2014MDS及MPN專(zhuān)家共識(shí)

1、骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，特點(diǎn)是髓系細(xì)胞發(fā)育異常，表現(xiàn)為無(wú)效造血、難治性血細(xì)胞減少，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血病(AML)轉(zhuǎn)化。為進(jìn)一步提高我國(guó)MDS的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)在骨髓增生異常綜合征診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)(2012)的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來(lái)MDS領(lǐng)域的最新臨床研究成果和國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，達(dá)成以下共識(shí)。1. 一、診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：MDS診斷需滿(mǎn)足兩個(gè)必要條件和一個(gè)確定標(biāo)準(zhǔn)。(1) 必要條件：持續(xù)一系或多系血細(xì)胞減少：紅細(xì)胞(HGB<110g/L)、中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)<

2、1.5X109/L、血小板(PLT<100X109/L);排除其他可以導(dǎo)致血細(xì)胞減少和發(fā)育異常的造血及非造血系統(tǒng)疾患。確定標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)育異常：骨髓涂片中紅細(xì)胞系、粒細(xì)胞系、巨核細(xì)胞系中發(fā)育異常細(xì)胞的比例A10%;環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞占有核紅細(xì)胞比例A15%；原始細(xì)胞：骨髓涂片中達(dá)5%19%:MDS常見(jiàn)染色體異常。輔助標(biāo)準(zhǔn)：流式細(xì)胞術(shù)檢查結(jié)果顯示骨髓細(xì)胞表型異常，提示紅細(xì)胞系和(或)髓系存在單克隆細(xì)胞群；遺傳學(xué)分析提示存在明確的單克隆細(xì)胞群；骨髓和(或)外周血中祖細(xì)胞的CFU(集簇)形成顯著和持久減少。當(dāng)患者符合必要條件、未達(dá)確定標(biāo)準(zhǔn)(不典型的染色體異常、發(fā)育異常細(xì)胞<10%、原始細(xì)胞比例&

3、lt;4%等)、存在輸血依賴(lài)的大細(xì)胞性貧血等常見(jiàn)MDS臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)高度疑似MDS時(shí)，應(yīng)進(jìn)行MDS輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)。符合者基本為伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此類(lèi)患者診斷為高度疑似MDS。若輔助檢測(cè)未能夠進(jìn)行，或結(jié)果呈陰性，則對(duì)患者進(jìn)行隨訪，或暫時(shí)歸為意義未明的特發(fā)性血細(xì)胞減少癥(idiopathiccytopeniaofundeterminedsignificance,ICUS)。部分ICUS可逐漸發(fā)展為典型MDS,因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，隨訪過(guò)程中如患者出現(xiàn)典型的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，即使仍然缺乏原始細(xì)胞增加及細(xì)胞發(fā)育異常的表現(xiàn)，應(yīng)診斷為MDS。MDS的鑒別診斷：MDS的診斷依賴(lài)于骨髓細(xì)胞分析

4、中所發(fā)現(xiàn)細(xì)胞發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、原始細(xì)胞比例升高和細(xì)胞遺傳學(xué)異常。MDS的診斷一定程度上仍然是排除性診斷，應(yīng)首先排除其他可能導(dǎo)致反應(yīng)性血細(xì)胞減少或細(xì)胞發(fā)育異常的因素或疾病，常見(jiàn)需要與MDS鑒別的因素或疾病包括：維生素B12和葉酸缺乏；接受細(xì)胞毒性藥物、細(xì)胞因子治療或接觸有血液毒性的化學(xué)制品或生物制劑等；慢性病性貧血(感染、非感染性炎癥或腫瘤)、慢性肝病、HIV感染；自身免疫性血細(xì)胞減少、甲狀腺功能減退或其他甲狀腺疾病；重金屬中毒、過(guò)度飲酒；其他可累及造血干細(xì)胞的疾病，如再生障礙性貧血、原發(fā)性骨髓纖維化(尤其需要與伴有纖維化的MDS相鑒別)、大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(LGL)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白

5、尿癥(PNH)、急性白血病尤其是伴有血細(xì)胞發(fā)育異常的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的患者或急性髓系白血病(AML)-M7及其他先天性或遺傳性血液病(如先大性紅細(xì)胞生成異常性貧血、遺傳性鐵粒幼細(xì)胞性貧血、先大性角化不良、范可尼貧血、先天性中性粒細(xì)胞減少癥和先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等)。MDS的診斷方法：MDS診斷依賴(lài)于多種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)的綜合使用，其中骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)技術(shù)是MDS診斷的核心。MDS的主要診斷方法見(jiàn)表1。»1竹滴堵室辭眄合的診斷方法內(nèi)容二系血蛔電讖頻淵曜我博扯:化擰劍何.化學(xué)H招接觸也貌匚瓶族史劉曲*吏島牌解巴培播除反應(yīng)惜厝希環(huán)常消精牛施.HW與A幼旅袍竊也府身電瘦怦性、甲

6、就解探楠.牌暗.兩柯.化療-生投周于等窟需的檢焉頊口外洌電搦推計(jì)故，阿統(tǒng)扣:扼*EPO夷干tliE陀牌洼前槌潮”棉電堆片備翠畫(huà)翊螳濱育研肅.障峭俯能!比例骨成骨答花血酬蝴岌胃異常.摩卻地能比倒、并形費(fèi)炒做紅蜘甑比例整箜町H糟豆位免徒謨比終雎化ifllti譚借學(xué)禰福K顯憎感。屈傳信悒網(wǎng)斷宿蓮的栓磨耳目英州Si位快交掛術(shù)橫5J分析失敗的患*香系直瑜格免辰禺型3NP-anyVI3笑變檢瀏險(xiǎn)“NA推具截#?；騿挝?怫注:某白策;的H：障筮桂St伴蜉匱白曜癥;佳靠巴卸白虹單收普轉(zhuǎn)零套性郵科4.細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)：MDS患者外周血和骨髓的形態(tài)學(xué)異常分為兩類(lèi)：原始細(xì)胞比例增高和細(xì)胞發(fā)育異常。其中原始細(xì)胞可分為2

7、型：I型為無(wú)嗜大青顆粒的原始細(xì)胞；II型為含有嗜大青顆粒但未出現(xiàn)核旁高爾基區(qū)的原始細(xì)胞，出現(xiàn)核旁高爾基區(qū)者則判斷為早幼粒細(xì)胞。典型的MDS患者，發(fā)育異常細(xì)胞占相應(yīng)系列細(xì)胞的比例A10%擬診MDS患者均應(yīng)進(jìn)行骨髓鐵染色計(jì)數(shù)環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞，其定義為幼紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)藍(lán)色顆粒在5顆以上且圍繞核周1/3以上者。所有懷疑為MDS的患者均應(yīng)接受骨髓病理活檢，通常在骼后上棘取骨髓組織，長(zhǎng)度不少于1.5cm。骨髓病理活檢有助于排除其他可能導(dǎo)致血細(xì)胞減少的因素或疾病，并提供患者骨髓內(nèi)細(xì)胞增生程度、巨核細(xì)胞數(shù)量、原始細(xì)胞群體、骨髓纖維化及腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等重要信息。懷疑為MDS的患者建議進(jìn)行Gomori銀染色和原位免疫

8、組化(immunohisto-chemical,IHC),常用的檢測(cè)標(biāo)志包括CD34、MPO、GPA、CD61、CD42、CD68、CD20和CD3.5.細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)：所有懷疑MDS的患者均應(yīng)進(jìn)行染色體核型檢測(cè)，通常需分析20個(gè)骨髓細(xì)胞的中期分裂象，并按照人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體制(ISCN)2013»進(jìn)行核型描述。40%60%的MDS患者具有非隨機(jī)的染色體異常，其中以-5/5q-、-7/7q-、+8、20q-和-Y最為多見(jiàn)。MDS患者常見(jiàn)的染色體異常中，部分異常具有特異性診斷價(jià)值，包括-7/7q-、-5/5q-、i(17q)/t(17p)、-13/13q-、llq-、12p-/t

9、(12p)、9q-、idic(X)(q13)、t(11;16)(q23;p13.3)、t(3;21)(q26.2;q22.1)、t(1;3)(p36.3;q21.2)、t(2;11)(p21;q23)、inv(3)(q21;q26.2)和t(6;9)(p23;q34)。而+8、20q-和-Y亦可見(jiàn)于再生障礙性貧血及其他非克隆性血細(xì)胞減少疾病，部分伴有單純+8、20q-或-Y的患者免疫抑制治療有效，且長(zhǎng)期隨訪未出現(xiàn)提示MDS的形態(tài)學(xué)依據(jù)。形態(tài)學(xué)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)(一系或多系細(xì)胞發(fā)育異常比例<10%)、但同時(shí)伴有持續(xù)性血細(xì)胞減少的患者，如檢出具有MDS診斷價(jià)值的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，應(yīng)診斷為MDS不能分類(lèi)

10、(MDS-U)。應(yīng)用針對(duì)MDS常見(jiàn)異常的組套探針進(jìn)行FISH檢測(cè)，可提高部分MDS患者細(xì)胞遺傳學(xué)異常檢出率。因此，對(duì)疑似MDS者，骨髓干抽、無(wú)中期分裂相、分裂相質(zhì)量差或可分析中期分裂相<20個(gè)時(shí)，可進(jìn)行FISH檢測(cè)，通常探針應(yīng)包括：Sq31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。6.流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)：目前尚未發(fā)現(xiàn)MDS特異性的抗原標(biāo)志或標(biāo)志組合，但流式細(xì)胞術(shù)對(duì)于低危MDS與非克隆性血細(xì)胞減少癥的鑒別診斷有應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于無(wú)典型形態(tài)、細(xì)胞遺傳學(xué)證據(jù)、無(wú)法確診MDS的患者，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)有>3個(gè)異?？乖瓨?biāo)志，提示MDS的可能。7.分子遺傳學(xué)檢測(cè)：?jiǎn)魏宋羲岫鄳B(tài)性微陣列(SN

11、P-array)等基因芯片技術(shù)可以在多數(shù)MDS患者中檢測(cè)出DNA拷貝數(shù)異常和單親二倍體，從而進(jìn)一步提高M(jìn)DS患者細(xì)胞遺傳學(xué)異常的檢出率。在有條件的單位，SNP-array可作為常規(guī)核型分析的有益補(bǔ)充。隨著基因芯片、第二代基因測(cè)序等高通量技術(shù)的廣泛應(yīng)用，多數(shù)MDS患者中可檢出體細(xì)胞性基因突變，常見(jiàn)突變包括TET2、RUNX1、ASXL1、DNMT3A、EZH2、N-RAS/K-RAS、SF381等。對(duì)常見(jiàn)基因突變進(jìn)行檢測(cè)對(duì)于MDS的診斷有潛在的應(yīng)用價(jià)值。二、分型建議1.FAB分型：1982年FAB協(xié)作組提出以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的MDS分型體系(表2),主要根據(jù)MDS患者外周血和骨髓細(xì)胞發(fā)育異常的特征，

12、特別是原始細(xì)胞比例、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞比例、Auer小體及外周血單核細(xì)胞數(shù)量，將MDS分為5型：難治性貧血(refractoryanemia,RA)、環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞性難治性貧血(RAwithringedsideroblasts,RAS)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAwithexcessblasts,RAEB)、難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)化型(RAEBintransformation,RAEB-t)、慢性粒一單核細(xì)胞白血病(chronicmyelomonocyticleukemia,CMML)。卅罰吧,I4W；.V臺(tái)i；rIXU分查FAU患1H外隔血RA眼蠟單帽T好原嫌切轍3駐.琳形快軟坊缸城齡

13、有橫切皋眥的由RAER原婿第蜒:做叫.哺陶哽伊、RAhlht忡一財(cái)瀏1理戒就5土30%:丘滄卻峪埴曲出現(xiàn)心口小體2. 洼,AA：雎ift怪茹血:RA&曄孵挾幢幼Itnn慳彼儺裴=kAE%撞治性疏倬帝、知蜜也埼名；RAEU-hRAH1裁化電：CMML=W帕-單格推理白蟲(chóng)容WHO(2008)分型：1997年WHO開(kāi)始修訂MDS的FAB分型方案。2008年WHO推出了修訂的MDS分型方案(WH02008)(表3)。目前，WH02008分型已被廣泛接受，MDS患者均應(yīng)按照WH02008分型方案進(jìn)行診斷分類(lèi)。與FAB分型相比，主要包括以下變化：將診斷AML的骨髓原始細(xì)胞比例閾值由30%降至20%

14、，將RAEB-t亞型并入AML;增加了難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常的亞型(RCUD);將CMML劃分入1個(gè)新的髓系腫瘤類(lèi)別MDS/骨髓增殖性腫瘤(MPN);增加1個(gè)以5q-為分類(lèi)特征的亞類(lèi)：伴有單純5q-的MDS;將伴有多系發(fā)育異常的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞(RCMD-RS)歸人RCMD;根據(jù)外周血和骨髓的原始細(xì)胞比例將RAEB分為RAEB-1和RAEB-2。flu耳偷與裕征揶環(huán)此胞修訂分擔(dān)蝦周曾«洽性血餉胸就少半酈繇度律伸常】RCUD、鼻旅時(shí)魂JLJE胞部岑汽曹H南t心牌常眄華出占淳原蛔ttsIM盈以上申忡媲涕程H小轍WfPikn麻的帽杷無(wú)或戶(hù)電（勺帑F畦*'弟取口E瑋我鞍F劫打昨

15、姓HARS，無(wú)嗦的梅Hi壞快犢整她紂湛蝎hU*怛切尊發(fā)耳異常審祐血詢(xún)蹇廈今伸各黑資育棹寫(xiě)m系河帝林素的期虹*IRCMD)無(wú)AlinJh（t中養(yǎng)我職EHFL吁的蝴酗5%±AtMT小體士坪:精腎船妨m靖*.盤(pán)鳥(niǎo)【虎帶性帶11伸障始而施墻若】祐朦噂W系或若尊疆商胃幸iRAEB瞄塑徐g:fckid小體CP暢循她勺"原蠟saitMEVJtAcxr-H*牽治忡逾H伸牌船鋼蛆埔務(wù)m-筆或寡系荊AT津甯!RAKBJ原始拄tii曳419%有或無(wú)Ag樣。單劍嘩心土原箱蜩艇10卜|啷宵域無(wú)義呻小儺1抑15麥奸蜀iMir試n畤臨隹帽三】*'一系成多呆霞背律膏加|引0同畤并加1K速曾掌異常原

16、的細(xì)Si事懷怫的/女-菇喧用小板正或片有曜岫相為或夕5勺*3獨(dú)葉萩口的巨筏啊11正索吱用1摩翰娜副"咕卷馳的g*貴忸帆5V無(wú)用kt4林荏:網(wǎng)聚鼠揪響K少偶姬.壘坦減少旋姓郵豹MDS-Uilr出梁骨尊WM（蜥顰噫輪+維周申3%1，期犀摘為RAE&MUD和RCHDW片外饑旬月黔為I*舊悠兩¥仆|仍一廿心停杵AtkM妹用姓洲曲再-牛與旬呻E牝怦皿甲0%,扁史&*11%.1*挪tI三、預(yù)后分組國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（IPSS）:IPSS基于FAB分型，可評(píng)估患者的自然病程。危險(xiǎn)度的分級(jí)根據(jù)以下3個(gè)因素確定：原始細(xì)胞百分比、血細(xì)胞減少的程度和骨髓的細(xì)胞遺傳學(xué)特征（表4）。表

17、4骨髓增生異常綜合征的國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS)頊后變星枳分00.51L52骨盆原始細(xì)胞)<5%染色體核型，好中等差血細(xì)胞減少系列'012-3注注;預(yù)后好核型二正常.T,妃(5q),&1(Hq)；預(yù)啟中等核型：其余異懵;預(yù)后差核重：復(fù)雜孑3個(gè)異?；?號(hào)染色體異常b：中性粒細(xì)地絕對(duì)計(jì)數(shù)<L8xLQ,/L.HtB<100g/L,PLT<l(M)lt)*/L(JIPSS危險(xiǎn)度分類(lèi):低危：。分：中危-L0A1分；中危-2：1分:高危亍25分修訂的IPSS(IPSS-R):2012年，MDS預(yù)后國(guó)際工作組依據(jù)5個(gè)MDS數(shù)據(jù)庫(kù)，共7012例MDS患者的研究結(jié)果，對(duì)

18、IPSS預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了修訂，對(duì)染色體核型、骨髓原始細(xì)胞數(shù)和血細(xì)胞減少程度進(jìn)行了細(xì)化分組積分(表5)。核型分析結(jié)果是IPSS-R分類(lèi)最重要的參數(shù)，共分為5個(gè)級(jí)別。基于WHO分類(lèi)的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(WPSS):紅細(xì)胞輸注依賴(lài)及鐵超負(fù)荷不僅導(dǎo)致器官損害，也可直接損害造血系統(tǒng)功能，從而可能影響MDS患者的自然病程。2011年修訂的WPSS預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)將評(píng)分依據(jù)中的紅細(xì)胞輸注依賴(lài)改為血紅蛋白水平。WPSS作為一個(gè)時(shí)間連續(xù)性的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，可在患者病程中的任何階段對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估(表6)。«?肯U貌牛W常成讓iiHm時(shí)際T十挫分帝IIPSS-R1瞄墅量005L1.5234爭(zhēng)底道恃學(xué)網(wǎng)好好中等材笛歸校堆

19、掘，）X2Al。>10MlOOSfi-<IOO小板佃"1如跑00Mzicn頌申性推湖黑弛對(duì)曲，做口注W崩好“Y.ihf-灣見(jiàn)用褐土仙.iwpfI飽-JrlWtu片陣疑案臥11*,可.辣0神應(yīng)恤1也心扉DhLL航可做虹3."袍*加弱一猿鼻1t.夏條異富”個(gè)）*盤(pán)鰻!垣柴邪富33個(gè)）.廈筌巾響廢瓣類(lèi)援懂在氏1_1分=雄jfc；a|«Hijh中危3*43&卜h島催.=*LJfr分匚危：；F汁A6骨蜿堵生異常蹤舍傳WHO分型刑后枳分某拒WfSS,2011年，破后貧o12JWHJ什麥RCUD.EUSSJVfi*0l5q-RH舊1KAK3-2核W蛾中等產(chǎn)震

20、血，無(wú)ft血*臨鮮株ah/暮33,-¥*知-.5：祺后咿war其媲異富：悼后ifeiHh里3為個(gè)舁m或丁號(hào)染色作銖甯h蔻n患機(jī)FK研EOflL.女握供者H0R5#LWFSSfi；險(xiǎn)隈舸橫蛙危磨珈帔粗I珈中蔑口分滿(mǎn)帷彌點(diǎn)畜也J皆四、治療MDS患者自然病程和預(yù)后的差異性很大，治療宜個(gè)體化。應(yīng)根據(jù)MDS患者的預(yù)后分組，同時(shí)結(jié)合患者年齡、體能狀況、治療依從性等進(jìn)行綜合分析，選擇治療方案。MDS患者可按預(yù)后分組系統(tǒng)分為兩組：相對(duì)低危組（IPSS-低危組、中危-1組，IPSS-R-極低危組、低危組和中危組，WPSS-極低危組、低危組和中危組）和相對(duì)高危組（IPSS-中危-2組、高危組，IPSS-

21、R-中危組、高危組和極高危組，WPSS-高危組和極高危組）。IPSS-R-中危組患者根據(jù)其他預(yù)后因素如發(fā)病年齡、體能狀況、血清鐵蛋白水平和LDH水平?jīng)Q定采取相對(duì)低危組或相對(duì)高危組方案，且對(duì)低危方案療效不佳者亦可采用高危組治療方案。低危組MDS患者的治療目標(biāo)是改善造血、提高生活質(zhì)量（圖1）,高危組MDS治療目標(biāo)是延緩疾病進(jìn)展、延長(zhǎng)生存期和治愈（圖2）。IPflS：此中危-Iwssrbc.tzn.拌舊m.一瓶危.中伍wssjG粗顧iiw.中電無(wú)的吐命E.：'刷瞭麻塌逾=彈.A,不民慎后精期陣JT*幣血慚驅(qū)必.描血心忻成丈折<«*»#*蹶，不疑fii后核醞應(yīng)晾始招甜

22、比橫惘庭,物治希岐就化佳*W.J：春械4«1骨曜帷W岫或網(wǎng)扎艇flmiI枷廖枷片人琳&那山.£am和成I環(huán)他甫免柢抑神圖1HU服危山1fi職IH忙了：舍征SLZ的治升BB2用m廝仕泡骨Wft牛帝常綜合m患刑;希*1.支持治療：支持治療最主要目標(biāo)為提升患者生活質(zhì)量。包括輸血、EPO、G-CSF或GM-CSF和祛鐵治療。成分輸血：一般在HGB<60g/L或伴有明顯貧血癥狀時(shí)可給予紅細(xì)胞輸注?；颊邽槔夏?、機(jī)體代償能力受限、需氧量增加時(shí)，可放寬輸注指征。PLT<10x109/L或有活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)給予血小板輸注。(1) 造血生長(zhǎng)因子：G-CSF/GM-CSF推薦

23、用于中性粒細(xì)胞缺乏且伴有反復(fù)或持續(xù)性感染的MDS患者。輸血依賴(lài)的相對(duì)低危組MDS患者可采用EPQG-CSF治療，治療前EPO水平<500U/L和紅細(xì)胞輸注依賴(lài)較輕(每月<4U)的MDS患者EPO治療反應(yīng)率更高。祛鐵治療：接受輸血治療、特別是紅細(xì)胞輸注依賴(lài)患者，可出現(xiàn)鐵超負(fù)荷，并導(dǎo)致輸血依賴(lài)MDS患者的生存期縮短。此外，鐵超負(fù)荷亦可導(dǎo)致接受異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)的MDS患者生存率下降。因此，對(duì)于紅細(xì)胞輸注依賴(lài)的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清鐵蛋白(SF)水平、累計(jì)輸血量和器官功能(心、肝、胰腺)，評(píng)價(jià)鐵超負(fù)荷程度。祛鐵治療可有效降低SF水平及器官中的鐵含量。SF>100

24、0ug/L的MDS患者可接受祛鐵治療。常用的祛鐵藥物有去鐵胺和地拉羅司等。免疫調(diào)節(jié)治療：常用的免疫調(diào)節(jié)藥物包括沙利度胺(thalidomide)和來(lái)那度胺(lenalidomide)等。部分患者接受沙利度胺治療后可改善紅系造血，減輕或脫離輸血依賴(lài)，然而患者常難以耐受長(zhǎng)期應(yīng)用沙利度胺治療后出現(xiàn)的神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)。對(duì)于伴有5q-的IPSS-低?；蛑形?組MDS患者，如存在輸血依賴(lài)性貧血、且對(duì)細(xì)胞因子治療效果不佳，可應(yīng)用來(lái)那度胺治療，部分患者可減輕或脫離輸血依賴(lài)，并獲得細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，生存期延長(zhǎng)。來(lái)那度胺的常用劑量為10mg/dx21d,28d為1個(gè)療程。伴有5q-的MDS患者，如出現(xiàn)下列情況不建

25、議應(yīng)用來(lái)那度胺：骨髓原始細(xì)胞比例>5%;復(fù)雜染色體異常；IPSS-中危2或高危組；檢出p53基因突變。去甲基化藥物：常用的去甲基化藥物包括5-阿扎-2-脫氧胞昔(decitabine,地西他濱)和5-阿扎胞昔(azacitidine,AZA)。去甲基化藥物可應(yīng)用于相對(duì)高危組MDS患者，與支持治療組相比，去甲基化藥物治療組可降低患者向AML進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)、改善生存。相對(duì)低危組MDS患者如出現(xiàn)嚴(yán)重血細(xì)胞減少和(或)輸血依賴(lài)，也可應(yīng)用去甲基化藥物治療，以改善血細(xì)胞減少、減輕或脫離輸血依賴(lài)。(1)地西他濱：推薦劑量為20mg?m-2?d-1x5d,28d為1個(gè)療程。推薦MDS患者接受地西他濱治療46

26、個(gè)療程后評(píng)價(jià)治療反應(yīng)，有效患者可持續(xù)使用。AZA:推薦用法為75mgm-2?i-1x7d，皮下注射或靜脈輸注，28d為1療程。接受AZA治療的MDS患者，首次獲得治療反應(yīng)的中位時(shí)間為3個(gè)療程，約90%治療有效的患者在6個(gè)療程內(nèi)獲得治療反應(yīng)。因此，推薦MDS患者接受AZA治療6個(gè)療程后評(píng)價(jià)治療反應(yīng)，有效患者可持續(xù)使用。4.化療：相對(duì)高危組尤其是原始細(xì)胞比例增高的患者預(yù)后較差，化療是其治療方式之一，但標(biāo)準(zhǔn)AML誘導(dǎo)方案完全緩解率低、緩解時(shí)間短，且高齡患者常難以耐受，小劑量阿糖胞昔的緩解率亦僅有30%左右。預(yù)激方案為小劑量阿糖胞昔(10mg/m2,每12h1次，皮下注射，x14d)基礎(chǔ)上加用G-CS

27、F,并聯(lián)合阿克拉霉素或高三尖杉酯堿或去甲氧柔紅霉素。預(yù)激方案在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用于相對(duì)高危組MDS患者，治療相對(duì)高危組MDS患者的完全緩解率可達(dá)40%60%,且老年或身體機(jī)能較差的患者對(duì)預(yù)激方案的耐受性?xún)?yōu)于常規(guī)AML化療方案。5.allo-HSCT:allo-HSCT是目前唯一能根治MDS的方法，造血干細(xì)胞來(lái)源包括同胞全相合供者、非血緣供者和單倍型相合血緣供者。allo-HSCT的適應(yīng)證：年齡<65歲、相對(duì)高危組MDS患者；年齡<65歲、伴有嚴(yán)重血細(xì)胞減少、經(jīng)其他治療無(wú)效的中低?；颊?。擬行allo-HSCT的患者，如骨髓原始細(xì)胞>5%在等待移植的過(guò)程中可應(yīng)用化療或聯(lián)合去甲基化藥物橋接allo-HSCT,但不應(yīng)該耽誤移植的進(jìn)行。6.免疫抑制治療(IST):IST即抗胸腺細(xì)胞球蛋白單藥或聯(lián)合環(huán)抱素治療，可考慮用于具備下列條件的患者：<60歲的IPSS低?；蛑形?1、骨髓原始細(xì)胞比例<5%或骨髓增