，嘶啞，咽部不適，口干，咳嗽，嘶啞，口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物老年患者用藥糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物老年患者用藥

36、n警惕警惕高血壓高血壓n警惕警惕糖尿病糖尿病n警惕警惕更年期后女性骨質(zhì)疏松加重更年期后女性骨質(zhì)疏松加重 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物兒童用藥糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物兒童用藥n全身用藥全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育，須十分慎重，可抑制患兒生長(zhǎng)和發(fā)育, ,長(zhǎng)期服用長(zhǎng)期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加險(xiǎn)性增加n采用采用短效短效或或中效中效制劑，避免使用長(zhǎng)效制劑制劑，避免使用長(zhǎng)效制劑( (如地塞米松如地塞米松) ) n口服中效制劑口服中效制劑隔日療法隔日療法可減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用?？蓽p輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制作用。n須密切觀(guān)察不良反應(yīng)須

37、密切觀(guān)察不良反應(yīng)。n對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療, ,激素用量激素用量應(yīng)根據(jù)體應(yīng)根據(jù)體表面積表面積而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過(guò)量，尤其是嬰幼兒而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過(guò)量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒。和矮小或肥胖的患兒。n局部用藥局部用藥n吸入型糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素n布地奈德批準(zhǔn)用于兒童布地奈德批準(zhǔn)用于兒童n正確使用吸入裝置，保證劑量準(zhǔn)確正確使用吸入裝置，保證劑量準(zhǔn)確n吸入后漱口并吐出吸入后漱口并吐出q糖皮質(zhì)激素的來(lái)源、構(gòu)效及藥代動(dòng)力學(xué)糖皮質(zhì)激素的來(lái)源、構(gòu)效及藥代動(dòng)力學(xué)q糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用q糖皮質(zhì)激素的臨

38、床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用q糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的副作用糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)的副作用q糖皮質(zhì)激素減藥中的問(wèn)題糖皮質(zhì)激素減藥中的問(wèn)題糖皮質(zhì)激素減量或停藥需注意糖皮質(zhì)激素減量或停藥需注意1.1.停藥反應(yīng)：停藥反應(yīng)： 長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶

39、救。腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。2.2.反跳現(xiàn)象：反跳現(xiàn)象： 在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。3 3、腎上腺軸的抑制致腎上腺危象：、腎上腺軸的抑制致腎上腺危象： 如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時(shí)搶救。及時(shí)搶救。腎上腺軸被抑制與否的判斷腎上腺軸被抑制與否的判斷視為視為未被未被抑制的情況：抑制的情況：1、任何劑量的糖皮質(zhì)激素使用少于任何劑量的糖皮質(zhì)激素使用少于 3 周；周；2、任意長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每天接受小于、任意長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每天接受小于10mg 的強(qiáng)的松或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)的松或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素 治療，非睡前單一劑量用藥。治療，非睡前單一劑量用藥。（注：睡前用藥會(huì)抑制次晨皮質(zhì)醇分泌高峰）（注：睡前用藥會(huì)抑制次晨皮質(zhì)醇分泌高峰）3、慢性隔日交替糖皮質(zhì)激素療法很少抑制下慢