肺動(dòng)脈高壓2分解課件

1、肺動(dòng)脈高壓2分解 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓(goy)(pulmonary hypertension) 第一頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 肺動(dòng)脈高壓(goy)定義n正常(zhngchng)肺動(dòng)脈壓力為1530/510mmHg，平均為15 mmHg。n若肺動(dòng)脈收縮壓30 mmHg，或平均壓20 mmHg，即為肺動(dòng)脈高壓。nWHO規(guī)定：靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓25 mmHg，運(yùn)動(dòng)過程中肺動(dòng)脈收縮壓30 mmHg，即為肺動(dòng)脈高壓。 第二頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 肺動(dòng)脈高壓(goy)分類n按病因分類：n原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(goy)：病因未名者。n繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：常見原因?yàn)樽笙蛴曳至鞯南忍煨孕呐K病如

2、：ASD，VSD，PDA等和肺部疾病。第三頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 肺動(dòng)脈高壓(goy)分類n按病理及血流動(dòng)力學(xué)改變分類：n動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓(goy)：由肺循環(huán)血流明顯增加所致。n反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓：缺氧致肺小動(dòng)脈痙攣肺動(dòng)脈壓力升高；肺小動(dòng)脈管腔器質(zhì)性病變 梗阻性肺動(dòng)脈高壓。n被動(dòng)性肺動(dòng)脈高壓：因左心房、肺靜脈壓力增高，引起肺動(dòng)脈壓力升高，如二尖瓣狹窄，三心房心等。 第四頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 肺動(dòng)脈高壓(goy)分類n按肺動(dòng)脈壓力升高的程度(chngd)分類：n輕度肺高壓：肺動(dòng)脈收縮壓3040 mmHg，Pp/Ps0.45，肺血管阻力為251500達(dá)因. 秒. 厘米-5.n中

3、度肺高壓：肺動(dòng)脈收縮壓4070 mmHg，Pp/Ps為0.450.75，肺血管阻力為5001000達(dá)因. 秒. 厘米-5.n重度肺高壓：肺動(dòng)脈收縮壓70mmHg, Pp/Ps0.75, 肺血管阻力1000達(dá)因. 秒. 厘米-5.第五頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 肺動(dòng)脈高壓(goy)分類n按全肺阻力分為：n正常全肺阻力200300dyne.s.cm-5或2.53Wood單位；n輕度升高(shn o)時(shí)全肺阻力為300400dyne.s.cm-5或3.75.5Wood單位；n明顯升高時(shí)全肺阻力450dyne.s.cm-5或5.6Wood單位。第六頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 繼發(fā)性肺動(dòng)脈高

4、壓繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(goy) (secondary pulmonary hypertension)第七頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 繼發(fā)性肺高壓(goy)病因n根據(jù)(gnj)流體力學(xué)原理肺動(dòng)脈壓與肺靜脈壓、肺血管阻力、肺血流量有關(guān)。n平均肺動(dòng)脈壓=平均肺靜脈壓+肺血管阻力肺血流量第八頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 繼發(fā)性肺高壓(goy)病因n肺血流量增加：左向右分流的先天性心臟病均有肺血流量增加，因而可使肺動(dòng)脈壓升高。n肺血管病變(bngbin)：主要引起肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓因而增加。 如：彌漫性肺栓塞，肺動(dòng)脈炎等。第九頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 繼發(fā)性肺高壓(goy)病因n肺

5、部疾?。?慢性阻塞性肺部疾病：慢性支氣管炎，支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張等。 彌漫性間質(zhì)性肺部病變：含鐵血黃素沉著癥、肺間質(zhì)纖維化等。 肺泡通氣不足：原發(fā)性或神經(jīng)原性肺泡通氣不足（格林巴利綜合征)。n高原性肺動(dòng)脈高壓：由長(zhǎng)期缺氧(qu yn)所致。n肺靜脈高壓：如三心房心、二尖瓣狹窄等。第十頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 先心病肺高壓發(fā)病(f bng)機(jī)理n目前不清：除血流動(dòng)力學(xué)刺激外，研究認(rèn)為ET-1（內(nèi)皮素-1），ADM（腎上腺髓質(zhì)素），NO（一氧化氮），PGI（前列還素），細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子（PDGF（血小板衍生生長(zhǎng)因子），TGF-（腫瘤壞死因子），EGF（表皮生長(zhǎng)因子）等參與了左向右分流肺

6、動(dòng)脈高壓(goy)的形成。第十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 先心病肺高壓發(fā)病(f bng)機(jī)理n目前認(rèn)為ET-1等促進(jìn)SMC增殖的信息傳遞途徑為：ET-1與SMC膜上的ETA-R特異性結(jié)合ETA-R與GTP調(diào)節(jié)蛋白偶聯(lián)再與細(xì)胞膜上的磷脂酶C(PLC)偶聯(lián)催化膜上的磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸(PIP2)水解生成三磷酸肌醇(IP3)和甘油二脂(DG)IP3能釋放肌漿網(wǎng)、線粒體等鈣庫(kù)中的Ca2+使細(xì)胞內(nèi)鈣離子(lz)濃度升高；第十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 先心病肺高壓發(fā)病(f bng)機(jī)理nDG能激活蛋白激酶C(PKC) PKCCa+胞漿蛋白磷酸化激活原癌基因c-fos和c-myc編

7、碼核調(diào)節(jié)(tioji)蛋白FOS和MYC二者與染色體DNA特異性結(jié)合誘導(dǎo)DNA復(fù)制，促進(jìn)細(xì)胞增殖中層血管平滑肌細(xì)胞增生肥大肺血管壁增厚，管腔狹窄肺血管結(jié)構(gòu)重建初步形成第十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 先心病肺高壓(goy)發(fā)病機(jī)理 ET-1等除了促使肺血管收縮及SMC增殖外，還促進(jìn)肺血 管SMC分泌膠原等細(xì)胞外基質(zhì)蛋白增加:其機(jī)理可能為:nET-1促進(jìn)PASMC由靜止?fàn)顟B(tài)向合成狀態(tài)和分泌狀態(tài)轉(zhuǎn)化(zhunhu)nET-1通過增加基因轉(zhuǎn)錄水平上膠原等細(xì)胞外基質(zhì)mRNA的表達(dá),上調(diào)了每個(gè)細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)合成的水平 膠原等細(xì)胞外基質(zhì)合成和分泌增加 膠原等在肺血管壁沉積 肺血管壁增厚，管腔狹窄 肺

8、血管結(jié)構(gòu)重建形成。第十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 缺氧性肺高壓(goy)發(fā)病機(jī)理 血管內(nèi)含氧低下與慢性肺泡缺氧都可以產(chǎn)生肺血管收縮(shu su)，使管腔狹窄，肺動(dòng)脈壓力升高。n其機(jī)制有兩種學(xué)說： 直接學(xué)說認(rèn)為缺氧直接作用于血管平滑?。?低氧通過以下途徑致使肺血管收縮，肺動(dòng)脈壓力增高： 第十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 缺氧性肺高壓發(fā)病(f bng)機(jī)理植物神經(jīng)因素：肺血管接受腎上腺素能交感神經(jīng)和膽堿能副交感神經(jīng)的支配(zhpi)，有、受體，當(dāng)缺氧時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓下降，二氧化碳分壓升高，H+濃度因而升高，刺激主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈竇，通過丘腦下部交感神經(jīng)中樞反射性引起肺動(dòng)脈收縮。若同時(shí)

9、伴有酸中毒，肺血管的這種反應(yīng)更明顯。 第十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 缺氧性肺高壓發(fā)病(f bng)機(jī)理體液因素：缺氧時(shí)，肺內(nèi)肥大細(xì)胞增殖，生成組織胺能力增強(qiáng)，出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象，釋放組織胺及5羥色胺，直接影響細(xì)胞膜，使細(xì)胞內(nèi)K+濃度下降，Ca濃度升高，肌肉興奮性增高。缺氧還可觸發(fā)肺內(nèi)局部釋放血管活性介質(zhì)，如前列腺素F2 、血栓環(huán)素TXA2和內(nèi)皮素1、腎上腺加壓素等強(qiáng)烈收縮肺血管的物質(zhì)而使肺動(dòng)脈壓力(yl)升高。同時(shí)，肺內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增強(qiáng)，使血管緊張素增多，引起肺血管收縮。 第十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 缺氧性肺高壓(goy)發(fā)病機(jī)理：細(xì)胞因素：缺氧時(shí)，細(xì)胞膜ATP酶活性

10、減低，使肺動(dòng)脈平滑肌Na-K+交換紊亂，提高了肌肉(jru)興奮性，血管收縮，肺動(dòng)脈升高。第十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 缺氧性肺高壓發(fā)病(f bng)機(jī)理間接學(xué)說認(rèn)為：n缺氧觸發(fā)局部釋放血管活性介質(zhì)異常 舒張血管的活性物質(zhì)如NO合成和釋放減少，收縮血管的活性物質(zhì)如ET-1合成和釋放增加 間接導(dǎo)致肺血管收縮，肺動(dòng)脈高壓形成。n缺氧時(shí)平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)刺激因子如ET-1、PDGF、EGF等的產(chǎn)生(chnshng)與表達(dá)增強(qiáng)，而平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子如NO等生成減少 導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞異常增生 膠原等細(xì)胞外基質(zhì)異常沉積于血管壁 肺血管結(jié)構(gòu)重建形成，產(chǎn)生不可逆性肺動(dòng)脈高壓。第十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。

11、肺動(dòng)脈高壓2分解 病理(bngl)分級(jí)Heath and Edwards將肺動(dòng)脈的小血管病變依次分為六級(jí)：n級(jí)：中膜平滑肌增厚。n級(jí)：內(nèi)膜有平滑肌細(xì)胞增生。n級(jí)：內(nèi)膜增厚和纖維化，使許多小動(dòng)脈梗塞。n級(jí)：血管擴(kuò)張和血管叢樣改變，后者為栓塞中的內(nèi)皮細(xì)胞增生形成的復(fù)通的微血管。n級(jí)：除血管叢樣改變外，并有血管瘤樣、海綿樣病變，內(nèi)膜透明(tumng)變性。n級(jí)：有壞死性動(dòng)脈炎。n前三級(jí)病變往往是可以恢復(fù)的，左向右分流所致肺動(dòng)脈高壓肺血管病變已達(dá)四級(jí)，手術(shù)效果不佳。第二十頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 病理(bngl)分級(jí)Reid和Rabinobitch分別從肺活檢組織及臨床血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)展對(duì)不同時(shí)期

12、肺血管床生長(zhǎng)及再塑的變化分為三期。 n一期（A級(jí)）：周圍小動(dòng)脈有異常肌肉組織擴(kuò)展進(jìn)入及正常肌性血管有輕度血管壁增厚，血管壁厚小于正常的1.5倍。這種變化是慢性高血流量和高壓力(yl)對(duì)血管壁牽伸刺激使平滑肌新生及肥厚所致。第二十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 病理(bngl)分級(jí)n二期（B級(jí)）：肌肉組織進(jìn)一步增長(zhǎng)及肥厚：輕二期中層壁厚為正常的1.52倍，此時(shí)肺動(dòng)脈壓力已有升高。重二期中層壁厚為正常的2倍以上，肺動(dòng)脈壓力達(dá)體循環(huán)壓的一半。血管壁因肌細(xì)胞肥厚、肌細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白增加而增厚。n三期（C級(jí)）：除以上改變外，血管數(shù)量減少，血管變細(xì)，肺循環(huán)阻力(zl)增加。若血管較正常減少一半

13、以上（嚴(yán)重三期），肺血管阻力(zl)將明顯增加。因?yàn)樾律懿荒苷０l(fā)生以及部分血管發(fā)生退變。第二十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 病理生理(shngl)改變 肺循環(huán)是一低阻力、低壓力(yl)、高容量的器官，決定肺動(dòng)脈壓力(yl)的主要因素有：n肺靜脈壓力n肺血管阻力n肺血流量第二十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 病理(bngl)生理改變n肺靜脈壓力增高：如MS ，三心房(xnfng)心 左心房壓力升高肺靜脈回流受阻 肺靜脈壓力升高 肺動(dòng)脈壓升高第二十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 病理(bngl)生理改變n肺血管阻力(zl)增高：影響肺血管阻力(zl)的因素有：血粘度，血管數(shù)目，

14、管腔半徑。 血粘度增高 血管數(shù)目減少 肺血管阻力增加 肺血管壁痙攣、增厚 肺動(dòng)脈壓力增加第二十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 病理(bngl)生理改變n肺血流量增加： 肺血流量增加 肺血管壁所受剪切力增加 肺血管痙攣 動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓(goy) 肺血管結(jié)構(gòu)重建 內(nèi)膜增厚、管腔狹窄 梗阻性肺動(dòng)脈高壓第二十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 病理(bngl)生理改變n缺氧血管內(nèi)含氧低下，慢性肺泡缺氧產(chǎn)生肺血管收縮(shu su)使管腔狹窄肺動(dòng)脈壓力升高 第二十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 臨床表現(xiàn)癥狀：主要是非特異性癥狀。n乏力：CO下降有關(guān)n勞力性呼吸困難：肺順應(yīng)性下降n暈厥(ynju

15、)：腦缺氧所致n心律失常n心絞痛：心肌肥厚n聲音嘶?。悍蝿?dòng)脈增寬，壓迫喉返神經(jīng)第二十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 臨床表現(xiàn)n體征： 肺動(dòng)脈第二心音(xnyn)亢進(jìn) 右心功能不全的體征：第二十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 輔助(fzh)檢查n胸部X線檢查： 肺血表現(xiàn)：肺血增多，肺門血管影增粗，周圍血管纖細(xì) 右心房、右心室肥大(fid) 肺動(dòng)脈段突出第三十頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 輔助(fzh)檢查n心電圖： 電軸右偏 P波高尖（右心房擴(kuò)大） 右心室肥厚(fi hu)或雙心室肥厚(fi hu)第三十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 輔助(fzh)檢查n超聲心動(dòng)圖 發(fā)現(xiàn)心血管原

16、有畸形 右心室舒張期內(nèi)徑擴(kuò)大(kud) 右室前壁及室間隔增厚 根據(jù)肺動(dòng)脈瓣返流束頻譜或右心房返流束頻譜估測(cè)肺動(dòng)脈壓第三十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 輔助(fzh)檢查n心導(dǎo)管檢查及選擇性心血管造影 較準(zhǔn)確的測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，計(jì)算肺循環(huán)阻力 測(cè)定血氧含量，計(jì)算左右心排血量 通過吸氧試驗(yàn)及藥物試驗(yàn)可判斷(pndun)重癥肺高壓是否可逆 肺動(dòng)脈造影 肺動(dòng)脈楔嵌造影第三十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 輔助(fzh)檢查n吸入試驗(yàn)(shyn)：吸入純氧或620ppm的一氧化氮20分鐘，觀察肺動(dòng)脈壓力變化情況，如吸氧后肺動(dòng)脈收縮壓下降超過20mmHg以上可認(rèn)為肺血管仍具備擴(kuò)張性。n藥物試驗(yàn)：常

17、用藥物有前列腺素E1、妥拉蘇啉。硝苯吡啶、氨力農(nóng)等。在基礎(chǔ)狀態(tài)下測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，經(jīng)導(dǎo)管給予妥拉蘇啉1mg/kg靜脈緩慢注射或前列腺素E12060ng/(kg、min)靜脈滴注20分鐘，觀察肺動(dòng)脈壓力變化，判定結(jié)果同吸入試驗(yàn)。第三十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 輔助(fzh)檢查n心血管造影：一般病人(bngrn)造影時(shí)應(yīng)選擇多側(cè)孔導(dǎo)管，頂端置于病變近端注藥。多選用非離子造影劑，按1.5ml/kg（總量不超過60ml）以20ml/s速度高壓注入并攝片。若肺動(dòng)脈壓力超過8.00kPa（60mmHg）以上，藥量及注入速度減半。肺小動(dòng)脈楔入造影時(shí)應(yīng)在肺小動(dòng)脈處用手較慢推注造影劑，造影劑量不超過1

18、0ml，可顯示血管迂曲異常、額外小動(dòng)脈數(shù)目、肺動(dòng)脈變細(xì)率、毛細(xì)血管充盈相、經(jīng)肺循環(huán)時(shí)間劑造影劑的返流等 第三十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 輔助(fzh)檢查n肺活檢：評(píng)價(jià)肺血管結(jié)構(gòu)改變(gibin)可為肺動(dòng)脈高壓患者提供重要的術(shù)前及預(yù)后資料。若病人肺血管病變已達(dá)到Heath和Edwards病理分級(jí)的級(jí)或Reid和Rabinobitch病理分級(jí)的C級(jí)則手術(shù)關(guān)閉缺損后病變不可恢復(fù)，不宜進(jìn)行手術(shù)治療。n對(duì)三尖瓣閉鎖、單心室等需行Fontan手術(shù)時(shí)，血管病變已達(dá)B級(jí)，肌層厚度達(dá)正常的一倍，或已見血管達(dá)級(jí)，則右房與肺動(dòng)脈連接后血液不易自右房順利進(jìn)入肺循環(huán)，不易進(jìn)行Fontan手術(shù)。第三十六頁(yè)，共

19、六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 輔助(fzh)檢查n核磁共振：作為一種獨(dú)特的非侵入性檢查方法已用于肺動(dòng)脈高壓的評(píng)價(jià)。在肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力增高的患者，旋轉(zhuǎn)回聲成像時(shí)近端肺動(dòng)脈內(nèi)MRI信號(hào)增強(qiáng)與肺血管阻力的增加(zngji)相關(guān)性良好。在肺動(dòng)脈高壓的患者速度成像可顯示肺動(dòng)脈擴(kuò)張及肺血流方式的顯著變化。第三十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 輔助(fzh)檢查n放射性核素顯像 經(jīng)心血池顯像通過測(cè)定右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF），來估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，此指標(biāo)與肺動(dòng)脈壓力呈負(fù)相關(guān)（-0.66）。若RVEF40，則認(rèn)為肺動(dòng)脈壓力升高。此外(cwi)還可以通過心肌灌注顯像、肺顯像方法來估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。第三十八頁(yè)，

20、共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 診斷(zhndun)n病史(bn sh)：n臨床表現(xiàn)n輔助檢查第三十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 治療(zhlio)n先天性心臟病合并中、晚期肺血管病變的治療(zhlio)：n一般治療：對(duì)于確診為先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的病人應(yīng)注意休息，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜。盡力限制鈉鹽攝入，少食多餐，給予高營(yíng)養(yǎng)高維生素易消化的食物。第四十頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 治療(zhlio)n吸入治療：適用于手術(shù)前重度肺動(dòng)脈高壓及手術(shù)后肺動(dòng)脈高壓持續(xù)存在者。 1、氧氣吸入：氧氣吸入可暫時(shí)使肺血管擴(kuò)張，減輕右心室后負(fù)荷，改善缺氧(qu yn)狀態(tài)。因此，當(dāng)病人出現(xiàn)明顯右心功能不全

21、和靜息狀態(tài)下出現(xiàn)低氧血癥時(shí)應(yīng)給予氧氣吸入治療，一般應(yīng)用鼻導(dǎo)管或口鼻罩吸氧，氧流量13L/min，每次30分鐘，一日23次。第四十一頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 治療(zhlio)n低濃度NO吸入：2080ppm， 目前國(guó)外已將NO吸入治療用于臨床，國(guó)內(nèi)某些醫(yī)院也開始試用。其擴(kuò)張肺血管的機(jī)理是NO能迅速經(jīng)肺泡彌散而直接作用于血管平滑肌細(xì)胞，激活(j hu)平滑肌細(xì)胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶(eNOS)，使細(xì)胞內(nèi)cGMP水平升高而擴(kuò)張肺血管，而對(duì)體循環(huán)血壓無影響。由于NO吸入可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥和二氧化氮中毒，因此，在應(yīng)用NO吸入治療時(shí)應(yīng)檢測(cè)這兩項(xiàng)指標(biāo)。第四十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 治療(

22、zhlio)n擴(kuò)張血管藥物治療：1、直接作用于血管平滑肌的擴(kuò)血管藥物：本藥?kù)o脈應(yīng)用釋放一氧化氮，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管楔壓。對(duì)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)心功能不全時(shí)可考慮靜脈應(yīng)用。n常用硝普鈉硝普鈉26mg/（kg、d）, 0.54g/（kg、min）靜脈滴注。n硝普鈉作用強(qiáng)，生效快，半衰期短，易從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量，用藥期間注意測(cè)量血壓，防止滴速過快致低血壓，原有低血壓者禁用。該藥代謝過程中產(chǎn)生氰化物，需現(xiàn)用現(xiàn)配，超過4小時(shí)則棄掉不用，并避光，以防氰化物中毒；硝普鈉為堿性藥物，避免(bmin)漏出血管外。目前應(yīng)用較少。第四十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈

23、高壓2分解 治療(zhlio)n-受體阻滯劑：n臨床常用(chn yn)酚妥拉明，主要擴(kuò)張肺小動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓力。其作用迅速，持續(xù)時(shí)間短。n但可增加去甲腎上腺素釋放，增加心率甚至引起心律失常，同時(shí)滴速過快可致體循環(huán)低血壓。n一般用酚妥拉明12mg/(kg、d)，25g/（kg、min），持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。 第四十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 治療(zhlio)n血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：nACEI通過以下幾個(gè)(j )方面發(fā)揮作用：阻斷循環(huán)血中及心血管局部血管緊張素的生物效應(yīng)，防止肺血管平滑肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞肥厚，延遲心肌及肺血管重構(gòu)；n ACEI可阻止緩激肽降解，加強(qiáng)內(nèi)源性緩激肽的

24、作用，后者有強(qiáng)烈擴(kuò)張肺血管作用，同時(shí)促使一氧化氮和前列環(huán)素的釋放，使肺血管擴(kuò)張；抑制血管加壓素作用；抑制醛固酮釋放，減輕水鈉潴留。n臨床常用卡托普利（captopril） 0.51mg/(kg、d), 口服，或依那普利治療。應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，注意體循環(huán)低血壓發(fā)生。 第四十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 治療(zhlio)n前列腺素E1(PGE1)：（凱時(shí)）n是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌的血管活性物質(zhì)，具有擴(kuò)張肺血管、抑制肺血管平滑肌細(xì)胞增殖的作用，它主要在肺內(nèi)代謝，對(duì)體循環(huán)血壓影響較小。n研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴注PCE1可使重度肺動(dòng)脈高壓患者血流動(dòng)力學(xué)改善，心臟指數(shù)增加(zngji)，有可能阻

25、止或逆轉(zhuǎn)肺血管重建。n目前兒科一般采用PCE11060ng/(kg、min)，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴來選擇性擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓力。第四十六頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解藥物(yow)治療n內(nèi)皮素受體拮抗劑：n波生坦（bosentan）:能改善運(yùn)動(dòng)耐量和心肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)。n用法：成人125mg，bid，不會(huì)(b hu)致轉(zhuǎn)氨酶升高 250mg, bid，較多轉(zhuǎn)氨酶升高。 目前無兒童用藥。第四十七頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解藥物(yow)治療n西地那非（萬(wàn)艾可）：磷酸二脂酶在肺部含量高，它可促使血管收縮，導(dǎo)致肺高壓；活性物質(zhì)西地那非(Sildenafil)有針對(duì)性地抑制磷酸二酯酶的產(chǎn)生，從而降

26、低肺血肺動(dòng)脈壓并改善氧的攝??；改善肺動(dòng)脈高壓患者的血液動(dòng)力學(xué)狀況。 n用法：兒童1mg/kg.d開始，逐漸加量。n副作用：神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛，眼花(ynhu)； 消化系統(tǒng)：胃腸道反應(yīng)，肝損害； 心血管系統(tǒng)：低血壓 第四十八頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 治療(zhlio)n抗凝治療：n 術(shù)前口服抗凝劑常用來延緩肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展，減少肺血管血栓形成。n一般采用口服低劑量華法令及新抗凝片安全。也可以小劑量肝素治療，但要注意(zh y)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原濃度。 第四十九頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 治療(zhlio)n移植：目前心臟移植已由過去的終末期心肌病擴(kuò)大到復(fù)雜先天性心臟病，

27、心肺聯(lián)合移植治療肺動(dòng)脈高壓亦有十幾年歷史。n近幾年來，更注重單肺或雙肺移植，因肺移植供體比心肺聯(lián)合移植多，多數(shù)患兒術(shù)后肺動(dòng)脈壓力下降。n但由于移植的療效并不都是理想(lxing)的，先天性心臟病梗阻性肺動(dòng)脈高壓患者自然病史不同于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，艾森曼格綜合征患兒長(zhǎng)期隨訪5年生存率為80，其移植常可推遲多年。第五十頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 治療(zhlio)n結(jié)締組織疾病或心肌疾病所致肺動(dòng)脈高壓的治療：n結(jié)締組織疾病或心肌疾病所致肺動(dòng)脈高壓亦可應(yīng)用治療原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的方法進(jìn)行治療。n但更需要(xyo)注意應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑、非甾體類消炎藥、皮質(zhì)激素和/或其他免疫移植劑等。第五十一頁(yè)，共六

28、十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 治療(zhlio)n肺部疾病引起肺動(dòng)脈高壓的治療： 肺部疾病引起肺動(dòng)脈高壓主要是應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、敏感抗生素、皮質(zhì)激素口服(kuf)或吸入、低流量氧氣吸入等來改善肺部通氣，緩解缺氧和高碳酸血癥引起的肺血管痙攣收縮，已達(dá)到降低肺動(dòng)脈壓力的作用。第五十二頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(goy) Primary Pulmonary Hypertension第五十三頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 病理解剖n1973年WHO會(huì)議(huy)以后將原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的病理改變分為以下3型： 1、叢狀病變型：本癥的本質(zhì)為原因不明的持續(xù)性肺小動(dòng)脈收縮，平滑肌增生，肺小動(dòng)脈中層肥厚引起慢性低氧血癥及胎兒時(shí)期的肺動(dòng)脈高壓。解剖可見此時(shí)大多數(shù)病例肺小動(dòng)脈內(nèi)膜的細(xì)胞增殖，呈同心圓狀纖維化，致叢狀病變和擴(kuò)張性病變進(jìn)展成為廣泛不可逆性肺血管閉塞性病變。第五十四頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 病理解剖n肺靜脈閉塞型：是一種罕見疾病，為原因不明的肺靜脈、肺小靜脈血栓性閉塞。好發(fā)年齡916歲，男女都可發(fā)生，病程一般較短。肺靜脈內(nèi)器質(zhì)性血栓(xushun)可纖維化，可再通。肺靜脈的閉塞使肺靜脈壓力上升，肺靜脈動(dòng)脈化，肺毛細(xì)血管和淋巴管擴(kuò)張，肌性動(dòng)脈的中層肥厚等，但無叢狀病變。 第五十五頁(yè)，共六十五頁(yè)。肺動(dòng)脈高壓2分解 病理解剖n反復(fù)性肺血栓：栓塞型，由