糖尿病急癥的診療

1、糖尿病急癥2014、03 病 例 患者女性，65歲v發(fā)熱2天,伴神志不清1小時(shí)v既往有糖尿病史，近2周未服用降糖藥v查體：T38.6 HR90次/分 R36次/分Bp85/50mmHg 神志不清，煩燥不安，脫水貌 。 病 例v急測(cè)血糖：39mmol/lv尿常規(guī)：酮體2+v血?dú)猓簆H6.91，HCO3-5mmol/Lv電解質(zhì)：血鉀3.55mmol, Na+、Cl-、Ca+ 正常 病 例v診治經(jīng)過(guò)：v考慮糖尿病酮癥酸中毒，立刻予快速補(bǔ)液，RI 8u/h 靜滴，5%NaHCO3-150ml靜滴， 補(bǔ)鉀，但患者體溫迅速上升到41度，予物理降溫并繼續(xù)上述治療。體溫上升到42度 并持續(xù)不退v4小時(shí)后補(bǔ)液達(dá)

2、5000ml,血糖16.6mmol/l，PH7.21,但患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)42 不退v患者一直無(wú)尿，血壓不升，HR140-160次/分，最終搶救無(wú)效死亡 病 例 1、考慮什么診斷？ 2、作為急診接診醫(yī)師，應(yīng)該如何處理？ 3、診治過(guò)程存在問(wèn)題? 高熱原因？ 死亡原因? 糖尿病急癥一、糖尿病酮癥酸中毒二、糖尿病高滲性昏迷三、低血糖癥四、乳酸酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥及酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種急性應(yīng)急狀態(tài)下，糖代謝發(fā)生嚴(yán)重紊 亂，葡萄糖利用明顯減少，脂肪分解加速使酮體生成量明顯超過(guò)肌體的利用量，酮 體在機(jī)體內(nèi)聚積當(dāng)血液中酮體水平超過(guò)正常高限0.34mmolL時(shí)，

3、稱糖尿病酮癥 由于 酮體呈酸性大量聚積時(shí)導(dǎo)致酸中毒血酮體在5mmolL以上血pH值低于7.35稱為糖 尿病酮癥酸中毒。 出現(xiàn)高血糖、酮癥、代謝性酸中毒、脫水糖尿病酮癥酸中毒v本病的發(fā)生與病程無(wú)關(guān)v約20%以上出發(fā)的1型糖尿病、部分2型糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒v誘因：v感染:呼吸道,泌尿系最多(超過(guò)50%)v應(yīng)激:外傷,腦出血,急性心梗,精神損傷,嚴(yán)重失眠、手術(shù)、創(chuàng)傷、胃腸紊亂、分娩等v飲食不當(dāng)和心理障礙v停用或突然不規(guī)則換用其他降糖藥物v一些影響糖代謝的藥物 糖尿病酮癥酸中毒v臨床表現(xiàn):v1.早期癥狀：煩渴、多飲，惡心、嘔吐、食欲不振或厭食。v203O伴急腹癥癥狀，胃腸弛緩性麻痹、腸脹氣甚至表

4、現(xiàn)急性胰腺炎征象。 糖尿病酮癥酸中毒v2皮膚粘膜：多溫暖、口腔、唇舌粘膜分泌液少呈櫻紅色皮膚彈性減少呈失水 狀。雙頰潮紅、眼球下陷而軟體溫多正?；蚪档?。感染誘發(fā)DKA體溫可達(dá)39伴高 滲性昏迷。休克時(shí)四肢厥冷。 糖尿病酮癥酸中毒v3呼吸系統(tǒng)：重癥DKA為KUSSMAwL呼吸，呼吸加深加快呈深大呼吸。呼出爛蘋果樣 丙酮味部分病人肺部可聞及濕性羅音。糖尿病酮癥酸中毒v4中樞神經(jīng)系統(tǒng)：倦怠、頭痛、神志淡漠，反應(yīng)遲鈍甚至消失，肌張力低下，嚴(yán) 重者意識(shí)模糊或喪失。木僵、昏迷。糖尿病酮癥酸中毒v5循環(huán)系統(tǒng)：v脈搏細(xì)弱v頸動(dòng)脈內(nèi)陷。v血壓下降。v高齡患者常并發(fā)心絞痛心律 不齊，心力衰竭。急性心肌梗死心源性休

5、克等，可致猝死。糖尿病酮癥酸中毒v6危重表現(xiàn)： v1) 嚴(yán)重脫水，低血壓或休克；v2) 昏迷或木僵狀態(tài)；v3) 呼吸呈水果味（爛蘋果味）或丙酮味； v4) Kussmaul呼吸（深大呼吸）； v5) 血?dú)夥治鍪荆簆H7.0或HCO3-5mmol/L。 糖尿病酮癥酸中毒v診斷： v糖尿病患者（1型和2型，尤其是1型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應(yīng)想到DKA可能，及時(shí)行 下列檢查可明確診斷： v1. 血糖明顯升高（血糖常為16.6533.3mmolL糖尿病酮癥酸中毒v2. 血酮升高，定量可達(dá)5mmolL嚴(yán)重者達(dá)2535mmolL；尿酮多為強(qiáng)陽(yáng)性； v3. 血?dú)夥治鍪舅嶂卸荆琾H常低于7.35，嚴(yán)重者低于7

6、.1，二氧化碳結(jié)合力(C0 2CP) v低于l3.38mmolL(30容積)，嚴(yán)重者降至8.99mmolL(20容積)或更 低。 糖尿病酮癥酸中毒v4.血電解質(zhì)及尿素氮、肌酐v可表現(xiàn)為血鈉升高v血鉀升高vBUN、Cr可升高v5。白細(xì)胞可增多糖尿病酮癥酸中毒v鑒別診斷 v1.饑餓性酮癥：血酮或尿酮 陽(yáng)性，但血糖150mmol/L），不用或停用等滲液，改用低張(0.45)氯化鈉液。補(bǔ)液過(guò)快導(dǎo)致腦水腫的情況很少見，但后果嚴(yán)重，兒童中發(fā)生率相對(duì)較高。 糖尿病酮癥酸中毒v3. 胰島素治療：迅速補(bǔ)充胰島素是治療的關(guān)鍵，小劑量胰島素(5-7u/h)治療可有效抑制脂肪分解和肝糖異生，可使DKA死亡率下降，根據(jù)

7、血糖水平確定胰島素用量，用輸液泵控制輸入速度。尿酮消失后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進(jìn)食情況 調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為早、中、晚餐前皮下注射胰島素一次或睡前血糖情況臨時(shí)加注一次然后再逐漸恢復(fù)平時(shí)治療 。糖尿病酮癥酸中毒v4. 補(bǔ)鉀：鉀離子紊亂是DKA治療期間醫(yī)源性死亡的最常見原因之一。一旦治療開始，血清K+ 即會(huì)不可避免地下降，K+下降原因： 細(xì)胞容積增加；輸液導(dǎo)致的血液稀釋；酸中毒的糾正，尿量增加致鉀丟失及胰島素促進(jìn)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞 內(nèi)轉(zhuǎn)移。因此所有患者除高鉀外均應(yīng)補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)鉀后應(yīng)繼續(xù)口服補(bǔ)鉀幾日。同時(shí)補(bǔ)堿者，鉀鹽應(yīng)額外增加補(bǔ)充量。補(bǔ)鉀治療期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖變化。 糖尿病酮癥酸中毒 v5. 糾酸：輕

8、度DKA或DK可不補(bǔ)堿。當(dāng)pH350 mmol/L, 血 Na+155 mmol/L 糖尿病高滲性昏迷v診斷：v 診斷要點(diǎn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變,極度高血糖癥,脫水,高滲透壓,輕度代謝性酸中毒不伴明顯高酮血癥,腎前性氮質(zhì)血癥(或先前有慢性腎功能衰竭).就診時(shí)意識(shí)狀態(tài)從神志模糊至昏迷.糖尿病高滲性昏迷v 與酮癥酸中毒(DKA)不同,可有局限性或全身性癲癇.可有一過(guò)性偏癱.血糖常在33.366.6mmol/L明顯高于大多數(shù)DKA病人.血漿滲透壓升高 320mmol/L。起初血漿碳酸氫鹽輕度降(1722mmol/L)，血漿酮體常無(wú)強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。血清 鈉、鉀常正常、但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明顯升高

9、。糖尿病高滲性昏迷v糖尿病患者（尤其是2型）出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，均應(yīng)想到非酮癥高滲性昏迷可能， 及時(shí)行下列檢查可明確診斷：糖尿病高滲性昏迷v1. 血糖顯著升高，多超過(guò)33.3mmol/L，甚至高達(dá)33.3-66.6mmol/L。v2.尿糖強(qiáng)陽(yáng)性，酮體陰性或弱陽(yáng)性。v3. 由于脫水及腎功障礙，腎糖閾升高，使有效血滲透壓超過(guò)320mmolL。糖尿病高滲性昏迷v 4. 血?dú)夥治鍪舅嶂卸?，pH常低于7.35，嚴(yán)重者低于7.1，二氧化碳結(jié)合力(C02CP) 低于l3.38mmolL(30容積)，嚴(yán)重者降至8.99mmolL(20容積)或更低。 糖尿病高滲性昏迷v鑒別診斷v1.其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析

10、療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等均可 導(dǎo)致高滲狀態(tài)。v2.應(yīng)與糖尿病引起的其它急癥鑒別：低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒。v3.應(yīng)與其它導(dǎo)致昏迷的原因鑒別：尿毒癥、腦血管意外、中毒性疾病等。 糖尿病高滲性昏迷v治療： v1. 治療目標(biāo)為糾正高滲狀態(tài)（血漿滲透壓315mmol/L），患者意識(shí)恢復(fù)正常； v2. 一般處理：予以吸氧、監(jiān)護(hù)生命體征、意識(shí)狀態(tài)，建立靜脈通道，男性患者上 尿套，女性患者上尿管。 糖尿病高滲性昏迷v3. 補(bǔ)液：由于嚴(yán)重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點(diǎn)，故迅速補(bǔ)液（生理鹽水）、擴(kuò)容、糾正高滲為處理的關(guān)鍵。 糖尿病高滲性昏迷v(1)補(bǔ)液性質(zhì)。v目前多數(shù)主張開始輸?shù)葷B液，

11、優(yōu)點(diǎn)是大量等滲液不會(huì)引起溶血，有利于恢復(fù)血容量和防止因血滲透壓下降過(guò)快導(dǎo)致腦水腫。v具體按以下情況掌握： 糖尿病高滲性昏迷v對(duì)血壓較低、血鈉小于150mmol/L者，首先用等滲液以恢復(fù)血容量和血壓，若血容量恢復(fù)血壓上升而滲透壓仍不下降時(shí)再改用低滲液。v血壓正常，血鈉大于 150mmol/L時(shí)，可一開始就用低滲溶液。v 若有休克或收縮壓持續(xù)低于10.6kPa(80mmHg)時(shí)，除開始補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。 糖尿病高滲性昏迷v(2)補(bǔ)液量。一般按病人的失水量相當(dāng)其體重的10%12%估計(jì)。 糖尿病高滲性昏迷v(3)補(bǔ)液速度。按先快后慢的原則，一般頭2小時(shí)輸10002000mL，頭4小時(shí)輸液

12、量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補(bǔ)給估計(jì)失水總量的1/2左右。v老年病人以及有冠心病者可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)液，不宜過(guò)快過(guò)多。 v經(jīng)輸液后血糖降至小于或等于13.9mmol/L時(shí)，液體可改為5%葡萄糖液，若此時(shí)血鈉仍低于正常時(shí)，可用5%葡萄糖生理鹽水。糖尿病高滲性昏迷v4. 胰島素治療：小劑量胰島素（比酮癥酸中毒用量要?。┲委熆墒固悄虿「邼B昏迷患者死亡率下降，根據(jù)血糖水平確定胰島素用量，用輸液泵控制輸入速度。在血糖降至13.9mmol /L后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為早、中、晚餐前皮下注射胰島素一次或睡前血糖情況臨時(shí)加注一次然后再逐漸恢復(fù)平時(shí)治療。糖尿病高滲性

13、昏迷v5. 補(bǔ)鉀、糾酸及其它措施同DKA。 低血糖癥低血糖癥v定義：v血漿葡萄糖濃度低于 2.5mmol/L，并出現(xiàn)饑餓感、軟弱、出汗、焦慮、心慌、肢體震顫等交感神經(jīng)興奮癥狀或(和)精神失常、恐懼、慌亂、幻覺、健忘、木僵等腦部癥狀時(shí)稱為低血糖癥。低血糖癥v診斷與鑒別診斷：v1. 診斷標(biāo)準(zhǔn)v血漿葡萄糖濃度低于 2.5mmol/L 可診斷為低血糖，同時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征時(shí)，稱 為低血糖癥。低血糖癥v2. 實(shí)驗(yàn)室檢查v（1）對(duì)不能解釋的意識(shí)損害(或癲癇)病人進(jìn)行快速血糖測(cè)定。v 第一份血標(biāo)本的一部分應(yīng)以冰凍血漿保存,可用來(lái)測(cè)定血漿胰島素,胰島素原及 C-肽水平,需要時(shí)可作藥物監(jiān)測(cè).v 應(yīng)測(cè)定血乳酸,

14、pH 和血酮；低血糖癥v（2）胰島素分泌胰腺腫瘤病人(胰島素瘤,胰島細(xì)胞癌)常有胰島素原和 C-肽與胰島素平行增加。v血漿胰島素水平升高6u/ml，伴低血糖,若排除用磺脲藥和胰島素時(shí),則有利于提示胰島素瘤存在 。低血糖癥v（3）罕見的自身免疫低血糖病人,在低血糖發(fā)作期間,血漿游離胰島素明顯升高,血漿 C-v肽降低,易檢測(cè)到血漿胰島素抗體；低血糖癥v（4）還應(yīng)注意檢查垂體、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能，排除席漢-西蒙綜合征、阿迪森病所致低血 v糖。 低血糖癥治療： v1. 通常急性腎上腺素能癥狀和早期中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時(shí)能夠緩解。當(dāng)口服葡萄糖不足以緩解低血糖時(shí),可靜脈推注葡萄糖。 v2. 對(duì)口服葡萄糖療效不好而靜推葡萄糖有困難的嚴(yán)重低血糖癥,可采用胰升血糖素治療。胰升血糖素的療效主要取決于肝糖原儲(chǔ)存